CC BY
45
были проведены специальные исследования с целью изучения влияния состава и рН некоторых буферных растворов на результаты РИФ.
Объектами исследования в постановке реакции РИФ в прямом и непрямом вариантах являлись изолированные клетки буккального эпителия. В изучаемых под люминесцентным микроскопом препаратах учитывалась степень интенсивности свечения клеток и фона, как при положительных, так и при отрицательных результатах реакции.
Установлено, что при инкубации клеток с гомологичной иммунной сывороткой наибольшая яркость свечения наблюдалась при разведении ЛС фосфатным буфером при рН 7,0 - 8,0. Невысокая яркость свечения объектов при разведении ЛС ацетатным буфером обусловлена с одной стороны, низкими значениями рН, а с другой - гасящим люминесценцию влиянием ацетат - иона. Была отмечена низкая интенсивность свечения при разбавлении ЛС водопроводной и дистиллированной водой. Небольшая яркость свечения клеток при использовании трисбуфера обусловлена способностью его основного компонента тригидроксиметиламинометана гасить люминесценцию.
Механизм связывания антител с антигенами представляет собой сложный абсорбционно-химический процесс, скорость которого во многом зависит от воздействия различных факторов, в том числе и от температуры инкубации с сыворотками. Выбор температурных режимов и времени продолжительности взаимодействия антител с антигенами являются одними из условий, сказывающихся на результатах иммунологических реакций.
При всех изученных температурных режимах с увеличением времени инкубации наблюдался рост люминесценции клеток до определенного предела, достигнув которого, яркость свечения становилась постоянной (практически равной при всех испытанных температурах) и не зависела от последующего времени контакта сывороток с объектами. При этом, чем выше была температура, тем через меньший промежуток времени наступал момент стабилизации интенсивности свечения. Скорость реакции взаимодействия видоспецифического антигена с соответствующими сыворотками пропорциональна температуре (то есть насыщению их флюорохромами) через определенное время инкубации, является следствием соединения ЛС практически со всеми видовыми антигенами.
Т. о., момент установления наиболее высокой яркости свечения клеток, по существу, служит показателем завер-
шения реакции антиген-антитело и соответствует оптимальному времени инкубации объектов с сыворотками.
Помехами при оценке результатов РИФ могут оказаться остатки не прореагировавших антител, которые нередко сорбируются в складках, царапинах и толстых участках мазков, а также на поверхности клеток и могут внешне напоминать скопления специфически реагирующего антигена. Для устранения данных артефактов и получения видоспецифического окрашивания антигена в клетках необходимо тщательное отмывание препаратов.
При визуальной оценке яркости свечения клеточных элементов в РИФ исследователь может встретиться с разнообразной по характеру интенсивности аутолю-минесценцией, то есть способностью клеток светиться при освещении их УФЛ без предварительной окраски. Так, изменения рН среды, температуры, механические повреждения клеток, влияющих на структуру их белков, приводят к изменениям параметров аутолюминесценции.
При правильном приготовлении и фиксации препаратов, соблюдении режимов окраски клетки имеют слабо выраженную аутолюминесценцию зеленовато-серого цвета, которая не влияет на оценку результатов РИФ. Однако, собственная люминесценция зеленого или близкого к нему цвета, может препятствовать или затруднять диагностику видового происхождения объектов. Для преодоления этого явления возможно применение ЛС, меченых не ФИТЦ, а производными родамина (оранжево-красное свечение). Большое распространение для гашения аутолюминесценции получил способ контрастирования препаратов растворами бычьего альбумина, меченого родамином (БАМР), реагента способного неспецифически окрашивать изучаемые объекты в оранжево-красный цвет. При постановке РИФ с окрашенными БАМР препаратами, на оранжево-красном фоне отчетливо выделяются участки зеленой специфической люминесценции. Контрастирование препаратов БАМР полностью устраняет аутолюминесценцию и не оказывает влияния на результаты РИФ при определении видовой принадлежности изолированных клеток.
Разработанная система контроля качества ЛС, включающая выявление свободного флюорохрома, проверку специфичности, активности, красящего титра и рабочего разведения, выбор фиксации препаратов, буферной смеси и температурных режимов гарантирует стандартизацию исследования и сводит к минимуму неспецифическое связывание флюоресцирующих антител.
