Оценка состояния двигательных функций у лиц с острым нарушением мозгового кровообращения с помощью углометрии Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Пальцев М.А., Аничков Н.М. Атлас патологии опухолей человека. - М.: Медицина, 2005. - 424 с.

2 Петров С.В., Райхлин Н.Т. (ред.) Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. -4-е изд., доп. и пер. - Казань, 2012. - 624 с.

3 Пономарева Ю.А. Клинико-морфологические критерии прогноза при раке почки: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2007. - 19 с.

4 Юрин А.Г. Опухоли почек (рабочие стандарты патологоанатомического исследования). - СПб.: Издательство Санкт-Петербургского городского патологоанатомического бюро, 2006. - 83 с.

5 Eble J.N.: Pathology and Genetics of Tumors of Urinary System and Male Genital Organs. In: Sauter G, Epstein JI, Sesterhen EA eds. World Health Organization Classification of Tumors. Lion: 5-76, 2004.

6 Gong K., Zhang N., He Z. et al. Multilocular cystic renal cell carcinoma: an experience of clinical management for 31 cases // J. Clin. Oncol. 2008; 134: 433-7p. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17846788

7 Hora M., Hes O., Michal M. et al. Extensively cystic renal neoplasms in adults (Bosniak classification II or III) -possible «common» histological diagnoses: multilocular cystic renal cell carcinoma, cystic nephroma, and mixed epithelial and stromal tumor of the kidney // Int. Urol. Nephrol. 2005; 37(4): 743-50p. http ://www.ncbi.nlm. nih. gov/pubmed/16362592

8 Israel G.M., Bosniak M.A. An update of the Bosniak renal cyst classification system // Urology 2005; 66(3): 484-8p. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16140062

9 Webster W.S., Thompson R.H., Cheville J.C. et al. Surgical resection provides excellent outcomes for patients with cystic clear cell renal cell carcinoma // Urology 2007; 70(5): 900-4p. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pub-med/18068445

10 Patard J.J., Leray E., Rioux-Leclercq N. et al. Prognostic value of histological subtypes in renal cell carcinoma: a multicenter experience // J. Clin. Oncol. 2005; 23(12): 2763-71p. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15837991

Рукопись получена: 31 марта 2016 г. Принята к публикации: 11 апреля 2016 г.

УДК 612.817.2

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ У ЛИЦ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ УГЛОМЕТРИИ

© 2016 С.В. Мурзина1, А.Н. Налобина2, И.О. Зайцев3

1ФБУ Центр реабилитации Фонда социального страхования Российской Федерации «Омский»

2ФГБОУ ВО «Сибирский государственный университет физической культуры и спорта»

3Бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница скорой

медицинской помощи № 2»

Анализ научно-методической литературы выявил наличие трех методик, позволяющих оценить амплитуду активных движений в суставах, которые значительно отличаются друг от друга. Это приводит, с одной стороны, к ошибкам при измерениях, а с другой, - к отсутствию преемственности и сопоставимости результатов измерения. Кроме того, все существующие в настоящее время методики неприемлемы для лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, так как не учитывают исходную и конечную позицию. На основе сравнительного анализа существующих моделей углометрии и биомеханической структуры нарушения движения при церебральной дисфункции, нами была разработана адаптированная методика, которая может быть использована в качестве оценки состояния двигательных функций у лиц с острым нарушением мозгового кровообращения. Было выявлено, что оценка изменения угла разгибания в локтевом, коленном и пястно-фаланговых суставах имеет важное значение для оценки эффективности курса нейрореабилитации.

Ключевые слова: углометрия, амплитуда активных движений, методика измерения, острое нарушение мозгового кровообращения, эффективность реабилитации.

Актуальность. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в России ежегодно развивается у 400-450 тыс. человек, каждый третий инсульт развивается у людей трудоспособного возраста. В настоящее время в России проживает более 1 млн человек, перенесших ОНМК, причем 80 % из них являются инвалидами [1, 2]. Постинсультная инвалиди-зация из-за двигательного дефицита занимает первое место среди всех причин инвалидности. По данным статистики, только 10-13 % людей, перенесших инсульт, полностью выздоравливают, а остальные погибают или остаются инвалидами. В связи с этим огромное значение имеет реабилитация, которая призвана снизить риск рецидивов заболевания, восстановить трудоспособность, приобрести функциональную независимость в повседневной жизни, повысить «качество жизни» человека, перенесшего инсульт [4].

