CC BY
30DOI: 10.24411/2181-0443/2021-10034 УДК: 616.092-085: 617-022
АНАЛИЗ ДИНАМИКИ РЕЗУЛЬТАТОВ
ПЛАНИМЕТРИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИХ ГНОЙНЫХ РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Абдуллажанов Бахром Рустамжанович Бабаджанов Азам Хасанович Юсупов Жасурбек Кадиржанович
Андижанский государственный медицинский институт Андижан, Узбекистан
В данной статье представлены результаты внедрения нового способа комбинированной локальной химио-фотодинамической терапии длительно незаживающих гнойных ран мягких тканей, направленного на индукцию противовоспалительного и репаративного действия, который позволил ускорить средний период очищения ран, увеличить регресс площади раневой поверхности и прирост процессов эпителизации.
Ключевые слова: хирургия, длительно незаживающая гнойная рана мягких тканей, способ химио-фотодинамической терапии, динамика регенеративного процесса.
ANALYSIS OF THE DYNAMICS OF THE RESULTS OF PLANIMETRIC STUDIES IN TREATMENT OF LONGLY NON-HEALING PURULENT WOUNDS OF SOFT TISSUE
This article presents the results of the introduction of a new method of combined local chemo-photodynamic therapy of long-term non-healing purulent wounds of soft tissues, aimed at the induction of anti-inflammatory and reparative action, which made it possible to accelerate the average period of wound cleansing, increase the regression of the wound surface area and increase the epithelialization processes.
Keywords: surgery, long-term non-healing purulent soft tissue wound, method of chemo-photodynamic therapy, dynamics of the regenerative process.
ЮМШОК ТУЦИМАЛАРНИНГ УЗОК МУДДАТДА БИТМАЙДИГАН ЙИРИНГЛИ ЖАРОХДТЛАРИНИ ДАВОЛАШДА ПЛАНИМЕТРИК ТЕКШИРУВЛАР НАТИЖАЛАРИ
ДИНАМИКАСИНИНГ ТАХДИЛИ
Ушбу маЦолада яллиГланишга Царши ва репаратив таъсир индукциясига Царатилган юмшоЦ туЦималарнинг узоЦ муддатли битмайдиган йирингли жароХдгларини мужассамлашган локал кимёвий-фотодинамик терапиясининг янги усулини жорий этиш жароХатни тозалашнинг уртача даврини тезлаштиришга, жарохат юзаси майдонининг регрессиясини оширишга ва эпителизация жараёнларини усишига имкон яратишига оид натижалар ёритилган.
Калит сузлар: жарроХлик, юмшоЦ туЦималарнинг узоЦ муддатли битмайдиган йирингли жароХати, кимёвий-фотодинамик даво усули, регенератив жараён динамикаси.
Введение. По данным литературы, проведенным на основе глобальных, региональных и национальных
исследований из более чем 195 стран мира «заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки различной этиологии составляет 8,24%, в свою очередь,
распространенность длительно
незаживающих гнойных ран (ДНГР) мягких тканей составляет 2,21 на 1000 населения» [1, 2, 3] При этом «частота гнойно-некротического воспаления достигает 45% от общего числа кожных ран хирургического профиля, приводя к инвалидности и
летальности до 25%-50%» [2, 4, 5]. Ожидается, что частота встречаемости ДНГР мягких тканей будет увеличиваться по мере увеличения возраста нашего населения, оказывая значительное влияние на здоровье и качество жизни пациентов, вызывая хроническую боль, потерю активности, повышенный стресс и социальную изоляцию, депрессию и тревогу, длительную госпитализацию и существенный рост затрат на лечение [6, 7, 8,12]. ДНГР мягких тканей ложатся серьезным и часто
недооцениваемым бременем для систем здравоохранения и общества в целом, что демонстрируется постоянным интересом к определению терапевтических целей, факторов риска и стратифицированию пациентов, поиску высокоэффективных и безопасных методов лечения, и планированию стратегий профилактики инфекционных осложнений данной патологии [3, 9, 10,11]. В этом аспекте наиболее актуальными вопросами являются разработка новых перевязочных материалов, ранозаживляющих химических агентов и тактических подходов к их
комбинированному использованию с физическими факторами,
предназначенными для усиления активности очистки и эпителизации раневой поверхности, ускорения сроков полной регенерации с восстановлением
анатомических и функциональных структур, и снижения риска раннего рецидива.
