CC BY
36
ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ
АНЕСТЕЗИОПОГО-РЕАНИМАТОПОГИМЕСКОЙ ПОМОЩИ ГРА7КДАНСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ В ВОЕННОМ КОНФЛИКТЕ
(СООБЩЕНИЕ ВТОРОЕ)
А. Н. Колесников, Е. А. Дружинская, А. С. Бутко, М. М. Симаков, В. Н. Стасюк, Т. А. Мустафин, С. О. Чернуцкий, С. А. Дубов
SPECIFIC ANASTHESIOLOGICAL AMD INTENSIVE CARE FOR CIVIL POPULATION IM MILITARY CONFLICTS
(2PiD REPORT)
A. N. Kolesnikov, E. A. Druzhinskava, A. S. Butko, M. M. Simakov, V. N. Stasyuk, T. A. Mustaiin, S. O. Chernutskiy, S. A. Dubov
Клиническая Рудничная больница, г. Макеевка, Донецкая область
Clinical Rudnichnaya Hospital, Makeevka, Donetsk Region
Освещены особенности анестезиологического обеспечения при травме, полученной гражданским па-селением при боевых действиях (348 анестезий). Особое внимание уделено организационным аспектам. Показано, что для оптимизации работы целесообразно оснащать шоковую операционную приёмного отделения н операционные не только наркозными аппаратами, но п аппаратами искусственной вентиляции лёгких, поскольку основным методом анестезии является тотальная внутривенная без ингаляционных анестетиков. В операционных и в отделениях интенсивной терапии целесообразно иметь кислородные концентраторы. Необходимо знать возможное число пациентов, которым может оказываться помощь одновременно и предусматривать для них требуемое количество медикаментов и расходных средств. I la-бор из расчета на одного пациента целесообразно иметь в приёмном отделении, где в большинстве случаев начинают анестезию, являющуюся частью комплексной интенсивной терапии.
Ключевые сгова: травма, ранения, минно-взрывная травма, анестезия, неотложная помощь.
There covered the characteristics of anesthetic management in trauma suffered by civilians during military conflicts (348 anaesthesis). Special attention is paid to organizational activities. A special focus is made on organizational aspects. Ii is demonstrated that the work optimization requires expediently the equipmentof the shocking surgery of the medical admission unit and the operating rooms not only with the analgesia apparatus, but also with artificial pulmonary ventilation units, given that the essential method of anesthesia is the total intravenous anest hesia w it hou t anest hot ic gas. The oxygen concentrators are adv isable tor t he ope rat i ng and intensive care u nits. It is necessary to know the presumable number of patients who can be attended simultaneously and to provide for the demanded quantity of medication and consumables. It is reasonable to have the kit assumed for one patient in the medical admission unit, where in most cases anesthesia as part of the complex intensive therapy is started.
Key words: trauma, injury, mine-explosive injury, anesthesia, emergency care.
В первом сообщении, опубликованном в предыдущем номере журнала |2|. мы попытались проанализировать опыт оказания реаниматологической помощи в ходе вооруженных действий, имевших место на Украине в 2014 г. При этом основное внимание уделено организационным аспектам и особенностям периоиерационного ведения пострадавших. В данной работе основные акценты сделаны на оценке анестезиологической деятельности. обобщив опыт 348 ургентных анестезий (за 3 месяца - июль-сентябрь 2014 г.) у пациентов, получивших ранения н травмы в этих драматических условиях.
Среди пострадавших 70 человек имели соче-танную травму более трёх анатомических областей (торакоабдомннальная + травматическая ампутация конечностей)* У 25 пациентов было сочетание открытого проникающего осколочного ранения головного мозга и множественных осколочных поражений поверхности тела (из них четверо детей).
Главной особенностью анестезиологической тактики можно считать то, что в большинстве случаев анестезию начинали проводить уже в приёмном отделении и рассматривали её в качестве составной части интенсивной терапии. В 80% случаев анестезию можно было охарактеризовать как тотальную
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2015. Т. 12. № 6
внутривенную (ТВВА) с искусственной вентиляцией лёгких (табл.). 11оэтому считаем, что достаточное количество респираторов должно быть не только в опе рационных, но и в приёмном отделении. Это условие является принципиальным для организации работы. I (едостаток аппаратуры привёл к тому, что основная часть анестезий и операций была проведена в операционной хирургического отделения, хотя имелась возможность их выполнения и в шоково!! операционной приёмного отделения.
