CC BY
30
’3 июль 2003 г.
Гинекология: экстремальная патология и беременность
4л
Материнская смертность в Республике Татарстан: проблемы и решения
И. Ф. ФАТКУЛЛИН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2 КГМУ.
В мире ежегодно наступает около 200 млн. беременностей и от ее осложнений и других причин, связанных с беременностью и родами погибает 550-580 тыс. женщин. Большая часть материнских потерь приходится на развивающиеся страны, где беременность и роды являются основной причиной смерти молодых женщин. В Восточной и Западной Африке 1 из 65 женщин умирает, выполняя репродуктивную функцию, на материнскую смертность приходится около 30% всех случаев смертности женского населения, а риск материнской смертности за всю жизнь женщины составляет 1:60. Но и в странах с развитым здравоохранением показатели материнской смертности отличаются друг от друга.
В индустриально развитых странах стабильно низкий уровень материнской смертности (МС) определяется влиянием трех основных факторов: низкой рождаемостью, высоким уровнем и доступностью медицинской помощи, социальным благополучием населения.
В богатых странах третьего мира (как правило, нефтедобывающих) при высокой рождаемости низкая МС объясняется сильной социальной политикой государства, непопулярностью аборта и, следовательно, отсутствием МС от аборта, большими финансовыми вложениями в здравоохранение.
В России ежегодно умирает 530-560 беременных, рожениц и родильниц, а показатель МС в 4-6 раз превышает таковые в США и Центральной Европе. Невысокая рождаемость существенный фактор стабильности МС.
Казалось бы, цифры, характеризующие МС в России несопоставимы с потерями от других причин. Главные причины смертности людей трудоспособного возраста это смертность от неестественных причин и сердечно-сосудистых заболеваний. Неестественные причины: несчастные случаи, отравления, травмы и суициды. Уровень смертности от этих причин такой, какой был в России 100 лет назад и почти в 2,5 раза превосходит соответствующие показатели в развитых странах и 1,5 раза в развивающихся странах. Показатели же смертности от сердечно-сосудистых заболеваний превышают аналогичные по Европе в 4,5 раза.
Однако проблема МС для России имеет особую актуальность. В настоящее время ее установившийся уровень обеспечивается исключительно усилиями квалифицированных медицинских работников и удовлетворительным функционированием сложившейся системы здравоохранения. Малейшие послабления в этой работе при современных социально-политических и экономических условиях России и ухудшающемся здоровье ее населения могут привести к быстрому сползанию на уровень стран третьего мира.
В структуре МС в России основное место занимают:
• Тяжелые акушерские осложнения на фоне экст-рагенитальной патологии, генетических заболеваний и аутоиммунных состояний — около 40% всех случаев МС.
• Аборт — около 25%, (в мире они составляют в среднем 13%).
• Ятрогенные причины (в т.ч. анестезиологические осложнения) — около 20%.
• Серьезные экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистые заболевания, гепатит, рак и др.) — около 12-15%.
В России уровень МС поддерживается:
• социальной незащищенностью значительной части населения;
• высокой частотой аборта (в т.ч. внебольнично-го и криминального);
• отсутствием эффективной политики планирования семьи и поддержки семьи;
• слабой оснащенностью большинства родовспомогательных учреждений, отсутствием достаточного числа перинатальных центров (расчетный показатель — один перинатальный центр на 1 млн. населения);
• отсутствием надлежащего финансирования здравоохранения.
Возможности снижения материнской смертности в Республике Татарстан
Следует отметить, что показатели МС в РТ (в пересчете на 100000 родившихся живыми) не многим отличаются от средних по России (2001 г. — 41,0 в РФ и 47,4 в РТ) и сопоставимы с такими индустриальными и культурными центрами как г. Москва (44,8), г. Санкт-Петербург (41,5), Свердловскя область (46,3), Московская обл. (44,9), Челябинская обл. (47,4) и др. Вместе с тем, Татарстан с его экономическим потенциалом, социальной ориентацией власти, культурой и менталитетом населения, хорошим уровнем организации медицинской помощи, серьезными медицинскими традициями и клиническими школами имеет большие резервы.
За пять последних лет (1998-2002 гг.) от причин непосредственно связанных с беременностью и родами в Татарстане погибли 84 женщины.
Почти 85% случаев МС определяются пятью причинами: кровотечениями, токсикозами беременности (гестозами), септическими осложнениями, экст-рагенитальными заболеваниями, эмболическими и тромбоэмболическими осложнениями.
Непосредственно от акушерских причин (кровотечений и гестоза) погибла каждая третья беременная. В случаях смерти от акушерских кровотечений в стационаре основные просчеты были связаны с запоздалым хирургическим вмешательством, неадекватной по времени, объему и составу инфузионно-транс-фузионной терапией, организационными ошибками, часто отсутствием необходимых запасов свежезамороженной плазмы. Основными просчетами медицинской помощи беременным с тяжелыми формами гестоза были следующие: некачественное ведение беременных в женской консультации, поздняя диагностика и недооценка тяжести гестоза и несвоевременое родо-разрешение.
Вместе с тем, следует отметить, что развитие гестоза или массивной кровопотери происходило на фоне серьезных нарушений гомеостаза — соматических и эндокринных заболеваний, не диагностированных прижизненно дефектах в системе гемостаза и другой экстрагенитальной патологии.
Каждая пятая беременная из категории материнской смертности умерла после аборта внебольнично-го или криминального (в России каждая четвертая). Это подтверждает значимость проблемы аборта, которая далека от разрешения. Актуальными сохраняются вопросы совершенствования работы службы планирования семьи, организационные аспекты доступности аборта, особенно прерывания беременности по социальным показаниям. Сегодня, к сожале-
Продолжение на 4-й стр.