© Н.С. Стрелков, 2013 УДК 618.6-053.3-08-06:612.56
Н.С. Стрелков1, Ф.К. Тетелютина2, Н.А. Уракова1,2,3 ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА МАТЕРИ И НОВОРОЖДЕННОГО КАК ИНДИКАТОР БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ
1Кафедра хирургических болезней детского возраста (зав.кафедрой - проф. В.В. Поздеев) ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»;
2Кафедра акушерства и гинекологии ФПП и ПК (зав. кафедрой - проф. Ф.К. Тетелютина) ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»;
3Отдел деформированного твердого тела (зав. - проф. В.Б.Дементьев) ФГБУН «Институт механики Уральского отделения РАН»
Изменение теплоизлучения тканей при взаимодействии их с лекарственными средствами предложено рассматривать в роли универсального критерия локальной безопасности лекарства при его введении в организм матери, плода и новорожденного. Показано, что температура тканей в месте введения безопасного лекарственного средства может снижаться на короткий промежуток времени, но затем нормализуется. Лекарства, обладающие раздражающим или прижигающим действием, вызывают длительную локальную гипертермию.
Ключевые слова: температура, лекарство, локальная гипертермия, лекарственная ятрогения, постинъекционный абсцесс.
THE TEMPERATURE OF THE BODY OF THE MOTHER AND THE NEWBORN AS AN INDICATOR OF THE SAFETY OF DRUG THERAPY N.S. Strelkov, F.K. Tetelutina, N.A. Urakova Changing the heat radiation of tissue during their interaction with the drugs proposed to consider as a universal criterion of the local drug safety when administered to the mother, her fetus and newborn. It is shown that the temperature of the tissue at the site of safe drug may decrease for a short time, but then normalized. Medicine, with irritant or cauterizing action, cause long-lasting local hyperthermia.
Key words: temperature, medication, local hyperthermia, drug iatrogenic, post-injection abscess.
Длительное время судебные медики были лишены информации о том, что некоторые лекарственные средства могут сами вызывать повреждения тканей на путях введения в организм взрослых и детей [1, 3, 8]. Поэтому локальные повреждения, возникающие при введении лекарств, ранее рассматривались в основном как осложнения фармакотерапии, обусловленные нарушениями технологий местного применения лекарств, а виновниками осложнений считались медицинские работники, нарушившие «стандарты» (технологии применения) [6, 9, 11]. Однако в последние годы появились данные о том, что причиной локальных повреждений могут быть сами лекарства, поскольку современные стандарты их качества допускают наличие у них денатурирующего действия [4, 7, 11].
Установлено, что наиболее частой причиной денатурирующего действия современных качественных растворов лекарственных средств является высокая суммарная концентрация их ингредиентов и гиперосмотичность, придающая им чрезмерное дегидратирующее действие [7, 9]. В связи с этим значительная часть локальных повреждений, появляющихся в местах введения лекарств, может быть отнесена к фармацевтической ятрогении [11].
В этих условиях выявление универсальных индикаторов локальной фармацевтической агрессивности лекарств является актуальной задачей не только для судебной медицины, но и для акушерства и гинекологии [2, 5, 10].
Цель исследования - разработка методики клинической экспресс-оценки локальной безопасности лекарств при их местном применении в акушерстве и гинекологии.
Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ состояния мест локального применения твердых и жидких лекарственных средств у 1000 пациентов (включая беременных женщин, родильниц, рожениц и новорожденных детей) при госпитальном и амбулаторном лечении на протяжении 2000 - 2012 годов по материалам историй болезней и амбулаторных карт 9 лечебно-профилактических учреждений, а также при визуальном, ультразвуковом и инфракрасном исследовании мест инъекций у 100 пациентов женского пола в период их госпитализации и лечения в гинекологическом отделении и у 100 пациентов мужского пола во время их лечения в отделениях анестезиологии и реанимации БУЗ УР «ГКБ № 9 МЗ УР» города Ижевска в 2009 - 2012 гг, а также по материалам историй родов и при визуальном исследовании мест инъекций у 100 женщин, поступивших для физиологических родов в БУЗ УР «РКДЦ, родильный дом № 6 МЗ УР» города Ижевска в 2012 году.
В экспериментах на 20 бодрствующих поросятах проведен мониторинг состояния тканей полости рта и конъюнктивы после местного применения таблеток и глазных капель (соответственно) и состояния кожи и подкожно-жировой клетчатки после подкожных инъекций растворов 40 лекарственных средств до и после их разведения водой.
