Научная статья на тему 'Применение низкочастотного ультразвука и фотодитазина в сочетании с лазероантибиотикотерапией у больных c гнойно-некротическими ранами'

Применение низкочастотного ультразвука и фотодитазина в сочетании с лазероантибиотикотерапией у больных c гнойно-некротическими ранами Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
350
90
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
гнойно-некротическая рана / низкочастотный ультразвук / фотодитазин / лазероантибиотикотерапия / pyo-necrotic wound / low-frequency ultrasound / photoditazin / laser antibiotic therapy

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Пантелеев Владимир Сергеевич, Заварухин Виталий Анатольевич, Мушарапов Денис Разихович, Чингизова Гульнара Нажиповна

Проведена оценка эффективности приживления кожных трансплантатов при использовании разработанной авторами методики низкочастотной ультразвуковой кавитации и фотодинамического воздействия фотодитазином в сочетании с лазероантибиотикотерапией при лечении больных с обширными гнойно-некротическими ранами мягких тканей. В результате лечения удалось сократить сроки очищения ран от гнойно-некротических масс, ускорить регенерацию, улучшить эффективность приживления кожных трансплантатов.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Пантелеев Владимир Сергеевич, Заварухин Виталий Анатольевич, Мушарапов Денис Разихович, Чингизова Гульнара Нажиповна

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Conducted was an assessment of efficacy of engraftment of skin transplants by using a technique of low-frequency ultrasound cavitation and photodynamic treatment with photoditazin in combination laser antibiotic therapy, developed by the authors, in the treatment of patients with extensive pyo-necrotic soft tissue wounds. As a result of the treatment the time of wound cleansing from necrotic masses was reduced, regeneration was accelerated, the effectiveness of skin transplant engraftment was improve.

Текст научной работы на тему «Применение низкочастотного ультразвука и фотодитазина в сочетании с лазероантибиотикотерапией у больных c гнойно-некротическими ранами»

УДК 616-001.4-039.22-002.32 [615.849.19+615.837.3+615.33]

ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКА И ФОТОДИТАЗИНА В СОЧЕТАНИИ С ЛАЗЕРОАНТИБИОТИКОТЕРАПИЕЙ У БОЛЬНЫХ C ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ РАНАМИ

Владимир Сергеевич Пантелеев1*, Виталий Анатольевич Заварухин2, Денис Разихович Мушарапов1, Гульнара Нажиповна Чингизова1,

1 Башкирский государственный медицинский университет, 2Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова, г. Уфа

Реферат

Проведена оценка эффективности приживления кожных трансплантатов при использовании разработанной авторами методики низкочастотной ультразвуковой кавитации и фотодинамического воздействия фотодитази-ном в сочетании с лазероантибиотикотерапией при лечении больных с обширными гнойно-некротическими ранами мягких тканей. В результате лечения удалось сократить сроки очищения ран от гнойно-некротических масс, ускорить регенерацию, улучшить эффективность приживления кожных трансплантатов.

Ключевые слова: гнойно-некротическая рана, низкочастотный ультразвук, фотодитазин, лазероантибиотико-терапия.

APPLICATION OF LOW-FREQUENCY ULTRASOUND AND PHOTODITAZIN IN COMBINATION WITH LASER ANTIBIOTIC THERAPY IN PATIENTS WITH

NECROTIC WOUNDS

V.S. Panteleyev1*, V.A. Zavarukhin2, D.R. Musharapov1, G.N. Chingizovna1 1 Bashkir State Medical University,2Republican Clinical Hospital, Ufa city

Summary

Conducted was an assessment of efficacy of engraftment of skin transplants by using a technique of low-frequency ultrasound cavitation and photodynamic treatment with photoditazin in combination laser antibiotic therapy, developed by the authors, in the treatment of patients with extensive pyo-necrotic soft tissue wounds. As a result of the treatment the time of wound cleansing from necrotic masses was reduced, regeneration was accelerated, the effectiveness of skin transplant engraftment was improve.

