CC BY
54
УДК 616.1-032.82:615.825(045)
ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЁСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА, С РАЗНЫМ ТИПОМ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ
АСИММЕТРИИ
И.В. Стрельникова - кандидат биологических наук, профессор кафедры физиологии Г.В. Трубкина - соискатель кафедры физиологии Московская государственная академия физической культуры п. Малаховка, Московская область
FEATURES OF AUTONOMIC REGULATION OF CARDIOVASCULAR SYSTEM OF MYOCARDIAL INFARCTION PATIENTS WITH DIFFERENT TYPES OF FUNCTIONAL ASYMMETRY
I.V. Strelnikova - Candidate of Biology, professor G.V. Trubkina - post-graduate student Department of Physiology Moscow State Academy of Physical Culture Moscow
е-mail: strvan@yandex. ru
Ключевые слова: инфаркт миокарда, вегетативная регуляция, функциональная асимметрия.
Аннотация. Исследование показателей работы сердечно-сосудистой системы больных, перенёсших инфаркт миокарда, показало, что в группе правшей преобладает симпати-котония, а в группе левшей - ваготония. Следовательно, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы больных с разным типом межполушарной асимметрии, перенёсших инфаркт миокарда, обусловлено активностью разных отделов вегетативной нервной системы, что необходимо учитывать при разработке методик физической реабилитации.
Key words: myocardial infarction, autonomic regulation, functional asymmetry.
Abstract. Investigation of performance of the cardiovascular system of myocardial infarction patients showed that sympathicotony dominated in the right-handers' group, and vagotonia did in the left-handers' group. So the functional state of the cardiovascular system of myocardial infarction patients with different types of interhemispheric asymmetry is the result of activity of different parts of the autonomic nervous system. This fact is necessary to consider while developing methods for their physical rehabilitation.
Сердечно-сосудистые заболевания относятся к числу наиболее распространённых, как в нашей стране, так и за рубежом. Среди этих заболеваний наиболее часто встречается ише-мическая болезнь сердца, которая является причиной смертности и инвалидизации лиц разного возраста, в том числе и трудоспособного. Данные Всемирной организации здравоохранения говорят о том, что около 2,5 миллионов человек ежегодно уходят из жизни в результате ишемической болезни сердца, из них в 70% случаев диагностируется такое осложнение ИБС, как инфаркт миокарда [3].
Инфаркт миокарда - это некроз участка сердечной мышцы, обусловленный резким уменьшением или прекращением его кровоснабжения. Это заболевание является одним из наиболее критических для жизни человека. Согласно литературным данным, от 40 до 60% больных инфарктом миокарда умирает до госпитализации, ещё от 6 до 15% - в стационаре
[7].
Негативной особенностью ишемической болезни сердца и, в частности, инфаркта миокарда в последние годы является тот факт, что они всё больше поражают лиц молодого возраста. По данным ВОЗ, среди умерших от ишемической болезни сердца третью часть составляют лица трудоспособного возраста. Инфаркт миокарда у лиц в молодом возрасте диагностируется в 5-10% от общего числа больных этим заболеванием, и эта тенденция продолжает усиливаться.
Таким образом, степень распространённости инфаркта миокарда, расширение сферы его проявления и серьёзность исхода, проявляющаяся в высокой инвалидизации или смерти людей, делает проблему лечения и реабилитации больных инфарктом миокарда в настоящее время одной из наиболее актуальных.
Современная медицина в последнее время достигла определённых успехов в решении вопросов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Как отмечают специалисты, летальность от ишемической болезни сердца снизилась за 20 лет на 20-35 %. Но по-прежнему величина инвалидизации и смертности больных инфарктом миокарда являются высокими, что требует дальнейших поисков путей и эффективных мер борьбы с этим заболеванием [1].
В нашей стране смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы в два раза выше, чем в европейских странах. Опыт развитых стран показывает, что улучшение организации помощи больным и применение новых технологий лечения и реабилитации позволяет снизить смертность от инфаркта миокарда и степень инвалидизации и даёт возможность большинству больных продолжать трудовую деятельность. Среди этих технологий важное место занимают немедикаментозные воздействия, к которым относится, в частности, физическая реабилитация.
