ТЕЛЕМЕДИЦИНА В СТРАНАХ ЕАЭС: РЕАЛЬНОСТЬ И ПЕРСПЕКТИВЫ Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

И.М. Акулин,

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой организации здравоохранения и медицинского права Санкт-Петербургского государственного университета, г. Санкт-Петербург, Россия, e-mail: akulinim@yandex.ru, SPIN-код: 9115-1178 Е.А. Чеснокова,

к.м.н., LLM, доцент кафедры организации здравоохранения и медицинского права Санкт-Петербургского государственного университета, г. Санкт-Петербург, Россия, e-mail: e.chesnokova.spbu@mail.ru, SPIN-код: 9168-7005; ORCID: 7048107 Р.А. Пресняков,

магистр по направлению «медицинское и фармацевтическое право», член правления СПб РОО «Ассоциации медицинского права Санкт-Петербурга», г. Санкт-Петербург, Россия, e-mail: r.presnyakov@inbox.ru А.Д. Летова,

Санкт-Петербургский государственный университет, г. Санкт-Петербург, Россия Е.И. Зимина,

к.м.н., заведующая отделением сотрудничества с международными организациями, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Россия, e-mail: Zimina@mednet.ru, SPIN-код: 6191-5590, РИНЦ: 6191-5590 Н.Е. Гурьянова,

заведующая отделением международного регионального сотрудничества и связей с общественностью ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Россия, e-mail: Guryan8@Yandex.ru, SPIN-код: 7376-6680

ТЕЛЕМЕДИЦИНА В СТРАНАХ ЕАЭС: РЕАЛЬНОСТЬ И ПЕРСПЕКТИВЫ1

УДК: 614.2 DOI: 10.37690/1811-0185-2020-10-49-69

Акулин И.М.', Чеснокова Е.А.', Пресняков Р.А.2, Летова А. Д.', Зимина Е.И.3, Гурьянова Н.Е.3 Телемедицина в странах ЕАЭС: реальность и перспективы ('Санкт-Петербургский государственный университет, г. Санкт-Петербург, Россия;

2Ассоциация медицинского права Санкт-Петербурга, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация; 3Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Россия)

Аннотация. Настоящая статья посвящена всестороннему анализу телемедицины в странах Евразийского экономического союза: её правовому регулированию, способам реализации и перспективам развития. Авторы уделяют внимание не только сравнительно-правовому анализу регулирования телемедицины в странах ЕАЭС, но также и определению возможности создания общего соглашения о телемедицине между Российской Федерацией, Республикой Беларусь, Республикой Армения, Республикой Казахстан и Кыргызской Республикой. Выявляя пробелы национального регулирования телемедицины в указанных странах, авторы указывают на аспекты, в которых необходима гармонизация нормативной базы телемедицинского консультирования, а также предусматривают те положения, которые должны быть обязательно раскрыты в соглашении о телемедицине в рамках ЕАЭС.

Ключевые слова: телемедицина, телемедицинские технологии, телемедицинская консультация, трансграничная телемедицина, Евразийский экономический союз.

1 Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 18-29-16215. © И.М. Акулин, Е.А. Чеснокова, Р.А. Пресняков, А.Д. Летова, Е.И. Зимина, Н.Е. Гурьянова, 2020 г.

¿щ

•КС

№ 10 Менеджер

2020 здравоохранения

1. Введение

Стремительное развитие информационных технологий породило возникновение телемедицины как явления, позволяющего осуществлять оказание медицинской помощи вне зависимости от дистанции, разделяющей медицинского работника и его пациента. Российская Федерация, как страна, ориентированная на развитие высоких технологий в здравоохранении и заинтересованная в дальнейшем развитии сотрудничества в рамках Евразийского экономического союза (далее - ЕАЭС), в перспективе в качестве одной из своих задач может рассматривать осуществление консультирования с использованием информационных телекоммуникационных технологий на трансграничном уровне на всей территории ЕАЭС. Такое взаимодействие будет способствовать не только росту экспорта российских медицинских услуг на международном рынке, но и приобретению российским медицинским сообществом бесценного опыта взаимодействия с зарубежными коллегами, развивая и повышая отечественный научный и практический потенциал в области медицины.

Тем не менее, для законодательного урегулирования (а также для дальнейшего грамотного практического применения) института телемедицины на наднациональном уровне предварительно требуется детально рассмотреть пути разработки и реализации, внедрения и текущего применения телемедицинских технологий в странах ЕАЭС, чтобы понять вектор развития телемедицинского консультирования в данных странах, проанализировать то, какие меры государства ЕАЭС считают для себя возможными и допустимыми в данном вопросе, а также то, какой политики в части телемедицинских технологий они придерживаются2. Во многом, ответы на данные вопросы нам дает изучение нормативно-правовой базы данных стран.

В рамках данной статьи мы не будем подробно останавливаться на телемедицине в Российской Федерации, так как цель данного научного труда состоит в том, чтобы проанализировать подходы к правовому регулированию телемедицины в других странах-участницах ЕАЭС с целью определения возможности и целесообразности разработки

2 И.М. Акулин, Е.А. Чеснокова, Р.А. Пресняков, М.И. Медяник, Н.Е. Гурьянова. Итоги первого рабочего совещания представителей стран-участников содружества независимых государств по подготовке модельного закона по общественному здравоохранению // Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики». - 2019. -№ 4, http://heаlthproblem.ru/mаgаzines?text=299

и принятия соглашения о трансграничной телемедицине государствами ЕАЭС, выявить, какие пробелы в законодательствах существуют на данный момент, какие особенности государственного регулирования в данных странах необходимо учитывать при подготовке соглашения, а также определить, какая форма сотрудничества в целом может являться наиболее предпочтительной с учётом как целей и задач ЕАЭС, так и национальных интересов его членов.

2. Нормативно-правовое регулирование телемедицины в Республике Беларусь

Еще в 2002 году Совет Министров Республики Беларусь утвердил проект Государственной программы информатизации республики на 20032005 годы и на перспективу до 2010 года под названием «Электронная Беларусь» (далее - ГП «Электронная Беларусь»)3, в результате выполнения которого был разработан ряд многофункциональных общегосударственных и ведомственных информационных систем, в том числе в сфере здравоохранения. Роль ведомственных проектов по информатизации для развития телемедицины была отмечена в Постановлении Совета Министров Республики Беларусь от 28 марта 2011 года № 384 «Об утверждении Национальной программы ускоренного развития услуг в сфере информационно-коммуникационных технологий на 2011 — 2015 годы» (далее - Постановление № 384 от 28 марта 2011 года): «Ведомственные проекты по информатизации ГП «Электронная Беларусь» были направлены на совершенствование деятельности государственных органов и органов местного управления на основе ИКТ и на развитие процессов информатизации в реальных секторах экономики, образования, здравоохранения, культуры, торговли, логистики. В настоящее время на основе ведомственных информационных систем оказываются услуги по поиску работы в центрах занятости населения, медицинские услуги (информация о наличии мест в больницах, запись на прием, телемедицина)...». Таким образом, телемедицина в Белоруссии по состоянию на 2011 год уже получила реализацию на платформе ведомственных информационных систем.

3 Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 27 декабря 2002 года № 1819 «О Государственной программе информатизации Республики Беларусь на 2003-2005 годы и на перспективу до 2010 года «Электронная Беларусь».

-С

Охват клиник, оказывающих телемедицинские услуги (и, следовательно, использующих данные ведомственные информационные системы), который белорусское правительство рассчитывало иметь к 2015 году, упомянут в Постановлении Совета Министров Республики Беларусь от 1 октября 2010 года № 1420 «Об утверждении стратегии технологического развития Республики Беларусь на период до 2015 года», в котором четко была поставлена задача «довести к 2015 году охват клиник страны телемедицинскими системами для удаленных консультаций до 90 процентов»4. Спустя примерно полтора года Совет Министров Республики Беларусь несколько конкретизировал свои ожидания в данной области, выделив в качестве одной из приоритетных задач и направлений научно-технического, технологического и инновационного развития доведение в 2015 году охвата клиник страны телемедицинскими системами для удаленных консультаций на областном уровне до 100%, а на районном - до 60%5. Тем не менее, не совсем ясным является употребление в данных актах формулировки «клиник»: имелись ли в виду в данных документах только государственные медицинские организации, или же в категорию «клиники» были включены и медицинские организации частной формы собственности? Ни один из двух упомянутых выше документов ответ на данный вопрос не даёт.

В любом случае, постепенное увеличение охвата клиник страны телемедицинскими системами обозначено довольно детально в таблице 3 уже упомянутого ранее Постановления № 384 от 28 марта 2011 года, где Совет Министров Республики Беларусь не только прогнозирует постепенное увеличение числа клиник, охваченных телемедицинскими системами, по годам, расписывая предполагаемое количество таких клиник в каждом году, с 2011 по 2015, но и указывает, какова доля организаций здравоохранения,

использующих, получающих и/или оказывающих услуги удаленного (телемедицинского) консультирования по данным на 2010 год. Так, оценка организаций республиканского уровня составляет 39%, областного - 11%, а районного - всего 4%. Тем не менее, на наш взгляд, для 2010 года данные показатели являются неплохими, тем более, учитывая планы развития охвата телемедицинскими системами организаций здравоохранения, нацеленные на увеличение показателей до 100% на республиканском уровне, до 40% - на районном, и не менее, чем до 70% - на областном уровне6.

Нельзя не заметить, что данные цифры все же отличаются от обозначенных в том же Постановлении Совета Министров Республики Беларусь от 26 мая 2011 года № 669 «О Государственной программе инновационного развития Республики Беларусь на 2011-2015 годы», рассмотренном нами ранее, но, принимая во внимание общеправовой принцип приоритета более позднего акта над более ранним, можно утверждать, что республика Беларусь все же подняла планку своих ожиданий по охвату организаций здравоохранения телемедицинскими системами с 50% до 100% на областном уровне и с 40% до 60% на районном уровне, что, безусловно, нельзя не признать положительной тенденцией белорусской политики в области телемедицины.

Указ Президента Республики Беларусь от 15 декабря 2016 года № 466 «Об утверждении Программы социально-экономического развития Республики Беларусь на 2016-2020 годы» определяет следующее направление в развитии телемедицинских технологий: «(В сфере здравоохранения - прим. автора) предусматривается развитие средств телемедицины для улучшения качества диагностики, проведение мониторинга состояния здоровья. В 2017 году в полном объеме заработает единая республиканская система телемедицинского консультирования»7. В дальнейшем, в 2017 году

Г'

С

«КС

4 Раздел «Информационно-коммуникационные технологии» Стратегии технологического развития Республики Беларусь на период до 2015 года, утвержденной Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 1 октября 2010 года № 1420 «Об утверждении стратегии технологического развития Республики Беларусь на период до 2015 года».

5 Раздел «Приоритетные задачи и направления научно-технического, технологического и инновационного развития» Государственной Программы инновационного развития Республики Беларусь на 2011-2015 годы, утвержденной Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 26 мая 2011 года № 669 «О Государственной программе инновационного развития Республики Беларусь на 2011-2015 годы».

6 Таблица 3 раздела «Ожидаемые результаты» подпрограммы «Электронное Здравоохранение» главы 10 Национальной программы ускоренного развития услуг в сфере информационно-коммуникационных технологий на 2011-2015 годы, утвержденной Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 марта 2011 года № 384 «Об утверждении Национальной программы ускоренного развития услуг в сфере информационно-коммуникационных технологий на 2011-2015 годы».