Key words: pyo-necrotic wound, low-frequency ultrasound, photoditazin, laser antibiotic therapy.

Современная тактика хирургического лечения гнойных ран определяет два основных этапа: во-первых, это полноценная не-кроэктомия, во-вторых, — восстановительные операции с целью скорейшего закрытия раневого дефекта. Однако между этими этапами нередко лежит значительный временной интервал [4, 6]. На сегодняшний день существует множество разнообразных методов и способов лечения ран. Новые надежды в разрешении данной проблемы появились с внедрением в медицинскую практику низкочастотного ультразвука [4], который обладает бактерицидным действием, способностью разрушать и ускорять отторжение некротизированных тканей [7]. Одним из новых методов воздействия на раневую микрофлору является аппликационная фотодинамическая терапия (ФДТ) [2, 9], при использовании которой накопленный в бактериальных клетках фотосен-

* Автор для переписки: w.s.panteleev@mail.ru 182

сибилизатор (ФС) под действием лазерного излучения оказывает токсическое действие на патогенные микроорганизмы [5, 8, 10]. Установлено, что в результате лазерного воздействия происходят уменьшение фаз воспаления, активация процессов пролиферации, десенсибилизация и стабилизация тонких структур организма, способствующие улучшению взаимодействия с лекарственными средствами, в том числе с антибиотиками [1, 3].

Целью настоящей работы являлась оценка эффективности приживления кожных трансплантатов при использовании разработанной нами методики низкочастотной ультразвуковой кавитации и фотодинамического воздействия фотодитазином в сочетании с лазероантибиотикотерапией при лечении больных с обширными гнойно-некротическими ранами мягких тканей.

В 2007 — 2009 гг. в условиях отделения гнойной хирургии РКБ им. Г.Г. Куватова находились 89 больных с обширными гной-

Таблица 1

Число больных с гнойно-некротическими ранами в группах по возрасту и полу

Возрастные группы

Группы до 20 20 - 40 41 - 60 старше 60 Всего

м. ж. м. ж. м. ж. м. ж. м. ж.

1-я 1 1 5 4 7 7 4 3 17 15

2-я 1 2 5 5 6 6 2 3 14 16

3-я 1 1 3 6 4 4 3 5 11 16

Итого 3 4 13 15 17 17 9 11 42 47

7 28 34 20 89

но-некротическими ранами мягких тканей. До поступления в клинику пациентам в центральных районных и городских больницах Республики Башкортостан проводилась первичная хирургическая обработка гнойных очагов мягких тканей различной локализации. В последующем у них сформировались гнойно-некротические раны больших размеров, трудно поддающиеся лечению традиционными способами. Все больные были подразделены на три группы (табл.1), которые были сопоставимы по нозологии, локализации, глубине и площади поражения. По этиологии у 37 (41,5%) пациентов раны образовались после вскрытия флегмон, у 26 (29,3%) - абсцессов, у 18 (20,2%) - травм и у 8 (9%) — после укусов. Средняя площадь раневой поверхности составляла 25,8±3,8 см2. Из исследования были исключены пациенты с трофическими язвами венозной этиологии и сахарным диабетом. В первую (контрольную) группу вошли 32 пациента, леченные по традиционной методике (хирургический кюретаж раны, местное применение ферментных препаратов и антисептиков), во второй (30 чел.) — применялась низкочастотная ультразвуковая кавитация гнойно-некротических ран, в третьей (27) — фотодинамическое воздействие на рану фотодитазином после низкочастотной ультразвуковой кавитации. Больные всех трех групп получали внутривенную антибактериальную терапию антибиотиком карбопе-немового ряда эртапенем (инванз®). В обеих основных группах проводилась лазерная активация антибиотиков путем внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК). Всем 89 (100%) пациентам после очищения ран от гнойно-некротических масс выполнялась дерматомная кожная пластика.

