CC BY
82DOI: 10.24411/2181-0443/2021-10032 УДК: 616.092-085: 617-022 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИХ ГНОЙНЫХ РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ (обзор литературы)
Юсупов Жасурбек Кадиржанович Абдуллажанов Бахром Рустамжанович
Андижанский государственный медицинский институт Андижан, Узбекистан
Авторами проведен анализ литературных данных теоретических и практических аспектов фотодинамической терапии длительно незаживающих гнойных ран мягких тканей.
Авторы делают заключение, что по современным представлениям в результате активного развития хирургических технологий на первое место выступает проблема безопасности и биосовместимости используемых в настоящее время перевязочных материалов, местных лекарственных средств и способов физиотерапии, уменьшение сроков реабилитации, частоты инфекционных осложнений и достижение ускоренного заживления ран. В связи с этим, необходимы целенаправленные исследования по поиску, разработке и внедрению в клиническую практику более надежных в выполнении и эффективных способов локального комбинированного химио-фотодинамического воздействия, направленных на ускорение периода очищения, процессов эпителизации и регенерации ран, подавление микробного роста увеличение доли благоприятных результатов и снижение частоты рецидивов заболевания.
Ключевые слова: хирургия, незаживающая гнойная рана мягких тканей, фотодинамическая терапия.
ЮМШОК; ТУЦИМАЛАРНИНГ УЗОК ВА^Т БИТМАЙДИГАН ЙИРИНГЛИ ЯРАЛАРИДА ФОТОДИНАМИК ДАВОЛАШНИНГ НАЗАРИЙ ВА АМАЛИЙ ЖИХАТЛАРИ
Муаллифлар томонидан юмшоК туКималарнинг узок; муддатли битмайдиган йирингли жароХ,атларини фотодинамик терапиясининг назарий ва амалий жиХатлари буйича адабиёт маълумотлари таХдил килинган.
Муаллифлар замонавий Карашлар буйича хирургик технологияларнинг фаол ривожланиши натижасида Хозирги пайтда кулланилаётган боглов материаллари, маХаллий дори воситалари ва физиотерапия усулларининг хавфсизлиги ва биологик мувофи;лиги, реабилитация даврининг, юКумли асоратларнинг сони КисКариши ва жароХатнинг тез битишига эришиш биринчи уринга чи;иб олган деган хулосага келишмоКда.
Шу нуКтаи назардан, жароХатларнинг тозаланиш даври, эпителизацияси ва регенерацияси жараёнларини тезлаштириш, микробларнинг купайишини тухтатиш, ижобий натижалар улушини ошириш ва касалликнинг Кайталаниши сонининг пасайишига Каратилган локал мужассамлашган кимёвий-фотодинамик таъсирларнинг янада ишончли ва самарали усулларини излаш, ишлаб чиКиш ва клиник амалиётга жорий этиш буйича маКсадли тадКиКотлар утказиш зарур.
Калит сузлар: жарроХлик, юмшоК туКималарнинг битмайдиган йирингли жароХати, фотодинамик терапия.
THEORETICAL AND PRACTICAL ASPECTS OF PHOTODYNAMIC THERAPY OF LONG-TERM NON-HEALING PURULENT WOUNDS OS SOFT TISSUES
The authors analyze the literature data, theoretical and practical aspects of photodynamic therapy of long-term non-healing purulent wounds of soft tissues.
The authors conclude that, according to modern concepts, as a result of the active development of surgical technologies, the first place is the problem of safety and biocompatibility of the currently used dressings, local drugs and physiotherapy methods, a decrease in the rehabilitation period, the frequency of infectious complications, and the achievement of accelerated wound healing. In this regard, targeted research is needed to find, develop and introduce into clinical practice more reliable and effective methods of local combined chemo-photodynamic effects aimed at accelerating the period of cleansing, epithelialization and wound regeneration processes, suppressing microbial growth, increasing the proportion of favorable results and a decrease in the frequency of disease relapses.
Key words: surgery, non-healing purulent wound of soft tissues, photodynamic therapy.