Особого внимания требует
продолжение изучения вопросов
клинического применения различных вариантов комбинированного химического и физиотерапевтического воздействия и их оптимизации. Этими обстоятельствами обусловлен рост интереса к
фотодинамической терапии (ФДТ), как к серьезной альтернативе традиционным стандартным подходам хирургической обработки ран, медикаментозным способам санации и перевязочным материалам [13].
Целью настоящего исследования явилось изучение динамики показателей регенеративных процессов при лечении ДНГР мягких тканей.
Материал и методы исследования.
Фундаментом исследования послужили 132 больных с ДНГР мягких тканей, пролеченных в клинике Андижанского Государственного медицинского института за 2016-2020 гг. У всех пациентов гнойные раны образовались не менее чем за 14 суток до поступления и средние сроки наличия раны составили 22,6±1,9 дня, при этом в исследование включены только те больные, лечение ДНГР у которых подразумевало только местное воздействие, то есть исключались пациенты с ранами мягких или глубжележащих тканей, у которых выполнялись различные методы
хирургического лечения (традиционные и малоинвазивные вмешательства на сосудах, ампутации и т.д.). Для решения поставленных задач все больные были разделены на три группы, согласно проведенному методу лечения ДНГР. Сформировано две группы сравнения. Группа сравнения №1 — 54 пациента, у которых анализ результатов для сопоставительного исследования проведен ретроспективно. Обязательным условием включения в эту группу было соответствие клинического течения ДНГР, а также других показателей (возраст, пол, сопутствующая патология, причины образования ран и т.д.) к пациентам в других группах, а также наличие всех необходимых данных для сравнительного анализа. Лечение ДНГР в этой группе проводилось по традиционной методике.
В основную группу включены 38 больных, у которых лечение ДНГР проведено по предложенному способу. В качестве антисептического и
ранозаживляющего средства, а также фотосенсибилизатора при ФДТ
использован отечественный препарат «ФарГАЛС». В качестве источника излучения для ФДТ нами использован лазерный аппарат «Матрикс». В нем использован полупроводниковый излучатель с
мощностью излучения 3 мВт, спектр- 337нм. Излучение импульсное с частотой 100 Гц. Устройство снабжено световодом с диаметром 500 мкм измерителем мощности и
таймером с дискретными величинами времени от 10 сек до 3 мин.
Спектр поглощения «ФарГАЛС» полностью совпадает с излучением лазерного аппарата «Матрикс».
Отечественный высокоэффективный
противомикробный препарат, показал спектр поглощения в режиме 350-550 нм, с вторым небольшим подъемом кривой в спектре 800 нм.
В группу сравнения №2 включено — 40 пациентов. Для объективной картины в оценке результатов, в данной группе лечение больных осуществлялось только с применением препарата «ФарГАЛС».
Возраст включенных в исследование пациентов варьировал был от 25 до 75 лет. Большинство больных соответствовали возрастной группе от 45 до 60 лет. Пациентов женского пола в группе сравнения №1 было 25 (46,3%), мужчин — 29 (53,7%). В группе сравнения №2 женщин было 19 (47,5%), мужчин - 21 (52,5%). В основной группе женщин было 20 (52,6%), мужчин - 18 (47,4%).
В соответствии с классификацией хирургических инфекций мягких тканей, предложенной Ahrenholz D.H. в 1991 году, все пациенты, включенные в исследование, были отнесены ко второму с поражением подкожной клетчатки (абсцесс, флегмона и т.д.) и третьему уровню с поражением поверхностной фасции (некротизирующий фасциит).
Распределение больных согласно рекомендациям Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям показало, что все случаи были отнесены к вторичным инфекциям с осложненным течением, причинами которых были: укусы с исходом в инфицированные раны, инфекция области хирургического вмешательства, инфицированные
трофические язвы, пролежни,
инфицированные ожоговые раны.
По локализации ран больные распределены следующим образом: раны медиальной лодыжки составили
большинство случаев как в основной (44,7%), так и в группах сравнения №1 и №2 (48,1% и
45,0%). Далее по частоте встречаемости находятся раны мягких тканей голени, области крестца, ягодицы, стопы и предплечья.