Для подготовки раневой поверхности к раннему хирургическому закрытию в обеих основных группах мы использовали ультра-

звуковой кавитатор «SONOCA-I8O» производства фирмы «Scaring» (Германия). В качестве акустической среды применяли 0,2% раствор хлоргексидина. Время кавитации определяли в зависимости от площади и уровня загрязненности раневой поверхности. В третьей (основной) группе для фотодинамического воздействия на рану использовали фотосенсибилизатор второго поколения фотодитазин® (N-диметилглюкаминовая соль хлорина Е6, производимого компанией ООО «Вета-Гранд»). На следующий день после ультразвуковой некрэктомии на всю раневую поверхность наносили фотодита-зин в виде 0,5% геля-пенетратора из расчета 1 мл геля на 4-5 см2 облучаемой поверхности. Спустя 2 часа от момента нанесения фото-дитазина производили лазерное облучение раневой поверхности лазерным аппаратом «Аткус-2» (Россия). Параметры лазерного излучения были следующими: режим — непрерывный, плотность мощности — 1 Вт/см2, длина волны — 661 нм, длительность экспозиции зависела от размеров раневой поверхности и в среднем составляла 600 секунд.

После восстановления одного грамма эртапенема в 10 мл воды для инъекций антибиотик разводили в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводили внутривенно капельно в течение 30 минут один раз в сутки. Одновременно через другой венозный коллектор пациентам обеих основных групп производили лазерное облучение крови (ВЛОК) с помощью лазерного аппарата «Матрикс-ВЛОК» (Россия) и одноразовых лазерных световодов КИВЛ-01. Параметры лазерного излучения: мощность — 2 мВт на конце световода, длина волны — 631 нм, режим — непрерывный, экспозиция — 30 минут. Лазероантибиотикотерапию больным в обеих основных группах проводили в течение 5-6 дней ежедневно, а пациенты первой контрольной группы получали ан-тибиотик ежедневно в течение 8-9 дней. Раневой процесс (микрофлора, количество нейтрофи-лов, фагоцитоз, а также другие клеточные элементы крови и соединительной ткани — плазмоциты, фибробласты, макрофаги) контролировали путем исследования мазков-отпечатков по методу М.В. Покровской и М.С. Макарова.

Статистическую обработку полученных данных производили с использованием пакета компьютерных прикладных статистических программ Statistica 7.0 и Microsoft Office Excel® 2010. Для переменных, пред-

ставляющих анализируемую выборку, вычисляли среднее арифметическое и ошибку вычисления среднего (М±т). Достоверность различий между группами определяли с помощью параметрического парного t-критерия Стьюдента. Различия количественных и качественных показателей при проверке гипотез считали значимыми при p<0,05.

Результаты исследований показали, что к началу лечения у всех больных был высокий уровень загрязненности ран, поскольку микробное число составляло 1010-1012 КОЕ/1г ткани, а микробная флора отличалась разнообразием (S. aureus, S. epidermidis, E. соН, Enterobacter sp., Proteus sp.). У всех больных имелись некротический и дегенеративно-воспалительный типы цитограмм, которые характеризовались слабой воспалительной реакцией. В препаратах содержалось большое количество нейтрофилов в состоянии деструкции и с признаками слабой фагоцитарной активности, а фагоцитоз был незавершенным или даже извращенным, многочисленные микроорганизмы находились внеклеточно. После проведения низкочастотной ультразвуковой кавитации во второй группе больных уровень микробной обсемененности снижался до 102-103 КОЕ/1 г. Через сутки после лечения количество микробов в ране увеличилось до 104-105 КОЕ/ 1г. Дополнительное использование антисептиков и внутривенной лазерной активации антибиотиков позволили стабильно удерживать уровень бактери-альной обсеменен-ности ран: на 4-5-е сутки перед дерматом-ной кожной пластикой он был примерно таким же, как в первые сутки после ультразвуковой низкочастотной кавитации, микробный пейзаж раны практически не менялся. В третьей группе после ультразвуковой низкочастотной кавитации и фотодинамического воздействия на вторые сутки фотодитазином нам удалось добиться повторного снижения уровня микробной обсемененности с 104-105 до 102-103 КОЕ/ 1г и удерживать его таким на фоне лазерной активации антибиотиков до этапа пересадки кожи (на 3-4-е сутки). Микробная обсеме-ненность в контрольной группе снизилась к 7-8-м суткам от начала лечения до уровня 104-105 КОЕ/1г. Выраженный противовоспалительный эффект ультразвуковой кавитации с фотодинамическим воздействием фотодитазином сопровождался и статистически значимым повышением фагоцитарной активности лейкоцитов. К 3-м суткам 184

