CC BY
8
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ И РЕАЛИИ РАБОТЫ В «ТРУДНЫХ» УСЛОВИЯХ
КОММЕНТАРИЙ К СТАТЬЯМ А. Н. КОЛЕСНИКОВА И ДР. ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГО-РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ В ВОЕННОМ КОНФЛИКТЕ (СООБЩЕНИЕ ПЕРВОЕ И ВТОРОЕ).. Ю. С. Полунпш
THEORETICAL UNDERSTANDING AND REALITY ОГ WORK UNDER «TOUGH > CONDITIONS
COMMENTS TO THE ARTICLE BY A. N. KOLESNIKOV ET AL. »SPECIFIC ANASTHESIOLOQICAL AND INTENSIVE CARE FOR CIVIL POPULATION IN MILITARY CONFLICTS (1ST AND 2ND REPORTS)-
Yu. S. P о lush in
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад. И. П. Павлова Минздрава РФ», г. Санкт-Петербург
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, St. Petersburg, RI:
Уважаемые коллеги!
Как и ожидалось, публикация двух статей А. II. Колесникова и др. (в предыдущем |2| II в этом [3] номерах) привела к неоднозначной реакции, в том числе у членов редколлегии. С одной стороны, не мог не вызвать уважение сам факт самоотверженного выполнения коллегами своего врачебного долга в сложнейшей обстановке, в условиях, которые даже близко нельзя считать нормальными. При атом следует отметить и профессионализм, стремление найти оптимальное решение в ситуации, когда понимаешь. как бы можно было сделать, но не можешь. потому что число пострадавших (причём необычных пострадавших) существенно превышает возможности персонала по оказанию им помощи. да п средств просто не хватает. С другой стороны, конечно, нельзя было не обратить внимание на существенные отступления от принятых в современной анестезиологии и реаниматологии канонов. Один из прочитавших статью членов редколлегии в сердцах даже произнёс: «Там же нелепость за нелепостью!». 11 так действительно может показаться, если при оценке представленного материала не учитывать по крайней мере два обстоятельства.
Во-первых, в статье речь идёт об опыте работы в так называемых «трудных» условиях. До сих пор под ними подразумевали оказание помощи при землетрясениях, крупных техногенных катастрофах. в ходе локальной или крупномасштабной войн. Однако с организационных позиций то. о чем мы сейчас рассуждаем. - не крупномасштабная война, при которой ресурсов изна-
чально не может хватать на всех пострадавших, но это и не война локальная и не локальный вооруженный конфликт, когда государство имеет возможность сконцентрировать имеющиеся у него возможности на решении конкретной задачи, выделив необходимые силы н средства для усиления медицинской службы. Ясны отличия и от организации работы в дискретно возникающем очаге при. например, техногенной аварии или сильном землетрясении. То. о чем нам поведали авторы, нигде и никогда не описывалось, и речь в статье идёт о работе под обстрелами не военного госпиталя, а обычной больницы, которая вынужденно стала лечить раненных (в том числе детей!) современным огнестрельным оружием, хотя до этого оказывала типичную помощь обычному гражданскому населению. В военной медицине ранее таким учреждениям предписывали роль тыловых госпиталей, в которые могли поступать раненые на долечивание. Сейчас же эта больница в одночасье приобрела статус передового (в смысле приближенного к передовой) медицинского учреждения. к чему, естественно, её никто и никогда не готовил. Да и стала она не отдельным звеном в эшелонированной системе медицинского обеспечения, а просто учреждением, на которое вдруг пошёл поток как «первичных» (в том числе не получивших своевременной хирургической помощи в виде первичной обработки ран), так п так называемых «вторичных» (с первичной хирургической обработкой, но не всегда правильной) раненых. 11с каждый может справиться с этим, но они справились. 11утем проб и ошибок, по справились! Не испугались, не уехали, остались! II сейчас
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2015. Т. 12. № 6
с нами решили поделиться накопленным опытом и своими организационными наработками.