Согласно мнению специалистов, при инфаркте миокарда физические упражнения могут быть решающим фактором в борьбе организма за жизнь. Ранняя двигательная активизация больных способствует развитию коллатерального кровообращения. Строго дозированная физическая тренировка сердца активизирует в нём процессы метаболизма и улучшает регуляцию коронарного кровообращения. Физические упражнения способствуют усилению сократительной функции миокарда [7].
Вопросы физической реабилитации больных инфарктом миокарда на разных режимах и этапах (стационарном, санаторном, амбулаторном) рассматриваются в работах многих специалистов. Предлагаются различные варианты лечебной гимнастики, дозированной ходьбы, бега трусцой, дыхательных упражнений; нагрузки аэробного и со статическим компонентом анаэробного характера; комплексные подходы, включающие сочетание физических упражнений, психорегулирующих и медико-биологических средств воздействия [1, 3, 4 и др.].
Однако абсолютное большинство этих программ и методик не учитывают индивидуальные особенности механизмов болезни, а также индивидуальные особенности самих больных, которые могут проявляться в особенностях течения болезни и осложнять процесс реабилитации. В связи с этим существует необходимость в проведении комплексных исследований, направленных на дифференциацию и индивидуализацию процесса физической реабилитации лиц, перенёсших инфаркт миокарда.
Европейское региональное бюро ВОЗ предложило Единую всеобъемлющую программу физической реабилитации и вторичной профилактики для лиц, перенесших инфаркт миокарда (1969) на трёх этапах реабилитации: госпитальном (или стационарном), этапе выздоровления (санаторном) и амбулаторном.
В период реабилитации больных с инфарктом миокарда на стационарном этапе основная роль отводится физическому компоненту, поскольку предполагается, что степень
восстановления физических возможностей в большой мере определяет успешность психологической и социальной реабилитации. В литературе представлено немало данных, показывающих значительно большую успешность реабилитационных мероприятий, начавшихся на самых ранних стадиях заболевания [7].
Однако на данном этапе функционирование сердечно-сосудистой системы еще нестабильно, существует угроза развития осложнений. Это ещё больше подчёркивает необходимость дифференцированного подхода к физической реабилитации больных на стационарном этапе реабилитации, учитывающего индивидуальные особенности больных с инфарктом миокарда.
Обеспечение адаптационных процессов в организме происходит, в первую очередь, нервным путём регуляции его функций. Характер и уровень активности вегетативной нервной системы играет большую роль, как в развитии ишемической болезни сердца, так и в её последующем течении. Ведущим фактором возникновения инфаркта миокарда специалисты называют именно нервный фактор, обусловливающий до 80% случаев этого заболевания. В связи с этим при проведении реабилитационных мероприятий как медикаментозного, так и немедикаментозного характера основное внимание уделяют оптимизации деятельности вегетативной нервной системы. Однако существуют индивидуальные различия в уровне активности разных отделов вегетативной нервной системы, которые могут способствовать процессу реабилитации в случае адекватности воздействий индивидуальной специфике вегетативной регуляции, либо затруднять процесс реабилитации в случае их несовпадения. Поэтому в настоящее время специалисты считают необходимым уделять внимание индивидуальным особенностям вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы при разработке методик реабилитации больных с инфарктом миокарда [3].
Важную роль в адаптационных процессах играет функциональная асимметрия мозга. В современной науке о мозге проблема функциональной межполушарной асимметрии является одной из наиболее сложных и, в то же время, актуальных. Как отмечают многие специалисты, характер межполушарной асимметрии является фактором, обусловливающим специфику протекания самых различных процессов, в том числе и процессов регуляции вегетативных функций [5, 6].