...71
Гинекология: экстрагенитальная патология и беременность
'3 июль 2003 г.
Материнская смертность в Республике Татарстан: проблемы и решения
Окончание. Начало на 3-й стр.
нию, единственный реальный механизм снижения МС от внебольничных и криминальных абортов — доступность контрацепции и доступность медицинского аборта.
Каждая четвертая женщина из 84 погибла от эмболических осложнений (тромбоэмболии легочной артерии, эмболии околоплодными водами и воздушной эмболии), рассматриваемых в мировой практике как непредотвратимые причины МС. Тяжелая экстрагенитальная патология явилась причиной смерти каждой 9-10 женщины.
Тревожным фактом является стабильное присутствие в структуре МС анестезиологических причин. Каждая 16-я смерть — это смерть от наркоза (в России осложнения анестезии являются причиной смерти каждой 20-ой умершей женщины). Еще выше частота серьезных ятрогенных осложнений, допущенных при оказании медицинской помощи и не отнесенных к прямым причинам смерти.
Особого внимания заслуживает оценка роли социального фактора. Почти 40% женщин (32 человека) можно отнести к группам социально неустроенных или социально незащищенных слоев населения. 29 беременных именно из этой категории (34,5%) не наблюдались в женской консультации. У 16 женщин (т.е. у каждой пятой) смерть наступила дома. Это особо значимая для России группа факторов, определяющих тенденции роста смертности. В этой связи значимость приобретает организация т.н. социального патронажа и преемственность в работе органов социальной защиты, поликлиник и женских консультаций.
С учетом особенностей причин и структуры материнской смертности и влияющих на нее факторов пути снижения МС в республике должны основываться на следующих принципах:
1. Предупреждение нежеланной беременности. Доступность контрацепции для подростков и социально незащищенных слоев населения.
2. Преемственность в работе служб социальной защиты населения и амбулаторно-поликлинической сети в работе с социально незащищенной категорией населения.
3. Своевременная дородовая диагностика экстрагени-тальных заболеваний, дефектов в системе гемостаза. Наследственной патологии, аутоиммунных состояний и др.
4. Лечение и родоразрешение беременных высокого риска в условиях перинатальных центров или отделений, приравненных к ним по задачам и возможностям.
5. Укрепление реанимационной и анестезиологической помощи учреждений родовспоможения как конечного и, порой, решающего этапа оказания медицинской помощи при критических состояниях.
В качестве основных мероприятий по профилактике материнской смертности следует рассматривать следующие:
1. Социальные программы. Адресная бесплатная или льготная контрацепция для подростков и социально незащищенных слоев населения. Включение гормональных контрацептивов 3-го поколения в формулярные списки на льготное приобретение лекарств. Ожидаемые результаты:_снижение числа абортов, в т.ч. внебольничных и криминальных (в структуре МС по РТ летальность после абортов составляет более 20%, в РФ - 25%).
2. Строительство Перинатального центра в г. Казани (по ул. Чуйкова). Разработка и финансирование про-
екта приостановлены в 1998 году. Ожидаемые результаты: снижение материнской и младенческой смертности в г. Казани. На г. Казань приходится 25-30% всех случаев МС в республике.
3. Расширение показаний для госпитализации в Перинатальный центр РБК № 1 М3 РТ. Ожидаемые результаты: родоразрешение беременных высокого риска, а также оказание реанимационной помощи и интенсивной терапии при критических состояниях в специализированном учреждении.
4. Создание новых территориальных перинатальных центров в районах республики. Ожидаемые результаты: доступность высококвалифицированной специализированной медицинской помощи для жителей удаленных от столицы республики районов.
5. Укрепление отделений анестезиологии и реанимации перинатальных центров, родильных домов, центральных районных больниц путем приобретения современной наркозно-дыхательной аппаратуры, аппаратов ИВЛ для интенсивной терапии, мониторов для наблюдения за пациентом, инфузоматов, электроко-агулографов и коагулографов, биохимических анализаторов др. Ожидаемые результаты: повышение качества акушерско-гинекологической и перинатальной помощи на местах.
6. Организация диагностики наследственных или приобретенных дефектов в системе гемостаза, в т.ч. тром-бофилических состояний, антифосфолипидного синдрома на этапах подготовки к беременности или на ранних ее сроках. Ожидаемые результаты: своевременная диагностика тяжелой экстрагенитальной патологии, профилактика невынашивания беременности, тяжелых форм гестоза, массивных акушерских кровотечений. (Почти половина тяжелых акушерских осложнений наступает на фоне врожденных или приобретенных нарушений в свертывающей и противосвертывающей системах крови. Ими страдает 10-15% населения. Кроме акушерской патологии они являются наиболее частой причиной различных сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний, в т.ч. ранних ИБС и инсульта. В ряде стран Европы организовано бесплатное обследование населения на выявление наиболее распространенных в популяции дефектов в системе гемостаза).
Заключение
Следует признать, что материнская смертность неизбежная составляющая в структуре общей смертности. В современной России она пока не стала значимой в демографических потерях населения. Вместе с тем, МС является только вершиной айсберга проблем социальных, экономических, культурных, медицинских и правовых, накопившихся в стране и обществе, а возможности здравоохранения напрямую связаны с затратами государства на службу материнства и детства.
Литература
1. Коллегия Минздрава РФ «Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2000-2004 годы и на период до 2010 года». / «Акушерство и гинекология» — 2000 г., № 2, стр. 56-58.
2. Серов В. Н., Фролова О. Г., Токова 3. 3. Основные причины материнской смертности в последние 5 лет. / «Проблемы беременности». — 2001 г., № 3, стр. 15-19.