Клинические и экспериментальные исследования фармацевтической агрессивности лекарств проведены с учетом заводов-производителей, номеров серий, фарма-
цевтической рецептуры, значений контролируемых физико-химических показателей качества и некоторых других характеристик. Динамика состояния тканей при введении в них лекарств оценивалась с помощью ультразвукового прибора марки Aloka SSD-900 и с помощью тепловизора марки NEC TH91XX в диапазоне температур +26 - +36°С.
Статистическую обработку результатов проводили методами вариационной статистики с помощью персонального компьютера марки LG LW65-P797 с использованием пакета прикладных программ STATISTIKA 6,0. Статистическую достоверность результатов определяли путем применения t-критерия Стьюдента для непарных выборок.
Результаты и обсуждение.
Проведенное нами изучение историй болезней и амбулаторных карт показало, что каждый пациент при госпитальном и амбулаторном лечении ежедневно получает от 1 до 12 пероральных лекарственных средств и от 1 до 25 подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций растворов лекарственных средств.
Следовательно, сегодня абсолютное большинство лекарств вводится в организм пациентов путем внутривенных инъекций.
Проведенный нами анализ медицинских документов показал, что в них полностью отсутствует информация о состоянии тканей на путях введения таблеток, глазных капель и растворов для инъекций. В частности, в медицинских документах до настоящего времени отсутствуют сведения о наличии воспалений, кровоподтеков, гематом и абсцессов в местах локального действия глазных капель, таблеток и растворов для инъекций. Отсутствуют указания и о лечении перечисленных осложнений.
В то же время, проведенное нами наблюдение за состоянием органов зрения у взрослых пациентов с конъюнктивитами и у новорожденных при введении в них раствора 25% сульфацила натрия, проведенный осмотр кожи в области ягодиц и локтевых ямок у беременных женщин после многократных внутримышечных и внутривенных инъекций растворов плазмозамещающих и кровоостанавливающих средств, а также проведенное наблюдение за состоянием слизистых оболочек губ, десен и щек у женщин при рассасывании таблеток ацетилсалициловой кислоты показало наличие локальных воспалений у всех 100% пациентов.
В качестве примера приводим фотографию ягодичной области одной из пациенток гинекологического отделения, сделанную на 5-й день госпитального лечения (Рис. 1).
Следовательно, местное действие лекарств всегда сопровождается повреждением тканей на путях введения в организм, а медицинские работники игнорируют эту информацию.
В связи с этим нами было сделано предположение о том, что наблюдаемое ныне лидерство внутривенных инъекций может объясняться желанием врачей снизить частоту появления локальных постинъекционных осложнений, поскольку при внутривенных инъекциях лекарства разводятся кровью, что по случайности уменьшает их фармацевтическую агрессивность.
Рис. 1. Состояние правой ягодицы пациентки Б. через 5 дней госпитального лечения
Затем нами был проведен анализ законного перечня контролируемых показателей качества растворов для инъекций и диапазонов их допустимых значений. Оказалось, что фармакопейные требования не регламентируют производство растворов для инъекций с показателем рН 7,4, с показателем осмотической активности 280 мОсмоль/л воды, а также с отсутствием местного воспалительного (раздражающего) и денатурирующего (прижигающего) действия на ткани на путях введения лекарств. Поэтому растворы для инъекций, считающиеся сегодня качественными, могут оказывать прижигающее (денатурирующее) действие.
Так, например, в соответствии с отдельными фармакопейными статьями, определяющими качество растворов для инъекций, растворы 5%, 20% и 40% глюкозы должны быть очень кислыми (вплоть до рН 2,8), а растворов 2,4% и 24% эуфиллина - очень щелочными (вплоть до рН 11,0). К этому следует добавить, что фармакопейные требования не предусматривают контроль локальной фармацевтической агрессивности лекарств.
В опытах на поросятах установлено, что растворы большинства лекарственных средств, имеющих суммарную концентрацию ингредиентов выше 10% (например, растворы 20% пирацетама, 20% натрия оксибутирата, 20% натрия кофеина-бензоата, 20% натрия сульфацила, 24% эуфиллина, 25% магния сульфата, ортофена (26,5% суммарная концентрация ингредиентов), 30% натрия тиосульфата, 40% глюкозы, 40% гексаметилтетрамина, 50% натрия метамизола и 76% урографина) вызывают некроз подкожно-жировой клетчатки при подкожных инъекциях. В то же время растворы 0,05% прозерина, 0,1% атропина сульфата и 1% димедрола не прижигают ткани на путях введения в организм.