7 Раздел 8.1. главы 8 Программы социально-экономического развития Республики Беларусь на 2016-2020 годы, утвержденной Указом Президента Республики Беларусь от 15 декабря 2016 года № 466 «Об утверждении Программы социально-экономического развития Республики Беларусь на 2016-2020 годы».

№ 10 Менеджер

2020

в качестве меры по реализации внедрения единой республиканской системы телемедицинского консультирования было указано, тем не менее, лишь создание проекта нормативного правового акта в срок до декабря 2017 г., возложенное на Министерство здравоохранения Республики Беларусь8, что с учетом системного толкования белорусского права выглядит несколько странно, так как упоминание о данной телемедицинской системе можно наблюдать в более ранних актах. Еще в п. 37 Постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 9 декабря 2011 года № 120 «Об утверждении Инструкции о порядке организации оказания медицинской помощи пациентам, нуждающимся в эндопротезировании крупных суставов» указано, например, что «при необходимости для оказания консультативной помощи пациент может быть направлен в организацию здравоохранения, где было выполнено эндопротезирование, в установленном порядке с обоснованием направления, либо может быть использована республиканская система телемедицинского консультирования». Таким образом, республиканская система телемедицинского консультирования упоминается еще в акте 2011 года, но, правда, только лишь в контексте взаимодействия с пациентами, нуждающимися в эндопротезировании крупных суставов. Более того, в 2002 году Постановлением Совета Министров Республики Беларусь на Министерство здравоохранения возлагалась обязанность по разработке технологии и программно-аппаратных средств и создании на их базе автоматизированной республиканской телемедицинской системы унифицированного электронного консультирования (под названием РС ТЭК)9. Срок выполнения данной задачи был установлен на 2006-2009 годы, а объем выделенных на реализацию данной задумки денежных средств детально прописывался в указанном постановлении. Учитывая это, можно заключить, что республиканская система

8 П. 293 Комплекса мер по реализации Программы социально-экономического развития Республики Беларусь на 2016-2020 годы, утвержденного Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 12 января 2017 года № 18 «Об утверждении комплекса мер по реализации Программы социально-экономического развития Республики Беларусь на 2016-2020 годы».

9 П. 62 Приложения к Государственной программе информатизации Республики Беларусь на 2003-2005 годы и на перспективу до 2010 года «Электронная Беларусь», утвержденной Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 27 декабря 2002 года № 1819 «О Государственной программе информатизации Респу-

блики Беларусь на 2003-2005 годы и на перспективу до 2010 года «Электронная Беларусь».

телемедицинского консультирования, скорее всего, до 2017 года работала не в полном объеме и не регулировалась на уровне нормативных правовых актов, но, тем не менее, могла эксплуатироваться при определенных обстоятельствах.

В 2011 году также был намечен очень интересный вектор развития телемедицины в Белоруссии, касавшийся вопросов лечения онкологических заболеваний. Так, Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 9 февраля 2011 года № 163 «О Государственной комплексной программе профилактики, диагностики и лечения онкологических заболеваний на 2011-2014 годы» указывало, что предусматривается планомерная информатизация онкологический службы республики, заключающаяся в последовательной компьютеризации всех отделений государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии имени Н.Н. Александрова» с перспективой создания единой компьютерной сети онкологических организаций здравоохранения10. В Постановлении также отмечалось, что это позволит контролировать распределение ресурсов, интенсифицировать процесс лечения, осуществлять телемедицинское консультирование пациентов. Безусловно, мысль о создании подобной единой системы онкологических организаций является благой как для онкологических больных, так и для государства в целом: не только потому, что облегчает вопрос получения консультаций по вопросам онкологии теми людьми, которые, например, не могут или испытывают затруднения в самостоятельном передвижении в силу онкологического заболевания, но и потому что это во многом помогает обеспечить некое функционирование единого онкологического сообщества, снимает нагрузку с иных технических систем и образует новую, узконаправленную, самостоятельно функционирующую систему, не перегруженную иными, не относящимися к теме онкологии данными.

Помимо упомянутых выше сфер онкологии и эн-допротезирования крупных суставов, телемедицина отдельно фигурирует также в сфере неврологии: в Постановлении Совета Министров Республики Беларусь от 23 мая 2011 года № 656 «О Национальной программе развития экспорта Республики

10 Глава 2 Государственной комплексной программы профилактики, диагностики и лечения онкологических заболеваний на 2011-2014 годы, утвержденная Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 9 февраля 2011 года № 163 «О Государственной комплексной программе профилактики, диагностики и лечения онкологических заболеваний на 2011-2014 годы».

Беларусь на 2011-2015 годы», где, конечно, большое количество задач связано с экспортом услуг иностранным гражданам, обозначено, что планируется внедрение «телемедицинской системы неврологического профиля, что обеспечит оказание скорой высококачественной медицинской помощи пациентам в различных районах республики»11. Конечно, от такого нововведения улучшится положение не только иностранных, но и белорусских неврологических больных, так что нельзя оставить без внимания данное направление белорусской телемедицинской политики, особенно учитывая, что в данной сфере опять же предполагается создание отдельной информационной системы по профилю неврологии.

Кардиологии также было уделено особое внимание со стороны белорусского правительства. В частности, Государственная программа «Кардиология» на 2011-2015 годы12 (далее - белорусская государственная программа «Кардиология») предусматривала не только создание и развитие телемедицины в сфере кардиологии, но и источники и объемы финансирования для реализации такого развития, а именно: белорусская государственная программа «Кардиология» предусматривала повышение качества диагностики и лечения церебро-васкулярных заболеваний путем внедрения телемедицинских систем (по 1 системе для областей и г. Минска). Источником финансирования данного внедрения являлись местные бюджеты, и конкретный размер финансовых затрат определялся отдельно для каждого из городов, с 2011 по 201513. Белорусская государственная программа «Кардиология» даже отдельно регламентировала закупку телемедицинских систем для диагностики и лечения цереброваскулярных заболеваний импортного производства, опять же детально регламентируя и объем затрат на данные системы14.

11 Раздел «Министерство здравоохранения» главы 4 Национальной программы развития экспорта Республики Беларусь на 2011-2015 годы, утвержденной Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 мая 2011 года № 656 «О Национальной программе развития экспорта Республики Беларусь на 2011-2015 годы».

12 Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 4 марта 2011 года № 268 «О Государственной программе «Кардиология» на 2011-2015 годы».

13 П. 24 Приложения 1 к Государственной программе «Кардиология» на 2011-2015 годы, утвержденной Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 4 марта 2011 года № 268 «О Государственной программе «Кардиология» на 2011-2015 годы».

14 П. 22 Приложения 3 к Государственной программе «Кардиология»

на 2011-2015 годы, утвержденной Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 4 марта 2011 года № 268 «О Государственной программе «Кардиология» на 2011-2015 годы».

Следует отметить, что белорусское законодательство допускает телемедицинские консультации не только по модели «врач-пациент», но и по модели «врач-врач», что следует из Постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 20 декабря 2008 года № 224 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения врачебных консультаций (консилиумов) и признании утратившим силу постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 21 июня 2002 г. № 34». Данный акт, регламентируя порядок проведения врачебных консультаций (консилиумов), указывает, что допускается проведение врачебной консультации (консилиума) в режиме телемедицинской конференции15, и, таким образом, фактически устанавливает для врачей возможность дистанционного консультирования со своими коллегами.

Говоря о финансовой стороне телемедицинских консультаций для пациентов, необходимо сказать, что в Белоруссии при отсутствии медицинских показаний или без направления врача телемедицинские консультации проводятся на платной основе. Это следует из Постановления Совета Министров Республики Беларусь от 10 февраля 2009 года № 182 «Об оказании платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения», где в перечне платных медицинских услуг, оказываемых гражданам Республики Беларусь государственными учреждениями здравоохранения, фигурируют под п. 21 консультации, включая телемедицинские и на дому, врачей-специалистов (в том числе сотрудников кафедр государственных учреждений высшего образования, осуществляющих обучение по профилю образования «Здравоохранение», научно-исследовательских институтов, республиканских научно-практических центров) при отсутствии медицинских показаний или без направления врача.

Таким образом, в отношении Республики Беларусь можно резюмировать, что регулирование телемедицины в данном государстве происходит на уровне подзаконных актов, в частности отдельно посвященных конкретным сферам медицины: онкологии, кардиологии, неврологии, эндопротезиро-ванию крупных суставов. Сами медицинские консультации происходят в рамках двух моделей: как

Г'

С

«КС

15 П. 10 Инструкции о порядке проведения врачебных консультаций (консилиумов), утвержденной Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 20 декабря 2008 года № 224 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения врачебных консультаций (консилиумов) и признании утратившим силу постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 21 июня 2002 г. № 34».

№ 10 Менеджер

2020

«врач-пациент», так и «врач-врач» (но в контексте проведения консилиума), а финансирование телемедицинских систем происходит из местных бюджетов. Нельзя не отметить грамотное построение белорусским правительством плана развития телемедицины на трех уровнях: республиканском, областном и районном, а также общее стремление Республики Беларусь к развитию телемедицины. Тем не менее, довольно затруднительными остаются ответы на вопросы о том, кто несет ответственность за осуществление телемедицинских консультаций, как юридически оформляются и где хранятся документы, составляемые по их итогам, а также то, как регулируется трансграничная телемедицина в Республике Беларусь, что особенно необходимо учитывать при построении международного сотрудничества в сфере медицины с данным государством.

3. Нормативно-правовое регулирование телемедицины в Республике Армения

Обращаясь к законодательству Армении, стоит отметить, что в данной стране вопрос телемедицины урегулирован на уровне закона, а именно в Законе Республики Армения от 4 апреля 1996 года № ЗР-42 «О медицинской помощи и обслуживании населения» (далее Закон Республики Армения № ЗР-42). Определение телемедицины раскрывается в статье 2 данного закона, вводящего употребляемые в нем основные понятия, среди которых под п. 18 дано определение телемедицины как медицинской практики осуществления дистанционной консультации между врачами, а также между врачом и пациентом с использованием информационных технологий. Более детально телемедицина описана в статье 5 указанного закона, которая содержит достаточно важные положения о данном институте. Так, часть 1 статьи 5 Закона Республики Армения № ЗР-42 устанавливает, что порядок осуществления телемедицины, в том числе обязательные требования, включаемые в процедуру, устанавливаются уполномоченным органом. А часть 2 данной статьи вносит ясность в вопросы ответственности за оказание телемедицинских консультаций: «Оказание медицинской помощи, осуществленной организацией, предоставляющей консультации с помощью телемедицины, которое осуществляется между лечащим врачом, пациентом и врачом, предоставляющим консультации с помощью телемедицины, носит характер консультации,

и ответственность за состояние здоровья пациента несет его лечащий врач, а в случае предоставления консультации с помощью телемедицины между врачом и пациентом ответственность за состояние здоровья пациента несет врач, предоставивший консультацию».

Таким образом, армянское законодательство достаточно четко устанавливает две модели телемедицинских консультаций, а именно модели «врач-врач» и «врач-пациент» и определяет пределы ответственности не только телемедицинского консультанта, но и лечащего врача в контексте телемедицинских консультаций. Вопросы трансграничной телемедицины в Республике Армения так же, как и в Республике Беларусь, на данный момент все же остаются неясными.