лечения завершенный тип фагоцитоза во второй группе составлял 8,2%, что в 2 раза выше, чем в группе контроля, в третьей — 56,8%, что превышало контроль в 2,5 раза (27,7%). Количество нейтрофилов к 3-м суткам лечения уменьшилось во второй группе на 25% и в третьей на 42% относительно контроля. Уже к 3-м суткам лечения в обеих основных группах после ультразвуковой кавитации отмечалось резкое уменьшение пе-рифокальных воспалительных изменений, причем в третьей группе к этому времени появлялись очаги ярких мелкозернистых грануляций. Более ранний переход раневого процесса во II фазу при использовании ультразвука с фотодитазином по сравнению только с ультразвуком и традиционным лечением подтверждалось динамичной сменой цитограмм в сторону регенераторных типов. На 3-е сутки воспалительный тип цитограмм во второй группе отмечался в 17,3% случаев, в третьей — в 39,4%, тогда как в первой (контрольной) группе данный тип цитограмм не наблюдался.

Система микроциркуляции выступает в качестве одного из главных интегрирующих факторов трофических процессов в тканевых микрорегионах. В связи с этим для оценки локальной микроциркуляции в области раны нами использована лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) при помощи лазерного анализатора каппилярного кровотока ЛАКК-01, программное обеспечение которого позволяет проводить машинную обработку результатов исследования и анализировать характеристики доппле-рограмм. Основным составляющим ЛДФ является показатель микроциркуляции (ПМ), измеряемый в условных единицах и пропорциональный скорости движения эритроцитов (Уэ), величине гематокрита (Ш) в микрососудах и количеству функционирующих капилляров (№) в исследуемом участке (ПМ= Уэ • Ш • №). В обеих основных группах больных наблюдались раннее уменьшение отека, улучшение микроциркуляции, снижение сосудистого сопротивления, а также новообразование капиллярной сети в зоне поврежденных микрососудов и в бессосудистых участках тканей. Параметры микроциркуляции достоверно отличались от показателей контрольной группы. В то же время статистически достоверных различий между группами во влиянии представленных методов на микроциркуляцию в зоне раневых изменений не выявлено (табл. 2).

Эффективность приживления кожно-

Рис. 1. Комбинация ультразвука с фотодитазином при лечении обширной гнойно-некротической раны голени: 1 — исходное состояние, 2 — сразу после ультразвуковой кавитации, 3 — фотодинамическое воздействие фотодитазином на 2-е сутки после ультразвуковой кавитации, 4 — на 3-е сутки после дерматопластики, 5 — на 7-е сутки, 6 — через 3 месяца после этого.

го аутрансплантата оценивали по схеме В.И. Петрова (1964), которая дифференцирует результаты на 3 группы (рис.1): в случае

Таблица 2

Состояние микроциркуляции в зоне раневых изменений во всех группах больных

* Различия между контрольной группой и 1-й основной,** контрольной группой и 2-й.

приживления кожных трансплантатов в 80-100% случаев результаты считали хорошими ( 1-я группа), менее 80% — удовлетворительными (2-я), при полном некрозе

кожных трансплантатов — неудовлетворительными (3-я). В контрольной группе хорошие результаты дерматопластики были достигнуты у 22 (69%) из 30 больных, удовлетворительные — у 6 (18,5%), неудовлетворительные — у 4 (12,5%), во второй группе — соответственно у 26 (87%) и 4 (13%) из 30, неудовлетворительных результатов не было, в третьей — соответственно у 25 (93%) и 2 (7%) из 27, неудовлетворительных результатов также не было.