После этого нами решено было использовать температуру тканей в роли индикатора срочной экспресс-оценки их реакции на лекарства. Поскольку самым безопасным, точным, срочным и документальным способом измерения поверхностной температуры является тепловизор, для решения поставленной задачи нами был использован тепловизорный мониторинг теплоизлучения. Единственным ограничением использования тепловизора с целю экспертизы локальной токсичности лекарств является наружное и/или поверхностное применение лекарств, поскольку инфракрасные лучи обладают низкой проникающей способностью.
а)
б)
Рис. 2. Изображение лица новорожденного В. (15.02.12) на экране тепловизора в момент введения (а) и через 2 минуты (б) после введения капли раствора 25% сульфацила натрия при температуре +24°С в полость конъюнктивы левого глаза
Полученные результаты показывают, что срочный тепловизорный мониторинг локальной температуры слизистых оболочек губ при рассасывании таблеток ацетилсалициловой кислоты, кеторола или аскорбиновой кислоты, а также слизистых оболочек конъюнктивы при инстилляции в глаз глазных капель, содержащих раствор 25% сульфацила натрия, либо кожи ягодиц при внутримышечной инъекции и/или кожи локтевой ямки при инъекции в локтевую вену 5 мл раствора 25% сульфата магния действительно позволяет получать раннюю информацию о судьбе тканей на путях введения лекарств.
Более того, полученные данные свидетельствуют о том, что для прогноза локального лекарственного взаимодействия достаточно определить динамику локальной температуры тканей на протяжении 10 минут после начала их взаимодействия с лекарствами.
В качестве примера приводим изображение лица новорожденного на экране тепловизора в момент введения и через 2 минуты после введения капли раствора 25% сульфацила натрия при температуре +24°С в полость конъюнктивы левого глаза (Рис. 2).
Установлено, что лекарства, обладающие раздражающим и/или прижигающим действием, вызывают, а лекарства, лишенные фармацевтической агрессивности, не вызывают в этот период времени локальную гипертермию в местах локальных взаимодействий.
Следовательно, регистрация динамики локальной температуры тканей в местах локальных взаимодействий лекарственных средств, осуществляемая на протяжении первых 10 минут после введения препаратов, может претендовать на роль универсального индикатора экспресс-диагностики фармацевтического повреждения тканей на путях введения лекарств.
Литература:
1. Стрелков Н.С., Ураков А.Л., Садилова П.Ю. и соавт. Роль физико-химических показателей качества растворов лекарственных средств для инъекций в формировании ими постинъекционного повреждения тканей // Клиническая фармакология и терапия. - 2005. -№4,- С. 80.
2. Тетелютина Ф.К., Уракова H.A., Михайлова H.A., Ураков А.Л., Дейкина Н.В. Биофизикохимическое взаимодействие лекарственных средств с женскимирепродуктивными органами // Медицинский альманах. - 2008. -Ns3.-C.14- 15.
3. Ураков А.Л., Коровяков А.П., Корепанова М.В., Кравчук А.П., Уракова H.A. Постморталъная клинико-фармакологическая оценка влияния инфузионно введенных в стационаре растворов лекарственных средств на процесс прижизненного развития гипо- или гипероосмотической комы //Проблемы экспертизы в медицине. - 2001. -Ns2.-C.22- 24.
4. Ураков А.Л., Стрелкова Т.Н., Корепанова М.В., Уракова H.A. Возможнаяролъ качества лекарств в клинико-фармацевтической оценке степени безопасности инфузионной терапии //Нижегородский медицинский журнал. - 2004. -Nsl.-C.42 - 44.
5. Ураков А.Л., Тетелютина Ф.К., Михайлова H.A., Уракова H.A. Эффективность и безопасность способов и средств остановки гипотонических маточных кровотечений //Проблемы экспертизы в медицине - 2007. -Nsl (25). -С.43- 45.
6. Ураков А.Л., Уракова Т.В. Уракова Т.В., Касаткин A.A. Мониторинг анфракрасного излучения в области инъекции как способ оценки степени локальной агрессивности лекарств и инъекторов // Медицинский альманах. 2009. -№3.~ С.133 - 136.
7. Ураков А.Л., Стрелков Н.С., Уракова H.A., Бендерская Е.Ю. Физико-химические и биофизические факторы постинъекционной агрессивности растворов лекарственных средств в инфильтрированных тканях и способы предотвращения некрозов //Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2010. -Nsl.-C.20 - 24.
8. Ураков А.Л., Уракова H.A., Уракова Т.В. и соавт. Использование тепловизора для оценки постинъекционной и постинфузионной локальной токсичностирастворовлекарственных средств//Проблемы экспертизы вмедицине. - 2009. -Nsl.-C. 27- 29.
