CC BY
56
□собое мнение
www.idmz.ru 2011,№1
■■■■
гш
Ю.И. ШТЕВНИНА,
аспирант кафедры медицинской кибернетики и информатики РГМУ, г. Москва, julsht@yan-dex.ru
С.Л. ШВЫРЁВ,
к.м.н., старший преподаватель кафедры медицинской кибернетики и информатики РГМУ,
interis@bk.ru
Т.В. ЗАРУБИНА,
д.м.н., профессор, академик МАИ, заведующая кафедрой медицинской кибернетики и информатики РГМУ, t_zarubina@mail.ru
ТЕХНОЛОГИЯ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В ХОДЕ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
УДК 61:007
Штевнина Ю.И., Швырёв С.Л., Зарубина Т.В. Технология автоматизированной оценки качества жизни больных онкологического профиля в ходе стационарного лечения (ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава», г. Москва)
Аннотация: Данная работа посвящена разработке и внедрению технологии оценки качества жизни онкологических больных на основе анкетирования. Для автоматизации передачи данных из заполненных пациентами анкет была использована база данных госпитальной информационной системы, также были созданы бланки однократного и динамического исследований для визуализации полученных данных.
Разработка регламента сбора, обработки и хранения результатов анкетирования проводилась на клинической базе МГОБ №62. Получены первые результаты оценки качества жизни онкологических больных.
Ключевые слова: качество жизни; автоматизированная оценка; EORTC QLQ-C30.
UDC 61:007
Shtevnina J.I., Shvyrev S.L., Zarubina T.V. Technology of quality of life automatized assessment in oncological patients during hospitalization (The Russian State Medical University (RSMU), Moscow)
Abstract: The main purpose of our work was the developing and introduction technology of quality of life assessment by questioning in oncological patients who are being on hospitalization in profile hospital. The database of hospital information system was used for automation of data transmission from the filled questionnaires. Also forms of unitary and dynamic researches were developed for result visualization. Development of the regulations of collection, processing and storage of questioning data was spent on clinical base — Moscow oncological hospital № 62. The first results of quality of life аassessment of oncological patients are received.
Keywords: quality of life; automatized assessment; EORTC QLQ-C30.
ВВЕДЕНИЕ
Проблема онкологических заболеваний остается приоритетной для современного общества. Традиционно критериями эффективности стационарного лечения больных онкологического профиля являются внутригоспитальная летальность, 3- и 5-летняя выживаемость, безрецидивная выживаемость, «опухолевый ответ», количество рецидивов и другие. Несмотря на то, что перечисленные параметры часто являются основными критериями эффективности лечения в клинической практике, они не
© Ю.И. Штевнина, С.Л. Швырёв, Т.В. Зарубина, 2011 г.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 65 ■
гш
Особое мнение
и информационные
технологии
> отражают самочувствия больного и его функциональных возможностей в повседневной жизни. Только в конце XX века постулат профессора С.П. Боткина «лечить не болезнь, а больного» был возрожден, но в современной интерпретации — в виде концепции исследования качества жизни (КЖ) больного [1,2,3]. «Качество жизни — интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии» [1, с. 18].
Одним из противоречий в лечении онкологического больного является необходимость проводить стандартную, строго регламентированную терапию и одновременно индивидуализировать лечение [9]. Изучение КЖ больного до и в процессе терапии позволяет получить ценную информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь и проводимую терапию. Анализ КЖ при планировании программы лечения является важным не только для учета индивидуальных черт больного, но и в связи с данными о высокой корреляции уровня качества жизни с показателями выживаемости при некоторых видах злокачественных опухолей.
Для оценки эффективности лечения и самочувствия пациентов в стационаре используют традиционные диагностические методы, однако, в последние годы врачи проявляют интерес к исследованию психологического и социального состояния пациентов, их качества жизни. Среди способов оценки КЖ наиболее общеприняты и распространены опросники, заполняемые больными. Но до сегодняшнего дня оценка КЖ пациентов, находящихся на стационарном лечении, не имела системного применения и не была внедрена в повседневную клиническую практику из-за отсутствия универсальной и технически продуманной технологии.
В связи с этим целью настоящего исследования является разработка и внедрение технологии автоматизированной оценки качества жизни онкологических больных на основе анкетирования.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Внедрение технологии оценки качества жизни и сбор данных производились в период с января по сентябрь 2010 года в урологическом и двух хирургических отделениях Московской городской онкологической больницы № 62 (МГОБ № 62), которая является многопрофильным учреждением для онкологических больных и рассчитана на 630 коек.
