CC BY
21
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
038-039
'ФГБОУ ВО Ярославский государственный педагогический университет, им. К. Д. Ушинского, Ярославль; 2ГБУЗ ЯО Клиническая онкологическая больница, Ярославль, Россия
tikhom-irina@yandex.ru
Цель. Целью настоящего исследования была оценка процесса свертывания крови и ее реологических свойств у пациентов с солидными опухолями.
Материал и методы. В исследование включены пациенты Ярославской областной онкологической больницы с немие-лоидными опухолями, контрольную группу составили практически здоровые добровольцы. В группе пациентов все измерения проводились дважды — в исходном состоянии и в раннем послеоперационном периоде. Процесс свертывания цельной крови регистрировали методом низкочастотной тромбопьезоэластографии; параметры тромбоцитарного гемостаза определяли с помощью лазерного анализатора Биола-АЛАТ 2; характеристики фибринолиза — рутинными лабораторными методами. Оценка гемореологического статуса пациентов включала измерение вязкости цельной крови и плазмы с помощью ротационного вискозиметра Брук-фильда БУ2Т, измерение деформируемости и агрегации эритроцитов выполняли с использованием системы КЬеоВеап Б300; эффективность транспорта кислорода в ткани оценивали, используя отношение Нй к вязкости крови.
Результаты. Несмотря на то, что общее время свертывания крови у пациентов с онкологическими заболеваниями практически не отличалось от нормы, а показатели ее вязкости были несколько ниже, чем в контроле, более детальный анализ выявил существенные неблагоприятные изменения в свертывающей системе крови и ее микрореологических характеристик. В группах пациентов зафиксирована существенная интенсификация контактной фазы свертывания крови, рост агрегации тромбоцитов и ингибирование лизиса и ретракции сгустка. уменьшение высокосдвиговой вязкости крови в группе пациентов было обусловлено значительным снижением гематокрита, которое перекрыло повышающие вязкость эффекты вязкости плазмы и сниженной деформируемости эритроцитов. При низких скоростях сдвига к указанным повышающим вязкость крови эффектам добавился выраженный рост степени агрегации эритроцитов в сочетании с повышенной прочностью агрегатов к сдвигу, что нивелировало влияние низкого гематокрита, и вязкость крови была сравнима с контрольными значениями. Повышенная текучесть крови у пациентов с солидными опухолями не означала улучшения кислородного снабжения тканей, поскольку количество эритроцитов — основных транспортеров кислорода — было значительно снижено.
Заключение. Таким образом, информативность таких интегральных показателей как время свертывания крови и вязкость цельной крови не в полной мере отражают состояние системы гемостаза и гемореологический статус пациентов, соответствие этих показателей референсным значениям не означает отсутствия нарушений системы гемостаза и реологии крови.
038 АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С НЕКЛАПАННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ В УСЛОВИЯХ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ТригубА.В.*, Мещерина Н. С.
Курский государственный медицинский университет, Курск, Россия
Nansyl80294@yandex.ru
Цель. Проанализировать адекватность проводимой анти-тромботической терапии (АТТ) у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП) в условиях стационара.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ медицинских карт стационарного больного 190 пациентов
с ФП. В ходе исследования пациентов разделили на группы: в I группу вошли больные с ФП без тромбоэмболических осложнений (ТЭО) в анамнезе, во II группу — пациенты с ФП и наличием ТЭО. Статистический анализ выполнен с использованием пакета прикладных программ В1аИ8Иса 6,0 фирмы StatSoft Шс.(США) и MS Excel.
Результаты. При оценке АТТ среди пациентов I и II групп выявлена статистически значимая связь между приемом оральных антикоагулянтов (ОАК) и частотой возникновения инсультов (58,53% vs 23,88%, соответственно, для I и II группы, p=0,01), что подтверждает эффективность ОАК в профилактике ТЭО при ФП. Кроме того, пациенты с ФП и ТЭО в анамнезе чаще принимали антиагреганты, в частности аспирин (55,22%), чем пациенты с ФП без ТЭО (14,63%) (р=0,01), что свидетельствует о неадекватности проводимой АТТ. Частота назначения аспирина среди пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) составила 34,74%, что было достоверно чаще, чем у пациентов без ИБС (2,44%) (р=0,001). Случаев назначения монотерапии клопи-догрелем нами зафиксировано не было. При этом комбинацию аспирина с клопидогрелем получал всего 21 (17,75%) пациент, 20 (16,26%) из которых относились к группе больных без ТЭО в анамнезе. Данная комбинация антиагрегант-ных препаратов, также как и аспирин, достоверно чаще назначалась у больных с ФП и ИБС (12,2% vs 0,6%, р=0,002). Стоит отметить, что прием антитромбоцитарных препаратов в данных случаях являлся целесообразным только с позиции профилактики инфаркта миокарда у больных с сочетанной патологией ФП и ИБС. выборка пациентов обеих групп оценивалась по уровню риска развития ТЭО по шкале CHA2DS2-"VA.Sс. Большая часть пациентов II группы изначально имела очень высокий риск развития инсульта (5 баллов и более по шкале CHA2DS2-VASс) по сравнению с I группой (64,17% относительно 3,25%, p<0,001). Учитывая, что в нашем исследовании у 96,84% пациентов была необходимость в назначении ОАК, мы проанализировали пациентов по шкале риска кровотечения HAS-BLED. Среднее число баллов составило 2,39+1,23, что говорит о том, что у подавляющего большинства пациентов антикоагулянтная профилактика могла быть проведена в условиях приемлемого риска кровотечений. Среди пациентов II группы 55,22% принимали аспирин в профилактических целях, и, тем не менее, подавляющее большинство из них 71,64% были госпитализированы в результате возникших ТЭО.
