CC BY
19
Теоретические и практические аспекты контроля заболеваемости гепатитом А в современных условиях
А.А. Голубкова (allagolubkova@yandex.ru)
ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург
Резюме
В статье обоснована высокая актуальность проблемы гепатита А (ГА) для регионов Уральского федерального округа. Показано, что массовая вакцинация против ГА - наиболее эффективная стратегия, позволяющая контролировать эту инфекцию в современных условиях. Плановая вакцинация детей против ГА - основной метод снижения заболеваемости. Высокие показатели охвата прививками населения против ГА служат гарантом эпидемического благополучия. Ключевые слова: гепатит А, вакцинация, заболеваемость
Theoretical and Practical Aspects of Control of Morbidity of Hepatitis A in Modern Terms
A.A. Golubkova (allagolubkova@yandex.ru) The State Medical Academy of Yekaterinburg, State Educational Institution of Higher Professional Training of the Ministry of Health Care and Social Development of Russia Abstract
In the article high actuality of problem of hepatitis A (HA) is grounded for the regions of the Ural federal district. It is rotined that mass vaccination against HA by the most effective strategy, allowing to control this infection in modern terms. The planned vaccination against GA of children is a basic method of decline of morbidity. The high indexes of scope the inoculations of population against HA serve as the guarantor of epidemic prosperity. Key words: hepatitis A, vaccination, morbidity
Введение
Вирусные гепатиты - большая группа вирусных заболеваний человека, протекающих с поражением печени. Эти заболевания имеют разную этиологию, эпидемиологические характеристики, патогенез, но достаточно однотипные клинические проявления [2]. Среди острых вирусных гепатитов значительная доля (до 50%) приходится на гепатит А (ГА). Ежегодно ВОЗ сообщает о 1,4 млн случаев этого заболевания, а экономический ущерб, наносимый ГА, измеряется 1,5 - 3,0 млрд долларов США [3]. Повсеместное распространение инфекции, высокие уровни заболеваемости, трудности осуществления эффективных мер борьбы и профилактики определяют социально-экономическую значимость этой формы вирусного гепатита. В последнее десятилетие, несмотря на положительные тенденции в динамике заболеваемости этой инфекцией на значительной части территорий России, она по-прежнему остается актуальной [4].
В 70 - 80-х годах Россию традиционно относили к региону со средней эндемичностью по ГА, хотя заболеваемость этой инфекцией регистрировалась на достаточно высоком уровне (100 - 150 на 100 тыс. населения). Для ГА всегда были характерными такие эпидемиологические характеристики, как территориальная неравномерность распределения заболеваемости в целом по стране, в отдельных административ-
ных территориях и даже муниципалитетах, периодические подъемы, которые регистрировались с частотой пять - восемь лет, интенсивность определялась комплексом биологических, социальных и экологических факторов и подчинялась законам саморегуляции паразитарных систем [2]. Для большинства территорий наиболее типичной была осенне-зимняя сезонность, которая по времени совпадала с периодом формирования детских коллективов и находила свое объяснение в активизации контактно-бытового пути передачи инфекции. Специфической была и возрастная структура заболевших: до 90% составляли дети, преимущественно 3 - 6 лет. Причины активного вовлечения в эпидемический процесс детей именно этой возрастной группы объясняли отсутствием специфического иммунитета и несоблюдением элементарных гигиенических норм поведения.
Высокая доля легких клинических форм инфекции, отсутствие специфического лечения и кратковременность выделения возбудителя в желтушном периоде болезни давали основание для дискуссии по вопросу необходимости госпитализации пациентов в инфекционный стационар. При этом большинство исследователей сходились во мнении, что ГА - «инфекция с секретом», ибо все понимали, что официально регистрируемый уровень заболеваемости является лишь незначительной «видимой» ее частью и
две трети от инфицированных переносят ГА в виде легких, безжелтушных и даже инаппарант-ных форм.