4. Нормативно-правовое регулирование телемедицины в Республике Казахстан

Переходя к рассмотрению регулирования телемедицины в Республике Казахстан, следует заметить, что телемедицина на уровне законодательных актов упоминалась в п. 99-3 статьи 1 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года № 193-М «О здоровье народа и системе здравоохранения» (далее - Кодекс Казахстана о здоровье народа от 18 сентября 2009 года), который фактически устанавливал законодательное определение телемедицины, определяя её как комплекс организационных, финансовых и технологических мероприятий, обеспечивающих осуществление дистанционной консультационной медицинской услуги, при которой пациент или врач, непосредственно проводящий обследование или лечение пациента, получает дистанционную консультацию другого врача с использованием информационно-коммуникационных технологий, не противоречащих национальным стандартам. Также статьи 40 и 41 Кодекса Казахстана о здоровье народа от 18 сентября 2009 года, определяя понятия квалифицированной и специализированной медицинской помощи, отдельно подчеркивали, что данные виды медицинской помощи могут быть оказаны в том числе с использованием средств телемедицины. Глава 7 Кодекса Казахстана о здоровье народа от 18 сентября 2009 года была полностью посвящена информатизации в области здравоохранения и раскрывала состав субъектов и объектов информатизации в области здравоохранения (выделяя в круге объектов электронные услуги здравоохранения, которые

Менеджер № 10

здравоохранения 2020

54 Я

как раз включают в себя телемедицинские консультации), устанавливала принципы информатизации и отдельное внимание уделяла обеспечению защиты персональных данных физических лиц (пациентов) именно с точки зрения использования тех или иных электронных ресурсов, хранящих данные пациентов.

Тем не менее, Кодекс Казахстана о здоровье народа от 18 сентября 2009 года утратил силу в соответствии с Кодексом Республики Казахстан от 7 июля 2020 года № 360^1 «О здоровье народа и системе здравоохранения» (далее - Кодекс Казахстана о здоровье народа от 7 июля 2020 года или новый Кодекс Казахстана о здоровье народа), вступающим в силу с 18 июля 2020 года. В новом кодексе понятие «телемедицина» уже не фигурирует, но появились многие связанные с ней определения: телемедицинская сеть, телездравоохранение, дистанционные медицинские услуги и др. Глава 7 Кодекса Казахстана о здоровье народа от 7 июля 2020 года всецело посвящена цифровому здравоохранению, и как раз в ней и содержится раскрытие нововведенных понятий. Так, «дистанционные медицинские услуги» определяются как предоставление медицинских услуг в целях диагностики, лечения, медицинской реабилитации и профилактики заболеваний и травм, проведения исследований и оценок посредством цифровых технологий, обеспечивающее дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с физическими лицами и (или) их законными представителями, идентификацию указанных лиц, а также документирование совершаемых ими действий16; а «телездравоохранение» представлено как дистанционные медицинские услуги, включающие постановку клинического диагноза и мониторинг состояния физического лица на расстоянии, а также другие неклинические функции, такие как профилактика заболеваний, укрепление здоровья, поддержка общественного здравоохранения, медико-санитарное просвещение и научные медицинские исследования17. На наш взгляд, введенное новым Кодексом о здоровье народа определение дистанционных услуг во многом видится согласованным не только с определением медицинской помощи как таковой, но и с законодательством о персональных данных,

16 П. 6 статьи 58 Кодекса Республики Казахстан от 7 июля 2020 года № 360-У! «О здоровье народа и системе здравоохранения».

17 П. 10 статьи 58 Кодекса Республики Казахстан от 7 июля

2020 года № 360-У! «О здоровье народа и системе здравоохранения».

ведь в нем отдельно подчеркнута идентификация пациентов. На наш взгляд, подобное уточнение не является обязательным для определения дистанционного медицинского консультирования, раскрытия его сути и т.п., поэтому мы видим в этом своеобразную дань законодательству о персональных данных.

Нельзя не отметить, что намеренное исключение законодателем из нового Кодекса Казахстана о здоровье народа именно словосочетания «телемедицинские консультации» и слова «телемедицина» в чем-то все же идет вразрез с терминологией подзаконных актов, оперирующих именно данными формулировками, и в какой-то мере такой подход подрывает единообразие юридической техники. Но, понимая тождественность значения данных терминов, на практике такое различие вряд ли вызовет много проблем.

Следует подчеркнуть, что новый Кодекс Казахстана о здоровье народа от 7 июля 2020 года, как и ныне не действующий Кодекс Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года № 193-М «О здоровье народа и системе здравоохранения», признает модель взаимодействия в рамках телемедицинских (или дистанционных) консультаций как врача и пациента, так и врача и врача. А глава 7 нового Кодекса Казахстана о здоровье народа вводит принципы цифрового здравоохранения, множество связанных с цифровым здравоохранением понятий, раскрывает некоторые аспекты ответственности субъектов цифрового здравоохранения и пр.

Тем не менее, нельзя не отметить, что глава 7 усиленное внимание уделяет все же режиму доступа и работе именно с персональными данными пациентов, но не вопросам защиты виртуальных консультаций в режиме реального времени, не определению круга субъектов, ответственных за такие консультации и утечку информации в результате взлома сети и несанкционированного подключения к ней и т.п. Статьи 60, 61 и 62 Ко -декса Казахстана о здоровье народа от 7 июля 2020 года все же сопряжены именно с законодательством о персональных данных в контексте цифрового здравоохранения, нежели с процессом осуществления дистанционного консультирования и доступом к нему. Единственное, что говорит нам глава 7 о неких аспектах безопасности в процессе оказания дистанционных медицинских услуг, это то, что электронные информационные ресурсы, посредством которых оказываются дистанционные

Г'

С

#хс

№ 10 Менеджер

2020

медицинские услуги, должны соответствовать требованиям уполномоченного органа18.

Конечно, возможно, на уровне законодательства обозначенные нами вопросы и не должны регулироваться детально, а ответственность за дистанционные медицинские услуги и утечку информации именно в режиме реального времени (в случае несанкционированного подключения стороннего субъекта к консультации) должна определяться в общем порядке с учетом всех обстоятельств того или иного дела, но всё же, на наш взгляд, ввиду многоаспектности данных вопросов, их лучше детализировано определять на уровне законов.

Тем не менее, нельзя не отметить статью 129 Кодекса Казахстана о здоровье народа от 7 июля 2020 года, всецело посвященную особенностям оказания дистанционных медицинских услуг. Так, ч. 1 ст. 129 данного Кодекса устанавливает закрытый перечень того, в каких случаях предоставляются дистанционные медицинские услуги, а именно она гласит: «Дистанционные медицинские услуги предоставляются для:

1) оказания консультативной помощи, в том числе специалистами научно-исследовательских институтов, научных центров, университетских больниц, а также зарубежными клиниками;

2) целесообразности направления пациента на очную консультацию в вышестоящие уровни оказания медицинской помощи;

3) оказания практической помощи специалистами вторичного и третичного уровней специалистам первичного уровня и сельского здравоохранения;

4) оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента;

5) уточнения диагноза, корректировки и определения дальнейшей тактики ведения пациента и назначения лечебно-диагностических мероприятий;

6) определения возможности транспортировки пациента на вышестоящие уровни оказания медицинской помощи, в том числе целесообразности использования средств медицинской авиации;

7) организации дистанционных консилиумов;

8) оказания услуг медицинской реабилитации».

На изложенном выше перечне следует остановиться подробнее, так как частично данный список является закреплением тех положений, которые

уже были прописаны на уровне подзаконных актов Республики Казахстан.

Для начала отметим, например, что телемедицина упомянута в Приказе Министра здравоохранения Республики Казахстан от 16 апреля 2018 года № 173 «Об утверждении Стандарта организации оказания акушерско-гинекологиче-ской помощи в Республике Казахстан и признании утратившими силу некоторых приказов Министерства здравоохранения Республики Казахстан», устанавливающем, что при организации оказания акушерско-гинекологической помощи на стационарном уровне в случае возникновения критических ситуаций у женщин местные органы управления здравоохранением областей и гг. Алматы и Астана, а также медицинские организации республиканского уровня обеспечивают своевременное проведение телемедицинских консультаций, при этом медицинские организации республиканского уровня обеспечивают также и направление квалифицированных специалистов для оказания медицинской помощи в форме санитарной авиации в течение первых суток после поступления вызо-ва19. П. 124 того же Приказа (а точнее, Стандарта организации оказания акушерско-гинекологиче-ской помощи в Республике Казахстан, утвержденного данным Приказом) устанавливает, что при организации оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам в критических состояниях в Республиканском центре критического акушерства организацию телемедицинских консультаций осуществляет санитарная авиация. Проведение телемедицинских консультаций и направление квалифицированных специалистов для оказания медицинской помощи в форме санитарной авиации также фигурирует в контексте оказания детской хирургической помощи на стационарном уровне20. С введением в действие нового Кодекса Казахстана о здоровье народа, мы можем видеть закрепление данных положений (правда, без конкретизации сфер медицины) в п. 6 ч. 1

18 Ч. 2 статьи 59 Кодекса Республики Казахстан от 7 июля 2020 года № 360-У! «О здоровье народа и системе здравоохранения».

19 Пп. 3 и 4 п. 112 Стандарта организации оказания акушерско-гинекологической помощи в Республике Казахстан, утвержденного Приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 16 апреля 2018 года № 173 «Об утверждении Стандарта организации оказания акушерско-гинекологической помощи в Республике Казахстан и признании утратившими силу некоторых приказов Министерства здравоохранения Республики Казахстан».

20 П. 82 Стандарта организации оказания детской хирургической по-

мощи в Республике Казахстан, утвержденного Приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 декабря 2019 года № КР ДСМ-152 «Об утверждении Стандарта организации оказания детской хирургической помощи в Республике Казахстан».

ст. 129 данного Кодекса, а именно упоминание того, что дистанционные услуги предоставляются для «определения возможности транспортировки пациента на вышестоящие уровни оказания медицинской помощи, в том числе целесообразности использования средств медицинской авиации».

П. 8 ч. 1 ст. 129 нового Кодекса Казахстана о здоровье народа устанавливает в перечне целей оказания дистанционных медицинских услуг оказание услуг медицинской реабилитации. Медицинская реабилитация с использованием телемедицинских и информационных технологий упоминается в Приказе Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 27 февраля 2015 года № 98 «Об утверждении Правил восстановительного лечения и медицинской реабилитации, в том числе детской медицинской реабилитации», и рассматривается в качестве уровня оказания реабилитации, предоставляемом пациентам, которые имеют реабилитационный потенциал, но не могут самостоятельно передвигаться (в том числе по социальным показаниям) и нуждаются в продолжении или длительном проведении мероприятий по медицинской реабилитации21. Более того, Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 12 февраля 2019 года № КР ДСМ-4 «О внесении изменения в приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 апреля 2015 года № 281 «Об утверждении Правил оказания первичной медико-санитарной помощи и Правил прикрепления граждан к организациям первичной медико-санитарной помощи» (далее - Приказ № КР ДСМ-4) устанавливает, что с применением телемедицинских и информационных технологий первичной медико-санитарной помощи (далее - ПСМП) врачами ПСМП (врачом общей практики, участковым врачом терапевтом/ участковым педиатром) пациенту предоставляются услуги:

1) по медицинской реабилитации с заболеванием опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы;

2) по медицинской реабилитации пациенту с заболеванием сердечно-сосудистой системы;

3) по медицинской реабилитации пациенту с поражением центральной нервной системы;

21 П. 10 и 12 Правил восстановительного лечения и медицинской реабилитации, в том числе и детской медицинской реабилитации, установленных Приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 27 февраля 2015 года № 98 «Об утверждении Правил восстановительного лечения и медицинской реабилитации, в том числе детской медицинской реабилитации».