Заключение. Приходится констатировать, что адекватной антикоагулянтной защиты у больных ФП не проводилось. При этом по данным медицинской документации крайне редко назначались ОАК тем пациентам, которые в них особенно нуждались, — пациентам с ТЭО в анамнезе.
039 МОНИТОРИНГ
ГЕМОСТАТИЧЕСКОГО ПОТЕНЦИАЛА ПРИ НЕВЫНАШИВАЕМОСТИ БЕРЕМЕННОСТИ
Тютрин И. И., Клименкова В. Ф.*, Шписман М. Н., Удут В. В.
Сибирский государственный медицинский университет, Томск, Россия
klimenkovavf@gmail.com
Цель. Демонстрация необходимости мониторинга гемо-статического потенциала (ГП) при невынашивании беременности.
Материал и методы. Исследование выполнено на базе ОГАУЗ "Областного перинатального центра им. И. Д. Евтушенко" г. Томска с участием 418 беременных женщин, 192 условно здоровых беременных женщины (средний возраст 26+3,7 лет) составили группу сравнения, 168 пациентки находились в протоколах ЭКО (средний возраст 35+4,7 года), из которых у 136 имелись различные формы тромбофилий. Для проведения пъезотромбоэластографии у пациенток брали 1 мл цельной нестабилизированной венозной крови и в течение 10 секунд помещали в кювету прибора АРП-01М "Меднорд" объемом 0,45 мл.
040-041
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
Результаты. В результате проведенного обследования, мы выявили, что ГП условно здоровых беременных женщин претерпевает изменения при формировании синдрома системного воспалительного ответа на фоне прогрессирующей беременности, независимо от того наступила беременность естественным образом либо в результате ЭКО. В первом триместре он характеризуется хронометрической гиперкоагуляцией (^11, ТКТА, ^13, ТИКД) и структурной нормокоагуляцией или умеренной гиперкоагуляцией, во втором триместре — хронометрической гипокоагуляцией и структурной нормокоагуля-цией или умеренной гиперкоагуляцией, сменяющимися выраженной структурной и хронометрической гиперкоагуляцией на протеолитическом этапе фибриногенеза на фоне статистически значимого уменьшения активности полимериза-ционного и стабилизационного этапов фибриногенеза (Т;4, 15). Повышенная активность сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза сопровождается закономерным усилением противосвертывающей (ТКСПА на 60-80%) и фибринолитической активности (ТИРЛС на 15-20%). Пациентки с клиническим диагнозом "тромбофилия" по данным проведенного мониторинга ГП имели сугубо "персонифицированный" характер расстройств сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного, фибриноли-тического и антикоагулянтного звеньев системы гемостаза. очевидно, что их своевременное выявление и таргетная коррекция позволит значительно снизить "привычные имплан-тационные потери". Напротив, практикуемое в рутинной практике акушеров-гинекологов, назначение профилактических шаблонных доз антикоагулянтов или антиагрегантов, в отдельных случаях может не только не возыметь эффекта, но и нанести вред.
Заключение. При невынашивании беременности необходим персонифицированный мониторинг ГП глобальным пьезотромбоэластографическим тестом с целью выявления причины, оценки тяжести глубины и характера расстройств ГП, по данным результата которого возможен таргетный подбор эндотелиопротекторов, антиагрегантов, антикоагулян-тов/прокоагулянтов, ингибиторов/активаторов фибринолиза для коррекции выявленных нарушений.
040 ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЙ
МОНИТОРИНГ ТРОМБОФИЛИИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
Шелковникова Т. В.*1, Сибирская Е. В.2, Кацадзе Ю.Л.3, Шишлянникова Н. Ю.4
1Кемеровская областная офтальмологическая клиническая больница, Кемерово; 2Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова, Москва; 3Российский национальный научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии ФМБА России, Санкт-Петербург; 4Кемеровский государственный медицинский университет, Кемерово, Россия
1.shelkovnikova@gmaiI.com
Цель. Изучение распространенности опасных форм периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД) в сочетании с острой сосудистой патологией сетчатки и изменения в системе гемостаза у беременных женщин.