Метод фотодинамической терапии, начатый вначале как эффективное средство в диагностике и лечении злокачественных новообразований, претерпел существенное развитие. В настоящее время по данным мировой литературы применение новых фотосенсибилизаторов, обладающих
меньшей световой токсичностью и большей широтой терапевтического действия, позволяют применять их в лечении целого ряда соматических заболеваний, в хирургии, а что наиболее важно — доказана высокая эффективность и безопасность метода в подавлении роста бактериальной флоры, патогенных грибов и вирусов.
В отношении аппаратуры для ФДТ существует широкое многообразие источников излучения, что связано с необходимостью облучения в строго определенном спектре, оптимальной интенсивностью, а в ряде случаев необходимостью введения излучения через световод. Дороговизна медицинских лазеров, требования приобретения нескольких источников излучения, а также диагностической аппаратуры существенно затрудняет внедрение метода в странах СНГ и в частности в Узбекистане.
Фотодинамическая терапия (ФДТ) представляется перспективным методом лечения гнойных ран в составе комплексного лечения, в котором используется сочетание низкочастотного лазерного излучения с длиной волны 630-1300 нм в сочетании с фотосенсибилизаторами, что приводит к развитию фотохимической реакции в присутствии межклеточного кислорода, разрушающего внутриклеточные структуры.
ФДТ - относительно новое направление в лечении гнойных ран. Но несмотря на это к настоящему времени накоплен достаточный клинический опыт использования этой технологии, что отражено во многих работах [10]. Запуск фотодинамической реакции возможен при наличии специального химического вещества - фотосенсибилизатора и света. Основным активным субстратом является фотосенсибилизатор, последний
поглощается клеткой-мишенью, неактивный
фотосенсибилизатор инертен и не действует [2]. Поглощенный квант света определенной длины волны может привести к активации молекулы вещества [6]. Источник света должен иметь необходимую мощность, которая позволит доставлять энергию излучения к ячейке-мишени и присутствующий в ней молекулярный кислород, который находится в стабильном состоянии и характеризуется самым низким уровнем молекулярной энергии. Под действием фотосенсибилизатора в присутствии света молекула кислорода переходит в синглетную форму, обладающую высокой химической активностью, с последующим повреждением клеточных структур. Повреждение биологических структур, некротические и апоптотические изменения являются результатом запуска свободнорадикальных реакций. Окисление биологически важных молекул под действием видимого света в присутствии молекулярного кислорода и фотосенсибилизатора называется
фотодинамическим эффектом [14].
В настоящее время ФДТ активно применяется во многих странах и имеет такие преимущества, как низкая инвазивность, избирательность воздействия на
патологический очаг, возможность повторения курсов ФДТ, низкая системная токсичность [4, 9, 13]. Метод имеет преимущества перед антимикробным лечением, поскольку эффективность ФДТ не связана со спектром чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, он успешен даже при лечении устойчивых к антибиотикам штаммов Staphylococcus aureus, Escherichia coli и других микроорганизмов, которые не развивают резистентность к ФДТ, в отличие от воздействия антибиотиков. Поражение тканей при ФДТ носит локальный характер, бактерицидный эффект ограничивается областью лазерного облучения
фотосенсибилизированной ткани, что позволяет избежать побочного эффекта, возникающего при применении
антибактериальных препаратов для лечения хирургической инфекции с местной ФДТ.
Метод нашел широкое клиническое применение в онкологии за счет избирательного накопления
фотосенсибилизатора в опухолевой ткани. Активация препарата происходит при локальном воздействии света с длиной волны, соответствующей максимальному поглощению, приводящей к генерации синглетного кислорода, что приводит к повреждению внутриклеточных структур опухолевой клетки [3, 7, 12].
В настоящее время ФДТ нашла широкое применение во многих областях медицины, метод применяется для лечения опухолей кожи, груди, легких, мочевого пузыря, инфекционных заболеваний, некоторых заболеваний кожи и глаз, ЛОР-органов, органов полости рта. Эффективность такого лечения высокая при минимальной нагрузке на организм [5].