4) по медицинской реабилитации детям, перенесшим заболевания в перинатальном периоде;

5) по медицинской реабилитации пациенту после оперативного лечения с врожденными пороками развития сердечно-сосудистой системы;

6) по медицинской реабилитации пациенту после оперативного лечения с врожденными пороками желудочно-кишечного тракта;

7) по медицинской реабилитации пациенту после оперативного лечения с врожденными пороками легких;

8) по медицинской реабилитации пациенту после оперативного лечения с врожденными пороками мочеполовой системы;

9) по медицинской реабилитации детям, после оперативного лечения с нарушениями слуха22.

Указанные услуги, как было продемонстрировано выше, выделены приказом № КР ДСМ-4 отдельно, они имеют установленный для каждой из них код, но нельзя не заметить, что под такой же отдельно выделенной услугой идут «услуги с использованием телемедицинских и информационных технологий»23 в виде некой обобщенной, не конкретизированной в зависимости от болезни(-ей) услуги, которую вправе осуществлять те же лица: врач общей практики, участковый врач терапевт или участковый педиатр. Таким образом, услуги по предоставлению реабилитации (с применением дистанционного взаимодействия) выделяются в отдельную категорию услуг и на уровне подзаконных актов классифицируются в зависимости от болезней, связанных с реабилитационным периодом.

Затрагивая тему обеспечения телемедицинскими услугами упомянутых выше областей акушерства, гинекологии и медицинской реабилитации, следует сказать, что курс на усовершенствование данных сфер телемедицинскими услугами был взят Республикой Казахстан еще в 2014 году в Постановлении

Г'

С

«КС

22 Приложение 2 к Правилам оказания первичной медико-санитарной помощи в редакции Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 12 февраля 2019 года № КР ДСМ-4 «О внесении изменения в приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 апреля 2015 года № 281 «Об утверждении Правил оказания первичной медико-санитарной помощи и Правил прикрепления граждан к организациям первичной медико-санитарной помощи».

23 П. 226 Приложения № 2 к Правилам оказания первичной медико-санитарной помощи в редакции Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 12 февраля 2019 года № КР ДСМ-4 «О внесении изменения в приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 апреля 2015 года № 281 «Об утверждении Правил оказания первичной

медико-санитарной помощи и Правил прикрепления граждан к организациям первичной медико-санитарной помощи».

№ 10 Менеджер

2020

Правительства Республики Казахстан от 29 декабря 2014 года № 1394 «Об утверждении Концепции вхождения столицы в рейтинг 10-ти лучших городов мира до 2050 года». Сама Концепция, изложенная в данном Постановлении, в разделе 4 под названием «Принципы и общие подходы развития Астаны до 2050 года» указывала, что одним из ключевых направлений развития в сфере здравоохранения является оказание поддержки в рамках реабилитационных мероприятий для пациентов после операций, а также реабилитация и телемедицинские услуги для женщин в предродовой и послеродовой период. Учитывая все вышесказанное в совокупности с положениями нового Кодекса Казахстана о здоровье народа, можно сказать, что отдельное внимание Республики Казахстан именно к вопросу применения телемедицины в контексте оказания реабилитационной помощи пациентам получило в 2020 году свое закрепление на законодательном уровне в п. 8 ч. 1 статьи 129 нового Кодекса Казахстана о здоровье народа.

П. 1. ч. 1 статьи 129 Кодекса Казахстана о здоровье народа от 7 июля 2020 года гласит, что дистанционные медицинские услуги предоставляются для оказания консультативной помощи, в том числе и зарубежными клиниками. Данное нововведение выглядит довольно интересно в контексте вопросов трансграничной телемедицины и все же сформулировано очень обобщенно и требует конкретики. Если обратиться к подзаконным актам Республики Казахстан, можно сказать, что вопрос трансграничной телемедицины в Казахстане урегулирован лишь в контексте направления граждан Республики Казахстан на лечение за рубеж за счет бюджетных средств24. Направление граждан Республики Казахстан на лечение в зарубежные медицинские организации осуществляется в соответствии с определенной процедурой, утвержденной Приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 30 июня 2015 года № 544 «Об утверждении Правил направления граждан Республики Казахстан на лечение за рубеж за счет бюд-

25

жетных средств»25 и, конечно, такое направление

24 Данному вопросу уделено внимание в пп. 4 п. 16 Приказа Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 30 июня 2015 года № 544 «Об утверждении Правил направления граждан Республики Казахстан на лечение за рубеж за счет бюджетных средств», и следует отметить, что данные Правила не распространяются на случаи, при которых пациенты за счет личных средств самостоятельно выезжают на лечение в зарубежные медицинские организации.

25 С учетом изменений, внесенных Приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 11 мая 2020 года № КР

предусмотрено для отдельных категорий лиц, которые либо имеют определенные данным Приказом заболевания, либо попадают под перечень отдельных категорий граждан, которые данный Приказ также перечисляет. Решение о направлении гражданина Республики Казахстан на лечение в зарубежные медицинские организации выносит комиссия по направлению граждан Республики Казахстан на лечение в зарубежные медицинские организации, но для принятия данного решения рабочий (координирующий) орган этой комиссии предоставляет соответствующее заключение. И именно для вынесения заключения рабочий орган не только рассматривает предоставленные ему документы, запрашивает у зарубежных медицинских организаций программу лечения пациента и калькуляцию расходов на ее оказание и др., но и организует телемедицинские консультации с зарубежными медицинскими организациями в случае запроса специалистов зарубежных медицинских организаций дополнительной информации о состоянии пациента в течение 3 (трех) рабочих дней со дня поступления запроса26. Таким образом, мы можем видеть, что законодательство Республики Казахстан вводит довольно необычную модель телемедицинской консультации между вра-чом(-ами) зарубежной медицинской организации и уполномоченным органом Республики Казахстан по вынесению заключения о направлении граждан на лечение за рубежом. Но, конечно, данной моделью зарубежное телемедицинское консультирование в Республике Казахстан не ограничивается.

Вопросы трансграничной телемедицины также решены Казахстаном в контексте предоставления медицинских услуг онкологическим больным. Так, в частности, Правительством Республики Казахстан был разработан комплексный план по борьбе с онкологическими заболеваниями на 2018-2022 годы27, который, помимо всего прочего, включает в себя меры по обеспечению трансграничной телемедицины, а именно: п. 19 данного плана предписывает

ДСМ-46/2020 «О внесении изменения в приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 30 июня 2015 года № 544 «Об утверждении Правил направления граждан Республики Казахстан на лечение за рубеж за счет бюджетных средств».

26 Пп. 1, 2, 3, 4 п. 16 Приказа Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 30 июня 2015 года № 544 «Об утверждении Правил направления граждан Республики Казахстан на лечение за рубеж за счет бюджетных средств».

27 Постановление Правительства Республики Казахстан от 30 декабря 2019 года № 1029 «О внесении изменений в постановление Правительства Республики Казахстан от 29 июня 2018 года № 395 «Об утверждении Комплексного плана по борьбе с онкологическими заболеваниями в Республике Казахстан на 2018-2022 годы»».

«организовать телемедицинское консультирование онкологических больных во всех регионах путем оснащения онкологических организаций оборудованием для телеконсультаций (второе мнение, заочное консультирование, телескрининг и т.д.), в том числе международное телеконсультирование» с целью высокой эффективности ранней диагностики онкологических заболеваний. Таким образом, можно уверенно заключить, что Республика Казахстан взяла курс не только на телемедицинское консультирование внутри самой республики, но и на обеспечение трансграничной телемедицины, логическим продолжением чего и явилось закрепление в п. 1 ч. 1 статьи 129 нового Кодекса Казахстана о здоровье народа, оказания консультативной помощи, в том числе специалистами научно-исследовательских институтов, научных центров, университетских больниц, а также зарубежными клиниками.

Принимая во внимание все вышесказанное, можно сказать, что некоторые положения ч. 1 ст. 129 Кодекса Казахстана о здоровье народа от 7 июля 2020 года вобрали в себя уже ранее закрепленные в подзаконных актах аспекты оказания телемедицинского консультирования и во многом явились продолжением избранной Республикой Казахстан политики в области телемедицины.

Вообще, политика развития телемедицины в Казахстане прослеживается на протяжении довольно длительного периода времени, а сама Республика Казахстан демонстрирует грамотное построение планов по её усовершенствованию, а также их успешную реализацию. К примеру, с 2004 года в Республике Казахстан осуществлялись работы по реализации инвестиционного проекта «Развитие мобильной и телемедицины в здравоохранении аульной (сельской) местности», в рамках которых в телемедицинские кабинеты на базе центральных районных больниц и телемедицинские центры на базе больниц областного и республиканского уровней поставлялось телемедицинское оборудование, оборудование видеоконферен-цсвязи и интегрированные комплексы ввода, обработки и передачи видео и аудиоинформации, а также предоставлялись услуги по обеспечению каналов передачи данных для проведения телемедицинских консультаций и технической поддержки аппаратно-программного обеспечения Национальной сети телемедицины28. Вообще, программа

28 Часть 2 раздела 2 Стратегического плана Министерства здравоохранения Республики Казахстан на 2011-2015 годы, утвержденного Постановлением Правительства Республики Казахстан от

«Развитие мобильной и телемедицины в здравоохранении аульной (сельской) местности» также фигурирует и в других актах Республики Казахстан, в частности, в Приложении 281 к Постановлению Правительства Республики Казахстан от 12 декабря 2007 года № 1224 «Об утверждении паспортов республиканских бюджетных программ на 2008 год», из которого мы можем узнать, что в 2008 году в рамках данной программы предусматривалось приобретение, инсталляция телемедицинского, телекоммуникационного, компьютерного и прочего оборудования, инсталляция программного обеспечения телемедицины, обучение клиническим и техническим аспектам телемедицины, работе с программным комплексом телемедицины, проведение телемедицинских консультаций для 7 районов Актюбинской области, 8 районов Жамбылской области и 4 районов Ман-гистауской области, а также для больниц областного уровня в городах Актюбинск, Тараз и Актау. Данные мероприятия финансировались за счет средств республиканского бюджета и имели цель улучшения диагностических и лечебных возможностей сельских медицинских учреждений, а также обеспечения доступа сельских жителей Казахстана к качественному медицинскому обслуживанию. О состоянии телемедицины на 2011 год можно сказать, что: «...к Национальной сети телемедицины подключены 125 телемедицинских кабинетов, 14 телемедицинских центров областного уровня, 3 телемедицинских центра республиканского уровня, Министерство здравоохранения Республики Казахстан, Центр развития телемедицины и 14 областных управлений здравоохранения»29.

План социальной модернизации на период до 2016 года, утвержденный Постановлением Правительства Республики Казахстан от 24 апреля 2014 года № 396 «Об утверждении Концепции социального развития Республики Казахстан до 2030 года и Плана социальной модернизации на период до 2016 года» вводил в качестве одной из составляющих развития здравоохранения увеличение количества телемедицинских консультаций, возлагая ответственность за исполнение данного плана на Министерство здравоохранения Республики

25 февраля 2011 года № 183 «О Стратегическом плане Министерства здравоохранения Республики Казахстан на 2011-2015 годы».