Распечатка анкет, ввод, хранение и обработка информации, просмотр и распечатка бланков с результатами анкетирования обеспечивались техническими и программными средствами госпитальной информационной системы «ЭСКУЛАП», которая установлена на 350 рабочих местах во всех подразделениях МГОБ № 62. Для распознавания и передачи данных по заполненным анкетам в автоматизированном режиме использовалась программа ABBYY FormReader.
Для организации внедрения технологии и сбора информации был подготовлен регламент, который согласован с главным врачом и принят к использованию. В нем описан следующий порядок проведения анкетирования.
При поступлении нового пациента в отделение постовая (или старшая) медсестра данного отделения распечатывала на принтере и передавала пациенту для заполнения один экземпляр общего опросника (рис. 7, 2). При выписке этого пациента медсестра распечатывала и передавала пациенту для повторного заполнения еще один экземпляр того же опросника. Правила заполнения приведены на каждом распечатанном бланке анкеты, которая заполнялась пациентами самостоятельно шариковой (или гелевой) ручкой.
После проверки полноты и качества заполнения анкет медсестра обеспечивала их сбор и хранение. Все собранные анкеты ежедневно передавались в отдел медстатистики вместе с листком учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания — форма № 007. Сотрудник отдела медстатистики осуществлял
66
□собое мнение
www.idmz.ru 2011,№1
■■■■
гш
Рис. 1. Опросник EORTC QLQ-C30 (стр. 1) Рис. 2. Опросник EORTC QLQ-C30 (стр. 2)
проверку соответствия количества анкет количеству поступивших и выписанных пациентов, проводил сканирование полученных анкет, распознавание и передачу данных в базу данных информационной системы «ЭСКУЛАП». Сразу после этого результаты автоматизированной оценки качества жизни были доступны для просмотра и распечатки в виде бланков, запросов к базе или интерактивных панелей.
Для получения репрезентативных и сопоставимых данных, их применения в клинической практике следует использовать стандартные инструменты оценки качества жизни [1]. Поэтому при разработке технологии был выбран опросник, разработанный группой оценки качества жизни Европейской организации исследования и лечения рака (EORTC
Quality of Life Study Group) — EORTC QLQ-C30, который широко используют в многоцентровых рандомизированных исследованиях в Европе, Канаде и США [11,7]. Опросник апробирован во многих международных клинических исследованиях [4,5, 10], которые показали его применимость для различных культур; он отвечает критериям надежности, обоснованности и реализуемости. Он высокочувствителен и применим для оценки качества жизни у больных независимо от вида онкологического заболевания. Современная 3-я версия (рис. 1, 2) включает 30 вопросов и состоит из 5 функциональных шкал: физическая функция (ФФ), ролевая функция (РФ), когнитивная функция (КФ), эмоциональная функция (ЭФ) и социальная функция (СФ); шкал симптоматики: усталость (У), тошно-
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 67 ■
гш
Особое мнение
и информационные
технологии
>та/рвота (Т/Р) и боль (Б); шкалы общего статуса здоровья (ОСЗ); 6 одиночных пунктов: бессонница (БС), потеря аппетита (ПА), запор (З), понос (П), диспноэ (Д), финансовые трудности (ФТ).
В основу опросника положена теоретическая концепция, которая состоит в том, что качество жизни является многомерной интегрированной характеристикой жизни человека. У человека, заболевшего тяжелым онкологическим заболеванием, некоторые параметры КЖ приобретают определяющее значение, их можно идентифицировать и измерить. На основании проведенной самим больным субъективной оценки КЖ можно получить интегрально-цифровую характеристику состояния здоровья. Методологическая основа опросника включает следующие положения: 1) специфичность к раку; 2) многомерность в структуре (то есть наличие нескольких шкал, характеризующих КЖ); 3) возможность заполнения опросника самим больным; 4) применимость в различных культурах [1].
Ответы на вопросы каждой шкалы подвергались процедуре линейной трансформации, в результате чего значения шкал имели диапазон от 0 до 100 [8]. Чем больше значение для функциональных шкал и шкалы общего статуса здоровья, тем предполагался выше уровень функционирования; для симптомов и одиночных пунктов, наоборот, выше значение — больше выраженность симптома или токсичности.
