CC BY
70
УДК 796.011:615.825 Б01: 10.24411/2305-8404-2020-10608
ТЕХНОЛОГИЯ ПРИМЕНЕНИЯ СРЕДСТВ АДАПТИВНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ В РЕАБИЛИТАЦИИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
А.Н. Налобина, И.А. Карасева
Рассмотрены индивидуально-типологические особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Научно обоснован дифференцированный подход к составлению программ двигательной реабилитации, основанный на учете адаптационных возможностей организма и доказана его эффективность.
Ключевые слова: адаптивная физическая культура, острое нарушение мозгового кровообращения, реабилитация.
Реабилитация больных с заболеваниями и повреждениями нервной системы является одной из актуальных проблем здравоохранения. Последнее десятилетие XX века было объявлено Всемирной организацией здравоохранения «десятилетием мозга», поскольку в странах Европейского союза, на Американском континенте и в России дегенеративно -дистрофические заболевания мозга занимают 3-е место после сердечнососудистых и онкологических заболеваний. Среди болезней мозга взрослого населения 1-е место принадлежит ишемической болезни головного мозга и острым нарушениям мозгового кровообращения. Инсульт ежегодно поражает в России 450 тыс. чел., занимает 2-е место в структуре общей смертности населения, уступая лишь кардиоваскулярной патологии. По данным статистики только 10-13 % людей, перенесших инсульт полностью, выздоравливают, а остальные погибают или остаются инвалидами. Инсульт является ведущей причиной инвалидности больных, которая у 85 % обусловлена двигательными нарушениями [1]. Это ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество, что обусловлено прямыми и непрямыми расходами на медико-социальную помощь пациентам и потерями в результате инвалидизации [2]. Огромное значение приобретает методологическая сторона процесса моторного переобучения. Существуют различные технологии использования средств адаптивной физической культуры, направленные на устранение постинсультных двигательных нарушений. Так называемые классические методы основаны на необходимости выработки изолированных движений. Другим направлением являются методы, предусматривающие вместо изолированного комплексное движение, включающее одновременно и последовательно многие мышечные группы, при этом используют максимальные нагрузки с самого начала тренировки, не считаясь с усталостью. Каждое усилие должно сопровождаться максимальной реакцией [3]. На сегодняшний день при всем многообразии используемых
методик восстановления утраченных двигательных функции" у больных с церебральными нарушениями нет единой системы дифференцированного использования средств и методов адаптивной физической культуры, учитывающей не только особенности развития инсульта, но и адаптационные возможности организма [4], что особенно актуально в остром периоде реабилитации.
В связи с этим прослеживается необходимость в комплексных исследованиях, направленных на изучение функционального состояния данной категории больных в процессе занятий физическими упражнениями, особенно в условиях расширения двигательного режима и дополнительных нагрузок в реабилитационных палатах [5] для обоснования рационального сочетания преимуществ различных школ восстановления движением.
Цель исследования: обосновать необходимость дифференцирован -ного подхода к разработке программы двигательной реабилитации для пациентов с церебральными нарушениями, учитывающую индивидуально-типологические особенности адаптационных возможностей организма.
Организация и методы исследования. Исследование проводилось на базе больницы скорой медицинской помощи № 2 в неврологическом отделении. В предварительном исследовании нами была обследована группа больных среднего возраста, состоящая из 30 чел. (14 женщин, 16 мужчин), поступивших в порядке неотложной помощи с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, из них с поражением в системе левой спинномозговой артерии - 17 чел., в бассейне правой спинномозговой артерий - 13 чел. В проведении основного эксперимента приняли участие 30 пациентов. Критерием включения больных в группу служили: острый период впервые возникшего ишемического инсульта, наличие центрального двигательного дефекта, отсутствие контрактур, сохранность высших корковых функций.
Критерии исключения: выраженные когнитивные нарушения, повторный инсульт, давность перенесённого нарушения мозгового кровообращения более двадцати дней.