Существуют многочисленные доказательства латерализации мозговой регуляции гемодинамики [5]. В частности, выявлена прямая корреляция между степенью асимметрии мозга и активностью функционирования синусового узла сердца, а также мерой общего напряжения сердечных регуляторных механизмов. Есть данные о том, что при произвольной регуляции частоты пульса происходят изменения электрической активности в передних отделах правого полушария и при этом отсутствуют изменения в левом. Более значительные изменения сердечного ритма зарегистрированы при поражении и унилатеральной инактивации правого полушария. Это же полушарие главенствует в сердечно-сосудистой афферента-ции и её обработке. Электрическая стимуляция левой инсулярной коры вызывает брадикар-дию и депрессорный эффект, правой - тахикардию и прессорный ответ. При сравнении показателей артериального давления больных с правосторонними и левосторонними инфарктами мозга у первых наблюдалось существенное снижение вариабельности артериального давления, нарастание частоты его ночных подъемов, повышение содержания норадреналина в крови, обнаруживалось более частое удлинение интервала ОТ ЭКГ и возрастало количество аритмий. Лишь при правосторонних инсультах инсулярной коры у ряда больных возникали инфаркты миокарда. Анализ данных вариационной пульсометрии здоровых людей показал преобладание парасимпатического отдела вегетативной нервной системы у лиц с доминированием правого полушария, симпатического отдела - с доминированием левого полушария.
При велоэргометрии большее повышение тонуса симпатического отдела наблюдалось у исследуемых с доминированием правого полушария. Низкая степень межполушарной асимметрии сопровождалась преобладанием активности парасимпатической системы, высокая - симпатической [5].
Асимметрия в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы отмечается также в периферических нервах и узлах. Показано, что правосторонняя стимуляция синокаро-тидного синуса оказывает более выраженное влияние на ритм сердца, чем левосторонняя. Левосторонняя синокаротидная стимуляция сопровождается повышением электрической активности в мышечных симпатических нервах, тогда как двусторонняя и правосторонняя не дают указанных изменений. Контроль деятельности синусового узла более эффективен правым звездчатым ганглием и правым вагусом. Имеются данные, что синдром удлинённого ОТ, внезапная сердечная смерть у взрослых и детей могут быть обусловлены недостаточностью правосторонней симпатической активности.
Ценными являются данные об асимметрии артериального давления. Обнаружено, что у здоровых правшей систолическое давление в правой сонной артерии выше, чем в левой. У левшей выявляется обратная картина. В то же время для диастолического давления асимметрия проявляется в меньшей степени. Известны данные об усилении асимметрии артериального давления при дефиците двигательной активности и о снижении асимметрии при занятиях спортом, что объясняется координирующим влиянием физических упражнений на вегетативные процессы [6].
Таким образом, функциональная асимметрия полушарий является важным психофизиологическим фактором регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и должна учитываться в ходе физической реабилитации больных с инфарктом миокарда.
В связи со всем вышесказанным целью настоящего исследования явилось определение характера вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы больных с инфарктом миокарда с разным типом функциональной асимметрии.
Для определения характера функциональной асимметрии больных с инфарктом миокарда использовался комплекс проб, традиционно используемый в исследованиях функциональной асимметрии и модифицированный нами с учетом специфики исследуемого контингента больных.
Для оценки мануальной асимметрии использовались следующие методики.
1. Опросник Аннет, включающий 22 вопроса, которые касаются выполнения привычных бытовых действий и использования при этом правой или левой руки.
2. Две моторные пробы: переплетение пальцев рук, или «замок»; скрещивание рук на груди, или «поза Наполеона».
Для оценки зрительной асимметрии использовались две методики.
1. «Проба Розенбаха». Экспериментатор держит вертикально перед лицом испытуемого карандаш и просит испытуемого зафиксировать его взором на определённой вертикальной линии, отстоящей на 3-4 метра, оба глаза при этом открыты. Затем испытуемый попеременно закрывает один и другой глаз. Ведущим считается тот глаз, при закрытии которого карандаш смещается в его сторону.
2. Тест «Карта с дырой». В листе плотной бумаги вырезается отверстие диаметром 1 см. Экспериментатор держит эту карту на небольшом расстоянии от глаз испытуемого, а испытуемый рассматривает через отверстие какой-нибудь предмет. Затем испытуемый попеременно закрывает один и другой глаз. Ведущим считается тот глаз, при закрытии которого предмет исчезает из отверстия.