Другим, не менее важным с эпидемиологической точки зрения моментом было изучение особенности эпидемического процесса в отрицательной фазе эпидемического цикла, связанной с периодом резервации возбудителя.
Перешагнув в XXI век, инфекция приобрела новые эпидемиологические и клинические характеристики. Начиная с 2001 года и в течение последующих 10 лет заболеваемость постоянно снижалась со среднегодовым темпом в 24,6%. Нивелировались ее периодические подъемы. На фоне общего снижения уровня заболеваемости с 2008 года стали регистрироваться вспышки ГА, связанные с реализацией водного и пищевого путей передачи. Наиболее крупные из них возникли в городах Нижнем Новгороде, Ржеве, Санкт-Петербурге, Москве. Изменилась возрастная структура заболевших. Снижение интенсивности циркуляции вируса ГА в популяции постоянно увеличивало количество восприимчивых и приводило к сдвигу заболеваемости на более старшие возрастные группы, а именно 7 - 14-летних, подростков и взрослых до 30 лет. Вместе с тем среди заболевших доля детей и интенсивность распространения среди них ГА по-прежнему оставались преобладающими. В структуре заболевших на большинстве территорий дети составляли от 41,6 до 52% и более. Группами высокого риска заболеваемости стали педагоги, медицинские работники, работники сферы бытового обслуживания и системы коммунального хозяйства. Значительные миграционные потоки из Средней Азии и поездки с целью отдыха и туризма в страны, неблагополучные по ГА, сформировали дополнительные группы риска с высокой вероятностью трансляции новых генотипов вируса на благополучные по инфекции территории.
В последние годы изменилась и клиническая картина заболевания. Суммарное количество среднетяжелых и тяжелых форм увеличилось до 70% и более и коррелировало с возрастом заболевших и отягощенностью хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы вирусной или иной этиологии и аллергопатологией. В 5 - 10% случаев диагностировались затяжные варианты течения болезни с длительным желтушным периодом, рецидивами и остаточной вирусемией в периоде реконвалесценции на фоне активности цито-литического синдрома [1].
Новые возможности в диагностике инфекции позволили в 1992 году идентифицировать семь генотипов вируса, а в последующие годы - проследить географию их распространения по регионам и изучить длительность вирусемии в периоде реконвалесценции. Идентификация возбудителей при вспышках острого гепатита А стала важным инструментом при эпидемиологических рас-
следованиях, открывая уникальные возможности в определении источника инфекции и путей ее распространения.
Новой страницей контроля за инфекцией стала вакцинопрофилактика. Существующие стратегии вакцинации доказали свою эффективность. По мере приобретения опыта иммунизации программы вакцинопрофилактики эволюционировали от селективной иммунизации групп риска к массовой [4].
Опыт иммунизации против ГА на отдельных территориях РФ при показателях охвата прививками от 5 до 15% населения еще не гарантировал защиты от инфекции, хотя при невысокой интенсивности эпидемического процесса и устойчивой тенденции к снижению уровня заболеваемости многие руководители считали это гарантом сохранения эпидемического благополучия. Попытки объяснить причины повсеместного снижения заболеваемости ГА снижением рождаемости, уменьшением доли организованных детей, улучшением санитарно-гигиенических условий жизни и повышением санитарной культуры населения не имели под собой никакой научной платформы и носили лишь гипотетический характер.
Следовало четко представлять, что существующие в настоящее время технологии обеззараживания воды с использованием препаратов хлора также не могут обеспечить ее безопасности. В связи с тем что вирус ГА относится к безобо-лочечным вирусам, он устойчив к действию хлора даже в концентрации более 1 мг/л. По данным Г.Г. Онищенко, неэффективность санитарно-гигиенических мероприятий при ГА также определяют высокая степень изношенности разводящих сетей водопроводов (70%) и отсутствие у 27,3% городских водопроводов полного комплекта очистных сооружений и эффекта от обеззараживания воды, даже при условии ее гиперхлорирования. Очевидно, что стратегия борьбы с этой вирусной кишечной инфекцией требует переосмысления.