Параметры, которым должен соответствовать оптимальный
фотосенсибилизатор, включая
биологические, фотофизические и химико-технологические критерии, были
определены в результате многолетних исследований. Они обладают низкой токсичностью, высокой элиминацией, высоким поглощением в спектральном диапазоне, высокой селективностью поглощения лекарств опухолевыми клетками [3, 9]. Особый интерес представляет создание и внедрение фотосенсибилизаторов, способных с высокой скоростью накапливаться в опухолевой ткани и быстро распадаться [14, 17,18]. Одним из наиболее существенных факторов, ограничивающих возможности метода, является глубина проникновения лазерного потока [9].
Противопоказаниями к лазерной ФДТ являются наличие злокачественных новообразований, декомпенсация сердечнососудистой деятельности, острое нарушение мозгового кровообращения, печеночная и почечная недостаточность [1].
В исследовании профессоров А.В. Гейниц, П. Толстых, В.А. Дербенёв и др. демонстрируют положительный
клинический эффект ФДТ у 80 больных с гнойными ранами мягких тканей,
большинство пациентов оперированы с флегмонами и абсцессами различной локализации. Осуществлялось нанесение геля «Фотодитазин» 0,1% на рану, экспозиция препарата на ране составляла не менее 2 часов.
При воздействии ФДТ исследователи зафиксировали ускорение скорости очищения раны от некротических масс (в течение 2-3 дней), аллергической реакции на фотосенсибилизатор не зарегистрировано. Оценка результатов лечения пациентов с длительно незаживающими ранами показывает более быстрое очищение раны от некротических масс, раннее появление грануляций и краевой эпителизации у пациентов основной группы, которым проводилась фотодинамическая терапия, уменьшение микробной контаминации ран. Было зафиксировано, что это связано с высоким уровнем накопления экзогенного фотосенсибилизатора микробными
клетками, а собственные клетки, расположенные в области раневого дефекта, накапливают фотосенсибилизатор в гораздо меньшем объеме по сравнению с бактериями. При изучении местной микроциркуляции отмечается уменьшение отека в области незаживающей раны, улучшение кровотока в капиллярном русле, формирование микроциркуляторного русла, отмечалось снижение сосудистого сопротивления. Показано выраженное бактерицидное действие ФДТ на основании цитологических данных, быстрое очищение ран (3-5 дней на первый или второй сеанс фотохимиотерапии). Активация
макрофагальной реакции приводит к стимуляции раневого процесса. Через 1-2 недели количество макрофагов в ткани значительно увеличивается, преобладают зрелые макрофаги с активной фагоцитарной функцией. В основной группе более быстрый переход раневого процесса из воспалительной в репаративную фазу, созревание к концу второй недели полноценной грануляционной ткани, превращение последней к концу третьей недели в фиброзно-рубцовую. происходит регенерация эпидермиса, размер раны
уменьшается за счет эпителизации и сокращения рубцовой ткани. ФДТ при лечении длительно незаживающих ран способствует ускорению торпидного раневого процесса, последовательно сокращая время на всех этапах заживления ран или язв. Разработанный авторами метод показал высокую эффективность по сравнению с традиционным лечением, позволяет сократить время эпителизации раны в 1,7 раза при обеспечении хорошего функционального и косметического эффекта [14].
К достоинствам антибактериальной ФДТ можно отнести одинаковую эффективность при острой и хронической инфекции, метод также эффективен против бактерий, простейших, грибов и вирусов, фотосенсибилизатор не оказывает токсического и мутагенного действия; ФДТ не зависит от спектра чувствительности микроорганизмов к антибиотикам; Бактерицидное действие ФДТ носит локальный характер, ограничивается зоной лазерного облучения сенсибилизированных тканей, что позволяет избежать повреждения микрофлоры, характерного для
антибиотиков, на участках, не подверженных облучению, возможность повторных курсов лечения и совмещения в одной диагностической и лечебной процедуре [14]. Дополнительным преимуществом ФДТ является ее относительная безболезненность и возможность повторения в амбулаторных условиях.
