CC BY
13
040-041
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
Результаты. В результате проведенного обследования, мы выявили, что ГП условно здоровых беременных женщин претерпевает изменения при формировании синдрома системного воспалительного ответа на фоне прогрессирующей беременности, независимо от того наступила беременность естественным образом либо в результате ЭКО. В первом триместре он характеризуется хронометрической гиперкоагуляцией (^11, ТКТА, ^13, ТИКД) и структурной нормокоагуляцией или умеренной гиперкоагуляцией, во втором триместре — хронометрической гипокоагуляцией и структурной нормокоагуля-цией или умеренной гиперкоагуляцией, сменяющимися выраженной структурной и хронометрической гиперкоагуляцией на протеолитическом этапе фибриногенеза на фоне статистически значимого уменьшения активности полимериза-ционного и стабилизационного этапов фибриногенеза (Т;4, 15). Повышенная активность сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза сопровождается закономерным усилением противосвертывающей (ТКСПА на 60-80%) и фибринолитической активности (ТИРЛС на 15-20%). Пациентки с клиническим диагнозом "тромбофилия" по данным проведенного мониторинга ГП имели сугубо "персонифицированный" характер расстройств сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного, фибриноли-тического и антикоагулянтного звеньев системы гемостаза. очевидно, что их своевременное выявление и таргетная коррекция позволит значительно снизить "привычные имплан-тационные потери". Напротив, практикуемое в рутинной практике акушеров-гинекологов, назначение профилактических шаблонных доз антикоагулянтов или антиагрегантов, в отдельных случаях может не только не возыметь эффекта, но и нанести вред.
Заключение. При невынашивании беременности необходим персонифицированный мониторинг ГП глобальным пьезотромбоэластографическим тестом с целью выявления причины, оценки тяжести глубины и характера расстройств ГП, по данным результата которого возможен таргетный подбор эндотелиопротекторов, антиагрегантов, антикоагулян-тов/прокоагулянтов, ингибиторов/активаторов фибринолиза для коррекции выявленных нарушений.
040 ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЙ
МОНИТОРИНГ ТРОМБОФИЛИИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
Шелковникова Т. В.*1, Сибирская Е. В.2, Кацадзе Ю.Л.3, Шишлянникова Н. Ю.4
1Кемеровская областная офтальмологическая клиническая больница, Кемерово; 2Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова, Москва; 3Российский национальный научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии ФМБА России, Санкт-Петербург; 4Кемеровский государственный медицинский университет, Кемерово, Россия
1.shelkovnikova@gmaiI.com
Цель. Изучение распространенности опасных форм периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД) в сочетании с острой сосудистой патологией сетчатки и изменения в системе гемостаза у беременных женщин.
Материал и методы. 50 беременных женщин (100 глаз) со сроком беременности 8-38 недель в возрасте 22^37 лет. Выявление волчаночного антикоагулянта (ВА) проводилось с использованием ядовых тестов, а также подтверждающими тестами с плазмой донора и корригирующими фосфолипи-дами. Проводились стандартные и специальные офтальмологические исследования: осмотр глазного дна с линзой Голь-дмана, ФАГ глазного дна, ОСТ.
Результаты. опасные формы ПВХРД выявлены у 27 человек. У 4 беременных с "решетчатой дистрофией" и у одной беременной женщины ПВХРД типа "след улитки" в плазме крови выявлен ВА 1,3^1,4. У этих женщин было невынашивание беременности. У 3 из 14 пациенток с комбинированными формами ПВХРД и с дефектами сетчатки центральная серозная хориоретинопатия (ВА в титре 1,3), у этих же беремен-
ных — ОПГ (отеки, протеинурия, гипертония). У женщины 37 лет с ВА 1,4 в послеродовом периоде наблюдался тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей, сепсис, тромбоз нижневисочной вены и частичная непроходимость нижневисочной ветви ЦАС. У женщины 32 лет было кровотечение в родах, которое сопровождалось непроходимостью центральной артерии сетчатки (ЦАС), в послеродовом периоде — атрофия зрительного нерва (титр ВА 1,4). У женщины 26 лет наблюдали кровотечение в родах и зоны Амальрика — зоны ишемии на периферии глазного дна (наличие ВА в сочетании с очень низким протеином С). У 1 женщины с предлежанием плаценты — кровотечение в родах, на глазном дне картина претромбоза верхне-височной и нижне-височной ветви центральной вены сетчатки, титр ВА 1,3^1,4. У беременных женщин с ПВХРД имеется тромбофилия. ВА является причиной кровотечений в родах, невынашивания беременности, более чем у 44,4% беременных с опасными формами ПВХРД.
Заключение. таким образом, мы считаем необходимым офтальмологический мониторинг у беременных женщин с исследованием системы гемостаза на тромбофилию и ВА. Офтальмологическое наблюдение может и должно служить прямым контролем динамики патологического процесса и контроля адекватности дезагрегантной и противовоспалительной терапии.
041 ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ,
ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ИСХОД ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН У ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КРОВИ
Шифрин Ю. А.*, Жарков П. А.