Мировой опыт свидетельствует о том, что наиболее эффективна ранняя реабилитация с мультидисциплинарным подходом [1]. Одним из главных условий формирования реабилитационной программы является правильная оценка степени повреждения, нарушения функции и анализ возможных социальных и общественных последствий [10]. Это необходимо как для построения адекватной программы реабилитации, так и для оценки ее эффективности [5, 7, 8]. Оценка эффективности реабилитации невозможна без использования критериев, которые показывают, насколько конечные результаты совпадают с поставленной целью. Для этого применяют различные шкалы и тесты. Для достоверной оценки двигательной функции используют инструментальные методы измерения, в частности углометрию. В приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации № 513 от 1 августа 2007 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсультом (при оказании специализированной помощи)» под кодом А02.04.003 прописана медицинская процедура углометрия или измерение подвижности суставов.

В настоящее время анализ литературы позволил найти следующие методики углометрии: ББТК, ВКАББОМ [9], описанной в постановление правительства РФ № 565 «Об утверждении положения о военно-врачебной экспертизе» [6]. Известные методики углометрии разработаны для здоровых людей и адаптированы для пациентов травматолого-ортопедического профиля. Данные методики значительно отличаются друг от друга, это приводит, с одной стороны, к ошибкам при измерениях, а с другой, - к отсутствию преемственности и сопоставимости результатов измерения.

Кроме того, в данных методиках не учитываются биомеханическая модель движения у лиц, перенесших ОНМК, которая заключается в ограничении объема активных движений вследствие не анатомического повреждения суставов, а нарушения иннервации мышц. При проведении углометрии, важно исследовать объем активных движений в суставах с учетом координированной работы мышц антагонистов. Следовательно, углометрия для лиц, перенесших инсульт, - это исследование не степени подвижности в суставе, а степень активной, произвольной, сопряженной работы мышц - антогонистов.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ существующих методик углометрии для выявления возможности их применения у лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

2. Разработать методику оценки амплитуды движений в суставах паретичных конечностей, адаптированную для лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

3. Оценить возможность применения адаптированной методики углометрии для оценки состояния двигательных функций и эффективности курса восстановительного лечения на II этапе нейрореабилитации.

Организация исследования. Проспективное исследование проводилось на базе неврологического отделения Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 2» и кафедры Теории и методики адаптивной физической культуры Сибирского государственного университета физической культуры и спорта г. Омска. Биомедицинское исследование с участием людей проводилось в соответствии с этическими принципами Хельсинкской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (ВМА) 1964 года (с изменениями и дополнениями на 2008 год). Включение пациентов в группу исследуемых осуществлялось на основании письменно подписанной и датированной формы Информированного Согласия. Информированное согласие составлено в соответствии с законами Российской Федерации, правилами GCP и принципами Хельсинкской Декларации ВМА [11].

Характеристика объекта исследования. Была сформирована группа исследования, состоящая из 30 пациентов в возрасте от 38 до 78 лет, из них 9 женщин, 21 мужчина.

Критерии включения в группу исследования: ОНМК в анамнезе ишемического и геморрагического типа, второй этап реабилитации (16,9 ± 0,4 день после начала заболевания), наличие пареза, ограничение объема активных движений в суставах паретичных конечностей, добровольное информированное согласие пациентов на исследование.

Критерии исключения: сопутствующая травма паретичной конечности, выраженные когнитивные нарушения, давность перенесенного ОНМК более 20 дней, отсутствие ограничения объема активных движений при проведении углометрии.

Методы исследования. Согласно Международной Классификации Функционирования, Нарушений Жизнедеятельности и Здоровья (International Classification of Functioning, Disability and Health, или ICF) у каждого пациента была исследована «структура и функция организма» и «деятельность и соучастие». Исследование «деятельности и соучастия» включало в себя расчет индекса мобильности Ривермид, индекса активности повседневной жизни Барте-ла, оценку ходьбы по шкале НИИ неврологии РАМН (Столярова Л.Г., Кадыков А.С. Ткачева Г.Р., 1982).