29 Часть 2 раздела 2 Стратегического плана Министерства здравоохранения Республики Казахстан на 2011-2015 годы, утвержденного Постановлением Правительства Республики Казахстан от 25 февраля 2011 года № 183 «О Стратегическом плане Министерства здравоохранения Республики Казахстан на 2011-2015 годы».

Г'

С

«КС

№ 10 Менеджер

2020

Казахстан, акимы областей30 и городов Астаны и Алматы, что, безусловно, говорит о тенденции Республики Казахстан к развитию телемедицины.

В перечне государственных заданий Республики Казахстан на 2019 год фигурировало обеспечение эксплуатации национальной телемедицинской сети Республики Казахстан, ответственность за которое возлагалась на Министерство здравоохранения Республики Казахстан, как на администратора республиканской бюджетной программы, и на республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения «Республиканский центр электронного здравоохранения», как на юридическое лицо, ответственное за выполнение данного государственного задания31. Интересно заметить, что точь-в-точь такое же задание с теми же ответственными лицами32 содержалось в перечне государственных заданий на 201533, 201634 и на 2018 год35, что говорит о том, что эксплуатация (и, соответственно, обеспечение) национальной телемедицинской сети не является экспериментальной или новой для Республики Казахстан по меньшей мере с 2015 года. К тому же, еще в Постановлении Правительства Республики Казахстан от 31 декабря 2013 года № 1443 «О проекте Указа Президента Республики Казахстан «Об Общенациональной концепции социального развития

30 Аким области - глава областного исполнительного органа власти в Республике Казахстан.

31 П. 110 Приложения 44 к Постановлению Правительства Республики Казахстан от 7 декабря 2018 года № 808 «О реализации Закона Республики Казахстан «О республиканском бюджете на 2019-2021 годы».

32 С единственным отличием в том, что в перечнях государственных заданий на 2015 и 2016 годы администратор республиканской бюджетной программы именовался не «Министерство здравоохранения республики Казахстан», а «Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан».

33 П. 32 Приложения 21 к Постановлению Правительства Республики Казахстан от 13 марта 2015 года № 139 «Об увеличении годовых плановых назначений соответствующих бюджетных программ за счет остатков бюджетных средств 2014 года и использовании (доиспользовании) в 2015 году неиспользованных (недоиспользованных) сумм целевых трансфертов на развитие, выделенных из республиканского бюджета в 2014 году, внесении изменений и дополнений в постановление Правительства Республики Казахстан от 11 декабря 2014 года № 1300 «О реализации Закона Республики Казахстан «О республиканском бюджете на 2015-2017 годы».

34 П. 46 Приложения 42 к Постановлению Правительства Республики Казахстан от 8 декабря 2015 года № 972 «О реализации Закона Республики Казахстан «О республиканском бюджете на 2016-2018 годы».

35 П. 76 Приложения 33 к Постановлению Правительства Респу-

блики Казахстан от 2 ноября 2018 года № 707 «О внесении изменений и дополнений в постановление Правительства Республики Казахстан от 7 декабря 2017 года № 823 «О реализации Закона Республики Казахстан «О республиканском бюджете на 20182020 годы».

Республики Казахстан до 2030 года» в разделе 3 под названием «Стратегия социальной модернизации Казахстана» упоминалось, что к 2015 году будет обеспечен 100% охват всей территории страны Национальной телемедицинской сетью, что при системном толковании с более поздними, упомянутыми нами выше актами, позволяет заключить, что данный план в Республике Казахстан был осуществлен успешно. Стоит также заметить, что теперь определение национальной телемедицинской сети Республики Казахстан закреплено на уровне закона, ведь п. 5 ст. 58 Кодекса Казахстана о здоровье народа от 7 июля 2020 года вводит данное понятие, определяя национальную телемедицинскую сеть Республики Казахстан как сеть стационарных и мобильных телемедицинских центров организаций здравоохранения, находящихся в ведении уполномоченного органа, объединенных защищенной телекоммуникационной инфраструктурой и оснащенных аппаратно-программными комплексами. Таким образом, мы опять можем наблюдать законодательное закрепление ранее известных подзаконным актам Казахстана понятий в новом Кодексе Казахстана о здоровье народа, демонстрирующее осуществление Казахстаном задуманных им планов по развитию телемедицины.

Говоря о понятии «телемедицинская сеть», следует заметить, что оно также вводится Кодексом Республики Казахстан от 7 июля 2020 года и отличается от понятия «национальной телемедицинской сети Республики Казахстан». Так, в п. 11 ст. 58 нового Кодекса Казахстана о здоровье народа телемедицинская сеть определяется как «сеть стационарных и мобильных телемедицинских центров, оснащенных медицинским оборудованием и объединенных посредством информационно-коммуникационных технологий в единое информационное пространство для предоставления дистанционных медицинских услуг, обучения и обмена медицинской информацией в электронном формате». Перечень объектов телемедицинской сети, в свою очередь, размещается на Интернет-портале открытых данных и подлежит актуализации каждые полгода, за что несет ответственность департамент цифрови-зации здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан36.

36 П. 30 Перечня открытых данных, размещаемых на Интернет-портале открытых данных, утвержденного Приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 11 апреля 2018 года № 166 «Об утверждении перечня открытых данных, размещаемых на Интернет-портале открытых данных».

Менеджер № 10

здравоохранения 2020

60 Ш

Рассматривая финансовый аспект телемедицинских услуг для пациентов, желающих получить телемедицинскую консультацию, необходимо сказать, что услуги с использованием телемедицинских и информационных технологий входят в Республике Казахстан в перечень медицинских услуг, оказываемых на уровне консультативно-диагностической помощи в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования37, что, конечно, обеспечивает их доступность для пациентов.

Возвращаясь к статье 129 Кодекса Казахстана о здоровье народа от 7 июля 2020 года и к особенностям оказания дистанционных медицинских услуг, следует отметить, что часть 2 данной статьи устанавливает важный аспект оформления медицинской документации по итогам телемедицинской консультации, а именно указывает, что заключение врачей о состоянии здоровья и диагнозе пациента, предоставляющих дистанционные медицинские услуги, является официальным документом и подлежит внесению в электронный паспорт здоро-вья38 пациента с использованием электронной цифровой подписи врача, а в случаях оказания услуг медицинской реабилитации - с использованием электронной цифровой подписи специалиста, оказавшего услуги медицинской реабилитации. Части 4 и 5 ст. 129 нового Кодекса Казахстана о здоровье народа также устанавливают, что дистанционные медицинские услуги осуществляются с соблюдением требований, установленных законодательством Республики Казахстан в области защиты персональных данных, и соблюдением тайны медицинского работника, а организация, порядок предоставления и оплаты дистанционных медицинских услуг определяются уполномоченным органом.

37 П. 1787 Приложения № 2 к Правилам оказания консультативно-диагностической помощи, являющимся Приложением к Приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 2 апреля 2020 года № КР ДСМ-24/2020 «О внесении изменения в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 июля 2015 года № 626 «Об утверждении Правил оказания консультативно-диагностической помощи».

38 Электронный паспорт здоровья - набор структурированных персональных медицинских данных о состоянии здоровья физического лица и оказываемой ему медицинской помощи, формируемых субъектами цифрового здравоохранения из электронных источников на протяжении всей жизни и доступных как физическому лицу, так и работникам здравоохранения в соответствии с правилами, утвержденными уполномоченным органом (п. 16 статьи 58 Кодекса Республики Казахстан от 7 июля 2020 года № 360^1 «О здоровье народа и системе здравоохранения»).

Принимая во внимание все вышенаписанное, можно заключить, что в Казахстане телемедицина регулируется как на уровне закона, так и в рамках подзаконных актов, а также, что в рамках телемедицинских консультаций может происходить не только консультирование врача и пациента, но и консультирование врача врачом. Нормативная база Республики Казахстан по вопросам телемедицинского консультирования частично дает ответы на вопросы о документальном оформлении документов по итогам такого консультирования (но все же не отвечает на все связанные с этим вопросы) и недостаточно регламентирует вопросы ответственности за проведение телемедицинских консультаций и нарушение передачи данных в процессе их осуществления. Тем не менее, необходимо отметить, что Республика Казахстан стремится к международному сотрудничеству, имеет тенденцию к развитию трансграничной медицины и во многом переносит вопросы, связанные с телемедициной, с уровня подзаконного регулирования на уровень законов, придерживаясь и успешно реализуя политику развития телемедицины во многих аспектах.

5. Нормативно-правовое регулирование телемедицины в Кыргызской Республике

Рассматривая регулирование вопроса телемедицины в Кыргызской Республике, в первую очередь следует отметить статью 19 Закона Кыргызской Республики от 9 января 2005 года № 6 «Об охране здоровья граждан в Кыргызской Республике» (далее - Закон Кыргызской Республики об охране здоровья), посвященную информационным технологиям в здравоохранении, причём само слово «телемедицина» или однокоренные с ним слова в данной статье не используются - закон оперирует широким понятием «информационных технологий в здравоохранении». Так, он гласит: «Применение информационных технологий в здравоохранении направлено на обеспечение граждан в Кыргызской Республике доступной и качественной медико-санитарной помощью, разработку стратегических программ по сохранению и укреплению здоровья граждан, обеспечение государственных гарантий граждан по предоставлению медико-санитарной и медико-социальной помощи. Данные систем информационного обеспечения не могут быть использованы в интересах третьих лиц, если они носят конфиденциальный характер

Г'

С

«КС

№ 10 Менеджер

2020

и их использование может нанести ущерб граж-

данам»39.

На данный момент на уровне законов регулирование телемедицины (а точнее, информационных технологий в здравоохранении, включающих в себя телемедицину) осуществляется лишь в указанном Законе Кыргызской Республики об охране здоровья, но нельзя не отметить, что еще в 2013 году в Кыргызской Республике решался вопрос о принятии отдельного закона о телемедицинских услугах, инициированный депутатом Жогорку Кенеша Кыргызской Республики (Жогорку Кенеш - название парламента Киргизской Республики, законодательный орган государства - прим. автора). Но Заключение Правительства Кыргызской Республики на проект такого закона, раскрыв детально все недостатки предложенного проекта, резюмировало, что принятие проекта Закона Кыргызской Республики «О телемедицинских услугах» в настоящее время Правительство считает нецелесообразным40. Более того, годом ранее еще один проект закона о телемедицинских услугах был предложен тремя депутатами Жогорку Кенеша Кыргызской Республики, но также с учетом критики Правительства был отвергнут ввиду нецелесообразности его принятия41.

Говоря об общей политике Кыргызской Республикой в отношении телемедицины, конечно, нельзя не отметить стремление Кыргызской Республикой развивать систему телемедицинского консультирования. В 2016 году Кыргызской Республикой была принята Программа электронного здравоохранения Кыргызской Республики на 2016-2020 годы42 (далее - Программа), в которой, например, раздел 3 обозначал, что главная цель Программы состоит в переходе к эффективному, открытому и демократическому управлению системой здравоохранения и оказанию медицинской помощи населению на основе широкомасштабного использования

39 Статья 19 Закона Кыргызской Республики от 9 января 2005 года № 6 «Об охране здоровья граждан в Кыргызской Республике».

40 Заключение Правительства Кыргызской Республики на проект Закона Кыргызской Республики «О телемедицинских услугах», одобренное Постановлением Правительства Кыргызской Республики от 10 июня 2013 года № 320 «О заключении Правительства Кыргызской Республики на проект Закона Кыргызской Республики «О телемедицинских услугах», инициированный депутатом Жогорку Кенеша Кыргызской Республики К.К. Иманалиевым».

