CC BY
71
ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ АПЕСТЕЗИОЛОГО-РЕАНИМАТОПОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ГРА?КДАНСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ В ВОЕННОМ КОНФЛИКТЕ (сообщение первое)
А. Н. Колесников, Е. А. Дружинская, А. С. Бутко, М. М. Симаков, В. Н. Стасюк, Т. А. Мустафин, С. О. Чернуцкий, С. А. Дубов
SPECIFIC AMASTHESIOLOQICAL AMD INTENSIVE CARE FOR CIVIL POPULATION IM MILITARY CONFLICTS (1st report)
A. N. Kolesnikov, E. A. Druzhinskaya, A. S. Butko, M. M. Simakov, V. N. Stasyuk, T. A. Miistaiin, S. O. Chernutskiy, S. A. Dubov
Клиническая Рудничная больница, г. Макеевка. Донецкая область Clinical Rudnichnaya Hospital, Makeevka, Donetsk Region
В статье освещены вопросы оказания неотложно!! помощи при массовой травме военного времени (230 пациентов, в том числе 220 - мирные жители, из них 7 детей; 348ургентных анестезий). Особое внимание уделено организационным мероприятиям. Определены и выделены особенности церионерациоиного обеспечения, интенсивной терапии.
Ключевые слова: травма военного времени, минно-взрывная и осколочная травма, анестезия, инфузионная терапия, неотложная помощь.
The article describes the emergency care in massive injury during the military conflict (230 patients, of them 220 are civilian population, of them 7 are children; 348 cases of urgent anesthesia). Special attention is paid to organizational activities. Specifics of peri-operative provisions, intensive care are defined and given special emphasis.
Key words: military trauma, mine explosive and fragmentary trauma, anesthesia, infusion therapy, emergency care.
11евзирая на давность и, казалось бы, абсолютную известность проблемы, события, произошедшие на Украине в 2014 г., показали неготовность п непонимание проблемы большинством чиновников и медицинских работников. Оказывается, к войне быть готовым никогда нельзя. I I это касается всех, медиков в том числе. Не помогли ни обучение на сильной в своё время базовой кафедре медицины катастроф и военно-полевой хирургии, ни опыт работы в горячих точках, ни достаточная осведомленность в вопросах медицины военного времени. ни наличие фундаментальной медицинской литературы поэтому поводу |1-3]. Если проблема с военнослужащими решаласьнри помощи военных госпиталей, которые пришлось создавать <• на ходу», организацией массовой финансовой и гуманитарной помощи, то мирное население какое-то время оказалось вне ноля зрения специалистов.
Немного перефразируя выражение У. Черчилля. можем сказать: «Любая война выигрывается не на иоле сражения, а тылом, в учебном классе (учителями) и больничной палате (врачами)!». Поэтому мы решили поделиться своим видением проблем н особенностей оказания помощи при травме военного времени.
Во-первых, только 1-2% медицинских работников имели опыт работы во время боевых действий. Для большинства же как анестезиологов, так и хирургов «травма военного времени» оказалась загадкой. Даже профессионалы, имевшие колоссальный опыт работы с политравмой (ДТП. производственными п т. д.), не знали особенностей, к примеру, минно-взрывной или осколочной травмы. тем более массовой. Сначала они использовали протоколы, пригодные при политравме, н это привело к неадекватному использованию ресурсов п осложнениям.
Во-вторых, хотелось бы процитировать великого хирурга 11. И. Пнрогова: «Не медицина, а администрация играет главную роль в деле помощи раненым п больным на театре войны». Как показала практика, администрация не вносила ничего полезного, кроме показухи и ненужной суеты во время возникновения экстраординарной ситуации. В этом случае взаимодействие бригад хирургов, нейрохирургов, травматологов осуществлялось заведующими отделениями (старшими врачами), где руководящую роль на себя брал анестезиолог-реаниматолог, определяя очередность оперативных вмешательств и дополнительных исследований.
В-третьих, при оказании помощи и сортировке в приёмном отделении возникла необходимость разделять пациентов с острой травмой и отсроченной (до 2 сут) острой травмой*.