Цель работы - определить стратегию борьбы с гепатитом А на территории Уральского федерального округа (УрФО).
Материалы и методы
В ходе исследования были использованы данные о заболеваемости ГА по шести административным территориям УрФО (форма № 2/у) за 2000 - 2009 годы и форма № 5/у «Сведения о профилактических прививках» по двум административным территориям (Свердловская и Челябинская обл.), а также результаты лабораторного контроля водопроводной воды на антиген вируса гепатита А (анти-ВГА). В исследовании применялся эпидемиологический (оценочно-описательный, аналитический) метод с использованием общепринятых статистических приемов: с определением среднеарифметической (М), стандартной ошибки (т) и среднего стандартного от-
Рисунок 1.
Заболеваемость ГА совокупного населения на территориях УрФО (2000 - 2009 гг.)
80 § 70
| 60
си
° 50
со 50
40 30 20 10 0
о н
0 0
со X
□ рф □ Тюменская область
□ Свердловская область п Челябинская область
□ ХМАО
и
Ql
Q,
ЛI. ГЬ-гЛ. Гк-Пп. гь-Пп. п
□СИ Годы
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Рисунок 2.
Заболеваемость ГА среди детей на территориях УрФО (2000 - 2009 гг.)
150
=§120 _|
си ^
си
% 90 . i
о .а
0 0
л X
60 30 0
О
JJ
lD
ti
о
□ Свердловская область
□ Тюменская область
□ Челябинская область
□ ХМАО
пипП, rJ П. г-J h, т»пП
Ь Годы
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
клонения (6). Достоверность различий рассчитывали по t-критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при Р < 0,05. Математическая обработка полученных данных проведена с помощью прикладного пакета «Satistica», графическая обработка материалов - с использованием программы Microsoft Power Point 2003, подготовка печати - с помощью текстового редактора Microsoft Word 2000.
Результаты и обсуждение
В общей структуре острых вирусных гепатитов по УрФО гепатит А занимал первое место, составляя более 50%. Начиная с 2000 года заболеваемость проявляла устойчивую тенденцию к снижению, однако среднегодовые темпы снижения по отдельным административным территориям УрФО имели существенные разли-
чия. Так, наибольшими они были на территории Свердловской области (27,7%) и наименьшими - в Якутском национальном автономном округе (11,0%) (рис. 1).
По отдельным территориям распределение заболеваемости было неравномерным. Наиболее высокие среднемноголетние уровни (СМУ) были характерны для Челябинской (20,7 ± 0,06) и Свердловской (23,7 ± 0,1) областей. В возрастной структуре преобладали взрослые и подростки, составляя на отдельных территориях до 70 - 80% (Свердловская и Курганская обл.). Среди детей наиболее интенсивно в эпидемический процесс ГА вовлекалась возрастная группа 7 - 14 лет, хотя на отдельных территориях высокий уровень заболеваемости регистрировался и в группе 3 - 6 лет (Свердловская, Челябинская, Тюменская обл. и ХМАО) (рис. 2, 3).
Заболеваемость ГА в значительной степени зависела от качества воды, используемой населением. Так, в Тюменской области регулярные водные вспышки были связаны с употреблением воды из открытых водоисточников через технический водопровод. Такая ситуация была наиболее характерна для сельских территорий, где, как правило, регистрируются наиболее крупные вспышки инфекции. При этом частота обнаружения анти-ВГА в воде из открытых водоемов составляла 16,7%, водопроводной воде - 10,8% (в Челябинской обл. - 3,97%, в Свердловской - от 0,8 до 22,1%).
В связи с ограниченной циркуляцией ВГА и регистрацией в течение ряда лет спорадической заболеваемости для оценки состояния популяцион-ного иммунитета были необходимы скрининговые
исследования. По данным отчетов службы Роспо-требнадзора по Свердловской области, наиболее неудовлетворительные показатели популяционно-го иммунитета к ГА в 2008 - 2009 годах имели место у детей 3 - 10 лет (рис. 4).