41 Приложение к Постановлению Правительства Кыргызской Республики от 28 марта 2012 года № 211 «О заключении Правительства Кыргызской Республики на проект Закона Кыргызской Республики «О телемедицинских услугах».

42 Постановление Правительства Кыргызской Республики от 18 мар-

та 2016 года № 134 «Об утверждении Программы электронного

здравоохранения Кыргызской Республики на 2016-2020 годы».

информационно-коммуникационных технологий. Результатом внедрения электронного здравоохранения являлось, по замыслу Программы, создание Единой информационной системы здравоохранения, которая позволяла бы обеспечить решение комплекса задач по различным направлениям, включая внедрение и развитие телемедицинских технологий. Ввиду этого, в плане мероприятий по реализации Программы предусматривалось внедрение телемедицинских услуг и технологий мобильного здравоохранения, результатом которого должно было стать создание «сети дистанционных консультационных центров организаций здравоохранения, предоставляющих телемедицинские и диагностические услуги»43. Крайним сроком для исполнения данной задачи являлся июнь 2018 года, её финансирование осуществлялось в рамках бюджета государственных органов и с помощью донорских средств, а ответственность за выполнение данной задачи возлагалась на Министерство здравоохранения Кыргызской Республики и Фонд обязательного медицинского страхования при Правительстве Кыргызской Республики.

Принятый в 2015 году Приказ Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 24 августа 2015 года № 496 «Об утверждении Стратегии электронного здравоохранения Кыргызской Республики на 2015-2020 годы» предусматривал создание дистанционного медицинского консультационного центра (далее -ДМКЦ) в Бишкеке и расширение ДМКЦ на проект телемониторинга больных с хроническими заболеваниями, используя технологию мобильного электронного здравоохранения, позволяющую, по замыслу такого развития, предоставлять телемедицинские услуги больным диабетом, беременным женщинам и детям, больным туберкулезом и другими заболеваниями44. Также в данном приказе отмечалось, что «в первоочередном порядке должны быть регламентированы вопросы автоматизированной обработки персональных данных пациентов, ведения первичной медицинской документации и медицинских архивов в электронном виде, перехода к электронному документообороту в здравоохранении, обеспечения

43 П. 22 Приложения 2 к Постановлению Правительства Кыргызской Республики от 18 марта 2016 года № 134 «Об утверждении Программы электронного здравоохранения Кыргызской Республики на 2016-2020 годы».

44 П. 15, 16 раздела 4 Приложения 1 к Приказу Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 24 августа 2015 года № 496 «Об утверждении Стратегии электронного здравоохранения Кыргызской Республики на 2015-2020 годы».

Менеджер № 10

здравоохранения 2020

62 Ш

информационной безопасности при использовании электронных медицинских документов. Должен быть закреплен статус и механизм проведения телемедицинских консультаций и организации консилиумов, в том числе с использованием мобильных устройств»45, что само по себе говорит не только о желании Кыргызской Республики частично перейти на своего рода «электронное здравоохранение», но и о желании улучшить доступность телемедицины до уровня простого использования на мобильных устройствах.

Кыргызская Республика также уделяет внимание вопросам телемедицинского консультирования в конкретных областях медицины. Постановление Правительства Кыргызской Республики от 2 июня 2014 года № 291 «Об утверждении Устава Кыргызского научного центра репродукции человека при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики» приводит Устав Кыргызского научного центра репродукции человека при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики - государственного учреждения, учредителем которого является Правительство Кыргызской Республики46. Целью деятельности данного центра является охрана репродуктивного здоровья, оказание качественной лечебно-профилактической помощи населению и осуществление научно-исследовательской деятельности в области акушерства, гинекологии, перинатологии, медицинской генетики и вспомогательных репродуктивных технологий, а в числе задач центра приводится, в частности, оказание консультативных, консультативно-методических (в том числе телемедицинских), информационных услуг47.

Кыргызская Республика, как и Республика Беларусь, большое внимание уделяет вопросам развития телемедицинского консультирования в области сердечно-сосудистых заболеваний. Так, одно из ключевых мероприятий по приоритетным направлениям

45 П. 3.6. раздела 3 Приложения 1 к Приказу Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 24 августа 2015 года № 496 «Об утверждении Стратегии электронного здравоохранения Кыргызской Республики на 2015-2020 годы».

46 П. 2 и 3 Устава Кыргызского научного центра репродукции человека при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики, утвержденного Постановлением Правительства Кыргызской Республики от 2 июня 2014 года № 291 «Об утверждении Устава Кыргызского научного центра репродукции человека при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики».

47 П. 12 и 13 Устава Кыргызского научного центра репродукции человека при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики, утвержденного Постановлением Правительства Кыргызской Республики от 2 июня 2014 года № 291 «Об утверждении Устава Кыргызского научного центра репродукции человека при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики».

развития системы здравоохранения в рамках Национальной программы «Ден соолук» определялось именно по направлению сердечно-сосудистых заболеваний. Отмечалось, что для обеспечения плановых и экстренных кардиологических телемедицинских консультаций, с целью оказания своевременной медицинской помощи пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы, необходимо на базе Национального центра кардиологии и терапии или кардиологического отделения одной из больниц организовать консультационный центр, соединенный через существующие телекоммуникационные каналы (фиксированные и мобильные) с организациями здравоохранения48. Основная задача данного консультационного центра состояла в проведении круглосуточного телекардиологического консультирования, состоящего в основном из: подготовки пациента, регистрации ЭКГ, трансляции ЭКГ с помощью телемедицинской системы, предоставления врачу-эксперту дополнительных данных о пациенте, получения рекомендаций от врачей-экспертов и, конечно, протоколирования консультации49.

Национальная программа «Ден соолук», являясь программой, нацеленной на реформирование здравоохранения, отмечала необходимость создания телемедицинской сети, Интернет-сайтов и ресурсов в области телемедицины, обучения с последующей сертификацией специалистов в данной области50. Кстати говоря, сама программа «Ден соолук» является логическим продолжением предыдущих национальных программ реформы системы здравоохранения Кыргызской Республики - «Манас» (1996-2005 гг.) и «Манас таалими» (2006-2011 гг.), и как раз в рамках программы «Манас таалими» в 2011 году было предусмотрено внедрение телемедицинских технологий в пилотных регионах51. Исходя из этого, можно говорить о том, что внедрение

Г'

С

#мс

48 П. 2.4.1. раздела 2 Приложения 1 к Приказу Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 24 августа 2015 года № 496 «Об утверждении Стратегии электронного здравоохранения Кыргызской Республики на 2015-2020 годы».

49 П. 2.4.1. раздела 2 Приложения 1 к Приказу Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 24 августа 2015 года № 496 «Об утверждении Стратегии электронного здравоохранения Кыргызской Республики на 2015-2020 годы».

50 Пп. б) п. 2 параграфа 3 подраздела 15 раздела IV Приложения к Постановлению Правительства Кыргызской Республики от 24 мая 2012 года № 309 «О Национальной программе реформирования здравоохранения Кыргызской Республики «Ден соолук» на 20122018 годы».

51 Пп. А4 п. 4.3.1.1. Приложения 1 к Приказу Министерства здраво-

охранения Кыргызской Республики от 31 марта 2011 года № 128

«Об утверждении плана мероприятий на 2011 год Национальной программы реформы здравоохранения «Манас таалими».

№ 10 Менеджер

2020

данных технологий прошло довольно успешно, так как последующие документы уже начинали освещать вопрос создания именно телемедицинской сети.

В Кыргызской Республике существует Приказ Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 6 октября 2015 года № 574 «Об утверждении Типового Положения о системе телемедицинского консультирования», вводящий типовое положение, определяющее организационную структуру, принципы функционирования системы телемедицинского консультирования в Кыргызской Республике, круг участников этого процесса, их взаимоотношения, права, обязанности и ответственность. Данное типовое положение также раскрывает вопросы того, как оформляются результаты телемедицинской консультации, а именно п. 5.4. устанавливает, что заключения и рекомендации консультанта (консилиума) вносятся в медицинскую карту стационарного (амбулаторного) пациента и включают в себя:

1) дату и время проведения телемедицинской консультации (консилиума), сведения о консультанте (членах консилиума) с указанием фамилии, имени, отчества, специальности, занимаемой должности, при наличии - квалификационной категории, ученого звания, ученой степени;

2) установленный или предполагаемый диагноз;

3) рекомендации по дальнейшему лечению, в том числе и необходимые диагностические мероприятия;

4) фиксируется необходимость проведения повторной телемедицинской консультации (консилиума), если таковая требуется.

Положение предусматривает перечень мероприятий, необходимых для обеспечения прав пациентов при предоставлении им телемедицинской услуги (объяснение врачом пациенту вопросов, касающихся возможностей и ограничений телемедицинских консультаций; получение письменного согласия пациента на отправку по телекоммуникационным каналам информации о состоянии его здоровья; необходимость заботиться о соблюдении врачебной тайны при пересылке (размещении в компьютерной сети) медицинской информации)52 и даже описывает сценарии телемедицинского консультирования53.

52 П. 6.1. Приложения 1 к Приказу Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 6 октября 2015 года № 574 «Об утверждении Типового Положения о системе телемедицинского консультирования».

53 Глава 7 Приложения 1 к Приказу Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 6 октября 2015 года № 574 «Об утверждении Типового Положения о системе телемедицинского консультирования».

Нельзя не остановиться подробно на вопросе ответственности за проведение телемедицинских консультаций. Так, ответственность за вынесенное заключение и адекватность назначенного лечения по результатам телемедицинской консультации возлагается на консультанта (членов телеконсили-ума)54, но решение о применении методов диагностики и лечения, содержащихся в заключении консультанта (консилиума), должен принимать лечащий врач и заведующий отделением, вследствие чего ответственность за изменения в состоянии здоровья пациента, наступившие из-за использования/ неиспользования рекомендаций телеконсультанта, несут лечащий врач и заведующий отделением55.

Конечно, в общем кыргызское законодательство вводит именно модель телемедицинской консультации «врач-пациент», но все же модель «врач-врач» определенно в данной системе существует, и не только в контексте упомянутого ранее телеконсилиума. Приказ Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 21 июля 2010 года № 380 раскрывает аспекты дистанционного обучения при непрерывном профессиональном развитии (образовании) медицинских работников Кыргызской Республики, провозглашая создание для реализации данной цели центров дистанционного обуче-ния56 и выделяя в качестве одной из задач данных центров «предоставление видеоконференцсвязи, обеспечивающей аудио/видео обмен в реальном времени (телемедицинская консультация, телемониторинг, телемедицинская лекция или совещание)»57. Таким образом, модель телемедицинских консультаций «врач-врач» осуществляется в Кыргызской Республике при консультации врача, реализующего

54 П. 5.3. Приложения 1 к Приказу Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 6 октября 2015 года № 574 «Об утверждении Типового Положения о системе телемедицинского консультирования».

55 П. 5.5. Приложения 1 к Приказу Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 6 октября 2015 года № 574 «Об утверждении Типового Положения о системе телемедицинского консультирования».

56 П. 1.3. Положения об использовании дистанционного обучения в непрерывном профессиональном развитии (образовании) медицинских работников КР, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 21 июля 2010 года № 380 «Об утверждении Положения «Об использовании дистанционного обучения в непрерывном профессиональном развитии (образовании) медицинских работников Кыргызской Республики».