По наличию у пациентов сочетанной патологии не отмечены значимые различия между основной и группами сравнения №1 и №2. Наиболее часто, как в основной (34,2%; 13 из 38 больных), так и в группах сравнения №1 (27,8%; 15 из 54) и №2 (27,5%; 11 из 40) наблюдалась артериальная гипертензия. Сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта отмечена у 4 (10,5%) больных в основной группе, 5 (9,3%) в группе сравнения №1 и 5 (12,5%) — в группе №2. Диагноз сопутствующего сахарного диабета установлен с частотой в 10,5% (4 из 38), 5,6% (3 из 54) и 7,5% (3 из 40) в основной и группах сравнения №1 и №2 соответственно. Различные формы ишемической болезни сердца в качестве сопутствующей патологии выявлены в 13,2%, 11,1% и 10,0% случаях в основной и группах сравнения №1 и №2 соответственно. С относительно меньшей частотой были выявлены сопутствующие патологии почек и легких.
В группах исследования у больных после ПХО наиболее часто наблюдались раны площадью от 401 до 600 мм2, 48,1% — в группе сравнения №1, 50% — в группе №2 и 55,3% — в основной группе. Далее по частоте выявления отмечены раны площадью 201400 мм2: в 28,9%, 37,0% и 35,0% - в основной, группах сравнения №1 и №2 соответственно. Обширных ран, более 600 мм2 выявлено всего у 4 (10,5%) пациентов в основной группе, 6 (11,1%) - в группе №1 и 4 (10%) - в группе сравнения №2.
Результаты исследования.
Сравнительный анализ динамики площади раневой поверхности показал, что в первой (393,9±23,2 мм2) и во второй группе сравнения (420±29 мм2) средние показатели через 3 суток после начала лечения не имели значимых различий по отношению к исходу, тогда как в основной группе пациентов к этому сроку отмечено значительное сокращение площади раны - с 437,3±24,3 до 351,2±19,6 мм2 (табл. 1). В общем, во всех группах наблюдалась положительная
динамика, средние показатели после основной, первой и второй группах
четырехнедельного лечения составили соответственно.
7,5±3,0 мм2, 45,1±5,7 мм2 и 20,8±4,7 мм2 в
Таблица 1. Динамика площади раневой поверхности (мм2)
Группа/показатель Сутки
1 3 7 14 21 28
Группа сравнения №1 (п=54) M 425,4 393,9 328,6 205,2 113,4 45,1
8 183,5 170,7 146,6 89,0 72,2 41,9
m 25,0 23,2 20,0 12,1 9,8 5,7
Группа сравнения №2 (п=40) M 420,0 360,6 290,1 158,5 45,0 20,8
8 183,2 157,9 126,0 82,7 49,9 29,7
m 29,0 25,0 19,9 13,1 7,9 4,7
Основная группа (п-38) M 437,3 351,2 266,1 118,5 20,1 7,5
8 149,7 121,0 91,7 63,5 35,8 18,6
m 24,3 19,6 14,9 10,3 5,8 3,0
^^ Группа сравнения №1 (п=54) —^Группа сравнения №2 (п=40)
Основная группа (п=38)
Значение/сутки 1 3 7 14 21 28
t-критерий 1 и 2* -0,14; -0,98; -1,37; -2,62; -5,43; -3,29;
(p) p>0,05 p>0,05 p>0,05 p<0,001 p<0,001 p<0,001
t-критерий 2 и 3* 0,46; -0,29; -0,96; -2,40; -2,55; -2,39;
(p) p>0,05 p>0,05 p>0,05 p<0,01 p<0,01 p<0,05
t-критерий 1 и 3* 0,34; -1,40; -2,51; -5,45; -8,18; -5,83;
(Р) p>0,05 p>0,05 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001
Примечание: * 1 - группа сравнения №1; 2 - группа сравнения №2; 3 - основная группа Рисунок 1. Регресс площади раневой поверхности (мм2)
Как видно из рисунка 1 в сравнительном аспекте регресс площади раневой поверхности имел значимую статистическую разницу показателей между группами к 14-м суткам после начала
лечения. Так, в основной группе пациентов средний показатель площади поверхности раны снизился с 437,3 мм2 до 118,5 мм2, что оказалось значительно меньше, чем в обеих группах сравнения ^-критерий 2.40-5.45;
р<0.01-0.001). При этом, между основной и группой сравнения №1 статистически значимая разница ^-критерий 2.51; р<0.001) была отмечена уже через неделю после
начала лечения. В дальнейшем данная тенденция сохранялась.