У пациентов с острой травмой основной проблемой являлась недооценка тяжести состояния: при первичном осмотре часто не верифицировалась эректильная фаза шока, что приводило к несвоевременному началу интенсивной терапии (обезболивание. иммобилизация переломов, временная остановка кровотечения, венозный доступ, пнфузионная терапия, согревание - мероприятия, которые необходимо начинать как можно раньше). Недооценка этих, казалось бы, простых моментов, на наш взгляд, связана с тем, что большинство врачей, особенно молодых, забыли (или не знали) патофизиологической и клинической фаз травматического шока [3|.
Среди факторов, которые способствовали развитию шока, можно выделить следующие.
1. Множественные, сочетанные и комбинированные повреждения, кро во потеря, болевой фактор.
2. Страх, паника, нервно-психическое напряжение. утомление, охлаждение.
3. Запоздалая и неполноценная первая медицинская помощь. Именно этот пункт относится к проблемам отсроченной острой травмы, так как большинство пациентов поступало без адекватного обезболивания и с неправильно проведённой первичной хирургической обработкой (ПХО), то есть ПХО надогоспитал ьном этапе (или этане медсанчасти, районной хирургии) проводили с наложением полностью герметичных швов, при этом в ране оставались осколки, гематомы, детрит, куски одежды и т. д. При роспуске швов в приёмном отделении несколько раз открывались артериальные кровотечения.
В-четвертых, проявились особенности анестезиологического обеспечения в условиях отсутствия медицинского кислорода, заставившие максимально использовать внутри венные анестетики (тотальная внутривенная анестезия на основе кетами на) и проводниковые методы анестезии.
В-пятых, накопленный опыт позволил создать примерный список медикаментозных средств, необходимых для расчёта потребности на одного пострадавшего и создания неприкосновенного запаса в приёмном отделении, а также определения плана закупки медикаментов 111.
Обобщён опыт лечения 230 пациентов (220 пациентов - мирные жители, из них 7 детей) в отделении реанимации и интенсивной терапии и 3-18 ургентных анестезий (за 3 мес. - июль-сентябрь) у пациентов с травмой военного времени. Среди
* Термин «отсроченная острая травма» - условный, отражающим отношение авторов к пострадавшим, поступавшим к ним не сразу после получения повреждения, а через какое-то время («отсроченное), в том числе с предыдущего этапа оказания медицинской помощи (ред.).
них у 70 пациентов имела место сочетанная травма более трёх анатомических областей (торако-абдо-минальная + травматическая ампутация конечностей) и у 25 пациентов было сочетание открытой проникающей осколочной травмы головного мозга и множественных осколочных поражений поверхности тела (из них 4 детей).
Особенности ведения пациентов с сочетая -ными повреждениями. Если пулевые ранения хотя и имеютсвоюспецифику, но. в принципе, достаточно легко диагностируемы и в большей степени сказываются на хирургической, а не анестезиолого-реаниматологической тактике, то минно-взрывные ранения являются наиболее калечащими и сложными |2, 3]. Пациенты, поступавшие в приёмное отделение с мест взрывов/боевых действий, имели в основном сочетанный характер поражения. Кроме того, они поступали, как правило, массово. При этом имелись основное locus morbi (травматическая рангам нутация конечностей с травмой сосудисто-нервного пучка, проникающие ранения брюшной полости или грудной клетки, проникающие ранения головы) и множественные осколочные ранения всей поверхности тела. Именно эти множественные ранения, как оказалось, могут существенно утяжелять состояние пациента вследствие их болезненности, кровоточивости, инфицированности. Важноучесть. что осколки современных осколочных боеприпасов имеют небольшие размеры, высокую скорость н проникающую способность. Размер входящего отверстия от них очень маленький.