Для оценки асимметрии слуха использовался метод дихотического прослушивания. Дихотическая стимуляция осуществлялась с помощью магнитофона. Через наушники в оба уха одновременно по раздельным каналам предъявлялись два разных набора из 40 односложных слов. Слова подавались сериями по 4 пары, интервалы между словами составляли 0,5 сек. Между сериями в течение 20 секунд испытуемые должны были вспомнить слова и записать их. Рассчитывался коэффициент асимметрии по формуле:
Кас = [(Кпр - Клев)/ (Кпр + Клев)] х 100,
где Ыпр - количество слов, правильно воспроизведённых с правого уха Ылев - количество слов, правильно воспроизведённых с левого уха.
Если Кас > 5%, то доминирующим считалось правое ухо, если -5% < Кас < 5% - он указывал на симметрию в слуховой системе, Кас < -5% - доминирующим считалось левое ухо [6].
Выполнение каждой пробы оценивалось в баллах в зависимости от характера доминирования. Для определения итогового показателя функциональной асимметрии подсчиты-валось общее количество баллов по всем пробам.
Для исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы проводились [2]:
1. Подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС).
2. Измерение систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления.
3. Определение уровня напряжения сердечной мышцы и косвенно коронарного кровотока по двойному произведению (ДП) или индексу Робинсона, рассчитанному по формуле:
ДП = ЧССхСАД/100 (усл ед.).
4. Расчет вегетативного индекса Кердо (ВИК), отражающего баланс симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, по формуле:
ВИК = (1-ДАД/ЧСС) х 100
При полном вегетативном равновесии ВИК = 0, отрицательное значение индекса указывает на повышение парасимпатического тонуса, положительное - на повышение симпатического тонуса.
5. Анализ регуляции сердечного ритма с помощью кардиоинтервалографии по методике Р.М. Баевского. Для этого проводилась запись электрокардиограммы больного во 2-м стандартном отведении в положении лёжа на спине. Скорость протяжки ленты составляла 25 мм/сек, регистрировалось 100 кардиоциклов. В ходе обработки данных электрокардиограммы с помощью математического анализа определялись:
- Мода (Мо) - наиболее вероятная длительность кардиоцикла в секундах, отражающая гуморальную регуляцию сердечного ритма.
- Амплитуда моды (Амо) - вероятность Мо в процентах выборки, отражающая симпатическую регуляцию ритма сердца.
- Я-Я (А Х) - вариационный размах, разница между максимальным и минимальным Я-Я интервалом, отражающий парасимпатическую регуляцию ритма сердца.
- Индекс напряжения (ИН) - отражающий степень централизации механизмов управления ритмом сердца.
Согласно литературным данным [3], характер вегетативной регуляции определялся следующим образом:
- при вегетативном равновесии Я-Я (А Х) = 0,16-0,29 сек, АМо = 31-49%, ИН = 51-199 усл.ед.;
при умеренной ваготонии - Я-Я (А Х) не менее 0,3 сек, АМо менее 30%, ИН менее 50 усл.ед.;
- при выраженной ваготонии - Я-Я (А Х) не менее 0,5 сек, АМо менее 15%, ИН менее 25 усл.ед.;
- при умеренной симпатикотонии - Я-Я (А Х) менее 0,15 сек, АМо более 50%, ИН более 200 усл.ед.;
- при выраженной симпатикотонии - Я-Я (А Х) менее 0,06 сек, АМо более 80%, ИН более 500 усл.ед.
Больные были разделены на две группы в зависимости от сенсорно-моторной латера-лизации. В первую группу вошли правши и праворукие, во вторую группу - левши и левору-кие.
Рассмотрим показатели состояния сердечно-сосудистой системы обеих групп.
Как свидетельствуют представленные в таблице данные, в показателях систолического и диастолического давления, а также двойного произведения достоверных различий меж-
ду группами не наблюдается. Следовательно, состояние коронарного кровотока и уровень напряжения сердечной мышцы у правшей и левшей находятся на одном уровне.