К оценке «структуры и функции организма», а именно двигательной системы, относилась углометрия. Каждому пациенту было проведено измерение амплитуды движения в суставах паретичных конечностей по 4 методикам: SFTR (№ 1), BRADDOM (№ 3), методике, описанной в постановление правительства РФ № 565 «Об утверждении положения о военно-врачебной экспертизе» (№ 2) и по адаптированной нами методике (№ 4). Измерение проводилось при поступлении на курс реабилитации и при выписке.

Измерение объема движений в суставах выполняли с помощью универсального гониометра. Он представляет собой транспортир со шкалой, градуированной от 0 до 180 градусов, к которому прикреплены два плеча. Одно из них неподвижно, связано с транспортиром, а другое подвижное, прикреплено к его центру. Для измерения объема движения необходимо поставить плечи прибора по продольной оси анатомических сегментов, образующих сустав. Неподвижное, несущее транспортир, плечо угломера ставят вдоль неподвижного, как правило, проксимального сегмента сустава. Подвижное плечо угломера ориентируют к дисталь-ному сегменту, являющемуся подвижным при измерении.

Статистическая обработка данных проводилось с использованием программы Statistica-6. Применялись стандартные методики вариационного анализа с определением средней арифметической вариационного ряда (М), ошибки среднего арифметического Достоверность результатов исследования оценивалась с помощью непараметрического критерия Вилкоксона для связанных выборок. При изучении взаимосвязи между показателями применялся метод Спирмена корреляционного анализа. Достаточным считался уровень значимости Р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Сравнительный анализ показателей угло-метрии различными методиками выявил следующие особенности:

1. Результаты проведения углометрии традиционными способами, в большинстве суставов имели значительную вариативность в зависимости от метода измерения.

Исследование углов сгибания, пронации, супинации в локтевом, сгибания в лучезапястном, коленном, тазобедренном и голеностопном суставах, а также разгибания в голеностопном суставе имели существенные различия в зависимости от метода измерения. Только амплитуда движений в плечевом суставе не менялась при использовании разных методик (таблица 1). Данные расхождения в полученных результатах связаны с особенностями методики проведения измерений, которые обусловлены различным выбором исходных положений конечности и определения угла на гониометре. В методиках SFTR и BRADDOM, угол - это разница между исходным положением и конечным. В постановлении правительства № 565 - это угол, который образовался в момент максимальной точки приближения. Например, угол сгибания в локтевом суставе по методике № 1 и № 3 - это разница между максимальным разгибанием предплечья (положение на гониометре 180°) и конечным положением предплечья по отношению к плечу. В методике № 2 - это угол, который образовался в момент максимального приближения предплечья к плечу.

В нижних конечностях определялась амплитуда движений в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Угол сгибания в тазобедренном и коленном суставах по методикам № 1, № 3 и № 4 определялся как некая траектория, проделанная ногой от исходного положения (нога прямая) до конечного (нога максимально согнута в тазобедренном суставе). При увеличении амплитуды движений в суставах будут увеличиваться и результаты углометрии. Угол сгибания по методике № 2 - это угол, который образовался между телом и конечным положением ноги (для тазобедренного сустава) и между бедром и голенью (для коленного). Поэтому, при увеличении амплитуды сгибания в коленном (либо тазобедренном) суставе, угол между телом и бедром (либо между бедром и голенью) уменьшается. Например, угол сгибания в тазобедренном суставе у лиц, перенесших ОНМК, до курса реабилитации составил 94,3 ± 4,4° (по методикам №№ 1, 3, 4) и 89,7 ± 4,5° (по методике № 2). После курса реабилитации у тех же пациентов амплитуда сгибания в тазобедренном суставе увеличилась на 10 %, однако результаты гониометрии по методикам №№ 1, 2, 4 выросли до 112,7 ± 2,8°, а по методике № 2 - уменьшились до 79,3 ± 4,7° (табл. 1).

Хотелось обратить внимание на тот факт, что в протокол результатов углометрии записывается только одна цифра (угол), который образуется при движении сегментов конечности, и не записываются начальная и конечная позиции. При этом большинство специалистов используют методику углометрии, принятую в данном учреждении. Такое расхождение в интерпретации данных в зависимости от метода измерения затрудняет преемственность процесса реабилитации на разных этапах из-за отсутствия сопоставимости результатов оценки двигательной функции у лиц, перенесших ОНМК. Между тем данные отечественных и зарубежных источников свидетельствуют, что уровни показателей реабилитации тесно взаимосвязаны с показателями заболеваемости, инвалидности, смертности, организации и качества медицинского обслуживания населения и имеют прямое отношение к качественным и количественным критериям, характеризующим здоровье населения [10].