По нашим данным, у 35% пациентов с травмой конечностей или головы при дообследовании выявлялось дополнительное. ранее не диагностированное, поражение осколками брюшной полости или грудной клетки. Обращало на себя внимание, что входное отверстие на коже при этом было не более I-2 мм. Клиническим примером служит следующее наблюдение. В нашем отделении находился ребёнок с проникающим осколочным ранением головного мозга н с множественными поверхностными осколочными ранениями всей поверхности тела. I Ipn поступлении пациент находился в коме, был переведён на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) через ииту-бационную трубку в приёмном отделении. При осмотре в нейрохирургической операционной была обнаружена незначительная подкожная эмфизема в надключичной области справа, при аускультаиии там же отмечено ослабление проведения дыхания. При торакоцентезе воздух не получен. При внимательном осмотре поверхности шеи справа было обнаружено входное отверстие диаметром до 1.0 мм. ЛОР-врачом было заподозрено проникающее осколочное ранение трахеи и пищевода. С учётом нарастающей мозговой симптоматики и необходимости нейрохирургического вмешательства была проведена нижняя трахеостомия. После установки трахеотомической трубки подкожная эмфизема исчезла
в течение 15 мин. Проведена нейрохирургическая операция. В послеоперационном периоде, поданным фиброгастроскоп и и. травма пищевода была исключена, при компьютерной томографии диагностирован незначительный иневмомедиастинум. подтверждено осколочное касательное (осколок не обнаружен, но диагностирован раневой капа! с предполагаемым выходным отверстием) ранение трахеи. Ребёнок остался жив. на 10-е сут был переведён на дальнейшее лечение в специализированное отделение.
11а основании этого сделали вывод, что все пациенты с множественными осколочными ранениями тела должны рассматриваться какугрожаемые но проникающим ранениям. Это обстоятельство принципиально отличает минно-взрывные ранения от политравмы вследствие ДТП или несчастного случая. Исходя из этого, был разработан и применён специальный алгоритм действий в зависимости от возрастных особенностей и характера поражения.
Детский контингент пациентов является наиболее сложным. Учитывая сочетанность поражения. боль и психоэмоциональный стресс, дети нуждаются в максимально быстром и адекватном обезболивании с переводом на ИВЛ (при необходимости) уже в приемном отделении. Особенно данная рекомендация касается детей с поражением 11,11С. Рост детей меньше, чем взрослых, поэтому при разлёте осколков у них чаще затрагиваются грудная/брюшная полость и голова, а не конечности. Чем меньше ребёнок, тем больше вероятность проникающего черепно-мозгового ранения. I {евро-логическая симптоматика, в отличие от взрослых, носит «лавинообразный» тип развития, в течение 3-5 мин ясное сознание у них может смениться развитием комы.
Также быстро надо действовать по отношению к представителям старшей возрастной группы (65 лет и старше). С учётом имеющихся хронических кардио/неврологических заболеваний пациентам данной возрастной группы следует проводить IIВЛ. не дожидаясь проявлений тяжёлой дыхательной недостаточности.
Независимо от тяжести травмы, характера и протекания операции детей и пациентов старшей возрастной группы в послеоперационном периоде следует направлять в отделение реанимации и интенсивной терапии. При ретроспективной оценке летальности отмечено, что именно «возрастные» пациенты составили 75% от всех умерших и ведущим проявлением у них была сердечная недостаточность.
При изолированных поражениях конечностей (стопа/голень, средняя треть бедра или кисть, реже плечо) после проведения комплекса противошоковых мероприятий в приёмном отделении пострадавших транспортировали в операционную травматологического отделения. 11нкогда нельзя разрешать снимать кровоостанавливающий жгут без накры-
того операционного стола и готовой бригады травматологов/хирургов. 11еред транспортировкой в операционную или на дообследование (рентген, СКТ) целесообразно провизорио наложить допол-11 ител I. ньп! кровоостана вл 11 ваюпцш ж гут.
При сочетанном множественном осколочном поражении поверхности тела выполняли ПХО ран в приёмном отделении для выявления возможного проникающего характера ранений. При множественных осколочных повреждениях брюшной стенки - осмотр хирурга п лапароцентез, при множественных осколочных поражениях грудной клетки - торакоцентез.
С учётом массовости поступления, ургеитпости ситуации и множественности поражения данные мероприятия проводили без дополнительного рентген-контроля или СКТ-исследования. При этом у 30% пациентов были диагностированы внутри-брюшные кровотечения, у 35%- пневмоторакс/ге-моиневмоторакс. Соответственно, тактика ведения пациентов менялась, и их транспортировали в ур-геитпуюхирургическую операционную, в которой травматологическая бригада работала «вторым» номером.