В то же время показатели частоты сердечных сокращений, вегетативного индекса Кердо, амплитуды моды и индекса напряжения в группе правшей достоверно больше, чем в группе левшей. Одновременно с этим в группе правшей наблюдаются достоверно меньшие показатели моды и вариационного размаха.
Таблица 1
Показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы реабилитантов с инфарктом миокарда с разным типом межполушарной асимметрии (М о)
Показатели Правши и праворукие Левши и леворукие Р
ЧСС (уд/мин) 77,4±4,2 71,8±5,1 <0,05
Систолическое АД (мм рт.ст.) 134,1±11,6 135,6±10,8 >0,05
Диастолическое АД (мм рт.ст) 86,2±2,4 82,7±3,1 >0,05
ВИК (%) 18,2±4,1 -5,7±1,1 <0,05
ДП (усл.ед.) 83,8±6,1 77,6±5,2 >0,05
Мо (сек) 0,75±0,05 0,85±0,05 <0,05
АМо (%) 52,5±3,8 29,8±3,2 <0,05
Я-Я (А Х) (сек) 0,19±0,02 0,57±0,07 <0,01
ИН (усл.ед.) 218±27,4 46±4,9 <0,001
Внутригрупповой анализ полученных данных свидетельствует, что в группе правшей величина вариационного размаха указывает на вегетативное равновесие в регуляции сердца, амплитуды моды - на умеренное преобладание симпатического типа регуляции, индекса напряжения - также на умеренную сипатикотонию. Индекс Кердо имеет положительный знак, что указывает на повышенный тонус симпатической системы.
В группе левшей величина вариационного размаха свидетельствует о выраженной ва-готонии, величина амплитуды моды и индекса напряжения - умеренной ваготонии. На это же указывает и отрицательный знак индекса Кердо.
Обобщение полученных данных позволяет говорить о преобладании в группе право-руких больных с инфарктом миокарда тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, а в группе леворуких - её парасимпатического отдела.
В связи с этим интересно сопоставить полученные нами данные с данными, представленными в диссертационной работе А.Н. Налобиной [3]. Анализируя характер осложнений инфаркта миокарда, автор пришла к выводу, что более тяжёлое течение инфаркта наблюдается у пациентов с более высоким тонусом симпатической нервной системы.
В целом, можно считать, что адаптационные процессы успешнее проходят в группе леворуких больных с инфарктом миокарда.
О более высоких показателях адаптации у леворуких сообщают и другие авторы. В частности, такие данные были получены в исследованиях Е.Д. Хомской с соавторами [6]. Они показали, что наличие левосторонних признаков асимметрии в индивидуальном профиле латеральной организации мозга связано с лучшей вегетативной регуляцией адаптационных механизмов как в состоянии относительного покоя, так и при интеллектуальной нагрузке.
Таким образом, результаты нашего исследования показывают, что функциональное состояние сердечно-сосудистой системы реабилитантов с разным типом межполушарной асимметрии, перенёсших инфаркт миокарда, обусловлено активностью разных отделов вегетативной нервной системы, что необходимо учитывать при разработке методик их физической реабилитации.
Активность симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы регулируется с помощью различных физических упражнений, дыхательных упражнений и приёмов психической саморегуляции. Известно, что аэробные нагрузки малой ин-
тенсивности активизируют парасимпатический отдел нервной системы и снижают тонус симпатического отдела. Нагрузки анаэробного характера, наоборот, снижают активность парасимпатического отдела и повышают активность симпатического [1, 2, 3]. В связи с этим, можно рекомендовать для больных-правшей в целях снижения активности симпатической нервной системы и нормализации баланса возбуждения и торможения упражнения аэробного характера малой интенсивности в сочетании с дыхательными упражнениями с удлинённым выдохом, элементами аутотренинга, музыкальным сопровождением релаксирующего характера, пальцевой гимнастикой и плавными движениями в мелких и средних суставах.