Исследование функциональных возможностей пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, проводилось по International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) [6]. У всех пациентов была исследована «структура и функция организма» и «деятельность и соучастие». Исследование «деятельности и соучастия» осуществлялось на основании расчета индекса мобильности Ривермид, индекса активности повседневной жизни Бартела, оценки ходьбы по шкале НИИ неврологии РАМН. «Структуры и функции организма» были изучены с помощью гониометрии, которая позволяет оценить двигательную систему. Каждому пациенту было проведено измерение амплитуды движения в суставах паретичных конечностей по адаптированной методике [7]. С помощью кардиоинтервалографии были
исследованы механизмы регуляции сердечного ритма, степень напряжения регуляторных систем. Оценка направленности вегетативного тонуса и характер симпатико-парасимпатических соотношений проводился по следующим показателям: Мо, АМо, AR-R, ИН [8].
При статической обработке данных использовались методы математической статистики, выполненные с использованием программы Statistica-10. Применялись стандартные методики вариационного анализа. Для оценки статистической достоверности влияния различных факторов на изучаемые показатели использовался непараметрический критерий Вилкоксона при уровне значимости Р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. При исследовании кардиоритмологических показателей у пациентов с церебральной патологией было выявлено два типа вегетативной регуляции сердечного ритма.
Первую группу составили 19 исследуемых (63 %). По классификационной оценке вегетативного гомеостаза их состояние оценено как выраженная симпатикотония с преобладанием центрального контура регуляции функций организма (ИН=312±31,1 усл.ед.). В двигательной сфере наблюдалось ограничение объема пассивных движений в паретичных конечностях, особенно в локтевом (на 54±9,7 °) и коленном (на 42±8 °) суставах. При исследовании активных движений Индекс мобильности Ривермид составляет 5,4±2,4 балла из 15 возможных.
Ко второй группе были отнесены 11 исследуемых (37 %) с показателями вариабельности сердечного ритма, соответствующими умеренной ваготонии (автономный тип регуляции). При проведении гониометрии выявлено как ограничение объема пассивных движений в паретичных конечностях в пределах 15 ° во всех суставах, так и разболтанность движений, которая вызвана гипотонусом мышц. Индекс мобильности Ривермид составил 2,8±0,5 балла, что достоверно (р<0,05) ниже, чем у исследуемых первой группы.
Таким образом, результаты исследования показали необходимость дифференцированного применения средств адаптивной физической культуры с учетом индивидуально-типологических особенностей вегетативной регуляции сердечного ритма пациентов с церебральной патологией. В основу данного подхода к составлению программы реабилитации легли основные положения следующих теорий: концепция о функциональных системах по П.К. Анохину, лежащих в основе компенсации нарушенных функций, теория адаптации Г. Селье, теория об организации движений по Н.А. Бернштейну и о способах ее коррекции, современные достижения в области практической кинезологии, направленные на ликвидацию пирамидных и экстрапирамидных нарушений, приводящих к спастическим и гиперкинетическим явлениям [9, 10].
Адаптационные процессы всегда захватывают весь организм в целом и организация двигательных функций сопровождается соответствующей организацией функций вегетативных, обеспечивающих решение двигательных задач. Для пациентов с центральным типом вегетативной регуляции сердечного ритма использовались упражнения на расслабление, идеомоторная гимнастика, дыхательные упражнения с акцентом на выдох, глазодвигательная, пальчиковая, звуковая гимнастики без координационной сложности. Упражнения были направлены на снижение симпатических влияний и не оказывали истощающего воздействия на сердечно-сосудистую систему. Для пациентов с автономным типом регуляции сердечного ритма использовались дыхательные упражнения с акцентом на вдох, глазодвигательная, звуковая, пальчиковая гимнастики с элементами координации. Упражнения оказывают стимулирующее воздействие на центральную нервную систему и повышают активность центральных регуляторных механизмов.
В первой группе пациентов при усиленной работе центрального контура регуляции предлагалась нагрузка низкой интенсивности. Соотношение дыхательных и специальных упражнений 1:1. Количество повторений для мелких мышечных групп - 4-6 раз, для средних и крупных - 2-3 раза. Темп выполнения упражнений медленный. Время занятия 10-15 мин. Исходное положение лежа, полулежа, независимо от двигательного режима. Количество повторений при выполнении пассивных упражнений в обеих группах регламентировалось тонусом мышц: при экстрапирамидной регидности - 4-6 раз, при пирамидном гипертонусе - 12-14 раз.