Таблица 1

Сравнение абт,ема движений (о градусах) в паретичных конечностях разными методиками углометрин у лиц, перенесших острое нарушение

мозгового кровообращения до и после курса реабилитации, М ± ш

Методики у го метр ии

Активное движение SFTR Z Постановление Z Braddom z адаптированная Z

р №565 Р р методика Р

Сгибание в плечевом суставе 1 44+11,0 3,91 44±11,0 3,91 44±11,0 3,91 44±11,0 3,91

2 77,7+12,2 0,0000 77,7:1:12,2 0,0000 77,7+12,2 0,0000 77,7±12,2 0,0000

Отведение в плечевом суставе 1 49,7+10,3 4,45 49,7+10,3 4,45 49,7+10,3 4,45 49,7+10,3 4,45

2 88,7+10,8 0,0000 88,7+10,8 0,0000 88,7+10,8 0,0000 88,7+10,8 0,0000

Сгибание в локтевом суставе 1 79,0+1 1,2 3,62 85,0+11,5 2,8 79,0+1 1,2 3,62 72,7+10,8 3,7

2 105.7+9,3 0,0002 58.3±8,2 0,004 105,7±9,3 0,0002 101,0±9,5 0,00001

Разгибание в локтевом суставе 1 - 169,3±3,3 0.7 - 70,7±11.0 3,7

2 - 166,7+3,9 0,48 - 98,3+10,0 0,0001

Пронация в локтевом суставе 1 42,0+8,3 3,5 114,0+16,1 2,3 42,0*8,3 2,5 60,5+13,5 3,6

2 61,Ctt7,2 0,01 148,0±11,4 0,017 61,Ctt7,2 0,01 108,0±12,4 0,0002

Супинация в локтевом суставе 1 21,0±б,0 3,5 57,öt 13,0 3,7 21,0+6,0 3,5 58,5+13,1 3.7

2 45,7+6,9 0,0004 109,7+12,9 0,0001 45,7+6,9 0,0004 102,7+12,9 0,00001

Сгибание в лучезапястном суставе 1 Щ3±4,0 3,3 15,3±4,0 3,3 15,3+4,0 3,3 27,3+7,1 4,01

2 26,7+4,3 0,0007 26,7+4,3 0,0007 26,7±4,3 0,0007 52,0+8,9 0,0000

Разгибание в лучезапястном суставе 1 12.0*3,7 3,1 12,0+3,7 3,1 12,Ctt3,7 3,1 26,7+7,1 4,01

2 25,3+5,2 0,001 25,3±5,2 0,001 25,3+5,2 0,001 52,0+8,9 0,0000

Сгибание в пястно-фаланговых суставах 1 25,7+7,1 3,4 - 1137,1 3,4 25,0+7,1 3,4

2 45,7+6,9 0,0006 - 45,7±б,9 0,0006 42,7+7,0 0,0006

Разгибание в пястно-фаланговых 1 - - - 25,0+7,1 3,1

суставах 2 - - - 42,0+7,2 0,001

Отведение большого пальца 1 17,3±5,2 3,5 - 17,3±5,2 3,5 17,3+5,2 3,5

2 34,7+6,6 0,0004 - 34,7+6,6 0,0004 34,7+6,6 0,0004

Приведение большого пальца 1 9,0+2,8 3,05 - 9,0+2,8 3,05 9,0+2,8 3,05

2 18,0+3,2 0,002 - 18,0+3,2 0,002 18,0+3,2 0,002

Сгибание в тазобедренном суставе 1 94,3+4,4 3,7 89,7±4,5 3,7 94,3±4,4 3,7 94,3+4,4 3,7

2 112,7+2,8; 0,0001 79,3+4,7 0,0001 112,7±2,8 0,0001 112,7+2,8 0,0001

Отведение в тазобедренном суставе 1 28,7+1,8 2,6 28,7+1,8 2,6 28,7=1,8 2,6 28,7+1,8 2.6

2 32,3+1,3 0,007 32,3+1,3 0.007 32,3+1,3 0,007 32,3+1,3 0,007

Сгибание в коленном суставе 1 98,7+7,1 3,29 86,7+7.4 2,98 98,7±7,1 3,29 98.7+7.) 3,29