Конечно, можно сказать, что этот oiii.it нам не нужен, и такая ситуация У нас невозможна. По ведь и они также считали, и они не учли опыт, который был накоплен военными анестезиологами-реаниматологами в Афганистане, на Северном Кавказе и в других экстремальных ситуациях, который освещен п разных источниках 11. 4-6. 8-11 и др.]. А если бы они его знали, то может быть быстрее оптимизировали бы порядок, объём и содержание помощи раненым на этапе приемного отделения: быстрее бы сформулировали для себя подходы к анестезин и интенсивной терапии при огнестрельных ранениях, в том числе при дефиците кислорода; быстрее бы очертили позитивную роль ранней регионарной блокады и анестезин при ранениях конечностей; быстрее бы поняли специфику мнимо-взрывных ранений и травм н т. д. 11о я бы не стал корить авторов работы за это, так как им (так же, как и нам) в дурном сне не могло привидеться, что такие знания им понадобятся.
История военной медицины (достаточно посмотреть хотя бы фундаментальный многотомный труд «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне» или «Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане» |7|) уже давно доказала, что организация н подходы к оказанию медицинской помощи раненым имеют свою специфику. Она определяется не только особенностями самой огнестрельной раны, но и условиями оказания, возможностями материально-технического обеспечения, уровнем иод-готовки кадров. Главный тезис работы в «трудных» условиях - своевременно оказать помощь как можно большему числу пострадавших, даже в ущерб качеству. Это аксиома, не требующая доказательств. которая оправдывает максимальное упрощение анестезии, отказ от дорогостоящих препаратов, применение нетипичных методик, позволяющих анестезиологу в конкретных условиях чувствовать себя более или менее защищенным от осложнений. Однако и читателю надо понимать, что это действительно «ситуационно обусловленные», а не рекомендуемые к повседневному применению подходы.
Второе обстоятельство, которое необходимо учитывать при прочтении статьи, касается специфики некоторых организационных решений. Может показаться странным, что в построении системы оказания помощи раненым «внутри» учреждения авторы весьма существенную роль уделяют приёмному отделению, вплоть до выполнения там оперативных вмешательств и оснащения его сложной анестезиолога-реаниматологической аппаратурой. Дело, как мне известно, в том. что ещё до трагических событии, о которых идёт речь
в статье, в Клинической Рудничной больнице (г. Макеевка Донецкой области) было произведено реформирование приёмного отделения в современное отделение экстренной медицинской помощи, включая создание операционной («противошоковой»). Такой подход (он сегодня начал реализовы-ваться и в некоторых медицинских организациях МЗ РФ. работающих в системе скорой медицинской помощи) предполагает не просто приём больных и пострадавших с заведением истории болезни, а сортировку их но тяжести состояния, выполнение диагностических исследовании, в том числе с помощью высокотехнологичных методик (КТ. МРТ, УЗИ и пр.). оказание помощи в процессе обследования с учётом характера повреждений и степени нарушения витальных функции. Это позволяет повысить эффективность лечения тяжёлых категорий пациентов, более рационально использовать коечный фонд учреждения, в том числе оптимизировать работу отделения реанимации н интенсивной терапии, а также основного операционного блока.
В нашей стране немало скептиков, не считающих такие действия правильными. Однако опыт, которым делятся с нами коллеги из г. Макеевки, свидетельствует об обратном, а их предложение о формировании специальных разовых наборов для ускорения работы (прототип военных укладок) при одномоментном поступлении большого числа раненых заслуживает внимания. Впрочем, учреждения. в которые ежедневно машинами скорой помощи осуществляется доставка 100-150 пациентов п более, преимущества излагаемого подхода ощущают быстро.