Для пациентов второй группы подбиралась нагрузка средней интенсивности. Соотношение дыхательных и специальных упражнений 1:4. Количество повторений для мелких мышечных групп 4-6 раз, для средних и крупных мышечных групп - 6-8 раз. Темп выполнения средний. Время занятия 25-30 мин. Исходные положения менялись в соответствии со стадиями постнатального двигательного онтогенеза: положение лежа на спине, положение лежа на боку (правом и левом), положение лежа на животе с опорой на предплечье, колено-локтевое положение, колено-кистевое положение в «косом сидении», положение стоя на коленях (с дополнительной вертикальной опорой и без опоры), положение стоя на ногах (с дополнительной вертикальной опорой и без опоры).
В процессе реабилитации лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, нами была применена разработанная технология использования средств адаптивной физической культуры в зависимости от типа вегетативной регуляции сердечного ритма. Оценка эффективности разработанной нами технологии проводилась путем сравнения показателей двух зависимых выборок. Результаты повторного
тестирования двигательных функций представлены в табл. 1. При поступлении на курс реабилитации индекс мобильности Ривермид составлял 5,1 балла (может стоять без поддержки), при выписке данный показатель увеличился до 10,9 балла (может поднять предмет с пола). Минимальная сумма баллов при поступлении на курс реабилитации - 3 (может сидеть без поддержки) максимальная - 12 (может самостоятельно ходить за пределами квартиры). Минимальная сумма баллов при выписке - 7 (ходьба по комнате с помощью вспомогательных средств), максимальная - 14 (может подняться по лестнице и спуститься обратно). Данные оценки ходьбы при поступлении на курс реабилитации соответствовали ходьбе с посторонней помощью (3,9 балла), после курса реабилитации пациенты перешли в группу «самостоятельная ходьба с опорой» и «может ходить по улице» (2,0 балла). Индекс активности повседневной жизни при прохождении курса реабилитации увеличился с 44,7±5,0 до 85,3±3,2 балла из 100 максимальных, которые говорят о полной независимости в повседневной жизни.
Таблица 1
Изменение показателей двигательных функций у пациентов с церебральными нарушениями в процессе реабилитации, М±т
Показатель При поступлении После курса реабилитации
Индекс мобильности Ривермид, балл 5,1±0,5 10,9±0,4
Оценка ходьбы Л.Г. Столярова (1982), балл 3,9±0,2 2,0±0,1
Индекс активности повседневной жизни Бартела, балл 44,7±5,0 80,3±3,2
По данным результатов углометрии после проведения реабилитационных мероприятий все пациенты были распределены на 2 группы. Пациенты с положительной динамикой (23 чел.) и пациенты с отсутствием динамики (7 чел.). Сравнение показателей углометрии в двух группах свидетельствует о низком влиянии объема движений в суставах на восстановление двигательных функций в условиях церебральной патологии (табл. 2).
Кроме того, в процессе двигательной реабилитации у пациентов обеих групп были получены разнонаправленные изменения в показателях кардиоинтервалографии, которые, в конечном итоге, уравновесили баланс активности автономного и центрального контура регуляции в управлении функциями организма (табл. 3).