2 116.7+4,0 0,0009 70_ft±5_4 0,002 116.7+4,0 0,0009 116,7+4,0 0,0009

Разгибание в коленном суставе 1 - 175,7+2,6 0 - 98,7+7,1 3,29

2 - Щ,3±1,7 - 116,7+4,0 0,0009

Тыльное сгибание в голеностопном 1 5,3+1,4 2,7 92,30,2 2,78 5,3+1,4 2,7 27,0+3,3 4,01

суставе 2 9,3±1,8 0,006 8б,3±3,1 0,005 9,3 ±1,8 0,006 38,3+3,5 0,00006

Тыльное разгибание в голеностопном 1 19,3+3,4 3,2 121,3+2,6 1,5 19,3±3,4 3,2 27,0+3,3 3,9

суставе 2 30,7+3,1 0,001 124,3+2,1 0,13 30,7±3,1 0,001 38,0+3,5 0,000

Примечание: 1 - до курса реабилитации; 2 - после курса реабилитации

2. Измерение амплитуды движений традиционными методами не всегда информативно отражало состояние двигательных функций у больных, перенесших ОНМК, что затрудняет применение результатов данного метода для оценки эффективности курса нейрореабилитации.

Основной проблемой для исследования амплитуды движений в суставах у лиц, перенесших ОНМК, является исходная позиция конечности, от которой зависит и объем движения в суставе. В традиционных методиках углометрии за исходную позицию принимают анатомическую, представляющую 0° движения сустава. Однако, при спастическом парезе это практически не возможно, вследствие нарушения механизма реципрокной иннервации мышц, обусловливающего формирование патологической позы Вернике - Манна. В частности, больные испытывали трудности в определении исходного положения максимального разгибании руки в локтевом суставе, который связан с гипертонусом мышц-сгибателей. На этом основании, применение методик № 1 и № 3 не может использоваться у лиц, перенесших ОНМК.

Авторская методика углометрии предполагала измерение траектории движения между проксимальным и дистальным отделами конечности от начального к конечному положению. Например, угол сгибания в локтевом суставе по адаптированной методике - это разница между максимально разогнутым положением предплечья и положением максимального сгибания. Однако если невозможно разгибание на 180° в начальном положении, то записывается тот угол, который показывает гониометр как исходная позиция. Затем просили пациента максимально согнуть руку в локте и следующая цифра на угломере - это конечная позиция. В протокол гониометрии записываются три результата: значения гониометра в исходной позиции (А), в конечном положении (Б) и разница между измерениями (С = А - Б).

3. В существующих методиках не предусмотрено измерение амплитуды движений в определенных суставах (разгибание в локтевом, коленном и пальцах рук).

Традиционные методики углометрии не могут объективно оценить амплитуду движения в определенных суставах у лиц, перенесших ОНМК. Измерение угла разгибания в локтевом и коленном суставах по методикам № 1 и № 3 не предусмотрено. Это обусловлено выбором исходного положения конечности (максимально разогнута) и переразгибание как в локтевом, так и в коленном суставе невозможно. Измерение угла разгибания в коленном и локтевом суставах по методике № 2 не информативно у пациентов неврологического профиля, поскольку применение данной методики не выявило статистически достоверных различий до и после курса реабилитации (табл. 1).

Однако термин «разгибание» обозначает движение одного из костных рычагов вокруг фронтальной оси, при котором угол между сочленяющими костями увеличивается. Согласно этому в адаптированной методике углометрии (№ 4) угол разгибания в локтевом, коленном, пястно-фаланговых суставах определялся как разница между начальной и конечной позицией. Пациента просили согнуть руку в локтевом, пальцы в пястно-фаланговых, а ногу в коленном суставе, показания угломера записывали как исходная позиция, затем просили руку, ногу или пальцы руки максимально разогнуть, и фиксировали конечную позицию.