I (аиболее сложными были пострадавшие с множественными ранами спины и поясничной области (вероятность забрюш и иных гематом и травмы почек). Для данных пациентов после лаиароцентеза, при возникновении подозрения на проникающий характер осколочного ранения, необходимо создавать условия для проведения СКТ в «режиме политравмы» (т. е. всех анатомических областей) с внутривенным усилением.
Для всех остальных пациентов дообследование в виде СКТ необходимо проводить в послеоперационном периоде, после выведения из шока. Особое внимание следует уделять СКТ позвоночника, потому что до 10% пациентов с осколочной торакальной травмой имели оскольчатую травму остистых/поперечных отростков позвонков. УЗ (1%) пациентов была выявлена травма тел позвонков и только у одного - со смещением отломков в спинномозговой капал (ламииэктомия со стабилизацией тел позвонков была проведена на 10-е сут в связи с исходной тяжестью состояния пациента и множественностью поражения).
11ациенты с осколочными ранениями головного мозга однозначно нуждаются в проведении СКТ. При сочетанном осколочном поражении поверхностей тела необходимо проводить СКТ в «режиме политравмы». При диагностике внутрибрюшного кровотечения мы сразу же переводили пациентов в операционную хирургического отделения, где были готовы сразу две бригады - нейрохирургическая и общехирургическая. Приоритетной задачей являлось выявление источника (которым может оказаться всего лишь брыжейка кишечника) постановка кровотечения.
При сочетанием повреждении головы и конечностей пострадавшего направляли в операционную нейрохирургии. Приоритетным у них являлось разрешение внутри мозговой катастрофы.
[ 1ациенты с отсроченной мннно-взрывной травмой могут оказаться достаточно сложными. 11од нашим наблюдением, к примеру, находилась пациентка с тяжёлой сочетанной осколочной травмой лицевого скелета и проникающими осколочными ранениями нижних конечностей. Она была доставлена из районной больницы спустя 24 ч после травмы. Там же была проведена ПХО ран нижних конечностей. Исходя из характеристики травмы, относительно стабильного состояния пациентки, она была госпитализирована в челюстно-лицевое отделение. 11осле проведения там оперативного лечения в течение 1-х сут был и отмечены нарастание анем и и. лей ко11 птоза, ухудп юн не общего состоя мня, не связанного с травмой лицевого скелета. При совместном осмотре ран нижних конечностей травматологами и хирургами выявлено, что у пациентки проникающие осколочные ранения были просто зашиты «наглухо» без контрапертуры и дренажей. При снятии швов на обеих нижних конечностях рапы в буквальном смысле «развалились». После проведённой повторной хирургической обработки было принято решение об ампутации одной из конечностей по жизненным показаниям. Вторую конечность удалось спасти.
Повторный осмотр и, возможно, повторная хирургическая обработка опытным хирургом или травматологом поэтому являются обязательными, если первичная помощь оказывалась вне пределов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Советуем накладывать ж ¡у т перед осмотром, так как при хирургической обработке нередко открывалось повторное кровотечение вследствие некачественного гемостаза при первичном оказании помощи.
Организационные особенности оказания помощи пациентам с травмой военного времени. Существует примерный расчёт того, сколько пациентов Л11У может принять одномоментно, особенно при условии боевых действий. При этом простое арифметическое перечисление числа операционных, несущих ургеитное дежурство в больнице, неприемлемо. Следует учитывать, что в сложных условиях дополнительно к тем. кто работает в операционной, необходима бригада, состоящая как минимум из хирурга. травматолога, анестезиолога, нейрохирурга, для приёма пациентов в приёмном отделении, где проводится сортировка больных. То есть эти специалисты «выпадают» из работы в операционной. Эта бригада может быть задействована в проведении ПХО. торако/лапароцентезов и оказании помощи пациентам с лёгкой и средней степенью тяжести состояния. Надо также учитывать, что в операционной могут быть одновременно задействованы две или три бригады хирургов (хирург + травматолог +
нейрохирург). Таким образом, даже крупное ЛПУ с 7-8 ургеитными отделениями хирургического профиля н 4 дежурными анестезиологами может одновременно оказывать помощь максимум 2-3 пациентам в тяжёлом состоянии с сочетанной травмой и не более 5 пациентам лёгкой и средней степени тяжести состояния. При этом необходимо учитывать. что длительность операции может составлять в среднем 3-5 ч. Таким образом, «скорая помощь» должна понимать, что в стационаре одновременно могут получать помощь не более 3 пациентов в тяжёлом состоянии в течение 6 ч (с учётом обработки операционной). Для этого, собственно, п нужен дежурный администратор в больнице и старший врач медицины неотложных состояний. Как оказалось, данные знания необходимы не только организаторам здравоохранения (которые могут исчезнуть в самый важный момент), но и анестезиологам, и хирургам, задействованным в оказании экстренной помощи.