Что касается эффективности ФДТ у больных с гнойно-некротическими ранами, В.С. Пантелеев в своем исследовании [8] продемонстрировал эффективность
приживления кожного трансплантата фотодинамическим эффектом
«Фотодитазин» в сочетании с лазерной антибактериальной терапией. Авторы приводят информацию о том, что в результате проведенного лечения, а именно: у пациентов с гнойно-некротическими ранами первой группы, удаление некротических масс производилось с помощью низкочастотного ультразвукового кавитатора «SONOCA - 180» (Германия). Во
второй основной группе некрэктомия выполнялась углекислотным хирургическим лазером «Ланцет» (Россия), в третьей группе - контрольная. После этапа некрэктомии всем пациентам обеих основных групп было проведено фотодинамическое воздействие фотосенсибилизатором второго поколения «Фотодитазин» в виде 0,5% пенетратора из расчета 1 мл геля на 45 см2 облучаемой поверхности. Через 2 часа с момента наложения ФС проводили лазерное облучение раны на лазерном аппарате Аткус-2 (Россия) в непрерывном режиме с плотностью мощности 1 Вт/см2 и длиной волны 661 нм. В обеих основных группах антибиотики активировались внутривенным лазерным облучением крови (ВЛКП). В результате применения методики авторам удалось сократить время подготовки раневой поверхности к аутодермопластике в среднем на 3 дня, снизить антибактериальную терапию в 1,3 раза и повысить эффективность приживления кожного трансплантата на 24%.
Проф. Толстых П. И., Дербенев В. А. и др. [11] демонстрируют результаты лечения 129 пациентов с гнойными ранами различной локализации на фоне применения фотосенсибилизатора
хлоринового ряда (фотодитазина) у пациентов основной группы, сокращение времени, необходимого для очищения ран и показано более раннее начало эпителизации у пациентов основной группы на фоне более быстрого уменьшения бактериальной зараженности раны. Морфологическое исследование подтвердило более быстрое купирование воспаления, уменьшение нарушений микроциркуляции, повышение фагоцитарной активности нейтрофилов, ускоренное созревание грануляционной ткани при фотодинамической терапии, у основной группы пациентов в более короткие сроки образовался эластичный рубец.
Относительно новой методикой является инфракрасное излучение с водяным фильтром ^ГОА) - это особая форма теплового излучения с высоким проникновением в ткани и низкой тепловой
нагрузкой на поверхность кожи. WIRA соответствует большей части солнечного теплового излучения, которое достигает поверхности Земли в умеренных климатических зонах, фильтруемых водой и водяным паром атмосферы. WIRA способствует заживлению острых и хронических ран как термическим, так и термическим, а также нетепловым и нетермическим клеточным воздействием.
Положительное влияние wIRA на заживление ран было описано в 7 проспективных исследованиях (из этих шести рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), уровень доказательности 1a/1b) и в повседневной клинической практике.
Инфракрасная ФДТ wIRA с водной фильтрацией является полезным
терапевтическим средством,
рекомендованным для лечения острых и хронических ран [15, 16].
Инфракрасный-A с водяным фильтром является положительным дополнением к пред- или
послеоперационному рутинному введению антибиотиков (при определенных условиях wIRA может даже заменить антибиотики, хотя это еще не было протестировано) [16].
В результате исследований перечень заболеваний, в том числе хирургического профиля, для лечения которых может
применяться фотодинамическая терапия, постоянно расширяется. Фотодинамическая терапия является альтернативой уже существующим методам и подходам в лечении гнойных хирургических
заболеваний, возможности использования которой постоянно расширяются.
Резюмируя проведенный обзор и анализ литературы можно заключить, что по современным представлениям в результате активного развития хирургических технологий на первое место выступает проблема безопасности и биосовместимости используемых в настоящее время перевязочных материалов, местных лекарственных средств и способов физиотерапии, уменьшение сроков реабилитации, частоты инфекционных осложнений и достижение ускоренного заживления ран. В связи с этим, необходимы целенаправленные исследования по поиску, разработке и внедрению в клиническую практику более надежных в выполнении и эффективных способов локального комбинированного химио-
фотодинамического воздействия,
направленных на ускорение периода очищения, процессов эпителизации и регенерации ран, подавление микробного роста увеличение доли благоприятных результатов и снижение частоты рецидивов заболевания.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Азимшоев А.М. Лазерная фотодинамическая терапия гнойных ран фотосенсибилизатором хлорного типа. Диссертация кандидата медицинских наук. М., 2009. 103 с.