Таблица 2
Сравнение показателей двигательных функций в процессе реабилитации пациентов с церебральной патологией в зависимости
от результатов углометрии, М±т
Показатель Пациенты с положительной Пациенты с отсутствием
динамикой (п=23) динамики (п=7)
При поступлении После курса реабилитации При поступлении После курса реабилитации
Индекс мобильности 5,3±0,6 11,4±0,5 4,3±0,8 9,4±0,5
Ривермид, балл
Качество жизни, балл 11,4±0,4 8,3±0,2 11,4±0,6 8,9±0,4
Оценка ходьбы, балл 3,7±0,3 1,9±0,2 4,4±2,1 2,1±0,1
Индекс активности
повседневной жизни 50,2±6,0 88,9±3,6 26,4±3,3 73,6±4,9
Бартела, балл
Таблица 3
Изменение показателей кардиоинтервалографии у пациентов с различным типом вегетативной регуляции ритма сердца, М±т
Показатели Центральный тип регуляции 1-я группа (п=19) Автономный тип регуляции 2-я группа (п=11)
При поступлении После курса реабилитации Р При поступлении После курса реабилитации Р
Мо, с 0,72± 2,70 0,79± 2,80 - 0,90± 2,6 0,96± 2,70 -
АМо, % 52,0± 13,8 39,3 ±14,5 <0,05 23,8± 0,3 36,8± 14,7 <0,05
R-R, с 0,2 ± 0,05 0,42 ±0,027 <0,05 0,59± 2,70 0,30 ±2,60 <0,05
ИН, усл.ед. 320,6± 148,2 111,8±126,3 <0,01 31,6± 25,2 82,0 ±53,4 -
Выводы.
1. Технология физической реабилитации для лиц с церебральными нарушениями должна осуществляться с учетом типа вегетативной регуляции сердечного ритма и оценки надежности компенсаторных механизмов.
2. Выявлены два типа вегетативной регуляции у больных с церебральной патологией. При высокой активности центральных регуляторных механизмов имеется высокий риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, что ограничивает диапазон применения средств адаптивной физической культуры. Автономный тип вегетативной регуляции расширяет возможности применения средств адаптивной физической культуры, которые лимитируются более выраженными двигательными нарушениями.
3. Применение технологии использования средств адаптивной физической культуры, основанной на учете особенностей вегетативной регуляции сердечного ритма, оказывает положительное влияние на функциональное состояние пациентов с церебральной патологией, исключая возможности перегрузки и срыва механизмов адаптации.
Список литературы
1. Результаты реализации «комплекса мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозго -вого кровообращения в Российской Федерации» / В.И. Скворцова [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2018. Т. 118. № 4. С. 5-12.
2. Скворцова В.И., Гудкова В.В., Иванова Г.Е. Принципы ранней реабилитации больных с инсультом // Инсульт. Приложение к журналу. 2002. Вып. 7. С. 28-33.
3. Кадыков А.С. Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 560 с.
4. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика / под ред. А.М. Вейна. М.: Мед. информ. агентство, 2000. 752 с.
5. Bangma B.D. Der Behind erte in einer sich wandelnden Welt und seine Rehabilitationsanliegen // Rehabilitation. 2006. B. 25. № 4. S. 147-151.
6. Использование МКФ и оценочных шкал в медицинской реабилитации / Г.Е. Иванова [и др.] // Вестник восстановительной медицины. 2018. № 3(85). С. 14-20.
7. Мурзина С.В., Налобина А.Н., Зайцев И.О. Оценка состояния двигательных функций у лиц с острым нарушением мозгового кровообращения с помощью углометрии // Вестник медицинского института «РЕАВИЗ»: реабилитация, врач и здоровье. 2016. № 2(22). С. 59-65.
8. Баевский Р.М. Вариабельность сердечного ритма и донозологи-ческая диагностика // Вариабельность сердечного ритма. Теоретические аспекты и практическое применение: материалы V Всерос. симп. / под ред. Р.М. Баевского, Н.И. Шлыка. Ижевск: Изд-во УдГУ, 2011. С. 411-413.
9. Налобина А.Н., Михеева О.В. Теоретические и методические основы физической реабилитации лиц с сочетанной кардио-церебральной патологией // Омский научный вестник. 2006. № 1(34). С. 226-230.
10. Alexander M.P. Stroke rehabilitation outcome: a potential use of predictive variables to establish levels of care // Stroke. 2004. Vol. 25. P. 128-134.
Налобина Анна Николаевна, д-р биол. наук, проф., a.nalobina@mail.ru, Россия, Москва, Московский городской педагогический университет,
Карасева Ирина Александровна, аспирантка, rasstovanie amail. ru, Россия, Москва, Московский городской педагогический университет
TECHNOLOGY OF ADAPTIVE PHYSICAL CULTURE IN THE REHABILITA TION
PEOPLE WITH BRAIN DISEASES
A.N. Nalobina, I.A. Karasiva
The individual typological features of the autonomic regulation of heart rate in patients after acute cerebrovascular accident are considered. A differentiated approach to the compilation of motor rehabilitation programs based on taking into account the adaptive capabilities of the body is scientifically substantiated and its effectiveness is proved.