С точки зрения оказания неотложной помощи при массовых поражениях неоценимую помощь оказало внедрение идеологии отделений неотложной терапии 11. 3]. 11аличие, согласно приказу, в таком отделении операционной, минимум 3 коек интенсивной терапии и 3 коек наблюдения, а. самое главное, дыхательной аппаратуры н аппаратуры слежения позволило максимально эффективно оказывать помощь. По нашему опыту, в таком отделении одновременно, без ущерба качеству, можно оказывать помощь 8 пациентам: ИВЛ/ИТ/опера-гивпое вмешательство (ПХО, остановка кровотечения) в условиях операционной - 2 пациентам (крайней тяжести), на койках интенсивной терапии - ПТ./ИВЛ 3 пациентам (тяжелой степени). 3 пациента (средней степени тяжести) - находились на койках наблюдения. Пациенты с лёгкими повреждениями получали помощь в травмиуикте. Своевременный перевод па ИВЛ (причём, именно хорошим аппаратом, а не мешком типа Лмбу) и начало противошоковой терапии на этапе сортировки позволили избежать гипоксических/циркулятор-ных осложнений у пациентов, ожидающих, например. очереди на СКТ. при переводе из приёмного отделения в операционную или при дообследовании (торако/лапароцентез). Появление такого отделения дало также возможность анестезиологам обеспеч 11 вать адек ватное обезбол 11 паи I ю I гацие* 1тов и даже проводить введение в анестезию.
Считаем своим достижением выполнение спи-нальной/эпидуральной анестезин пациентам с ранениями нижних конечностей н таза непосредственно в приёмном отделении.
Особенности интенсивной, включая инфузи-онную, терапии. I {еобходимособлюдать принцип: «консультант к пациенту».
Обезболивание больного наркотическим анальгетиком (морфин 1% - 1,0 мл) ± ИПВП (аиаль-
гин/кетопрофен) проводили сразу внутримышечно до осмотра специалистами, до раздевания п опроса, для купирования психоэмоционального напряжения и болевого стресса независимо от обезболивания на догоспитальном этапе.
Венозный доступ необходим «но умолчанию» минимум в две периферические вены. 1Центральный венозный доступ в условиях приёмного отделения, как рутинный метод, лучше не применять в связи как с пролонгацией (когда анестезиолог не может оказывать помощь другим пациентам), так и с необходимыми условиями асептики/антисептики, которые сложно создать при массовом поступлении. По нашему опыту, вусловиях приёмного отделения центральный венозный досту п понадобился небо-лее чем в 2% случаев (у пациентов с критической декомпенсацией кровообращения, у которых хирургическое вмешательство - лапаротомию - начинали в условиях операционной приёмного отделения). В условиях же операционной центральный венозный доступ был обеспечен 35% пациентов: у 10% была катетеризирована подключичная вена, у 5%-внутренняя ярёмная вена,у 20% - венесекция с привлечением бригады хирургов.
Содержание ннфузиониой терапии, как правило, ограничивается финансовыми возможностям и ЛПУ в каждом конкретном случае. По нашему опыту. «коллоидно-кристаллоидная война» в нашем учреждении была выиграна кристаллоидами в связи с быстро возникшим дефицитом коллоидов.
Методика «малообъёмной реанимации» (Small volume resuscitation), предназначенная для лечения гииоволемии и гииотеизии при острых крово-иотерях, травмах, ранениях, является признанной во всём мире, асами препараты «малообъёмион реанимации» определены в качестве стратегических средств для помощи на иоле боя. В наших условиях имелась возможность использования препарата « Гипер-ХАЭС». Однако запас его составлял 15 флаконов. 11роводили внутривенную.однократную, быструю инфузию 250 мл препарата у 15 пациентов. Поэтому составить абсолютно полное и объектив-ноео нём представление не удалось.