2. Гейниц А.В., Цыганова Г.И. Лазерные технологии в медицине: настоящее и будущее // Материалы научно-практической конференции, 4-5 декабря 2014 г. М .: Лазерная медицина. 2014; 18 (4): 11-12.
3. Гюлов Х.Я., Шаназаров Н.А. Опыт применения фотодинамической терапии в Челябинском областном клиническом центре онкологии и ядерной медицины // Вестник МЦ УД ППК. 2017. № 3 (68). С. 10-12.
4. Каплан М.А., Капинус В.Н., Ярославцева-Исаева Е.В. Фотодинамическая терапия.: Разработка метода и использование в клинической практике Федерального научно-бюджетного центра МРСК Минздрава России // Фотодинамическая терапия и фотодиагностика. 2014. 1: 814.
5. Кувшинов А.В., Наумович С.А. Основные механизмы фотодинамической терапии // Современная стоматология. 2012. 1: 17-21.
6. Лапченко А.С. Фотодинамическая терапия. Области применения и перспективы развития в отоларингологии // Журнал отоларингологии. 2015. 6: 4-9.
7. Мачинская Е.А., Иванова-Радкевич В.И. Обзор механизмов избирательного накопления фотосенсибилизаторов различной химической структуры в опухолевой ткани // Фотодинамическая терапия и фотодиагностика. 2013. 2 (4): 28-32.
8. Пантелеев В.С., Заварухин В.А., Мушарапов Д.Р. Антимикробная фотодинамическая терапия и лазерная активация антибиотиков в лечении больных с гнойно-некротическими ранами / / Креативная хирургия и онкология, 2011. С. 11-14.
9. Санарова Е.В., Ланцова А.В., Дмитриева М.В. и др. Фотодинамическая терапия - способ повышения селективности и эффективности лечения опухолей // Российский биотерапевтический журнал. 2014. № 3: т.13: 109-118.
10. Странадько Е.Ф. Основные этапы развития и современное состояние фотодинамической терапии в России // Лазерная медицина. 2012. 16: 2: 4-14.
11. Толстых П.И., Дербенёв В.А., Кулешов И.Ю. и другие. Лазерная фотодинамическая терапия гнойных ран фотосенсибилизатором хлорного типа // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. 2010. 12. С. 17-22.
12. Шаназаров Н.А., Ахетов А.А., Сейдалин Н.К. Первый опыт применения фотодинамической терапии в Казахстане // Материалы VI Всероссийской конференции с международным участием «Фотодинамическая терапия и фотодиагностика» Ростов-на-Дону 14-16 сентября 2017 года. Биомедицинская фотоника. Специальное издание 2017. С. 37-38.
13. Шишкина О.Е., Бутакова Л.Ю., Иванченко Ю.О. Микробиологическое обоснование эффективности фотосенсибилизаторов в фотодинамической терапии // Лазерная медицина. 2013. 17 (1): 35-37.
14. Benberin V., Shanazarov N., Rakhimzhanova R. Photodynamic therapy in the treatment of patients with purulent wounds. News of the National Academy of Sciences of the Republic of Kazakhstan. Series of biology and medicine. 2019; 4(334): 5-11.
15. Daeschlein G, Alborova J, Patzelt A. Kinetics of physiological skin flora in a suction blister wound model on healthy subjects after treatment with water-filtered infrared-A radiation. Skin Pharmacol Physiol. 2012;25(2):73-77.
16. IKunzli BM, Liebl F, Nuhn P. Impact of preoperative local water-filtered infrared A irradiation on postoperative wound healing: a randomized patient- and observer-blinded controlled clinical trial. Ann Surg. 2013;258(6):887-894.
17. Садыков Р.А., Ниязова З.А., Ким О.В., Исмаилов Б.Б. The evaluation of hemostatic effect and biocompatibility of the hemostatic implant//«Proceedings of the 3rd Tashkent international innovation 6этш»,Том4 «Medical, pharmaceutical and life sciences»Tashkent-2017 (10-11 may). 296-3030 с.
18. Salakhiddinov K.Z., Alekseyev A.A.,Niyazova Z.A., Kilichev M.R. Current aspects in the treatment of burn wounds//«Вопросы науки и образования» илмий-амалий журнал, // ISSN 2542-081X, №13 (97), 2020 г. 93-98 с.