Для исправления данной ситуации было принято решение о проведении массовой вакцинации против ГА у детей этой возрастной группы. Опыт иммунизации против ГА лиц декретированных профессий и разработанная к этому времени нормативная база позволили в кратчайшие сроки вакцинировать детей. В результате в 2008 - 2009 годах было вакцинировано 16,8% населения области, в том числе детей 2 - 14 лет - 73,0%.
В Екатеринбурге охват прививками населения составил 20,7%, а детей в декретированных воз-
Рисунок 3.
Заболеваемость гепатитом А в различных возрастных группах населения в УрФО в 2008 году
Рисунок 4.
Частота выявления антител к вирусу гепатита А (анти-ВГА) в различных возрастных группах населения Екатеринбурга в 2008 году
% 80
70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -0
Возраст
Рисунок 5.
Уровни постинфекционного и постпрививочного популяционного иммунитета среди различных возрастных групп Свердловской области
%
80 -. 70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -
0
Возраст
^ О)^ .O)^' rfb^ rP? Sb^ s0^
>чР к / / J NT V <V <Ъ W <o
* * У <?'
растных группах - от 78,3 до 92,8%. Коэффициент эпидемиологической эффективности прививок достиг 85,1% (рис. 5).
В Челябинской области охват профилактической вакцинацией в эти же годы составлял 4,6%, что не оказало влияния на интенсивность эпидемического процесса ГА. На других административных территориях, входящих в УрФО, ситуация с ГА была также нестабильной.
Выводы
1. Несмотря на повсеместное снижение заболеваемости, проблема ГА в УрФО остается актуальной.
2. Низкие уровни заболеваемости на территориях УрФО свидетельствует о том, что в настоящее время мы находимся в отрицательной фазе эпидемического цикла по данной инфекции.
3. Высокая вспышечная заболеваемость на территориях округа свидетельствует о том, что не решен ряд санитарно-гигиенических вопросов, таких как обеспечение населения водой гарантированного качества, в связи с отсутствием
на данном этапе технологий обеззараживания воды от ВГА (ввиду особого строения вируса).
4. Высокая эпидемиологическая и экономическая эффективность вакцинопрофилактики ГА позволяет считать ее наиболее эффективным средством контроля данной инфекции.
5. Массовая вакцинация против ГА - наиболее эффективная стратегия, позволяющая контролировать эту инфекцию в современных условиях.
Предлагаю включить прививку против ГА в Национальный календарь в качестве плановой у детей, а также прививать другие группы населения с высоким риском инфицирования. ■
Данная статья опубликована при финансовой поддержке компании GlaxoSmithKline. Мнение автора может не совпадать с мнением компании. GlaxoSmithKline не несет ответственности за любые возможные нарушения авторских прав и иных прав третьими лицами в результате опубликования и распространения данной информации.
Литература
Горчакова О.В., Есауленко Е.В., Мукомолов С.Л. Длительность циркуляции РНК вируса в крови больных гепатитом А // Журн. микробиол. 2007. № 15. С. 20 - 23.
Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Волжанин В.М., Гусев Д.А. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение. - СПб.: Фолиант, 2003. Малышев В.В., Шляхненко Л.И., Мукомолов С.Л. и др. // Материалы VI Всероссийской научной конференции «Вирусные гепатиты». 24 - 26 мая 2005 г. - М., 2005. С. 194 - 196.
Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Ефимова О.Н. и др. Характеристика современных проявлений эпидемического процесса гепатита А в России и эффективность вакцинации для профилактики и купирования вспышек этой инфекции // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2006. № 4 (29). С. 21 - 29.
Юровский А.И. Эпидемиологические особенности и вакцинопро-филактика гепатита А в крупном промышленном регионе: Автореф. дис. ... к.м.н. - М., 2003.
1
2
5.
3.