Базовыми препаратами для ТВВЛ являлись: кетамии в дозировке 1 мг • кг1- ч1. феита-нил - 1-2 мкг • кг1 • ч1 и натрия окенбутират -50-100 мг- кг1- <г'. Применение такой комбинации позволяло эффективно компенсировать гемодина-мические нарушения. Особенное предпочтение мы отдавали оксибутирату натрия у пациентов с массивной крово потере \ I.
По нашему мнению, применение классических внутривенных пшнотнков (тиопентал натрия, иро-иофол) у пациентов с сочетал ной огнестрельной травмой является опасным н нецелесообразным.
Ингаляционную анестезию с использованием севофлурана применяли с осторожностью, только у пациентов нейрохирургического профиля со стабильными показателями гемодинамики. Как правило, МАК севофлурана составляла 0,49-0,63 в сочетании с другими препаратами для ТВВЛ. При тяжёлых травматических поражениях головного мозга как у взрослых, гак п у детей хорошо себя зарекомендовала комбинация 5% кетами па в дозе 0.05 мкг • кг'1 • ч'1 (не более 125 мг), 20% ок-сибутнрата натрия (10-50 мг - кг'ч'1) и фонтан ила 0,5-2,0 мкг ■ кг1 ч'1 (в зависимости от этапа операции). Огранпчиватп применение ингаляционной анестезин проблемы с обеспечением кислорода. При угрозе обстрелов использование централизованной подачи было опасным, да и частая заправка имеющихся ёмкостей не всегда была возможна.
Выходом из этой ситуации может быть переход на использование кислородных концентраторов.
Наличие такого генератора в операционной нейрохирургического отделения существенно облегчило работу анестезиолога и, как мы считаем, улучшило результаты.
Определённой новацией считаем применение у 28% пострадавших спиналыюй/эиидуральной анестезин начиная с приёмного отделения. Данную методику применяли у пациентов с травмой нижних конечностей, независимо оттого, была она превалирующей или пет. Па фоне действия обезболивающих средств и ипфузип кристаллоидов с адреномиметикамп, как правило, производили иитратекальпоо введение 2.5-3.0 мл буниваканна на уровне Учитывая калечащий механизм травмы. необходимость дообследования пациента и последующей его транспортировки в операционную, данная методика позволяла достигнуть качественной н быстрой анестезии основного альгогепиого участка. Своевременная блокада болевой перцепции позволяла эффективно бороться с проявлениями шока. При этом не боялись осуществлять её на фоне нестабильной гемодинамики.
У 12% пациентов данный вид анестезин был основным, в последующем в операционной его усиливали добавлением ТВВЛ при сохранении самостоятельного дыхания. Для ТВВА использовали сочетание кетами па 2 мг/кг и бензодиазеиниа (енбазона) 0.05 мг/кг.
Наиболее эффективной, по нашему мнению, является следующая методика: после выполнения спиналыюй/эиидуральной анестезии, при необходимости дополнительной седации, в шприц набирается 2.0 мл кетамнна и 2.0 мл сибазоиа. содержимое разводится до 20.0 мл 0.9% ЫаС1. Учитывая шоковое состояние, предшествующее предоперационное обезболивание, данная смесь вводится болюсно по 2,0-3.0 мл до достижения необходимой глубины анестезин. Анестезия с умеренной анальгезией наступает через 3-5 мни после введения и длится в течение 15-30 ми и. В среднем д ля обеспечения анестезии без угнетения дыхания на фоне проводнико-
Таблица
Методы анестезии у пациентов
Отделения Анестезия Итого
ТВВА с ИВЛ Комбинированная: ТВВА со спонтанным дыханием - местная анестезия Комбинированная: ТВВА с ИВЛ -эпидуральная анестезия Комбинированная: ТВВА со спонтанным дыханием -спинномозговая анестезия Комбинированная ТВВА с ИВЛ + спинномозговая анестезия
X 160 24 35 23 22 264
Т 5 1 - 19 - 25
ИХ 25 - - - - 25
чл 12 - - - - 12
ООАИТ 13 - 7 - 2 22
Всего 215 25 42 42 24 348
Примечание: X - хирургия;Т - травматология; ИХ - нейрохирургия; ЧЛ - челюстно-лицевое; ООЛИТ операционная вОАИТ.