9. Ураков А.Л., Уракова H.A. Постинъекционные кровоподтеки, инфильтраты, некрозы и абсцессы могут вьиывать лекарства из-за отсутствия контроля их физико-химической агрессивности // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 5; URL: www.science-education.ru/105-6812.
10. Уракова H.A., Ураков А.Л., Тетелютина Ф.К. Роль некоторых физико-химических показателей качества лекарств в их местном действии на матку, ее придатки и содержимое маточной полости //Нижегородский медицинский журнал. - 2006. -Ns8.-C. 55-62.
11. Уракова H.A., Ураков А.Л. Инъекционная болезнь кожи // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - Ns 1; URL: www. science-education.ru/107-8171.
© А.А.Касаткин, 2013 УДК 615.211.033: 616-089.5
А.А.Касаткин, Е.В.Ивонина
ЭКСПЕРТИЗА ЛОКАЛЬНОЙ ФАРМАКОКИНЕТИКИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ
Кафедра общей и клинической фармакологии (зав.кафедрой - проф. А.Л. Ураков) ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
Показано, что для экспертизы локальной фармакокинетики лекарственных средств при введении их в желудок пациентов в таблетированных формах, а также при введении в вены, скелетные мышцы и клетча-точные ткани в растворах для инъекций может быть использована серия ультразвуковых и/или инфракрасных снимков. При перемещении лекарств к «нужному месту» по выбранному «маршруту» выдают заключение о правильном их введении, а при перемещении лекарств мимо «нужного места» выдают заключение о неправильном их введении.
Ключевые слова: лекарственные средства, таблетки, растворы для инъекций.
EXPERTISE OF LOCAL PHARMACOKINETICS IN ANESTHESIOLOGY AND CRITICAL CARE MEDICINE
A.A. Kasatkin, E.V. Ivonina
It is shown that for examination the local pharmacokinetics of drugs when administered into the stomach of patients in pill form, and when injected into the veins, skeletal muscle and cellular tissue in solutions for injection can be used by the ultrasonic and / or infrared images. When you drag to a "right place" for the selected "route" give their opinion on the proper introduction, and moving drugs past the "right place"gives the wrong conclusion about their introduction.
Key words: drugs, pills, injections.
В современной клинической медицине отсутствует мониторинг за локальным внутритканевым и внутри-полостным перемещением лекарств с учетом их лекарственных форм [1, 2, 3]. В связи с этим, предполагаемая медицинскими работниками маршрутизация «слепого» движения лекарств может существенно отличаться от фактической направленности их локального распределения в теле пациента, что имеет большое значение в клинической медицине, в частности, при оказании пациенту анестезиолого-реанимационного пособия [4, 5, 6, 7, 8, 9].
В то же время, в последние годы предложены новые лучевые способы визуализации твердых и жидких лекарственных средств, позволяющие контролировать их перемещение при энтеральных и парентеральных введениях [10, 11]. В связи с этим экспертиза правильности введения лекарств (точности их введения в «нужное» место) может стать реальностью.
Цель исследования - разработка метода документирования результатов фармакокинетического мониторинга для оценки точности и безопасности введения лекарственных средств пациентам в отделениях анестезиологии и реанимации.
Материалы и методы исследования.
Наблюдения были проведены у 47 пациентов отделения анестезиологии-реанимации БУЗ УР «ГКБ №9 МЗ УР» города
Ижевска в 2011-2012 годах (возраст 52 ± 4 года, 65% мужчины). Все пациенты были разделены на две группы: опытную (n=22), пациентам которой был применен фармакокинети-ческий мониторинг с последующим документированием и архивированием полученных данных в медицинских документах и контрольную (n=25), в которой не проводили динамический контроль за локальной фармакокинетикой лекарств. Группы были подобраны методом случайной выборки и были сопоставимы по возрасту и полу.
Для фармакокинетического мониторинга подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций и получения серии инфракрасных снимков нами был применена технология термоконтрастирования, что означает искусственное понижение или повышение их температуры по сравнению с температурой окружающих тканей. Такое термоконтрастирование обеспечивает их визуализацию при тепловидении.
Придание лекарственному раствору особых тер-моконтрастирующих свойств in vivo нами достигалось путем искусственного повышения или понижения его температуры по отношению к показателю температуры выбранного места инъекции на 5°С. Таким образом, инфильтраты, образованные препаратами с иной температурой визуализировались с помощью тепловизора в инфракрасном спектре излучения.
