CC BY
32
УДК 61:654:681.3
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АКУШЕРСКИХ И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ РИСКОВ В ПОПУЛЯЦИИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНШИН (ДИСКУССИЯ)
М.А. Позднякова, И.М. Варшавер, О.Б. Пасина,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Позднякова Марина Александровна - e-mail: [email protected]
В статье рассмотрены теоретические аспекты «рисков» в здравоохранении и использование автоматизированных скрининговых систем для выявления патологических синдромов в организме человека на донозологической стадии заболевания. Подробно представлены материалы, характеризующие «риски» в акушерско-гинекологической практике, преимущественно у беременных женщин, в связи с социально-экономическими условиями жизни, неблагоприятными побочными эффектами лекарственных средств и при оказании беременным женщинам реанимационно-анестезиологического пособия в процессе родовспоможения. Приведены примеры ятрогенных причин «рисков» здоровью женщин.
Ключевые слова: донозологические состояния, акушерские «риски», ятрогения, материнская смертность, репродуктивное здоровье.
The article presents the theoretical aspects of the «risks» in public health service and the use of the automate screening systems for the revealing of pathological syndromes in a human organism at the dono-zological stage of the disease. There are given the detailed materials which characterize the risks mostly of pregnant women in obstetrics-gynecological practice because of social-economic life conditions, unfavorable side effects of medicines and in case of reanimation-anaesthesiological help during obstetrics. There are given the examples of iatrogenic reasons of the «risks» for the women's health.
Key words: donosological condition, obstetric «risks», iatrogeny, maternal death rate, reproductive health.
Актуальность проблемы формирования группы беременных высокого акушерского и перинатального рисков существенно возрастает в последние годы в связи с увеличением числа осложнений течения беременности, а также экстрагенитальной патологии среди беременных женщин. Методологические подходы к изучению и оценке «рисков» в здравоохранении Российской Федерации начаты еще во второй половине прошлого столетия. В многочисленных исследованиях школы академика В.П. Казначеева были разработаны теоретические основы оценки донозологиче-ских и преморбидных состояний организма с синдромаль-ной оценкой вероятных заболеваний (рисков) человека.
В последующем данные исследования легли в основу самостоятельного научного направления, что нашло отражение в материалах пятой Международной научной конференции «Донозология-2009» (Санкт-Петербург, 2009). К этому времени были созданы не только основы донозоло-гического подхода к оценке функциональных резервов организма человека [1], но и методика интегральной донозологической экспресс-диагностики на основе акупунктурной нанотехнологии [2].
В период подготовки в нашей стране (несостоявшегося в последующем) перехода к Всеобщей диспансеризации населения особый акцент был сделан на создание скрининговых
программ для массового обследования населения. В большинстве из них были разработаны программные комплексы, обеспечивающие выявление и оценку рисков развития общесоматической патологии на основании автоматизированного доврачебного скрининга.
Так, в частности, Автоматизированная система количественной оценки риска синдромов (АСКОРС), созданная в своё время коллективом сибирских ученых, позволила выявлять по десятибалльной шкале риски по 15 классам заболеваний в рамках действовавшей в то время Международной классификации болезней IX пересмотра (МКБ-9).
Проведенное по данной программе обследование пациентов, построенное, главным образом, на субъективной оценке своего здоровья, обеспечивает автоматизированную обработку данных с выдачей заключения (не диагноза), которое является основой для принятия решения врачом о дальнейшем маршруте клинико-лабораторного обследования пациента.
Данная идея и ее реализация не потеряли своего значения и в настоящее время при проведении ежегодной диспансеризации отдельных контингентов населения. В других исследованиях вместо термина «риски» использовали показатель «индекс угрозы» (ИУ), что в данном случае может быть расценено, как синоним. Так, в частности, созданная Л.Г. Стронгиным [3] Многопрофильная анамнестическая ресурсосберегающая система (МАРС) имела балльную шкалу от 0 до 7,0, в диапазоне которой были дифференцированы «слабый», «средний» и «высокий» уровени угрозы развития нескольких наиболее социально-значимых заболеваний внутренних органов (включая болезни системы органов кровообращения, пищеварения, опухолевые заболевания, диабет и др.). МАРС также ориентирован на субъективные данные в форме опросника на бумажной основе либо в режиме оп-Ипе.
Созданный автором многопрофильный анамнестический скрининг, по существу, может рассматриваться как совокупность скринингов по отдельным заболеваниям, а угрозометрическая система обеспечивает последовательность выявленных групп рисков дальнейшего маршрута клинического дообследования в зависимости от степени выраженности ИУ.
