CC BY
57
УДК 616.155.2
ТЕКУЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСПАНСЕРНОЙ ГРУППЫ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ А, В ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
И. И. Спичак 1 2, М. Г. Шарипова 2, Е. В. Башарова 1, Л. В. Моисеева 1
1 ГБУЗ ЧОДКБ, г. Челябинск, Россия
2 ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия Ключевые слова: гемофилия А, дети, диспансерные группы.
CURRENT CHARACTERISTICS OF DISPENSARY GROUP OF CHILDREN WITH HEMOPHILIA A IN THE CHELYABINSK REGION
I. I. Spichak 1 2, M. G. Sharipova 2, E. V. Basharova 1, L. V. Moiseeva 1
1 SBHCI CRPCH, Chelyabinsk, Russia
2 SUSMU, Chelyabinsk, Russia
Keywords: hemophilia A, kids, dispensary group.
Актуальность. Гемофилия — редкое наследственное заболевание крови. С этой болезнью человечество знакомо давно. Мы можем догадаться, что именно о ней шла речь, когда еще задолго до нашей эры неведомые летописцы заносили в Талмуд сведения о мальчиках, которые после ритуального обрезания, обычно почти бескровного, буквально истекали кровью. Их гибель пытались объяснить как знамение, перст судьбы, жертву, угодную богам. У нас в стране упоминание о гемофилии в первую очередь ассоциируется с образом цесаревича Алексея — сыном последнего российского императора Николая II. Алексей был болен гемофилией, получив ее от матери — императрицы Александры Федоровны, унаследовавшей болезнь от своей матери принцессы Алисы, которая в свою очередь получила ее от матери — королевы Виктории. Королева Виктория была носительницей гемофилии, но из девяти ее детей лишь один сын, принц Леопольд, болел гемофилией и умер, когда ему был тридцать один год, а ее дочери, принцессы Алиса и Беатриса являлись носительницами болезни. Из четырех сыновей принцессы Беатрисы только двое были больны гемофилией, а ее дочь, Виктория-Евгения, супруга короля Испании, передала болезнь двум из трех своих сыновей. Сын принцессы Алисы, Фредерик, один из семерых детей, унаследовавший гемофилию, умер в трехлетнем возрасте. Двое сыновей ее сестры Ирен были также больны гемофилией, однако, одному из них удалось благополучно дожить до 56 лет. Монаршие родители, как могли, старались уберечь своих чад от любых травм. К примеру, испанская королевская семья одевала двух своих мальчиков в подбитые ватой костюмы; даже деревья в парке, где обычно играли дети, были обернуты войлоком. Николай II и его семья также вынуждены были принимать меры пре-
досторожности, окружив себя узким, посвященным в тайну болезни кругом людей и отгородив себя от внешнего мира высокой железной решеткой, опоясывавшей дворцовый парк в Царском Селе. Однако это не могло уберечь царевича от синяков и ссадин, и родители просто приходили в отчаяние, сознавая, что постоянно живут на грани катастрофы. Поняв, что врачи бессильны бороться с гемофилией, императрица стала искать другие пути спасения наследника престола. Так в жизни царской семьи появился старец Григорий Распутин, обладавший необъяснимой способностью облегчать страдания Алексея [5].
Гемофилия известна миру довольно давно, но большое количество вопросов по данному заболеванию весьма актуальны и по сей день. По данным Всемирной организации здравоохранения, количество больных гемофилией в мире составляет 400 тысяч человек. Некоторые авторы оценивают распространенность гемофилии как 10 на 100 тыс. населения. Заболеваемость гемофилией А составляет примерно 1 случай на 5000 мужчин, при этом примерно в трети случаев отсутствует семейный анамнез заболевания, т. е. развивается спонтанная мутация. В тяжелой форме (при уровне фактора УШ менее 1 %) она проявляется у 1 из 16 000 [1]. На территории Российской Федерации проживает около 15 000 больных гемофилией, из них дети составляют около 6000 человек [2, 4].