Ста i щарт ну ю проти во и юковую Tepai i и ю и ро во-дили электролитными (0,9% NaCl. раствор Ринге-ра) и коллоидными растворами (6% раствор ГОК 130/0.4, Гелофузин) в соотношении 2 : 1/1 : I в зависимости от выраженности шока. Как правило.
кристаллоиды использовали в дозе 20 мл/кг. коллоиды в дозе 20 мл/кг. Дан ну ю терапию проводили 85 пациентам.
Сочетание ннфузиониой терапии кристаллоидами (0.9% ЫаС1)с адреномиметиками (адреналин) использовали наиболее часто (у 250 пациентов). Методика отличается экономической эффективностью. В стандартную ёмкость 0,9% ЫаС1 (I 000 мл) добавляли 1.(1 мл адреналина. Под контролем АД нодбнрачн необходимую скорость введения.
Терапию проводили в приёмном отделении. Она являлась, но сути, предоперационной подготовкой. Определяли частоту пульса, показатели АДсиет и АД вет. рассчитывали среднее артериальное давление. Регистрирован! общий объём использованных препаратов, контролировали время от начала ннфузиониой терапии до стабилизации гемодинамики (табл.).
С учётом особенностей оказания помощи в приёмном отделении, где необходимо быстро вывести пациента из шока и перевести его в операционную либо в профильное отделение, безусловно, наибольшим эффектом обладала именно методика «малообъёмной реанимации». Однако, учитывая показатель эффективность/стоимость, в наших условиях мы вынужденно отдавали предпочтение методике сочетайиого введения кристаллоидов и адреноми-метика. Причём именно адреномиметика, а не ва-зопрессора (мезатон), который показал свою неэффективность. Существенным ограничительным моментом этой методики считали развивавшуюся тахикардию и возможность вторичных ишемн-ческих нарушений как в миокарде, так и почках. С особой осторожностью использовали данную методику у лиц старшей возрастной фунпы.
Вопрос о переливании препаратов крови в приёмном отделении не рассматривали, хотя рекомендации специалистов «Красного Креста» но переливанию всем пациентам необходимого количества 0(1) КЬ (отр) крови, даже без определения группы крови, резус-принадлежности н совместимости, нам известны. Возможно, у нас не создавалась ситуация с максимально большим поступлением раненых, когда просто небыло бы другой возможности. Тем не менее в приёмном отделении ограничивались забором анатизов. определением групповой принадлежности и забором 10-15 мл крови для последующего совмещения у же в уело виях операционной 11л 11 отделе! шя.
Таблица
Объём инфузин для стабилизации показателей гемодинамики
Показатель Гипер-ХАЭС (и =15) Коллоиды - кристаллоиды (и =135) Кристаллоиды - адреналин (и = 250)
Объём инфузин. мл 250 1 150 500
Объемная скорость, мл мин 25 ±5 50 ±5 35 ±5
Время стабилизации гемодинамики, мин 11 ± 5 20 ±5 15 ± 5
Мы рекомендуем носить с собой пробирку с набранной кровью для совмещения при переводе больного из приёмного отделения. Это действие является хоть и простым, но очень важным, потому что набрать кровь сразу при постановке вены проще. чем через 20-30 мин, особенно на фоне проводимой интенсивной терапии. По нашему опыту. 95% пациентов с травмой военного времени испытывали необходимость в кровезамещении.
В операционной, как правило, использовали следующую схему инфузионной терапии: кристаллоиды 25-30 мл/кг. эритроцнтиая масса 10-15 мл/кг: свежезамороженная плазма 15-20 мл/кг; коллоиды до 20 мл/кг. В наших условиях была возможность использования 10%-ного альбумина в дозе до 10 мл/кг.
В целом только за 3 мсс. (июль-сентябрь 2011 г.) было использовано количество препаратов крови, равносильное потреблению за 9 мес. Так. только в отделении интенсивной терапии эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы было перелито по 33 л, альбумина - 28,1 л.