Таким образом, за один сеанс низкочастотной ультразвуковой кавитации были достигнуты быстрое очищение ран от гнойно-некротических масс и уменьшение микробного числа ниже критического уровня (105). Фотодинамическое воздействие фотодитазином привело к дополнительному снижению микробной обсемененности, регрессии местных признаков воспаления и усилению репаративных процессов в ране. В результате проведения ВЛОК улучшились показатели микроциркуляции в обеих основных группах больных. Одномоментная трансфузия антибиотика с ВЛОК позволила добиться высокой концентрации препарата в области раны в течение продолжитель-

Сроки наблюдения Параметры микроциркуляции

контрольная группа (n=32) 1-я основная группа (n1=30) 2-я основная группа (n2=27)

Исходные данные 4,0±1,1 4,1±0,9 4,0±1,1

2-3-и сутки 4,8±1,2 7,3±0,2* (р=0,05) 7,2±0,3** (р=0,05)

5-6-е 5,9±0,5 7,1±0,6* (р=0,01) 7,6±0,4** (р=0,01)

8-9-е 6,8±0,7 8,6±0,5* (р=0,05) 9,1±0,5** (р=0,01)

ного времени. Благодаря использованной методике ультразвуковой кавитации и фотодинамического воздействия фотодита-зином в сочетании с лазероантибиотикоте-рапией были сокращены сроки очищения ран и повышена эффективность приживления кожных трансплантатов.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковая низкочастотная кавитация обширных гнойно-некротических ран способствует быстрому очищению ран от некротических тканей, гнойного экссудата и фибрина, а также полноценной элиминации микрофлоры из патологического очага.

2. Применение фотодитазина позволяет дополнительно снизить бактериальную обсемененность, способствует раннему появлению грануляций и трансформации воспалительной фазы раневого процесса в регенераторную.

3. Внутривенное лазерное облучение крови достоверно улучшает показатели местной гемо-динамики в области раневых изменений, активизирует и пролонгирует действие антибиотиков.

4. Использование ультразвука в сочетании с лазероантибиотикотерапией способствует улучшению приживляемости кожных трансплантатов на 18%, а в комби-

нации с фотодитазином на 24% и дает возможность избежать неудовлетворительных результатов лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гейниц A.B., Москвин С.В., Азизов Г.А. Внутривенное лазерное облучение крови. — М. — Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2006. — 144 с.

2. Гейниц A.B. Фотодинамическая терапия. История создания метода и ее механизмы // Лазер. мед. — 2007. — Т.11, вып.3.- С.42-46.

3. Герцен A.B., Васина Т.А., Белопольский A.A. Лазеро-антибиотикотерапия. — М., 2002. — 231 с.

4. Гостищев В.К., Хохлов A.M., Байчоров Э.Х. Использование низкочастотного ультразвука в лечение трофических язв // Вестн. хир. — 1990. — Вып.23. — С. 92-95.

5. Дербенев B.A., Aзимшоев A.M., Шарифов A.Д. Фото-дитазин в комплексном лечении гнойных ран // Росс. биотерап. ж. — 2007. — Т.6, №2. — С.14.

6. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / Под ред. М.И. Кузина и Б.М. Костюченок. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1990. — 592 с.

7. Седов В.М., Гордеев H.A., Кривцова Г.Б. Лечение инфицированных ран и трофических язв ультразвуком низкой частоты // Хирургия.- 2001.- Вып.3. — С. 4.

8. Шин Ф.Е, Толстых П.И., Странадко Е.Ф. Фотодинамическая терапия экспериментальных ожоговых ран // Лазер. мед.- 2009.- Т.13, вып.3. — С. 55-60.

9. Raab O. bber die Wirkung fluorescierender Stoffe auf Infusorien // Biol. — 1900. — Vol.39.- P. 524-529.

10. Wolfsen H. et al. // Photodinamic therapy and biomedical lasers. Ed.: P. Spinelli. — M/DalFante dc Marchellini. — Amsterdam, 1992. — P. 281-285.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.