Постоянная регистрация вновь появившихся больных гемофилией и продолжение учета прежних (учет заболеваемости и распространенности), дают не только статистику. Врачам всех специальностей органам управления здравоохранением должно быть известно, какое число пациентов нуждается в специализированной помощи, какие объемы препаратов заместительной терапии необходимы для данной группы больных, какие режимы заместительной те-
рапии более рациональны на разных этапах жизни и уровня экономического благосостояния общества, какую отдачу от понесенных на пациентов затрат государство получит в последующие годы, инвалидов или полноценных членов общества. Таким образом, качественно ведения регистра помогает обеспечивать качественную специализированную медицинскую помощь, что в конечном счете отражается на качестве жизни пациентов и их семей, на медицинской, экономической и социальной эффективности затрат государства при осуществлении адекватного режима заместительной терапии пациентам с врожденным дефицитом факторов свертывания [8].
Целью данного исследования была актуализация эпидемиологических данных по диспансерной группе больных гемофилией в детской популяции Челябинской области.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ по данным детского регистра больных гемофилией А областного онкогематологического центра для детей и подростков им. проф. В. И. Ге-
При этом из диаграммы видно, что количество пациентов с гемофилией А на диспансерном учете до 2007 г. и начиная с 2008 г. значительно отличаются по причине изменения возрастных рамок с 15 до 18 лет. В основном по этой причине линейный тренд диаграммы в целом положительный. Другие ежегодные колебания были связаны с выявлением новых пациентов и передачей пациентов, достигших возрастного ценза во взрослую сеть, миграцией на-
райна при ГБУЗ ЧОДКБ за период с 1974 по 2013 год включительно. При обработке данных использовались стандартные эпидемиологические методы для расчета распространенности на 100 000 детского населения [6].
Тяжесть клинического течения гемофилии в настоящей диспансерной когорте (п = 66) была оценена на 1 октября 2014 г. по диспансерным картам и в соответствии с имеющимися заключениями специалистов, осуществляющих диспансерное наблюдение, а также лабораторным показателям уровней фактора свертывания крови VIII и ингибитора к нему за последний календарный год.
Результаты и обсуждение. По данным регистра больных гемофилией областного онкогематологи-ческого центра для детей и подростков им. проф. В. И. Герайна диспансерная группа с 1974 по 2013 г. составляла от 38 до 71 пациента. Ниже представлен рисунок 1, на котором отражено количество диспансерных детей, больных гемофилией А в Челябинской области с 1986 по 2014 год [6].
селения и даже двумя случаями летальных исходов (по одному в 1987 и 1995 гг.) [6].
Если рассматривать прирост численности диспансерных с гемофилией А детей только за период с 2008 года, когда группа увеличилась за счет пациентов в возрасте от 15 до 18 лет, то линейный тренд такой диаграммы по-прежнему остается положительным, хотя с чуть меньшим коэффициентом аппроксимации (соответственно 0,584 и 0,5147) (рис. 2).
о о о
са ■
80 70 60 50 40 30 20 10
0
1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 Количество диспансерных пациентов Годы -Линейная (Количество диспансерных пациентов)
Рисунок 1. Количество диспансерных детей, больных гемофилией А в Челябинской обл. (1974-2013 гг.)
80 70 60 50
£ 40
Т
30 20 10 0
Я2 = 0,5147
2008 2009 2010 2011 2012 2013 Количество диспансерных пациентов -Линейная (Количество диспансерных пациентов)
2014 Годы
Рисунок 2. Количество диспансерных детей, больных гемофилией А в Челябинской обл. (2008-2013 гг.)
Последнее не может быть объяснено только возрастными критериями. На наш взгляд, значительно улучшилась диагностическая база, что позволило выявлять большее число больных ежегодно. Об этом свидетельствует и динамика показателя распростра-
ненности гемофилии А в детской популяции. За последние 40 лет в Челябинской области в детской популяции распространенность гемофилии колебалась от 4 до 10,4 на 100 тыс. детского населения (рис. 3) [6].
Рисунок 3. Распространенность гемофилии в детской популяции Челябинской области (1974-2013 гг.)
Увеличение к 2013 г. распространенности гемофилии до 10,4 случая на 100 тыс. детского населения Челябинской области наиболее коррелирует с данными скандинавских ученых, считающих, что этот показатель должен соответствовать примерно 10 случаям на 100 тыс. человек в популяции. Это косвенно свидетельствует о улучшении качества диагностики и лечения пациентов с этой нозологией [12, 14].