вой анальгезии требуется не более 10,0 мл данной смеси. При более быстром насыщении возможно развитие достаточно длительного диспноэ/апноэ, что нивелирует все положительные эффекты методики.
У 16% пациентов после дообследования и уже в условиях операционной была применена комбинация проводниковой анестезии сТВВЛ с искусственной вентиляцией лёгких. 11еобходимоотметить, что при этом проводили редукцию дозы фентанила до 0.3-0,5 мкг • кг1 • Ч"1 (в зависимости от квалификации хирургов) с сохранением дозировки ке-тамииа 0,5-1.0 мг ■ кг1 • т' и натрия оксибутирата 50-100 мг-кг' ч'.
Наш опыт подтвердил, что особой фуииой пострадавших являются пациенты с травмой лицевого скелета [3]. Достаточно калечащий механизм как нулевых, так и осколочных ранений создавал серьёзные трудности с обеспечением проходимости дыхательных путей. Проведение немедленной трахеостомипу таких пациентов является хорошей рекомендацией. Однако под нашим наблюдением находились несколько пострадавших, у которых самостоятельное дыхание было возможно только в положении сидя с опущенной головой. В этом случае проводили интубацию при помощи фиброброн-х ос ко п а с последующей трахеостомией. Наличие не только бронхоскопа, а и подготовлен пых специалистов, умеющих выполнять тяжёлую интубацию, является желательным. В качестве клинического примера приведём запомнившегося нам пациента, который вследствие тяжёлой осколочной травмы лицевого скелета и трахеи мог дышать только в положении сидя на корточках с опущенной головой (в остальных положениях дыхание было невозможно). Для интубации трахеи пациента пришлось поднимать на руках в положении на корточках. Для обеспечения манипуляции после премедикации ему было медленно введено 50 мг кетамнна в разведении до 10,0 мл 0.9% ЫаС1.11осле интубации трахеи бригадой чел юстно-л 111;ев ы х х и ру р гов была в ы иол не!т нижняя трахеостомия уже па операционном столе.
При оценке послеоперационной интенсивной терапии нам представляется целесообразным выделить следующие особенности. Главным следует считать то, что в схемах лечения исчезли препараты, эффективность которых сомнительна, а стоимость высока.
С учётом отражённого в литературе опыта 11,3] составили при мерный список лекарственных н расходных средств из расчёта па одного раненого, необходимый при формировании заказа и создания запаса в приёмном отделении. Считаем полезным формирование наборов, которые выдаются сразу на одного пациента. В него включили (с учётом анестезии): 0,9% раствор ЫаС1. 5% раствор глюкозы - 2.0 л (10 фл. по 200 мл; 5 по 400 мл, оптимально в таре из пластика но 1.0 л): ГЭК/гелофу-зин (1 фл. 500 мл); Ж1ут кровоостанавливающий;
мапппт - I фл.. антибиотик - 1 фл. (амоксиппл-лии/клавулоиат или цефоперазона/сульбактам): веифлои - 2 шт.; шприцы 20,0 - 2 шт.; 10.0 - 2 шт.: 5.0 - 2 шт.; система для переливания крови - 2 шт.: игла для спинномозговой пункции 1 шт.: буин-вакаии 1 фл. (20 мл): набор для катетеризации подключичной вены 1 шт.: адреналин - 2 амп.: кордиамин/кофеин - I ами.:дексаметазон- Зами.: ранитпдии/омепразол I амп.: транексамовая кислота - 2 фл.; этамзилат натрия - 2 амп., перчатки - 5 пар. бинт - 1 у п., вата - I уп„ пластырь -1 шт.. воздуховод - 1 шт.. эндотрахеальная трубка (7.5) - I шт.. зонд желудочный 1 шт., санацион-ный катетер - 2 шт., уретральный катетер 1 шт., нестероидный противовоспалительный препарат (иифузионный парацетамол инфулган) - I фл., анальгин - 2 амп.. синрт/стерилиум - I фл., шовный материал.
В отделении интенсивной терапии данный список существенно не менялся. Принципиально, что использование стандартных смесей («Фрезубпи». «I {утрикомн» и г. д.) было ограничено возможностями. В этих условиях хорошо себя проявили детские смеси «Малыш». «Малютка» (или любая другая). Запас смесей для парентерального питания считаем важным, потому что ориентация на альбумин является как клинически, так и экономически необоснованной.