После внедрения данной разработки в клиническую практику нами были обследованы 96 пациентов (66 женщин и 30 мужчин). Возраст больных распределился в диапазоне от 22 до 83 лет (средний — 59 лет). Среди обследуемых 85 человек (89%) имели злокачественные новообразования, 11 (11%) —
доброкачественные. Новообразования желудка — 15 человек (17,2%), кишечника — 19 (21,8%), молочной железы — 35 (40,2%). Средний интервал между опросами — 20 дней.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
I. Оценка КЖ на индивидуальном уровне
Для оценки качества жизни на индивидуальном уровне, анализа данных по конкретному пациенту потребовалась разработка бланков однократного и динамического исследования.
Бланк однократного исследования (рис. 3) доступен для просмотра и распечатки результатов первичного и повторного опросов сразу после передачи данных анкетирования в информационную систему «ЭСКУЛАП». В верхней части бланка отражена информация о пациенте: номер истории болезни, отделение, проведенное количество койко-дней. Основная часть — результирующая гистограмма оценки качества жизни пациента. Данные представлены по 100-балльной шкале. Для функциональных шкал и шкалы общего статуса здоровья наилучшее состояние пациента соответствует 100%, а наихудшее состояние — 0. Для всех симптоматических шкал наилучшее состояние соответствует 0, а наихудшее — 100 баллам.
Результаты оценки качества жизни онкологических больных представляются также и на бланке динамического исследования (рис. 4). Бланк динамического исследования доступен для просмотра и распечатки результатов первичного и повторного опросов также сразу после передачи данных анкетирования в информационную систему «ЭСКУЛАП». В верхней части бланка отражена информация о пациенте: номер истории болезни, отделение, проведенное количество койко-дней. Основная часть — результирующая динамическая гистограмма оценки качества жизни пациента. При этом по каждой шкале может наблюдаться отрицательная и положительная динамика в виде трех степеней: минимальная, умеренная, выраженная. Значения градаций клинически значимых различий были получены при обследовании больных раком молочной
68
□собое мнение
www.idmz.ru 2011,№1
■■■■
гш
Рис. 3. Образец бланка однократного исследования КЖ (просмотр в АРМе врача)
Рис. 4. Образец бланка динамического исследования КЖ (просмотр в АРМе врача)
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 69 ■
гш
Особое мнение
и информационные
технологии
№
> железы и мелкоклеточным раком легкого при помощи опросника EORTC QLQ-C30 [6]. На основе этих данных нами был разработан алгоритм построения заключения для оценки каждой шкалы опросника.
Для разработки алгоритма были введены следующие обозначения: X — количество полученных баллов по шкалам опросников при анкетировании при поступлении; Y — количество полученных баллов по шкалам опросников при анкетировании перед выпиской; Z = Y-X — полученная разница, которая отражает динамику и на основании которой формируется заключение.
Вот пример формирования фраз. «По данным динамической оценки качества жизни наблюдается <фраза ниже из пп. 1—6> общего статуса здоровья пациента». Если:
1. 5 <= Z < 10, то заключение: «минимальное улучшение».
2. 10 <= Z < 20, то заключение: «умеренное улучшение».
3. Z >= 20, то заключение: «выраженное улучшение».
4. — 10 < Z <= —5, то заключение: «минимальное ухудшение».
5. —20 < Z <= —10, то заключение: «умеренное ухудшение».
6. Z <= -20, то заключение: «выраженное ухудшение».
7. -5 < Z < 5, то заключение: «изменений по шкале общего статуса здоровья не выявлено».
Аналогично формируются фразы для других шкал.
Бланки представлены в двух вариантах: электронный вид — на экране монитора, бумажный — распечатка из программы с возможностью вклеивания в историю болезни пациента.
II. Оценка КЖ на групповом уровне
Для комплексного анализа данных по отделению, лечащему врачу, видам лечения и диагнозам были разработаны специальные прило-
жения, которые установлены на рабочих местах главного врача и заведующих отделениями. Приложение «Генератор запросов» (рис. 5) позволяет составлять произвольные запросы напрямую к базе данных и получать табличный результат, который при необходимости можно экспортировать в MS Excel. Для интерактивной аналитики и получения отчетов разработано приложение Oracle Business Intelligence (рис. 6).
Для групповой оценки качества жизни на этапе внедрения технологии было обследовано 96 пациентов, проходивших лечение в МГОБ № 62. Средний возраст больных — 59 лет. Среди обследуемых 89% имели злокачественные новообразования (заболевания желудка, кишечника и молочной железы), 11% — доброкачественные. Полученные данные по исследованию КЖ позволяют сделать следующие выводы (рис. 7):
• Наиболее высокие значения при поступлении отмечались по шкалам: ролевой,
социальной и когнитивной функций (по 100 баллов), отсутствовали жалобы на тошно-ту/рвоту, боль, диспноэ, потерю аппетита, запор, понос, финансовые трудности. А беспокоили больше всего пациентов при поступлении усталость и бессонница.