57 П. 2.3.5. Положения об использовании дистанционного обучения в непрерывном профессиональном развитии (образовании) медицинских работников Кыргызской Республики, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 21 июля 2010 года № 380 «Об утверждении Положения «Об использовании дистанционного обучения в непрерывном профессиональном развитии (образовании) медицинских работников Кыргызской Республики».

профессиональное (послевузовское и дополнительное) образование, и проходит она именно с врачом-преподавателем в контексте освоения той или иной образовательной программы.

Таким образом, можно резюмировать, что в общем и целом Кыргызская Республика стремится к развитию телемедицины и обеспечению её доступности для своих граждан. Хоть вектор политики Кыргызской Республики в данной области, на наш взгляд, не нацелен на развитие трансграничной медицины и больше сконцентрирован на её развитии внутри страны, нельзя не отметить то, как детально регламентированы многие аспекты телемедицинского консультирования внутри республики: ответственность участников телемедицинской консультации, оформление составляемых по итогам телемедицинских консультаций документов и пр. Основной моделью реализации телемедицины в Кыргызской Республике является модель «врач-пациент», но модель «врач-врач» также реализуется в Кыргызской Республике в контексте непрерывного образования медицинских работников, а также проведения телеконсилиумов.

6. Заключение

Анализируя результаты выполненного нами сравнительно-правового исследования нормативного регулирования телемедицины в четырех рассмотренных выше государствах, можно сделать заключение, что все страны-участницы ЕАЭС прикладывают усилия к развитию медицинских информационных телекоммуникационных технологий, хотя ни одно из государств ЕАЭС не имеет отдельно посвященного телемедицине закона. Тем не менее, в рамках Содружества Независимых Государств, участниками которого являются все вышеупомянутые страны, был принят Модельный закон «О телемедицинских услугах»58, отдельные положения которого могут служить ориентиром для гармонизации национальных законодательств в вопросах применения медицинских телекоммуникационных технологий. Вообще, необходимость гармонизации нормативных баз стран ЕАЭС широко отмечается в научной литературе, посвященной праву ЕАЭС59,

58 Модельный закон «О телемедицинских услугах», принятый на тридцать пятом пленарном заседании Межпарламентской Ассамблеи государств - участников СНГ (постановлением № 35-7 от 28 октября 2010 года).

59 Смирнов А.Л. ЕАЭС: Гармонизация экспортного кредитования // Вестник Владимирского государственного университета имени

Александра Григорьевича и Николая Григорьевича Столетовых. Серия: Экономические науки. - 2015. - № 3. - С. 105.

и мы не можем не отметить, что в области телемедицины необходимость гармонизации также не является исключением.

Рассуждая о возможности создания соглашения о телемедицинских услугах в рамках ЕАЭС, необходимо понимать, что такое соглашение является не только взаимовыгодным для обеспечения экспорта медицинских услуг внутри ЕАЭС, но и для обеспечения здоровья человеческого капитала как одного из факторов экономического развития, не говоря уже о развитии здравоохранения как сектора экономики и развитии медицины в результате взаимодействия с зарубежными коллегами. Более того, если данное соглашение будет предусматривать создание единой для ЕАЭС телемедицинской сети, имеет смысл рассмотрение перспективы выхода ЕАЭС, как самостоятельного субъекта международного права, на мировой рынок медицинских услуг, ведь пациенты и врачи со всего мира смогут легко обращаться к данной сети посредством использования телекоммуникационных технологий, и «создание трансграничного медицинского обслуживания и телемедицины может повлечь за собой такие позитивные воздействия, как оказание узкоспециализированной медицинской помощи, медицинских услуг на приграничных территориях и медицинской помощи зарубежным пациентам»60.

Учитывая стремление всех государств ЕАЭС обеспечивать развитие телемедицины и принимая во внимание особенности национального регулирования данного института каждым из государств, в целом разработать такое соглашение на основе уже существующего регулирования телемедицины в данных странах представляется возможным, но, безусловно, необходимо учитывать следующее:

1. Несмотря на то, что каждая из стран-участниц ЕАЭС регулирует вопросы осуществления телемедицинских консультаций, нельзя забывать, что на законодательном уровне телемедицина регулируется во всех странах ЕАЭС, кроме Республики Беларусь, где её регулирование осуществляется на подзаконном уровне, что, конечно, приводит нас к мысли

Абдулазизова Э.А., Магомедова Х.А., Хатуиева Х.И. ЕАЭС: гармонизация нормативно-правовой базы малого и среднего предпринимательства // Инновационные технологии в науке и образовании. - 2015. - № 4. - С. 388-390.

Сандоян Э.М., Восканян М.А., Мнацаканян Л.А. О необходимости гармонизации подходов к валютному регулированию в странах ЕАЭС // Институциональный механизм преодоления рецессии. -2015. - С. 192.

60 Городнова Н.В., Клевцов В.В, Овчинников ЕН. Перспективы развития телемедицины в условиях цифровизации экономики России // Вопросы инновационной экономики. - 2019. - Т. 9. - № 3. - С. 1062.

Г'

С

«КС

№ 10 Менеджер

2020

о необходимости гармонизации юридической техники внутри всех стран ЕАЭС и подготовки соглашения с учётом занятой Белоруссией позицией по вопросу целесообразности выведения регулирования телемедицины на законодательный уровень.

2. Следует отметить, что в тех странах, где телемедицинское консультирование на данный момент регулируется на уровне законов, сами законы не оперируют понятием «телемедицина», а используют понятия «медицинская помощь, оказываемая с применением телемедицинских технологий», «телездравоохранение», «дистанционные медицинские услуги», «информационные технологии в здравоохранении» и пр., что, безусловно, в целях гармонизации и недопущения споров в понимании терминологии, должно быть упразднено. Государствам-участникам надлежит в рамках соглашения принять единые дефиниции в сфере регулирования медицинских дистанционных технологий.

3. Не каждое государство ЕАЭС регламентирует в нормативных актах все возможные модели взаимодействия в рамках применения телемедицинских технологий: так, например, модель «врач-пациент» признают все страны-участницы ЕАЭС, а модель «врач-врач» во многом понимается в указанных государствах по-разному: в Российской Федерации и Республике Беларусь данная модель реализуется лишь в контексте проведения врачебных консилиумов, в Кыргызской Республике - в контексте организации телемедицинских консилиумов и непрерывного образования медицинских ра -ботников, а в Казахстане - в контексте оказания практической помощи специалистами вторичного и третичного уровней специалистам первичного уровня и сельского здравоохранения, проведения врачебных консилиумов, а также для осуществления взаимодействия между врачом(-ами) зарубежной медицинской организации и уполномоченным органом Республики Казахстан по вынесению заключения о направлении граждан на лечение за рубежом. Опять же, государствам для гармонизации национальных законодательств в рамках ЕАЭС желательно было бы придерживаться одного понимания модели «врач-врач», опираясь, например, на определение, данное Всемирной организацией здравоохранения, о том, что телемедицина - это предоставление услуг здравоохранения в условиях, когда расстояние является критическим фактором, работниками здравоохранения, использующими информационно-коммуникационные технологии для обмена необходимой информацией в целях

диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм, проведения исследований и оценок, а также для непрерывного образования медицинских работников в интересах улучшения здоровья населения и развития местных сообществ61.

4. Регулирование трансграничной медицины также присутствует не во всех упомянутых странах, хотя, безусловно, для организации единой для ЕАЭС телемедицинской сети оно должно быть предусмотрено национальным законодательством стран-участниц. Фактически трансграничное телеконсультирование осуществляется только Республикой Казахстан. Более того, хоть детально процесс, механизм и ответственность за такое консультирование не освящены ни в законодательстве, ни на уровне подзаконных актов Республики Казахстан, на уровне закона Республикой Казахстан закреплено, что дистанционные медицинские услуги предоставляются для оказания консультативной помощи, в том числе и зарубежными клиниками, а подзаконные акты Казахстана упоминают консультирование с зарубежными клиниками в контексте направления граждан Республики Казахстан на лечение за рубеж за счет бюджетных средств, а также в контексте организации зарубежного телемедицинского консультирования для онкологических больных. Также можно сказать, что курс на развитие трансграничной телемедицины был взят Республикой Беларусь: в контексте развития экспорта услуг Совет Министров Республики Беларусь упоминал внедрение телемедицинской системы неврологического профиля, что говорит о стремлении Белоруссии реализовывать услуги по телемедицине на внешнем рынке.

В Российской Федерации, Республике Армения и Кыргызской Респубике вопрос трансграничной телемедицины остается неясным ввиду отсутствия его регулирования в данных странах как на законодательном, так и на подзаконном уровне. Более того, непонятным остается политика данных стран в этой сфере, так как актов, раскрывающих её, также нет.

5. Вопросы ответственности за оказание телемедицинских консультаций, а также вопросы оформления и хранения документации по их итогам регламентируются не во всех странах ЕАЭС. Так, лишь в Российской Федерации, Республике Армения и Кыргызской Республике частично

61 WHO. A health telematics policy in support of WHO's Health-For-All strategy for global health development: report of the WHO group consultation on health telematics, 11-16 December, Geneva, 1997. URL: http://apps.who.int/ (Дата обращения: 21.07.2020).

Менеджер № 10

здравоохранения 2020

66 Ш

регулируется вопрос ответственности за телемедицинское консультации (причем, довольно схожим образом), в то время как в остальных странах-участницах ЕАЭС он остается неясным. Вопросы же оформления документации по результатам телемедицинских консультаций и её хранения регламентируются, но все же не исчерпывающе, лишь в Кыргызской Республике, Российской Федерации и Республике Казахстан, в то время как в остальных государствах данный вопрос продолжает оставаться неопределенным. Ввиду этого, конечно, странам-участницам ЕАЭС следует детальнее обратиться к данной проблеме.

Таким образом, в целях гармонизации законодательства стран ЕАЭС, конечно, странам-участницам ЕАЭС следует совершенствовать национальное законодательство в области телемедицины, обращая внимание на упомянутые выше аспекты, но отсутствие достаточного внутреннего регулирования не является препятствием для заключения международного соглашения в данной сфере. В соглашении о трансграничной телемедицине в рамках ЕАЭС, безусловно, необходимо будет предусмотреть создание единой телемедицинской сети, продумав механизмы её защиты и установив параметры доступа к ней, аспекты оформления

документации с возможностью её перевода на один избранный всеми государствами язык (или на несколько языков), определённые модели взаимодействия как между врачом и пациентом, так и между врачом и врачом, ответственность за безопасность и конфиденциальность телемедицинской консультации, за её результаты, последствия для здоровья пациента и др. Иными словами, соглашение об осуществлении телемедицинских консультаций в пространстве ЕАЭС должно будет содержать в себе много аспектов, регулирующих практически весь механизм осуществления такого консультирования в трансграничном пространстве, что потребует серьезного подхода к его разработке и общего труда всех стран-участниц ЕАЭС.

Финансирование. Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 18-29-16215.

Конфликт интересов. Авторыi заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Acknowledgments. The reported study was funded by RFBR according to the research project № 18-29-16215.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

1. Абдулазизова Э.А., Магомедова Х.А., Хатуиева Х.И. ЕАЭС: гармонизация нормативно-правовой базы малого и среднего предпринимательства //Инновационные технологии в науке и образовании. - 2015. - № 4. - С. 388-390.