Хотел бы обратить внимание ещё на одно обстоятельство. Авторы в первой своей статье, говоря о роли администрации, сослались на 11.11 Пирого-ва:«11е медицина, а администрация играет главную роль в деле помощи раненым и больным на театре войны» п отметили, что в экстраординарной ситуации ключевую роль при обеспечении взаимодействия бригад хирургов, нейрохирургов, травматологов брали на себя анестезиологи-реаниматологи, которые в том числе определяли очередность оперативных вмешательств н дополнительных исследований. Безусловно, это приятно читать, поскольку подчеркивает важность и значимость нашей специальности и свидетельствует о том. что анестезиолог-реаниматолог далеко не «синдрома л ист» (так иногда себя называют некоторые наши коллеги) и далеко не «телефонист» (так называют нас иногда хирурги, учитывая нашу тягу к вызову консул ьтан-тов-сиециалистов и нежелание являться лечащими врачами). Хотя в подобных ситуациях обычно ист времени на проведение консилиумов, а хирурги, как правило, полностью загружены в операционных, на основании своего опыта работы в подобных условиях смею утверждать, что аиестезиологу-ре-
аииматологу биться за лидерство п возглавлять действия бригады не обязательно. Один очень хороший военно-полевой хирург по этому поводу мне как-то сказал: «Эту работу должен выполнять врач, который в бригаде самый умный, к им может быть и анестезиолог, и хирург». 11 мне приятно, что в рассматриваемой ситуации самыми умными оказались анестезиологи-реаниматологи. Том не менее в экстремальных условиях очень важно, чтобы рядом были п другие умные специалисты, доверяющие друг другу и понимающие друг друга с полуслова.
Таким образом, полагаю, что данные статьи очень хорошо вписались в рубрику «Обмен опытом», которая как раз п предполагает изложение конкретных практических сведений, которые могут приниматься, а могут п не приниматься чи-
тателями журнала в качестве руководства к действию.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Получат Юрии Сергеевич
главный редактор журнала 4Вестник анестезиологии и реаниматологиичлен-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, проректор понау иной работе, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, руководитель научно-клинического центра анестезиологии и реаниматологии. ГБОУ НПО «Первый Санкт-Петербургский гоа/с*арственный медицинский университет им. акад. И. II. Павлова Минздрава РФ*, Е-таН: polushin1@gpial.com
Литература
1 Анестезиологическая и реаниматологическая помошь раненым на войне / под ред. Ю. С. Полушина. - СПб.: ЗПБИ-СПб., 2003. - 287 с
2. Колесиков А. Н > Дружмнская Е А., Бугко А. С. и др. Особенности оказания анестезиолог»реаниматологической помощи гражданскому населению в военном конфликте (сообщение первое) // Вестн. анестезиол и реэниматол. - 2015. 5. - С. 36-41.
3. Колесников А. Н.» Дружиносая Е А., Бугко А. С. н др. Особенности оказания анесг е з и алого- реани матологи ческой помощи гражданскому населению в военном конфликте (сообщение второе) // Вестн. анестезиол. и реэниматол. - 2015. - К* 6. - С. 53-56.
4. Нечаев Э. А. (ред). Минно-взрывная травма СПб.> Медицина. - 1994. -486 с.
5. Полушин Ю. С. Анестезия при хирургическом лечении травм и ранений // В кн.: Обшая хирургия повреждений. Руководство для врачей. Ред Г. Н. Цыбуляк. - СПб., 2005.-С 185-214.
6. Полушин Ю. С. Особеннее™ интенсивной терапии и анестезии у пострадавших с взрывными поражениями // В кн.: Взрывные поражения / под ред. Э. А. Нечаева -СПб.: Фолиант, 2002. -С. 312-330.
7. Папу шин Ю. С, Белов В. А., Пасько В. Г. Шестопалов А. Е Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым на этапах медицинской эвакуации //В кн.: Опыт медицинского обеспечен и я войск в Афганистане 1979-1989 гг -Том П.Организация и объем хирургической помощи раненым. -М, 2002.-С. 292-357.
8. Полуимен Ю. С.> Богомолов Б. Н. Некоторые вопросы организация анестезиологической н реаниматологической помоши в экстремальных ситуациях // Анестезиол. и реаннмаго-л. - 1999. - 2. - С. 25-29.