В последние годы в учении о «рисках» в здравоохранении остро встала проблема не только выявления и оценки рисков, но и их управление - риск-менеджмент. Как отмечает В.З. Кучеренко [4], в конце двадцатого века в теории и практике управления здравоохранением ряда экономически развитых стран получило развитие новое научное направление - «управление риском». Так, в частности, R.A. Ма1еу [5] проведена идентификация внеклинических и параклинических рисков лечебного учреждения. В других исследованиях [6, 7] описаны системы рисков, возникающих в учреждениях здравоохранения от врачебных ошибок.
Следовательно, риски развития патологии могут возникать не только от условий и образа жизни, экологических факторов, причин социально-экономического характера, но и от качества медицинской помощи, профессиональной деятельности медицинского персонала, что получило название «ятрогенные заболевания». На этой основе В.З. Кучеренко [4], А.И. Вялков с соавт. [8] приводят классификацию рисков, характеризующую как риски социальнополитического характера, так и поведенческие, со стороны
пациента и его семейного окружения, а также от действий медицинского персонала.
Таким образом, разработанные в последние годы основы учения о рисках создают широкие возможности для их выявления, оценки и управления в различных видах медицинской деятельности и, в частности, в сфере организации родовспоможения беременным группы «высокого» акушерского и перинатального риска.
Несмотря на некоторое улучшение показателей репродуктивно-демографического характера в последние годы в популяции регионов Российской Федерации состояние здоровья беременных остается острой проблемой в связи с тенденцией увеличения экстрагенитальной патологии, возрастающей частотой осложнений беременности и, как следствие этого, высоким уровнем материнских и плодовых потерь [9, 10]. Как указывают авторы, проблема репродуктивных потерь требует безотлагательного решения, поскольку «наша страна существует в условиях «суженного» воспроизводства населения, характеризующегося резким падением суммарного коэффициента рождаемости до 1,3, снижением доли повторных рождений до 40,0%».
Более того, в докладе министра здравоохранения и социального развития РФ Т.А. Голиковой на Совете при Президенте РФ указано, что «тренды демографического развития России в ближайшей перспективе пока остаются неопределенными». Это обусловлено тенденцией сокращения численности женщин фертильного возраста, которая носит устойчивый характер. К этому следует добавить, что доля подростков (будущих родителей) катастрофически мала (17,0%) и продолжает снижаться.
При этом авторы определяют преждевременное прерывание беременности как следствие воздействия целого ряда факторов «риска» и считают, что данный показатель характеризует уровень цивилизованности страны, поскольку он непосредственно влияет на воспроизводство населения. Вместе с тем, обращается внимание на некорректную регистрацию преждевременных родов в масштабах как территорий, так и страны в целом. Поэтому их частота (3,5% - в 2003 г. и 3,3% - в 2006 г.) не отражает истинного показателя, который во всех без исключения развитых странах выше в 2-3 раза. На этой основе создается видимость благополучия, что отнюдь не способствует принятию чрезвычайных мер по снижению числа преждевременных родов в стране.
По мнению авторов, планируемый с 2012 года переход на регистрацию детей с 22-х недель беременности (согласно рекомендации ВОЗ) без увеличения финансирования, приобретения необходимого медицинского оборудования и высококвалифицированных кадров является не вполне обоснованным.
В других исследованиях [11, 12] отмечается, что методологические подходы к выделению группы женщин, беременность и роды которых могут сопровождаться акушерскими осложнениями или нарушениями жизнеспособности плода, остаются недостаточно разработанными и в практической деятельности ограничиваются рутинным анализом клиникоаналитических данных, что дезориентирует врачей и дальнейшую тактику их действий.
Автор считает, что при изучении патогенеза рисков акушерских осложнений необходимо кардинальное расширение представлений об ангиогенном балансе и сосудистых изме-
нениях, сопутствующих начальным стадиям плацентарной недостаточности и ассоциированных с ней гестационных осложнений.
Несмотря на имеющиеся методы биохимических и биофизических исследований, они не могут претендовать на идеальный скрининг, поскольку акушерские и перинатальные риски носят многофакторный характер. В этом направлении весьма характерны исследования ряда авторов, использовавших динамику вегетативной реактивности беременных как прогностический критерий гестоза, на основе которого ими разработан дифференцированный подход к лечению беременных высокого риска с поздними гестоза-ми на фоне вегетативных нарушений.