ФГБУ НМИЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва, Россия
doc.shifrin@gmaiI.com
Цель. Сравнить частоту благоприятных и неблагоприятных исходов тромбозов у пациентов детского возраста гематологического и онкогематологического профиля в зависимости от проведенной антикоагулянтной терапии.
Материал и методы. Проанализированы данные историй болезни 429 пациентов, получивших стационарное лечение в ФГБУ "НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева" в период 01.01.2013-31.12.17. Критерии включения: документированное наличие венозного тромбоза, данные о терапии и исходе тромбоза. Использовалась гемодинамическая характеристика тромбозов глубоких вен (тГВ), разработаны критерии корректности подхода к ведению, терапии, критерии исходов тГВ. К критериям корректной терапии относилось раннее начало, длительность терапии не менее 6 недель, суточная доза НМГ не менее 50 МЕ/кг, применение тромболитической терапии при жизнеугрожающем тГВ. Статистический анализ выполнен с использованием программы MedCalc 11.5.
Результаты. В исследование включены 530 случаев ТГВ у 451 пациента, в зависимости от наличия клинической картины, все случаи разделены на группы: симптоматические ТГВ (сТГВ), асимптоматические ТГВ (аТГВ). В большинстве случаев ТГВ — 325 (76,7%) проводилась антитромботическая терапия, в случаях аТГВ реже, чем при сТГВ (70.4% и 94,5%, р<0,00001). Терапия проводилась корректно в 259 (76,6%) случаях, в 79 случаях (23,4%) выявлены несоответствия критериям корректности. Проанализированы исходы лечения в 424 (80%) случаях ТГВ. Частичная или полная реканализация тромба выявлена в 259 (61,1%) случаях, при аТГВ количество положительных исходов тромбоза было меньше (57,9% при аТГВ, 77,9% при сТГВ, р<0,000001) Количество положительных исходов при назначении терапии в случаях сТГВ выше, чем при аТГВ (77,9% и 57,9%, р<0,001), за счет полной рекана-лизации (50,0% и 35,3%, р<0,05). Проанализированы исходы, в зависимости от корректности терапии. В группе сТГВ возрастает количество благоприятных исходов при проведении корректной терапии (66,7% для сТГВ без терапии, 77,9% для сТГВ, получавших терапию и 84,0% для сТГВ, которым терапия тромбоза была проведена корректно, р<0,05). В группе аТГВ четкой зависимости от корректности проведенного
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
042-043
лечения не обнаружено (45,2%, 57,9%, 57,2%, соответственно, p=0,09).
Заключение. В группе аТГВ не получено достоверных различий в наступлении благоприятных и неблагоприятных исходов в случаях, когда проводилась и не проводилась терапия вне зависимости от ее корректности. Учитывая отличия в характеристике тромбозов, ответе на терапию, подходы к ведению пациентов с сТГВ и аТГВ должны быть разными, требуются дальнейшие исследования для их определения.
042 ФАКТОРЫ РИСКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ НА ФОНЕ ПРОДЛЕННОЙ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ
Щапков А. А.*1, Мельничук Е. Ю.2, Воробьева Н. А.2
'ГБУЗ Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич, Архангельск; 2Северный государственный медицинский университет, Архангельск, Россия
kerolotpaladin@yandex.ru
Цель. Выявить факторы, способствующие развитию неврологических геморрагических осложнений (НГО) на фоне длительной антикоагулянтной терапии.
Материал и методы. В исследовании был проведен ретроспективный включен анализ историй болезни пациентов с НГО на фоне терапии пероральными антикоагулянтам (ОАК), госпитализированных в ГБУЗ АО "Первая ГКБ им. Е. Е. Волосевич" г. Архангельска в период с 2014 по 2018гг. Изучалось наличие, выраженность и учёт при назначении АКТ факторов, приводящих к НГО, а также их исходов. Проводился сбор и анализ данных о препарате, показаниях, наличии сопутствующих заболеваний и их терапии.
Результаты. Был проведен анализ историй болезни 43 пациентов (19 женщин и 24 мужчин) в возрасте от 46 до 83 лет (Me=67), госпитализированных с диагнозом "геморрагический инсульт/внутричерепное кровотечение" на фоне длительной терапии ОАК. Диагноз был обоснован клинической картиной и данными компьютерной томографии. Летальный исход зафиксирован у 39,5% (n=17) пациентов. Наиболее часто применяемыми ОАК в исследуемой группе был варфа-рин — 36 пациентов (83,7%), 7 пациентов (9,1%) принимали ПОАК — апиксабан и ривароксабан. 10 (23,26%) пациентов принимали препараты, усиливающие эффект варфарина, из них 3 пациента принимали омепразол, который может повышать плазменную концентрацию и увеличение периода полувыведения R-варфарина, 5 пациентов принимали диго-ксин, 1 пациент — розувастатин. Прием вышеперечисленных препаратов совместно с варфарином требует корректировки доз и/или контроля за степенью наведенной медикаментозной гипокоагуляции. у 93% (n=40) пациентов была диагностирована АГ 3 степени риск 4. На момент госпитализации у 31 (72%) пациента было зарегистрировано артериальное давление (Ад) выше 140/90, из них 14 пациентов с Ад в диапазоне: 160/100-179/109 и 17 пациентов с АД от 180/110 и выше. Факт наличия у больного неконтролируемой АГ, вместе с атеросклерозом (n=21) и сахарным диабетом (n=6) может повышать геморрагический риск. Нарушение функции почек имелось у 34,9% (n=15) от общего числа пациентов, нарушение функции печени отмечено в 18,6% (n=8), патология щитовидной железы — 7% (n=3) пациентов. В момент госпитализации значение МНО (международное нормализированное отношение) в целевом диапазоне (от 2,0 до 3,0) было у 12 (33,3%) пациентов; МНО более 4 отмечено у 25% (n=10) пациентов, принимающих АВК, что говорит о чрезмерном уровне наведенной медикаментозной гипокоагуляции, причиной которой может быть, как передозировка, так и лекарственные взаимодействия или нарушения функции печени или почек.