Дополнительные препараты, рекомендуемые для введения в комплексе предоперационной/противошоковой терапии. Вопрос о применении глюкокортикоидов остаётся спорным, однако мы практически всем пациентам на этапе приёмного отделения применяли дексаметазон в дозировке 0,2-0.4 мг/кг. Полагаем, что методом слепой рандомизации была доказана как минимум его безвредность.
Антибактериальную профилактику проводили всем пациентам, направляемым в операционную. Поначалу примерно у 15% пациентов с этой целью использовали защищенные аминопенициллины (аугментин, амоксиклав), у 25-30% - цефоперазон (гепацеф 2,0 г). В дальнейшем просто ориентировались на наличие антибактериальных препаратов. «Базовым» оказался цефтриаксон, который применяли как для профилактики, так н для дальнейшей интенсивной терапии. Необходимо отметить, что процент послеоперационных гнойно-септических осложнений (при условии адекватной хирургической санации очага) был крайне мал. карбоненемы применяли только у 2 пациентов (один из них ребёнок).
Выводы
1. При подготовке ЛПУ в качестве базового для оказания помощи пациентам с минно-взрыв-ной травмой необходимо оснастить приёмное отделение и операционные адекватными аппаратами для проведения ИВЛ.обеспечить их кислородными генераторами, провести расчёт пропускной способности учреждения.
2. Все пациенты с осколочными ранениями должны рассматриваться как у ¡рожаемые но проникающим ранениям.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Клиническая Рудничная больница,
Донеирая область, г. Макеевка, ул. Больничная, д. 1.
Колесников Андреи Николаевич кандидат медицинеких наук, доцент, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии. E-mail: akolesmkov 1972®fipiail.com
Дружин екая Екатерина Александровна врач анестезиолог-реаниматолог ОАИТ.
Бутко Александр Сергеевич
врач анестезиолог-реаниматолог ОАИТ.
Симаков Михаил Михаилович врач анестезиолог-реаниматолог ОАИТ.
Стасюк Владислав Николаевич врач анестезиолог-реаниматолог ОАИТ.
Мустафин Тимур Ахатьевич кандидат м едици неких наук, врач анест езиолог-реаним атол ог.
Чернуцкий Сергей Олегович
врач анестезиолог-реаниматолог ОАИТ.
Дубов Сергей Александрович
врач анестезиолог-реаниматолог ОАИТ.
Литература
1. Анестезиологическая и peaнкматолотческая помошь раненым на войне под ред. Ю. С. Полушннэ. - СПб.: ЭЛ БИ-СПб. 2003. - 287 с.
2. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооружённых конфликте«. Руководство дчя врачей / Под ред. Е К. Гуманенко, И. M. Самохвалов а. -М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011. - 672 с.
3. Полушин Ю. С. Анестезия при хирургическом лечении травм н ранений. В кн.: Обшая хирургия повреждений. Руководство для врачей Ред. Г. H. Цыбуляк. - СПб.. 2005. - С. 185-214.
References
1. Anasteztoteglcteskayu ¡ remlmotologldieskaya pomosch' гапепяут мa voyne. I Anesthesiology 1 andreanlmatologlcal care for the wounded during the war). Edited by YuS. Polushln.St. Petersburg, ELBI-SPb Publ., 2003,287p.
2. Vomno-pdewya KMrurgtya IckaJhykh I woruJi)vn*ykh koHÑktov. Ruko-vadstvo ifl>vj vrachey. | Milita г у flddsurgery for bca 1 wars a nd mllltray con fUcts. Doctors' guidelines]. Edited by E.K. Gumanenko, I.M. Samokhvabv, Moscow, GEOTAR-Medla Publ.. 2011,672 p.
3. Polushln Yu.S. Antsteziya pri khlrurglchcskom UchenU travm I ranenly. V kn.: Obschaya khlrurglya povrezhdenly. Rukovodstvo dlya vrachey.
1 Anesthesia In surgical treatment of traumas and Injuries. In: General surgery of injuries. Doctors'guidelines). Ed. by G.N Tsybulyak, St. Petersburg,
2 COS, pp. 185-214.