Рисунок 2. Средний период очищения ран (сутки)
В отношении среднего периода очищения ран (рис. 2) лучшие результаты были получены в основной (7,1±0,5 суток) и группе сравнения №2 (9,3±0,7 суток), и имели статистически значимую разницу по отношению к показателю в группе сравнения №3 (12,5±0,9 суток; t=2,89-5,30;
Анализ динамики площади эпителизации раны (табл. 2, рис. 3) показал ее увеличение к 7 суткам лечения на 39,1 ±0,3% в основной группе пациентов, на 22,8±0,7% - в группе сравнения №1 ^=22,74; p<0,001) и на 30,9% - в группе сравнения №2 ^=16,76; p<0,001).
р<0.01-0.01).
Таблица 2. Динамика площади эпителизации раны (% от площади раны)
Группа/показатель Сутки
3 7 14 21 28
Группа сравнения №1 (П=54) M 7,4% 22,8% 51,8% 75,7% 90,9%
8 1,4% 4,8% 0,7% 11,7% 7,4%
m 0,2% 0,7% 0,1% 1,6% 1,0%
Группа сравнения №2 (П=40) M 14,1% 30,9% 64,6% 91,6% 96,1%
8 2,2% 2,5% 12,1% 8,5% 5,1%
m 0,3% 0,4% 1,9% 1,3% 0,8%
Основная группа (п=38) M 19,7% 39,1% 75,0% 96,6% 98,7%
8 2,4% 1,8% 11,0% 5,8% 2,9%
m 0,4% 0,3% 1,8% 0,9% 0,5%
-с^Группа сравнения №1 (п=54) Группа сравнения №2 (п=40)
Основная группа(п=38)
Значение/сутки 3 7 14 21 28
t-критерий 1 и 2* 17,27; 10,55; 6,69; 7,63; 4,07;
(p) p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001
t-критерий 2 и 3* 10,67; 16,76; 3,98; 3,06; 2,83;
(p) p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001
t-критерий 1 и 3* 28,28; 22,74; 12,95; 11,33; 7,11;
(p) p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001
Примечание: * 1 - группа сравнения №1; 2 - группа сравнения №2; 3 - основная группа Рисунок 3. Прирост площади эпителизации раны (%)
В основной группе прирост площади эпителизации раневой поверхности достиг 75,0±1,8% к 14 суткам лечения, что также являлось статистически лучшим результатам среди групп исследования ^=12,95; р<0,001 к группе №1; t=3,98; р<0,001 к группе №2). Как видно из и рис. 3 через четыре недели после начала лечения в основной группе пациентов процесс эпителизации раны практически завершился и достиг 98,7±0,5% ^=2,83-7,11; р<0,001).
Полная регенерация раны (рис. 4) в 28 суткам после начала лечения отмечена в 84,2% (32 из 38 пациентов) случаях в основной группе, что было статистически значимым и более лучшим показателем, чем в группе сравнения №1 (40,7%; 22 из 54) -Х2=17,385; df=1; р<0,001; и группе сравнения №2 (62,5%; 25 из 40) - х2=4,669; а£=1; р=0,031.
0%
14 21 28
Группа сравнения №1 (n=54) ■ Группа сравнения №2 (n=40) ■ Основная группа (n=38)
Значение 14 сутки 21 сутки 28 сутки
Критерий х2 между 1 и 2 5,640; df=1; p=0,018 4,856; df=1; p=0,028 4,352; df=1; p=0,037
Критерий х2 между 2 и 3 0,584; df=1; p=0,445 4,618; df=1; p=0,032 4,669; df=1; p=0,031
Критерий х2 между 1 и 3 9,121; df=1; p=0,003 18,882; df=1; p=p<0,001 17,385; df=1; p<0,001
Рисунок 4. Доля пациентов с полной регенерацией раны
Выводы. Внедрение нового способа комбинированной локальной химио-фотодинамической терапии длительно незаживающих гнойных ран мягких тканей, направленного на индукцию
противовоспалительного и репаративного действия, позволил ускорить средний период очищения ран в основной группе до 7,1±0,5 суток (9,3±0,7 суток в группе сравнения №2, t=2,47; p<0,05; 12,5±0,9 суток в группе сравнения №1, t= 5,30; p<0,001).