Заключение. Сопутствующие заболевания, такие как АГ, атеросклероз, нарушение функции почек и печени, сахарный диабет, а также соответствующая медикаментозная терапия способны повышать возможность фатального кро-
вотечения как путем влияния на гипокоагулянтный эффект АВК и ПОАК, так и через другие механизмы. Следовательно, у пациентов, находящихся на длительной АКТ, необходимо должным образом фармакологически корректировать сопутствующую патологию с учётом как фармакокинетики препаратов, так и приверженности пациента лечению.
043 МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ТРОМБОЗ У РЕБЕНКА С ВРОЖДЕННЫМ НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Эмирова Х. М.1, Орлова О. М.1, Толстова Е. М.1*, Попа А. В.2
'ФГБОУ ВО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва; 2ГБУЗ ДГКБ св. Владимира Департамента здравоохранения, Москва, Россия
tepec@yandex.ru
Цель. При нефротическом синдроме (НС) повышен риск тромботических событий. Экскреция гемостатических и антикоагуляционных протеинов в результате массивных потерь белка с мочой приводит к гиперкоагуляционному смещению гемостаза. имеют значение генетическая предрасположенность к тромбозам, эндотелиальная дисфункция на фоне воспаления, катетеризации центральных сосудов, приема лекарственных средств. Целью работы явилось представить клинический случай мезентериального тромбоза у ребенка с врожденным нС.
Материал и методы. Девочка 30.06.16 г.р. от 3 беременности, 2 родов в срок. Вес при рождении 2800 г, рост 50 см. Оценка по Апгар 8/9б. В 6 мес. диагностирован НС, в 8,5 мес. верифицирован морфологический вариант — гломерулоскле-роз, кистозная трансформация канальцев. Методом секвени-рования нового поколения (NGS) выявлена мутация в гене М^1, ассоциированная с медуллярной кистозной болезнью. С 8 мес. получала иАПФ, циклоспорин А, из-за прироста азотемии лечение было отменено.
Результаты. В 1 год и 1 месяц в связи с прогрессирова-нием хронической болезни почек до терминальной стадии (тХПН) начат перитонеальный диализ (ПД). На фоне коррекции синдромов ХПН, ПД, профилактики тромбозов состояние было нестабильным. В 2 года и 1 месяц госпитализирована с признаками дыхательной недостаточности на фоне ОРЗ и потери массы тела (вес <1р,-4,832; рост <1р,-2,7^; ИМТ 11,0,-5,01z). При обследовании: лейкоцитоз (14,4^38,3х109/л), нейтрофилы 83%, СОЭ 50 мм/час, гипо-альбуминемия (26,4^16,6 г/л), удлинение фибринолиза (>60''). При постановке центрального катетера аспириро-вано большое количество мокроты, потребовалась ИВЛ. Получала парентеральное питание, в т.ч. жиры. С 29.08.18 диагностирован хилоперитонеум по отделяемому из перито-неального катетера. 05.09.18 — состояние ухудшилось — беспокойна, вздутия живота, парез кишечника, кишечная непроходимость. Выявлено повышение D-димера (3909 нг/мл); РФМК (11,0), фибринолиз >60''. При лапаротомии — некроз тонкой кишки, тромбоз сосудов брыжейки. Выполнена резекция 220 см тонкой кишки, выведена петлевая еюно-стома, сформирован анастомоз конец в конец. 01.11.18 возобновлен ПД, назначен варфарин. При обследовании генов гемостаза и фолатного цикла обнаружено 4 гомозиготных генотипа (PAI-1, ITGA-2, FBA1:103; MTRR).
Заключение. Развитие мезентериального тромбоза у ребенка с НС носило полиэтиологический характер. Течение инфекционно-воспалительного процесса у пациентки с белково-энергетической недостаточностью, мультигенная тромбофилия способствовали гиперкоагуляционному состоянию с реализацией тромботической катастрофы. Среди пациентов с НС целесообразно выделять группу высокого риска развития тромбозов, учитывая тяжесть основного заболевания, наличие воспалительного процесса и генетической предрасположенности к реализации тромботических осложнений.