Современное лечение детей с гемофилией А в виде заместительной терапии препаратами фактора свертывания крови VIII в профилактическом режиме велось сначала за счет средств из регионального бюджета, а в последующем по Программе «Семь нозоло-
гий» — из федерального бюджета [9]. Это позволило стабильно, в профилактическом режиме обеспечить заместительную терапию пациентам с данным заболеванием уже на протяжении более чем десятилетие. Расчет заместительной терапии строится на основании распределения больных в зависимости от тяжести клинических проявлений, оценки лабораторных данных об уровне дефицита VIII фактора свертывания и наличии ингибитора к нему [10, 12, 13, 14].
По данным детского регистра гемофилии в Челябинской области на 01.10.2014 58 % пациентов детского возраста страдают тяжелой и ингибиторной формами гемофилии А (рис. 4).
Рисунок 4. Распределение больных по тяжести гемофилии А (диспансерная группа детей Челябинской области, на 01.10.2014, п = 66)
Профилактический режим заместительной терапии — считается в профессиональном сообществе гематологов наиболее прогрессивным по сравнению с режимом «по обращению». Его целью является поддержание активности дефицитного фактора на уровне около 5 % от нормы, что позволяет избегать кровоизлияний в суставы и других калечащих последствий геморрагического синдрома [3, 7]. Профилактическое лечение начинают в возрасте от 1 до 2 лет до или сразу после возникновения первого серьезного эпизода кровоточивости. При этом используют концентраты факторов свертывания VIII плазменные высокой степени очистки или рекомбинантные. Для лечения кровотечений, представляющих угрозу для жизни или при необходимости хирургического вмешательства, используют главным образом активированный препарат протромбированного комплекса (Фейба). При наличии ингибитора заместительная терапия проводится препаратами VII фактора свертывания (Эптаког альфа) или антиингибиторным коагулянтным комплексом (Фейба), позволяющим обеспечивать гемостаз на достаточном уровне благодаря их шунтирующим свойствам. Вводятся препараты 1-3 раза в неделю из расчета 25-40 МЕ/кг массы тела больного в зависимости от уровней дефицита VII фактора и наличия ингибитора [7, 16, 17]. Пациент должен регулярно наблюдаться у специалиста с целью своевременной коррекции дозы и кратности введения препаратов заместительной терапии. Целесообразность такого режима заместительной терапии достоверно доказана зарубежными и отечественными специалистами, в работах которых продемонстрированы экономическая, клиническая и социальная эффективность данной технологии [6, 9, 15, 18].
В настоящее время по Программе «Семь нозоло-гий» в Челябинской области ежегодно лечится около 70 детей, больных гемофилией А. Они регулярно получают антигемофильный фактор VIII в необходимом количестве (в разные годы — разные, как плазменные, так и рекомбинантные). Благодаря этому максимально снижено количество госпитализаций детей, страдающих данной патологией. Качество жизни данной группы пациентов стало приближенным к уровню жизни их сверстников, на сколько это возможно. У этих больных отсутствуют, или единичны, поражения опорно-двигательного аппарата, они полностью социально адаптированы и могут заниматься спортом [9, 10, 11].
Заключение. Регистр детей, больных гемофилией А, в Челябинской области ведется уже около 40 лет. За эти годы количество диспансерных пациентов значительно увеличилось (38-71 больных в году). Это связано с тем, что за время ведения регистра улучшилось качество современной диагностики врожденных коагулопатий, в диспансерные группы стали включать детей не до 15, а до 18 лет, и практически отсутствуют летальные исходы. Такой же вывод можно сделать, опираясь на данные об увеличении распространенности детей с данным заболеванием с 1974 по 2013 год с 4,1 до 10,5 на 10 000 детского населения. Можно с уверенностью утверждать, что в настоящее время качество диагностики, лечения и учет детей, больных гемофилией А, Челябинской области соответствует мировым стандартам [6, 10, 14, 16-18].
Наше общество стало более образованным и заинтересованным в благополучной жизни детей. Качественное ведение регистра позволяет вести достоверный статистический учет детей, больных ге-
мофилией А, качественную диспансеризацию их. В зависимости от тяжести заболевания и текущих антропометрических данных делаются необходимые расчеты по препаратам, своевременно отслеживается их эффективность, оценивается достаточность расчетной дозы. Кроме этого, диспансеризация больных дает ответы на два вопроса: о какой профилактике будет идти речь в каждой из диспансерных групп и как адаптирована данная когорта больных к общественной жизни. Учитывая данные регистра, государство может планировать финансовые затраты общества, улучшать и модернизировать качество оказания специализированной помощи больным тяжелой группы и помогать в разработке комплекса адаптационных методов к условиям современной жизни с минимальным ограничением физических и материальных возможностей.