2. Акулин И.М., Чеснокова Е.А., Пресняков Р.А., Медяник М.И., Гурьянова Н.Е. Итоги первого рабочего совещания представителей стран-участников содружества независимых государств по подготовке модельного закона по общественному здравоохранению // Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики». - 2019. - № 4. http://healthproblem.ru/magazines?text=299

3. Городнова Н.В., Клевцов В.В., Овчинников Е.Н. Перспективы развития телемедицины в условиях циф-ровизации экономики России // Вопросы инновационной экономики. - 2019. - Том 9. - № 3. - С. 1062.

4. Сандоян Э.М, Восканян М.А., Мнацаканян Л.А. О необходимости гармонизации подходов к валютному регулированию в странах ЕАЭС //Институциональный механизм преодоления рецессии. -2015. - С. 192.

5. Смирнов А.Л. ЕАЭС: Гармонизация экспортного кредитования //Вестник Владимирского государственного университета имени Александра Григорьевича и Николая Григорьевича Столетовых. Серия: Экономические науки. - 2015. - № 3. - С. 105.

6. WHO. A health telematics policy in support of WHO's Health-For-All strategy for global health development: report of the WHO group consultation on health telematics, 11-16 December, Geneva, 1997. URL: http://apps.who.int/ (Дата обращения: 21.07.2020).

7. Государственная комплексная программа профилактики, диагностики и лечения онкологических заболеваний на 2011-2014 годы, утвержденная Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 9 февраля 2011 года № 163 «О Государственной комплексной программе профилактики, диагностики и лечения онкологических заболеваний на 2011-2014 годы».

8. Государственная программа «Кардиология» на 2011-2015 годы, утвержденная Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 4 марта 2011 года № 268 «О Государственной программе «Кардиология» на 2011-2015 годы».

Г'

№ 10 Менеджер

2020

9. Государственная Программа инновационного развития Республики Беларусь на 2011-2015 годы, утвержденная Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 26 мая 2011 года № 669 «О Государственной программе инновационного развития Республики Беларусь на 2011-2015 годы».

10. Государственная программа информатизации Республики Беларусь на 2003-2005 годы и на перспективу до 2010 года «Электронная Беларусь», утвержденная Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 27 декабря 2002 года № 1819 «О Государственной программе информатизации Республики Беларусь на 2003-2005 годы и на перспективу до 2010 года «Электронная Беларусь».

11. Заключение Правительства Кыргызской Республики на проект Закона Кыргызской Республики «О телемедицинских услугах», одобренное Постановлением Правительства Кыргызской Республики от 10 июня

2013 года № 320 «О заключении Правительства Кыргызской Республики на проект Закона Кыргызской Республики «О телемедицинских услугах», инициированный депутатом Жогорку Кенеша Кыргызской Республики К.К. Иманалиевым»».

12. Закон Кыргызской Республики от 9 января 2005 года № 6 «Об охране здоровья граждан в Кыргызской Республике».

13. Инструкции о порядке проведения врачебных консультаций (консилиумов), утвержденные Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 20 декабря 2008 года № 224 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения врачебных консультаций (консилиумов) и признании утратившим силу постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 21 июня 2002 г. № 34».

14. Кодекс Республики Казахстан от 7 июля 2020 года № 360^1 «О здоровье народа и системе здравоохранения».

15. Комплекс мер по реализации Программы социально-экономического развития Республики Беларусь на 2016-2020 годы, утвержденный Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 12 января 2017 года № 18 «Об утверждении комплекса мер по реализации Программы социально-экономического развития Республики Беларусь на 2016-2020 годы».

16. Модельный закон «О телемедицинских услугах», принятый на тридцать пятом пленарном заседании Межпарламентской Ассамблеи государств - участников СНГ (постановлением № 35-7 от 28 октября 2010 года).

17. Национальная программа развития экспорта Республики Беларусь на 2011-2015 годы, утвержденная Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 мая 2011 года № 656 «О Национальной программе развития экспорта Республики Беларусь на 2011-2015 годы».

18. Национальная программа ускоренного развития услуг в сфере информационно-коммуникационных технологий на 2011-2015 годы, утвержденная Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 марта 2011 года № 384 «Об утверждении Национальной программы ускоренного развития услуг в сфере информационно-коммуникационных технологий на 2011-2015 годы».

19. Перечень открытых данных, размещаемых на Интернет-портале открытых данных, утвержденный Приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 11 апреля 2018 года № 166 «Об утверждении перечня открытых данных, размещаемых на Интернет-портале открытых данных».

20. Положение об использовании дистанционного обучения в непрерывном профессиональном развитии (образовании) медицинских работников КР, утвержденное Приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 21 июля 2010 года № 380 «Об утверждении Положения «Об использовании дистанционного обучения в непрерывном профессиональном развитии (образовании) медицинских работников Кыргызской Республики»».

21. Постановление Правительства Кыргызской Республики от 18 марта 2016 года № 134 «Об утверждении Программы электронного здравоохранения Кыргызской Республики на 2016-2020 годы».

22. Постановление Правительства Республики Казахстан от 13 марта 2015 года № 139 «Об увеличении годовых плановых назначений соответствующих бюджетных программ за счет остатков бюджетных средств

2014 года и использовании (доиспользовании) в 2015 году неиспользованных (недоиспользованных) сумм целевых трансфертов на развитие, выделенных из республиканского бюджета в 2014 году, внесении изменений и дополнений в постановление Правительства Республики Казахстан от 11 декабря 2014 года № 1300 «О реализации Закона Республики Казахстан «О республиканском бюджете на 2015-2017 годы»».

23. Постановление Правительства Республики Казахстан от 2 ноября 2018 года № 707 «О внесении изменений и дополнений в постановление Правительства Республики Казахстан от 7 декабря 2017 года № 823 «О реализации Закона Республики Казахстан «О республиканском бюджете на 2018-2020 годы»».

24. Постановление Правительства Республики Казахстан от 29 июня 2018 года № 395 «Об утверждении Комплексного плана по борьбе с онкологическими заболеваниями в Республике Казахстан на 2018-2022 годы».

25. Постановление Правительства Республики Казахстан от 30 декабря 2019 года № 1029.

26. Постановление Правительства Республики Казахстан от 7 декабря 2018 года № 808 «О реализации Закона Республики Казахстан «О республиканском бюджете на 2019-2021 годы»».

27. Постановление Правительства Республики Казахстан от 8 декабря 2015 года № 972 «О реализации Закона Республики Казахстан «О республиканском бюджете на 2016-2018 годы»».

28. Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 27 декабря 2002 года № 1819 «О Государственной программе информатизации Республики Беларусь на 2003-2005 годы и на перспективу до 2010 года «Электронная Беларусь»».

29. Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 4 марта 2011 года № 268 «О Государственной программе «Кардиология» на 2011-2015 годы».

-J.ee

30. Правила восстановительного лечения и медицинской реабилитации, в том числе и детской медицинской реабилитации, установленные Приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 27 февраля 2015 года № 98 «Об утверждении Правил восстановительного лечения и медицинской реабилитации, в том числе детской медицинской реабилитации».

31. Правила оказания консультативно-диагностической помощи, являющиеся Приложением к Приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 2 апреля 2020 года № КР ДСМ-24/2020 «О внесении изменения в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 июля 2015 года № 626 «Об утверждении Правил оказания консультативно-диагностической помощи»».

32. Правила оказания первичной медико-санитарной помощи в редакции Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 12 февраля 2019 года № КР ДСМ-4 «О внесении изменения в приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 апреля 2015 года № 281 «Об утверждении Правил оказания первичной медико-санитарной помощи и Правил прикрепления граждан к организациям первичной медико-санитарной помощи».

33. Приказ Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 24 августа 2015 года № 496 «Об утверждении Стратегии электронного здравоохранения Кыргызской Республики на 2015-2020 годы».

34. Приказ Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 31 марта 2011 года № 128 «Об утверждении плана мероприятий на 2011 год Национальной программы реформы здравоохранения «Манас таалими»».

35. Приказ Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 6 октября 2015 года № 574 «Об утверждении Типового Положения о системе телемедицинского консультирования».

36. Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 30 июня 2015 года № 544 «Об утверждении Правил направления граждан Республики Казахстан на лечение за рубеж за счет бюджетных средств».

37. Приложение к Постановлению Правительства Кыргызской Республики от 24 мая 2012 года № 309 «О Национальной программе реформирования здравоохранения Кыргызской Республики «Ден соолук» на 2012-2018 годы».

38. Приложение к Постановлению Правительства Кыргызской Республики от 28 марта 2012 года № 211 «О заключении Правительства Кыргызской Республики на проект Закона Кыргызской Республики «О телемедицинских услугах»».

39. Программа социально-экономического развития Республики Беларусь на 2016-2020 годы, утвержденная Указом Президента Республики Беларусь от 15 декабря 2016 года № 466 «Об утверждении Программы социально-экономического развития Республики Беларусь на 2016-2020 годы».

40. Стандарт организации оказания акушерско-гинекологической помощи в Республике Казахстан, утвержденный Приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 16 апреля 2018 года № 173 «Об утверждении Стандарта организации оказания акушерско-гинекологической помощи в Республике Казахстан и признании утратившими силу некоторых приказов Министерства здравоохранения Республики Казахстан».

41. Стандарт организации оказания детской хирургической помощи в Республике Казахстан, утвержденный Приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 декабря 2019 года № КР ДСМ-152 «Об утверждении Стандарта организации оказания детской хирургической помощи в Республике Казахстан».

42. Стратегический план Министерства здравоохранения Республики Казахстан на 2011-2015 годы, утвержденного Постановлением Правительства Республики Казахстан от 25 февраля 2011 года № 183 «О Стратегическом плане Министерства здравоохранения Республики Казахстан на 2011-2015 годы».

43. Стратегия технологического развития Республики Беларусь на период до 2015 года, утвержденная Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 1 октября 2010 года № 1420 «Об утверждении стратегии технологического развития Республики Беларусь на период до 2015 года».

44. Устав Кыргызского научного центра репродукции человека при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики, утвержденный Постановлением Правительства Кыргызской Республики от 2 июня 2014 года № 291 «Об утверждении Устава Кыргызского научного центра репродукции человека при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики».

UDC 614.2

Akulin I.M.1, Chesnokova E.A.1, Presnyakov R.A.2, Letova A.D.1, Zimina E.I.3, Guryanova N.E.3 Telemedicine in the EAEU countries: reality and prospects (Saint Petersburg University, St. Petersburg, Russia; 2Association of Medical Law to St. Petersburg, St. Petersburg, Russia; 3Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia)

Abstract. This article is devoted to a comprehensive analysis of telemedicine in the countries of the Eurasian Economic Union: its legal regulation, methods of implementation and development prospects. The authors pay attention not only to a comparative legal analysis of telemedicine regulation in the EAEU countries, but also to determining the possibility of creating a general agreement on telemedicine between the Russian Federation, the Republic of Belarus, the Republic of Armenia, the Republic of Kazakhstan and the Kyrgyz Republic. Identifying gaps in the national regulation of telemedicine in these countries, the authors point out the aspects in which it is necessary to harmonize the regulatory framework for telemedicine consulting, and also provide for those provisions that must be necessarily disclosed in the agreement on telemedicine within the EAEU. Keywords: telemedicine, telemedicine technologies, telemedicine consultation, cross-border telemedicine, the Eurasian Economic Union.

№ 10 Менеджер

2020 здравоохранения