Key words: adaptive physical education, acute cerebrovascular accident, rehabilitation.
Nalobina Anna Nikolaevna, doctor of biological sciences, professor, a. nalobina@,mail. ru, Russia, Moscow, Moscow City University,
Karaseva Irina Aleksandrovna, postgraduate, rasstovanie@mail.ru, Russia, Moscow, Moscow City University
References
1. Rezul'taty realizacii «kompleksa meropriyatij po sovershenstvovaniyu medicinskoj pomoshchi pacientam s ostrymi narusheniyami mozgovogo krovoobrashcheniya v Rossijskoj Federacii» [Results of the implementation of the "complex of measures to improve medical care for patients with acute cerebrovascular accident in the Russian Federation"] / V.I. Skvorcova [et al.] // Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. C.C. Korsakova [Journal of Neurology and Psychiatry. C.C. Korsakova]. 2018. V. 118. No. 4. P. 5-12.
2. Skvorcova V.I., Gudkova V.V., Ivanova G.E. Principy rannej reabilitacii bol'nyh s insul'tom [The principles of early rehabilitation of patients with stroke] // Insul't. Prilozhenie k zhurnalu [Stroke. Appendix to the magazine]. 2002. Issue. 7. P. 28-33.
3. Kadykov A.S. Chernikova L.A., Shahparonova N.V. Reabilitaciya nevrologicheskih bol'nyh [Rehabilitation of neurological patients]. M.: MEDpress-inform, 2008. 560 p.
4. Vegetativnye rasstrojstva: klinika, lechenie, diagnostika [Vegetative disorders: clinic, treatment, diagnosis] / ed. A.M. Vejna. M.: Honey. inform. agency, 2000. 752 p.
5. Bangma B.D. Der Behind erte in einer sich wandelnden Welt und seine Rehabilitationsanliegen // Rehabilitation. 2006. B. 25. № 4. S. 147-151.
6. Ispol'zovanie MKF i ocenochnyh shkal v medicinskoj reabilitacii [The use of ICF and rating scales in medical rehabilitation] / G.E. Ivanova [et al.] // Vestnik vosstanovitel'noj mediciny [Bulletin of regenerative medicine]. 2018. No. 3(85). P. 14-20.
7. Murzina S.V., Nalobina A.N., Zajcev I.O. Ocenka sostoyaniya dvigatel'nyh funkcij u lic s ostrym narusheniem mozgovogo krovoobrashcheniya s pomoshch'yu uglometrii [Assessment of the state of motor functions in people with acute cerebrovascular accident using angiometry] // Vestnik medicinskogo instituta «REAVIZ»: reabilitaciya, vrach i zdorov'e [Bulletin of the REAVIZ Medical Institute: rehabilitation, doctor and health.]. 2016. No. 2(22). P. 59-65.
8. Baevskij R.M. Variabel'nost' serdechnogo ritma i donozologicheskaya diagnostika [Heart rate variability and prenosological diagnosis] // Heart rate variability. Theoretical aspects and practical application: materials of V Vseros. symp / ed. R.M. Bayevsky, N.I. Flick. Izhevsk: Publishing House of Udmurt State University, 2011. P. 411-413.
9. Nalobina A.N., Miheeva O.V. Teoreticheskie i metodicheskie osnovy fizicheskoj reabilitacii lic s sochetannoj kardio-cerebral'noj patologiej [Theoretical and methodological foundations of physical rehabilitation of persons with combined cardio-cerebral pathology] // Omskij nauchnyj vestnik [Omsk Scientific Bulletin]. 2006. No. 1(34). P. 226-230.
10. Alexander M.P. Stroke rehabilitation outcome: a potential use of predictive variables to establish levels of care // Stroke. 2004. Vol. 25. P. 128-134.