Литература
1. Баркаган, З. С. Геморрагические заболевания и синдромы / З. С. Баркаган. — М. : Медицина, 1988.
2. Баркаган, З. С. Нарушения гемостаза у детей / З. С. Баркаган. — М. : Медицина, 1993.
3. Гематология/онкология детского возраста / под ред. А. Г. Румянцева и Е. В. Самоцветовой. — М. : ИД МЕДПРАКТИКА, 2004. — 792 с.
4. Гемофилия // Журнал Национального Фонда Гемофилии. — 2004. — Вып. 1.
5. Ефремов, А. В. Геморрагические диатезы у детей / А. В. Ефремов, А. В. Чипрова, В. Г. Стуров. — М. : ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002.
6. Копытина, А. В. Медико-социальные аспекты оказания помощи пациентам с онкогематологической патологией / А. В. Копытина, И. И. Спичак, Е. В. Жуковская [и др.] // Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием : сб. материалов. — Челябинск, 2010. — С. 59-61.
7. Копытина, А. В. Распространенность гемофилии в Уральском федеральном округе и некоторых других регионах Российской Федерации / А. В. Копытина, И. И. Спичак, Е. В. Жуковская [и др.] // I международная (VIII) итоговая научно-практическая конференция молодых ученых : сб. материалов. — Челябинск : ЧелГМА, 2010. — С. 105-107.
8. Румянцев, А. Г. Принципы гемотрансфузион-ной терапии в педиатрии / А. Г. Румянцев, В. А. Агра-ненко, А. А. Масчан // Педиатрия. — 1995. — № 2. — С. 16-20.
9. Русанова, Н. Н. Методика создания регистра но-
вообразований детского возраста : пособие для врачей / Русанова Н. Н., Коваленко С. Г., Жуковская Е. В. [и др.]. — Челябинск, 2002. — 35 с.
10. Сабирова, А. В. Качество жизни как критерий эффективности лечения / А. В. Сабирова, Е. В. Жуковская, Е. В. Башарова // Иероглиф. — 2005. — Т. 8, № 27 — С. 1035-1038.
11. Сборник основных показателей состояния здоровья населения и деятельности лечебно-профилактических учреждений г. Челябинска за 2003 г. / под ред. Ю. А. Тюкова. — Челябинск, 2003. — 60 с.
12. Спичак, И. И. Влияние современной заместительной терапии на качество жизни у детей с гемофилией / И. И. Спичак, Е. В. Жуковская, Е. В. Башарова [и др.] // Гематология и трансфузиология. — 2009. — № 2. — С. 27-31.
13. Спичак, И. И. Оптимизация инновационных технологий трансфузионного пособия пациентам регионального детского онкогематологического центра : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / И. И. Спичак. — М., 2009. — 52 с.
14. Спичак, И. И. Промежуточный анализ программы профилактического режима заместительной терапии препаратами фактора свертывания крови VIII у детей с гемофилией А в Челябинской области / И. И. Спичак, Е. В. Теплых, А. В. Копытина [и др.] // VII итоговая научно-практическая конференция молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии : сб. материалов. — Челябинск : ЧелГМА, 2009. — С. 137-142.
15. Чернов, В. М. Экономическое обоснование стоимости специализированной медицинской помощи детям и подросткам больным гемофилией /
B. М. Чернов, Е. В. Лобанова, А. Г. Румянцев // Гематология и трансфузиология. — 2002. — № 3. —
C. 34-38.
16. Bohn, R. L. Prophylactic use of factor VIII: an economic evaluation / R. L. Bohn, J. Avorn, R. J. Glynn [et al.] // Thrombosis and Homeostasis. — 1998. — Vol. 79, № 5. — P. 932-937.
17. Bohn, R. L. The economic impact of factor VIII inhibitors in patients with hemophilia / R. L. Bohn, L. M. Aledort, K. G. Putman [et al.] // Hemophilia. — 2004. — Vol. 10, № 1. — P. 63-68.
18. Nilsson, I. M. Twenty five years' experience of prophylactic treatment in severe hemophilia A and B / I. M. Nilsson, E. Berntorp, T. Lofquist et al. // J. Intern. Med. — 1992. — № 232. — P. 25-32.