При характеристике беременных высоких акушерских и перинатальных рисков М.Б. Игитова с соавт. [13] приводят материалы, определяющие их результирующее действие в виде структуры причин материнской смертности. По многолетним данным авторов (1999-2008) в целом по Алтайскому краю наибольшая доля материнской смертности приходится на экстрагенитальные заболевания - 34,4%, в числе которых особое место занимают венозные тромбозы с массивной тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) - 9,4%. К группе соматических заболеваний, обусловливающих материнскую смертность, относятся также аневризма аорты, туберкулез легких, фульминантная форма вирусного гепатита, альвеококкоз печени и др.
Среди причин материнской смертности, непосредственно связанных с беременностью, в Алтайском крае доминировали: гестоз - 12,5%, акушерская эмболия и массивные кровотечения (по 5,2% каждое), сепсис - 3,1%, анафилактический шок - 2,1%. Существенное место в структуре причин материнской смертности занимают аборты - 21,9%, осложнения анестезии - 10,4%, внематочные беременности - 5,2%.
Обсуждая проблемы прогнозирования при абдоминальном родоразрешении И.Н. Коротких и Э.В. Ходокевич [14] отмечают, что «„основную часть женщин, которым производится Кесарево сечение, составляют беременные высокого «риска» с соматической и акушерской патологией, рубцом на матке и, следовательно, нуждающихся в адекватной и эффективной реабилитации».
Авторами оценивался адаптационный потенциал беременных, и на основе ряда показателей определяли группы «риска» после интегрального анализа 37 факторов риска. Среди общего числа обследованных 64,2% принадлежали к группе высокого риска, 35,8% - к группе среднего риска; по данным балльного прогноза с низким уровнем риска не оказалось ни одной беременной. Авторы считают, что для большинства беременных характерны изменения адаптации, говорящие о высоком уровне стрессорного влияния со смещением вегетативного баланса в сторону симпатикотонии, с изменением энергетического обмена и сопровождающиеся депрессией.
Особое место в числе факторов риска беременных занимают те из них, которые связаны непосредственно с техникой родовспоможения и обусловлены профессиональной деятельностью медицинского персонала (что принято называть «ятрогенными» факторами риска). Анализируя в рамках данной проблемы информацию по Министерству здравоохранения и социального развития РФ относительно качества медицинской помощи, О.С. Филиппов и Е.К. Гусева [15] отмечают,
что в ряде стран в результате врачебных ошибок и непрофессиональных действий погибает большое число пациентов: в США, например, ежегодно погибает около 100 тыс. человек, в
Великобритании около 70 тыс. человек. Авторы отмечают далее, что по Российской Федерации в 2005-2007 гг. в условиях стационара причинами материнской смертности у 345 (32,5%) пациентов были дефекты при оказании анестезиологического пособия и проведении реанимационных мероприятий. Наибольшее число ошибок имело место у женщин, умерших от осложнений анестезии (85,9%), внематочной беременности (50,0%), разрыва матки (45,5%), гестоза (42,6%) и акушерских кровотечений (39,5%).
Авторы весьма категорически считают, что «„материнская смертность, связанная с осложнениями анестезии, является потенциально предотвратимой, что требует разработки эффективных мер профилактики».
Показано также, что в странах Евросоюза и США в последнее время материнская смертность в связи с проведением анестезиологического пособия существенно снизилась, что обусловлено уменьшением числа общих анестезий при проведении Кесарева сечения и ростом доказательств безопасности регионарной анестезии. На этом основании авторы считают, что в учреждениях родовспоможения Российской Федерации необходимо широкое использование регионарных методов анестезии.
Важным фактором «риска» акушерских и перинатальных осложнений являются неблагоприятные побочные реакции (НПР) лекарственных средств. Несмотря на воссоздание в 2007 г. в России системы контроля безопасности лекарственных средств (фармаконадзор) и увеличение числа региональных центров мониторинга, проблема осложнений от приема лекарственных средств остается весьма острой [16]. Так, в частности, по данным МЗ и СР РФ, недостатки при оказании реанимационно-анестезиологической помощи женщинам в процессе родовспоможения выявлены в 85,9% случаев! В том числе:
• неоднократные попытки интубации - 23,9%,
• развитие аспирационного синдрома - 7,0%,
• перфорация трахеи - 2,8%,
• травма при катетеризации подключичных вен - 8,5%,
• неправильный выбор метода анестезии - 12,7%,
• передозировка анестетиков - 7,0%,
• неполный объем реанимационных мероприятий -16,9%.
Ятрогенные причины имели место в 73,7% случаев. При изучении интраоперационных ятрогенных инородных тел в брюшной полости В.А. Овчинников, Н.В. Емельянов и Б.В. Королев [17] приводят ряд случаев оставления после операции в брюшной полости пациентов кровоостанавливающих зажимов, тампонов, салфеток.