Дополнительный список для отделения интенсивной терапии включал:2-3-компонентиыесмеси для парентерального питания («Оликлиномель», «Кабнвен», «11у грифлекс» и др.), энтеральное питание - оптимально «Фрезубин». «Нутрикомп» пли детское 11ита!ше («Малыш».«Малютка» и др.), ирозерии, м сто клоп рам ид. аскорбиновая кислота, памперсы, пелёнки, сульфат магния 20%, антибактериальные препараты (амнногликозиды.защнщён-иые цефалоспорипы. фторх и потопы), сатьбутамол (вентилор, амп. по 2.0 мл). амброксол. трахеостосто-мические трубки.
Заключение
Опираясь на наш опыт, считаем, что при подготовке лечебного учреждения в качестве базового для оказания помощи пациентам с травмами в условиях возможных военных действий необходимо предпринять некоторые действия. В частности, целесообразно дооснащать приёмное отделение и операционные не только наркозными аппаратами, по п аппаратами искусственной вентиляции лёгких. В операционных и отделениях интенсивной терапии целесообразно иметь кислородные концентраторы. 1!еобходимо провести расчёт возможного числа пациентов, которым может оказываться помощь одновременно, и предусмотреть для них требуемое количество медикаментов и расходных средств. 11абор из расчёта на одного пациента лучше иметь
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2015. Т. 12. № 6
в приёмном отделении. Он позволит оптимизировать не только оказание помощи, но и пополнение запасов медикаментов.
Анестезией выбора может считаться сочетание ТВВА на основе кетамина. фентаиила и оксибутм-рата натрия с проводниковой анестезией.
Однако главное всем пожелание - никогда не сталкиваться с ситуацией, когда помощь при боевой травме надо оказывать мирному населению.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Дружин екая Екатерина Александрова ер г» ч- ан ест езиолог.
Бутко Александр Сергеевич ер г» ч- ан ест езиолог.
Симаков Muxaiu Михаилович
ера ч- ан ест езиолог.
Стасюк Владислав Николаевич
ера ч- ан ест езиолог.
Клиническая Рудничная больница, 86100, Донецкая область, г. Макеевка, ул. Больничная. д. 1.
Колесников Андрей Николаевич заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, кандидат медицинских наук, доцент. Е-таИ: akolesnikov1972@ffncM.com
Мустафин Тимур Ахатьевин
кандидат медищтских наук, врач- анестезиолог.
Чернуцкий Сергей Олегович
ера ч- ан ест езиолог.
Дубов Сергей Александрович ера ч- ан ест езиолог.
Литература
1. Анестезиологическая и реаниматшссическая помощь раненым на войне/ под ред. Ю. С. Полушина. - СПб.: ЭЛБИ-СП6> 2003.- 28.7с.
2. Колесников А. Н., Дружинская Е А., Бутко А. С. и др. Особенности сказания анестезиолого-реаниматологическо* помощи гражданскому населению в военном конфликте (сообщение первое) // Вести, анестезию иреаяиматол.-2015.-M5.-G 36-41.
3. Полушин Ю. С. Анестезия при хирургическом лечении травм и ранений В кн.: Общая хирургия повреждений. Руководство для врачей Рея Г. Н. Цыбуляк - СПб.. »05. - С 185-214.
References
1 AnastcJologlcheskaya t reantmotohglcbeskaya pornosch' ratten пут па voyte. [Anastheslologlcal and rean I ma tdc^ical care fee the wunded during the war] Ed. by YaS. Pdi*hin> St Petersburg ELBI-SPb PubL, 2003.2S7 p.
2 Kofesnlkov A.N>Druzhlnskaya EA.,ButkoA.S.etaL Specific anastheslologlcal and lntenslvecare tor civil population in military conflicts (1st reporti Vettnlk Anasteztol. / ReantinatoL, 20l5>no 5, pp. 36-41.
3. Polyshln YaS. Ancstczlya pit khimrgtcheskom bchc*H travm / гапеШу. V krt.: Obschaya khtrurgtya povrezhdenty. Rukovodstvo dlya vrachey. (Anesthesia In surgical treatment of traumas and lnlurles. In: General surgery or" juries. Doctors' guldellnes|. Ed by G.H Tsytulvak>St Petersburg 2005. pp. 185-214