Материал и методы. 50 беременных женщин (100 глаз) со сроком беременности 8-38 недель в возрасте 22^37 лет. Выявление волчаночного антикоагулянта (ВА) проводилось с использованием ядовых тестов, а также подтверждающими тестами с плазмой донора и корригирующими фосфолипи-дами. Проводились стандартные и специальные офтальмологические исследования: осмотр глазного дна с линзой Голь-дмана, ФАГ глазного дна, ОСТ.
Результаты. опасные формы ПВХРД выявлены у 27 человек. У 4 беременных с "решетчатой дистрофией" и у одной беременной женщины ПВХРД типа "след улитки" в плазме крови выявлен ВА 1,3^1,4. У этих женщин было невынашивание беременности. У 3 из 14 пациенток с комбинированными формами ПВХРД и с дефектами сетчатки центральная серозная хориоретинопатия (ВА в титре 1,3), у этих же беремен-
ных — ОПГ (отеки, протеинурия, гипертония). У женщины 37 лет с ВА 1,4 в послеродовом периоде наблюдался тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей, сепсис, тромбоз нижневисочной вены и частичная непроходимость нижневисочной ветви ЦАС. У женщины 32 лет было кровотечение в родах, которое сопровождалось непроходимостью центральной артерии сетчатки (ЦАС), в послеродовом периоде — атрофия зрительного нерва (титр ВА 1,4). У женщины 26 лет наблюдали кровотечение в родах и зоны Амальрика — зоны ишемии на периферии глазного дна (наличие ВА в сочетании с очень низким протеином С). У 1 женщины с предлежанием плаценты — кровотечение в родах, на глазном дне картина претромбоза верхне-височной и нижне-височной ветви центральной вены сетчатки, титр ВА 1,3^1,4. У беременных женщин с ПВХРД имеется тромбофилия. ВА является причиной кровотечений в родах, невынашивания беременности, более чем у 44,4% беременных с опасными формами ПВХРД.
Заключение. таким образом, мы считаем необходимым офтальмологический мониторинг у беременных женщин с исследованием системы гемостаза на тромбофилию и ВА. Офтальмологическое наблюдение может и должно служить прямым контролем динамики патологического процесса и контроля адекватности дезагрегантной и противовоспалительной терапии.
041 ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ,
ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ИСХОД ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН У ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КРОВИ
Шифрин Ю. А.*, Жарков П. А.
ФГБУ НМИЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва, Россия
doc.shifrin@gmaiI.com
Цель. Сравнить частоту благоприятных и неблагоприятных исходов тромбозов у пациентов детского возраста гематологического и онкогематологического профиля в зависимости от проведенной антикоагулянтной терапии.
Материал и методы. Проанализированы данные историй болезни 429 пациентов, получивших стационарное лечение в ФГБУ "НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева" в период 01.01.2013-31.12.17. Критерии включения: документированное наличие венозного тромбоза, данные о терапии и исходе тромбоза. Использовалась гемодинамическая характеристика тромбозов глубоких вен (тГВ), разработаны критерии корректности подхода к ведению, терапии, критерии исходов тГВ. К критериям корректной терапии относилось раннее начало, длительность терапии не менее 6 недель, суточная доза НМГ не менее 50 МЕ/кг, применение тромболитической терапии при жизнеугрожающем тГВ. Статистический анализ выполнен с использованием программы MedCalc 11.5.
Результаты. В исследование включены 530 случаев ТГВ у 451 пациента, в зависимости от наличия клинической картины, все случаи разделены на группы: симптоматические ТГВ (сТГВ), асимптоматические ТГВ (аТГВ). В большинстве случаев ТГВ — 325 (76,7%) проводилась антитромботическая терапия, в случаях аТГВ реже, чем при сТГВ (70.4% и 94,5%, р<0,00001). Терапия проводилась корректно в 259 (76,6%) случаях, в 79 случаях (23,4%) выявлены несоответствия критериям корректности. Проанализированы исходы лечения в 424 (80%) случаях ТГВ. Частичная или полная реканализация тромба выявлена в 259 (61,1%) случаях, при аТГВ количество положительных исходов тромбоза было меньше (57,9% при аТГВ, 77,9% при сТГВ, р<0,000001) Количество положительных исходов при назначении терапии в случаях сТГВ выше, чем при аТГВ (77,9% и 57,9%, р<0,001), за счет полной рекана-лизации (50,0% и 35,3%, р<0,05). Проанализированы исходы, в зависимости от корректности терапии. В группе сТГВ возрастает количество благоприятных исходов при проведении корректной терапии (66,7% для сТГВ без терапии, 77,9% для сТГВ, получавших терапию и 84,0% для сТГВ, которым терапия тромбоза была проведена корректно, р<0,05). В группе аТГВ четкой зависимости от корректности проведенного