Также отмечено увеличение регресса площади раневой поверхности и прироста процессов эпителизации к 7 суткам лечения до 39,1% (в основной группе) (с 22,8±0,7% в группе сравнения №1, t=22,74; p<0,001 и
p<0,001), к 14 суткам с 51,8% и 64,8% до 75,0% 0=12,95; p<0,001 и t=3,98; p<0,001 соответственно к группам №1 и №2), к 21 суткам с 75,7% и 91,6% до 96,6% ^=11,33; p<0,001 и t=3,06; p<0,001) и к 28 суткам с 90,9% и 96,1% до 98,7% ^=7,11; p<0,001 и t=2,83; p<0,001).
В целом предложенный способ обеспечил полную регенерацию раны на 21 сутки лечения у 73,7% пациентов (против 27,8% в группе №1, х2=18,882; df=1; p<0,001 и 50,0% в группе №2, х2= 4,618; df=1; р=0,032), а на 28 сутки у 84,2% пациентов (против 40,7% в группе №1, х2=17,385; df=1; р<0,001 и 62,5% в группе №2, х2= 4,669; df=1; p=0,031).
30,9% в группе сравнения №2, t=16,76;
ЛИТЕРАТУРА:
1. Vos, C. Allen, M. Arora, R.M. Barber, Z.A. Bhutta, A. Brown, et al. GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016 Oct 8;388(10053):1545-1602.
2. Martinengo L, Olsson M, Bajpai R, Soljak M, et al. Prevalence of chronic wounds in the general population: systematic review and meta-analysis of observational studies. Ann Epidemiol. 2019;29:8-15.
doi: 10.1016/j.annepidem.2018.10.005. Epub 2018 Nov 12. PMID: 30497932.
3. Jarbrink K, Ni G, Sonnergren H, et al. Prevalence and incidence of chronic wounds and related complications: a protocol for a systematic review. Syst Rev. 2016;5(1):152. Published 2016 Sep 8. doi:10.1186/s13643-016-0329-y
4. Graves N, Zheng H. The prevalence and incidence of chronic wounds: a literature review. Wound Practice and Research. 2014;22(1):4-19.
5. Iqbal A, Jan A, Wajid MA, Tariq S. Management of Chronic Non-healing Wounds by Hirudotherapy. World J Plast Surg. 2017;6(1):9-17.
6. Parvez N, Dutta P, Ray P, Shah VN, Prakash M, Khandelwal N, Kaman L, Bhansali A. Microbial profile and utility of soft tissue, pus, and bone cultures in diagnosing diabetic foot infections. Diabetes Technol Ther. 2012;14:669-74.
7. Винник Ю.С., Маркелова Н.М., Тюрюмин В.С. Современные методы лечения гнойных ран // Сибирское медицинское обозрение. 2013;1:18-24.
8. Manna B, Nahirniak P, Morrison CA. Wound Debridement. 2020 Dec 7. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020. PMID: 29939659.
9. Mervis JS, Phillips TJ. Pressure ulcers: Prevention and management. J Am Acad Dermatol. 2019;81(4):893-902.
10.Colenci R, Abbade LPF. Fundamental aspects of the local approach to cutaneous ulcers. An Bras Dermatol. 2018;93(6):859-870.
11.Khegay L.N., Niyazova Z.A. Study of mutagenic and immunological activity of a cover dressing for the treatment of penetrating eye injuries on in vitro experiment// American Journal of Medicine and Medical Sciences 2020, 10(7) DOI: 10.5923/j.ajmms.20201007.20. 534-538 р.
12. Niyazova Z.A., Khegay L.N., Rakhmanov A.Kh. Evaluation of an irritating and allergizing action of a biopellicle for the treatment of penetrating eye injuries// European Journal of Molecular and Clinical Medicine// ISSN 2515-8260//Vol. 7, Issue 2, 2020 .- 837-843 р.
13. Садыков Р.А., Ниязова З.А., Ким О.В.,Исмаилов Б.Б. The evaluation of hemostatic effect and biocompatibility of the hemostatic implant//«Proceedings of the 3rd Tashkent international innovation 6этш»,Том4 «Medical, pharmaceutical and life sciences»Tashkent-2017 (10-11 may) . 296-303 с.