Для больных-левшей можно рекомендовать нагрузки анаэробного характера. Учитывая особенности и стадию заболевания инфарктом миокарда, скоростно-силовые нагрузки для данного контингента больных противопоказаны, поэтому целесообразно использовать упражнения на мелкую моторику и тонкую координацию: пальцевую гимнастику, глазодвигательную гимнастику, дыхательные упражнения в сочетании с музыкой активизирующего характера, точечный массаж. Кроме этого возможны упражнения, направленные на активизацию межполушарных связей: с пересечением средней линии и зрительного поля (перекрёстные движения, «восьмёрка» для глаз и комплекса «рука-глаз»).
Литература
1. Бритвина, В.В. Аэробные нагрузки в реабилитации больных инфарктом миокарда на поликлиническом этапе : автореф. дис. ... канд. пед. наук / В.В. Бритвина. - М. : РГУФКиС, 2006. - 23 с.
2. Граевская, Н.Д. Спортивная медицина : курс лекций и практические занятия : в 2-х ч. / Н.Д. Граев-ская, Т.И. Долматова. - М. : Советский спорт, 2004. - Ч. 1. - 360 с.
3. Налобина, А.Н. Роль физических нагрузок в адаптационно-компенсаторных реакциях сердечнососудистой системы в период реабилитации после инфаркта миокарда : автореф. дис. ... канд. биол. наук / А.Н. Налобина. - Омск : СибГУФК, 2004. - 22 с.
4. Нейропсихология индивидуальных различий : учебное пособие / Е.Д. Хомская, И.В. Ефимова, Е.В. Будыка, Е.В. Ениколопова. - М. : Роспедагенство, 1997. - 281 с.
5. Петров, О.В. Амбулаторное лечение больных, перенесших инфаркт миокарда, с использованием индивидуальных реабилитационных программ : автореф. дис. ... канд. мед. наук / О.В. Петров. - Рязань : Ряз-ГМУ, 2006. - 19 с.
6. Функциональная межполушарная асимметрия : хрестоматия / под ред. Н.Н. Боголепова, В.Ф.Фокина. - М. : Научный мир, 2004. - 728 с.
7. Цицкишвили, Н.И. Физическая реабилитация и профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы : учебное пособие / Н.И. Цицкишвили, А. С. Чубуков. - Малаховка : МГАФК, 2008. - 107 с.
Literature
1. Britvina, V.V. Aerobic exercise in the rehabilitation of patients with myocardial infarction at the polyclinic stage: synopsis of PhD thesis / V.V. Britvina. - M. : RGUFKiS, 2006. - 23 p.
2. Grajevskaja, N.D. Sports medicine : Lectures and practical classes : In 2 parts / N.D. Grajevskaja, T.I. Dolmatova. - M. : Soviet sport, 2004. - Part 1. - 360 p.
3. Nalobina, A.N. The role of physical activity in the adaptive-compensatory reactions of the cardiovascular system during rehabilitation after myocardial infarction : synopsis of PhD thesis / A.N. Nalobina. - Omsk : SibGUFK, 2004. - 22 p.
4. Khomskaja, E.D. Neuropsychology of individual differences : text edition / E.D. Khomskaja, I.V.Jefimova, E.V. Budyka, E.V. Jenikopolova. - M. : Rospedagenstvo, 1997. - 281 p.
5. Petrov, O.V. Outpatient treatment of patients with myocardial infarction with the usage of individual rehabilitation programs : synopsis of PhD thesis. / O.V. Petrov. - Ryazan : RyaGMU, 2006. - 19 p.
6. Functional hemispheric asymmetry : chrestomathy / under the editorship of N.N. Bogolepov, V.F. Fokin. - M. : Scientific world, 2004. - 728 p.
7. Tsitskishvili, N.I. Physical rehabilitation and prevention of diseases of the cardiovascular system : text edition / N.I. Tsitskishvili, A.S. Chubukov. - Malakhovka : MGAFK, 2008. - 107 p.
Статья поступила в редакцию 26.02.10 г.