9. Полушин Ю С., Богомолов Б. Н . Пантелеев А. В Реаниматологическая помощь при минио-взрывной травме// Анестезиол. и реэниматол. -1998. -№2. - С. 11-16
10. Полушин Ю С., Гаврилин О. В, Пашенко О. В. и др. Оказание анестезиологической и реаниматологической помощи труппой медицинского усиления раненным в вооруженном конфликте // Воен.-мед. журнал. -2001.->И0.-С23-2&
П. Полушин Ю. С, Гаврилин С. В., Шестопалов А. Е Анестезиологическая и реаниматолопшеосая помощь //В кн.: Военно-полевая хирургия. Национальное руководство / под ред. Быкова И. Ю.> Ефименко Н. А.> Гуманенко Е К. - ГЭОТАР - Медиа. 2009. - С. 171-193.
References
1. Anasteztologicheskaya i reanimotologlcheskqyapomcschf ranennym na voyne. ( Anastheslo-loglcal andreanimatologlcal care foi the wounded during the war). Edited by YuS. Polushln, St. Petersburg, ELBI-SPb PubL> 2003> 287 p
2. Kolesnlkov A.N., Druzhinskava E A, Butko AS. et al. Speclficanastheslologicai and intensive care for civil population in military conflicts (1st report), Vsstnik Anasteztoi i Reanimatd* 2015> no. 5. pp. 36-41. (In Russ. )
3. Kolesnlkov A.N., Drozhlnskaya E A, Butko A.S. et al. Specific anastheslologlcal and intenslvecare lor civil population in military conflicts (2nd report) Vzstnik Anastcztol. I Reanimatd., 2015> no. 6, pp. 104.
4. Nechaev EA. (Ed.) MlnNO-v&yvnaya tiavwa. [Mine-explosive trauma]. St. Petersburg, Meditslna Pub!., 1994,486 p
5. Polushln Yu.S. Anesteziya pri khirurgicheskom lech en it travrn i raneniy. Vkn.: Obschaya khlrurglya povrezhdenly. Rukovodstvo älya vrachey. | Anesthesia in surgical treatment of traumas and inlurles. In: General surgery of injuries. Doctors' guidelines). Ed byG.N Tsybulyak, St. Petersburg> 2005, pp. 185-214.
6. Polushln Yu.S. Osobemosti Intenstwoy terapii I anatezU u postradavihikh i vz-ryvnymi porazkeniyaml. Vkn.: Vzryvnye potazheniya. (Specific inteslve care and anesthesia for those traumatized due to explosion. In: Explosion Injury). Ed by E A Nechaev, St Petersburg Foliant PubL, 2002. pp. 312-330.
7. Polushln YuS.. Belov VA„ Pasko V.G., Shestopalov AE AnntezMogkheikaya i reanimatoiogkhe&aya pomosch ranenytn tta eiapakh weditsltiskoy evakuatsli V fcru Opyt med<tsl*sko&> obespechmfya voysk v Afganistane /979-1989® -Tom U. OrganizatsJya i ob'em khlrurgicheskoy potnoschi ranenym. | Anastheslologlcal and intensive care during medical evacuation of the wounded. In Experience of medical provision for military forces In Afghanistan In 1979-1989. Volume II. Organisation and scope c«'surgical care for the wounded). Moscow, 2002, pp. 292-357.
8. Po4ushin YuS.. Boromolov B.N. Certain organizational aspects ofanastheslologi-cal and intensive care provision in emergency situation. AnestcJoL (Rcanknatoi, 1999, na 2. pp. 25-29. (In Russ.)
9. Polushln YuS., Boromolov B.N., Panteleev A.V. Intensive care in mine and explosion trauma. AnestezioL iReantmtid., 1998, no. 2, pp. 11 -16. (In Russ i
10. Polushln YuS., Gavrilln O.V., Paschenko O.V. et aL Provision of anesthesiology and Intensive care to the wounded provided by the medical care group in the armed conflict Veen. Med found> 2001> no. 10> pp. 23-26, (In Russ.)
11 Polushln YuS., Gavnlin S.V., Shestopalov A.E Anesteztoiogicheskaya t reanima-totogicheskayapomoschVkn.: Voenno-poiewyvkhtturgfya. Xatsional'noeruko-vodstvo. | Anastheslologlcal and intensive care. In: Military field surgery. National guidelines). Ed by Bykov I.Yu, Efimen koN .A, Gumanenko E.K. GEOTAR-Me-dla PubL> 2009, pp. 171-193.