По материалам клинической больницы им. Н.А. Семашко приводится случай больной Р., которая была ранее оперирована в одной из гинекологических клиник областного центра по поводу внематочной беременности. Спустя 8 месяцев, больная поступила в стационар по поводу схваткообразных болей в области живота, рвоты. На обзорной рентгенограмме брюшной полости был обнаружен кровоостанавливающий зажим «Пеан». На операции - в браншах зажима ущемилась и некротизировалась петля тонкой кишки. Больную удалось спасти.
Однако другая больная, И., 47 лет, которая ранее была оперирована в другом стационаре гинекологами по поводу надвлагалищной ампутации матки, поступила в клинику в тяжелом состоянии. При лапаротомии обнаружен инфильтрат, в котором обнаружен разложившийся марлевый тампон, один конец которого находился в просвете подвздошной кишки. Тампон был удален, кишка резецирована, но в послеоперационном периоде развился разлитой перитонит и больная погибла.
Таким образом, проблема «рисков» в акушерско-гинекологической практике остается весьма острой и нуждается не только в дальнейшем исследовании, но и в разработке комплекса конкретных мероприятий по снижению числа ятрогенных причин рисков. Это позволит снизить долю беременных группы высокого риска, а следовательно, уменьшить вероятность гибели матери и плода в период гестации, родов и в послеродовом периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Берсенов Е.Ю., Черникова А.Г. Донозологический подход к оценке функциональных резервов и его применение к анализу данных эксперимента «МАРС - 500». Донозология - 2009. Материалы Пятой международной научной конференции. Санкт-Петербург. 2009. С. 184-187.
2. Закурдяев В.В., Закурдяев В.Вл., Резунова О.П., Филиппов С.И. Методика интегральной донозологической экспресс-диагностики на основе акупунктурной нанотехнологии. Донозология-2009. Материалы Пятой международной научной конференции. Санкт-Петербург. 2009. С. 211-213.
3. Стронгин Л.Г. Оптимизация диагностики и врачебной тактики в практике терапевта с использованием компьютерного моделирования: автореф.... дисс. докт. мед. наук. Н. Новгород, 1999. 43 с.
4. Кучеренко В.З. Риск-менеджмент - актуальная проблема современного
здравоохранения. Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения в РФ. Материалы международной научно-практической конференции. Новосибирск. 2010. С. 369-374.
5. Maley R.A. Building Risk Management into Integrated Healthcare Delivery Systems. Journal of Healthcare Risk Management. 1996. № 16 (4). Р. 31-40.
6. American Society for Healthcare Risk Management. Mapping Jour Risk Management Course in Ambulatory Care. //ASHRM, Chicago. 1995. Р. 12-13.
7. Orlikoff J.E. and Vanagunas A.M. Malpractice and Liability Control for Hospitals. Chicago, American Hospitals Publishing. 1998. Р. 1248-1253.
8. Вялков А.И., Кучеренко В.З., Райзберг Б.А. и др. Упрвление и экономика здравоохранения. Учебное пособие для вузов. М.: «ГЕОТАР-Медиа», 2009. 658 с.
9. Милованов А.П. и др. Анализ причин материнской смертности. Руководство для врачей. Под ред. А.П. Милованова. М. 2008. 228 с.
10. Радзинский В.Е., Костин И.Н. Преждевременные роды. Акушерство и гинекология. 2009. № 4. С. 16-19.
11. Лаврова Н.Ю. Беременность и роды у женщин с низким перинатальным риском: автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 2010. 24 с.
12. Игитова М.Б. Прогнозирование, диагностика и лечение осложненной гестации женщин с высоким перинатальным риском. Автореф... дисс. докт. мед. наук. М. 2010. 48 с.
13. Игитова М.Б., Григорьева Е.Е., Сердюк Г.В. Материнская заболеваемость и смертность в Сибирском регионе. Вестник Российского университета дружбы народов. 2008. № 5. С. 69-74.
14. Коротких И.Н., Ходасевич Э.В. Проблемы прогнозирования осложнений при абдоминальном родоразрешении. Акушерство и гинекология. 2009. № 5. С. 27-31.
15. Филиппов О.С., Гусева Е.В. Модернизация анестезиологореанимационной помощи в акушерстве как фактор снижения материнской смертности. Акушерство и гинекология. 2009. № 5. С. 52-56.
16. Лепахин В.К. Вступительная статья. Безопасность лекарств и фармнад-зор. 2010. № 1. С. 1.
17. Овчинников В.А., Емельянов Н.В., Королев Б.Л. Интраоперационные ятрогенные инородные тела в брюшной полости. Нижегородский медицинский журнал. 2008. № 6. С. 92-96.