Результаты корреляционного анализа показали статистически достоверные связи угла разгибания в локтевом суставе с показателями: индекс мобильности Ривермид (г = 0,48 - до реабилитации; г = 0,62 - после реабилитации); индекс активности повседневной жизни Бартела (г = 0,62 -до реабилитации; г = 0,72 - после реабилитации); оценка ходьбы по шкале НИИ неврологии РАМН (г = -0,41 - до реабилитации; г = -0,43 - после реабилитации). Угол разгибания в пястно-фаланговых суставах достоверно коррелирует с индексом мобильности Ривермид (г = 0,55; г = 0,52); оценкой ходьбы по шкале НИИ неврологии РАМН (г = -0,53), индексом активности по-

вседневной жизни Бартела (r = 0,67; r = 0,64). Угол разгибания в коленном суставе имеет статистически достоверные связи с индексом мобильности Ривермид после курса реабилитации (r = 0,38), индексом активности повседневной жизни Бартела до и после реабилитации (r = 0,51; r = 0,41).

Следовательно, у лиц, перенесших ОНМК, оценка изменения угла разгибания в локтевом, коленном и пястно-фаланговых суставах имеет важное значение для оценки эффективности курса реабилитации. Так как восстановление данных движений идет параллельно с восстановлением биомеханической структуры ходьбы, освоением бытовых навыков, повышения качества жизни.

Выводы. 1. Основной проблемой для исследования амплитуды движений в суставах у лиц, перенесших ОНМК, является исходная позиция конечности, от которой зависит объем движения в суставе. В существующих протоколах методик углометрии отсутствует графа исходная и конечная позиция. Указывается только один результат, по которому сложно понять какой угол измерялся.

2. Для измерения амплитуды движения в суставе с учетом работы мышц антагонистов, за исходную позицию следует принять положение конечности в противоположном движению положении, что отразить в протоколе. Затем попросить исследуемого выполнить определенное движение и затем зафиксировать угол в конечном положении конечности. Амплитуда движения - есть разница между исходным положением и конечным.

3. При измерении угла разгибания в локтевом, коленном, пястно-фаланговых суставах, исходной позицией будет положение конечности в максимальном сгибании. Конечный показатель на угломере - после выполнения движения. Дополнительно указывается амплитуда движения, т.е. траектория от сегмента тела по дуге движения в градусах. Если движений в конечности нет, то исходная и конечная позиция будут одинаковые, а амплитуда движения в суставе будет равна 0°.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Геморрагический инсульт : практическое руководство / под. ред. В. И. Скворцовой, В. В. Крылова. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2005. - 160 с.

2 Епифанов В. А. Реабилитация больных, перенесших инсульт / В. А. Епифанов. - М. : МЕДпресс-информ, 2006. - 256 с.

3 Батышева Т. Т. Современные технологии диагностики и реабилитации в неврологии и ортопедии / Т. Т. Ба-тышева, Д. В. Скварцов, А. И. Труханов. - М. : Медика, 2005. - 256 с.

4 Белая Н. А. Лечебная физкультура и массаж : учеб.-метод. пособие для мед. работников. - М. : Советский спорт, 2001. - 270 с.

5 Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. В 2 т. Т. 1 / под ред. А. Н. Беловой, О. Н. Щепетовой. - М. : Антидор, 1998. - 224 с.

6 Об утверждении положения о военно-врачебной экспертизе : постановление Правительства РФ от 4 июля 2013 г., № 565 // Собрание законодательства РФ. - 2013. - № 28. - Ст. 3831.

7 Кадыков А. С. Реабилитация неврологических больных / А. С. Кадыков, Л. А. Черникова, Н. В. Шахпароно-ва. - М. : МЕДпресс-информ, 2008. - 560 с.

8 Руководство по кинезитерапии / под ред. Л. Бонев, П. Слынчева, С. Банкова. - София : Медицина и физкультура, 1978. - 358 с.

9 Белова А. Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии : руководство для врачей и научных работников. - М. : Антидор, 2004. - 432 с.

10 Федорова Т. Н. Комплексная реабилитация больных и инвалидов : учеб. пособие для студентов вузов по дисциплине «Комплексная реабилитация больных и инвалидов», направлению 034400 «Физ. культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (АФК)» / Т. Н. Федорова, А. Н. Налобина, Н. Н. Лазарева ; Сиб. гос. ун-т физ. культуры и спорта. - Омск : Изд-во СибГУФК, 2012. - 170 с.

11 Food and Drug Administration. Information Sheets for Institutional Review Boards and Clinical Investigators, 1995.

Рукопись получена: 24 марта 2016 г. Принята к публикации: 6 апреля 2016 г.