• Наиболее высокие значения перед выпиской отмечались по шкале физической функции, также пациенты жаловались на выраженную усталость, боль, бессонницу и потерю аппетита.
• Медиана шкалы ОСЗ (общий статус здоровья) при поступлении была немного больше 50 баллов, и перед выпиской не произошло значимых ее изменений.
Преобладающая отрицательная динамика, полученная после повторного опроса, по большинству шкал КЖ, по мнению лечащих врачей, объясняется отражением состояния пациентов перед выпиской после проведенного хирургического лечения. Это дает основание считать необходимым проведение минимум еще одного исследования через некоторое время (3 или 6 месяцев) для оцен-
70
□собое мнение
www.idmz.ru 2011,№1
■■■■
гш
Рис. 5. Рабочее окно приложения «Эскулап» Генератор запросов
Рис. 6. Рабочее окно приложения Oracle Business Intelligence (интерактивные панели)
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 71 ■
□ При поступлении □ Перед выпиской
Рис. 7. Медианы параметров качества жизни при поступлении и перед выпиской
всей группы больных
ки эффективности проведенного лечения с позиции концепции исследования качества жизни больного.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом разработана технология автоматизированной оценки качества жизни онкологических больных, находящихся на стационарном лечении.
Был составлен и впоследствии утвержден главным врачом больницы регламент сбора, хранения и обработки собранных в стационаре анкет. Для визуализации полученных результатов оценки КЖ были разработаны бланки однократного и динамического исследований. Для автоматизации процесса передачи данных из заполненных пациентами анкет были использованы база данных госпитальной информа-
ционной системы «ЭСКУЛАП» и программа ABBYY FormReader.
Технология апробирована и внедрена в Московской городской онкологической больнице № 62: было обследовано 96 пациентов и получены первые результаты оценки качества жизни больных. Анализ данных показал преобладающую отрицательную динамику по большинству шкал КЖ, что объясняется отражением состояния пациентов перед выпиской после проведенного хирургического лечения. Планируется проведение минимум еще одного исследования через несколько месяцев после выписки для оценки эффективности проведенного лечения с позиции концепции исследования качества жизни.
По нашему мнению, разработанная технология может быть полезна и для других
72
□собое мнение
www.idmz.ru 2011,№1
■■■■
гш
онкологических стационаров страны. Все реализованные в ней программные компоненты могут быть использованы как в составе любой другой госпитальной информационной
системы, так и отдельно в виде самостоятельных модулей на рабочих местах медсестер и лечащих врачей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е издание /Под ред. акад. РАМН Ю.Л. Шевченко. — М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2007. — 320 с.
2. Новик А.А, Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. — СПб.: «Элби», 1999. — 140 с.
3. Шевченко Ю.А. Качество жизни в кардиологии//Вестник РВМА. — 2000. — Т. 9.
— С. 5-15.
4. Aaronson N.K., Meyerowitz B.E., Bard M. Quality of life research in oncology// Cancer (Philad.). — 1991. —Vol. 67. — P. 839-843.
5. Aaronson N.K., Ahmedzai S., Bergman B. The European Organisation for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: A quality of life instrument for use in international clinical trilas in oncology//J. Nat. Cancer lnst. — 1993. — Vol. 85. — P. 365-375.
6. A practical guide to EORTC studies. — Brussels, 1996.
7. European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC)//URL: http://groups.eortc.be/qol/questionnaires_qlqc30.htm. (Дата обращения: 15.09.2009)
8. Fayers P, Aarson N., Bjordal K., Sullivan M. QLQ C-30 Scoring Manual//EORTC Study Group on Quality of Life. — Brussels, 1995. — 50 p.
9. Osoba D. The Quality of Life Committee of the Clinical Trials Group of the National Cancer Institute of Canada: organization and functions//Ibid. — 1992. — Vol. 1.
— P. 211-218.
10. Sprangers M.A.G., Cull A., Bjordal K. et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer approach to quality of life assessment guidelines for developing questionnaire modules//Quality Life Res. — 1993. — Vol. 2. — P. 287-295.
11. Aaronson N.K., Cull A, Kaasa S, Sprangers M. The European Organisation (or Research and Treatment of Cancer (EORTC): modular approach to quality of life asses-s-ment in oncology//Int. J. Ment. Health. — 1994. — Vol. 23. — P. 75-96.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 73 ■
