CC BY
65Технологии медицинской реабилитации детей с детским церебральным параличом
О. Ф. Попова, Е. С. Попова
Medical Rehabilitation Techniques for Pediatric Patients with Cerebral Palsy
O. F. Popova, E. S. Popova
Детский церебральный паралич (ДЦП) занимает одно из основных мест в структуре заболеваний нервной системы у детей. Его частота составляет 0,1-0,2% у доношенных детей, 1,0% у недоношенных детей и детей с низкой массой тела [1].
ДЦП — группа непрогрессирующих неврологических расстройств, возникших в результате недоразвития или повреждения мозга в раннем онтогенезе. Поражение мозга диффузно: встречаются различные аномалии развития головного мозга, атрофические изменения коры и др.
Ведущими в клинике являются двигательные нарушения с патологическим мышечным тонусом (спастичность, ригидность, тонические спазмы), расстройства координации. Выраженные лабиринтный, асимметричный и симметричный шейные тонические рефлексы приводят к развитию патологических поз и установок, препятствуют формированию физиологических двигательных навыков.
Двигательные нарушения часто сочетаются с задержкой психоречевого развития, судорожными приступами, коорди-наторными расстройствами.
Диффузность поражения мозга определяет высокую частоту встречаемости речевых нарушений у детей с церебральным параличом.
Выраженность психических нарушений от эмоциональноповеденческих расстройств до олигофрении связана как с характером поражения мозга и сроком воздействия патологического фактора на мозг плода, так и с задержкой психического развития вследствие ограничения познавательной деятельности, нарушения предметного восприятия и пространственных представлений.
Причинами возникновения церебрального паралича являются: инфекционные заболевания у матери во время беременности (цитомегалия, токсоплазмоз, краснуха и др.); токсикозы беременности с развитием внутриутробной гипоксии плода; асфиксия и травмы плода во время родов; иммунологическая несовместимость матери и плода. К факторам риска относятся преждевременные роды, недоношенность, внутриутробная гипоксия, кровоизлияния в желудочки мозга в перинатальном периоде, родовая травма.
Спастическая диплегия и гемипарез составляют 70% всех случаев ДЦП; их развитие связано с поражением нейронов моторных зон коры головного мозга, что определяет клиническую симптоматику в виде задержки двигательного развития, нарушения мышечного тонуса, отставания в росте конечностей, повышения сухожильных рефлексов.
Дискинетические синдромы возникают в 20% случаев ДЦП в результате поражения базальных ганглиев. У боль-
ных наблюдаются непроизвольные червеобразные движения верхних конечностей (атетоз); в проксимальных отделах верхних конечностей и туловища отмечаются дистония, отрывистые, резкие движения конечностей (хореиформные движения): выражена дизартрия.
Атактические формы возникают в 10% случаев при вовлечении в патологический процесс мозжечка и его проводящих путей. У детей отмечаются слабость, дискоординация движений, интенционный тремор, неустойчивая походка с широко расставленными ногами; возникает затруднение при осуществлении тонких движений.
Выявление поражений ЦНС у новорожденного и раннее начало комплексного восстановительного лечения, включающее медикаментозную терапию, лечебную гимнастику, массаж, гидрокинезиотерапию, методы аппаратной физиотерапии, бальнеогрязелечение, во многом определяют течение и прогноз заболевания [5].
Медикаментозная терапия включает назначение нейропротекторов, ноотропов (гамма-аминомасляная кислота, гопантеновая кислота, глутаминовая кислота, Кортексин), витаминов, миорелаксантов (толперизон), вазоактивных средств (актовегин) и направлена на стимуляцию обменных процессов, улучшение кровоснабжения в мозговой ткани [3].
Приоритетно использование в детской неврологии физических факторов, позволяющих уменьшать фармакологическую нагрузку на растущий организм. Применение факторов низкой интенсивности, малой мощности в импульсном режиме снижает энергетическую нагрузку на ребенка и оказывает активное влияние на состояние нервно-мышечной системы [2, 4].
Лечение ДЦП длительное, систематическое и направлено на улучшение двигательных возможностей и психосоматического состояния ребенка.
С первых дней и на последующих этапах жизни детям с поражением ЦНС необходимы проведение лечебной гимнастики, массажа, ортопедический режим с использованием лонгет, валиков для устранения нередуцировавшихся тонических рефлексов и выраженных патологических синергий, стимулирования развития установочных и позных рефлексов, становления произвольных движений, формирования кинестетической памяти [7].
Технологии медицинской реабилитации детей с ДЦП направлены на нормализацию центральной и периферической регуляции мышечного тонуса, процессов возбуждения и торможения в ЦНС, снижение спастичности мышечных групп и контрактурных изменений, улучшение кровоснабжения, микроциркуляции и обменных процессов в мозговой ткани,
улучшение двигательных возможностей и походки, коррекцию психоречевых нарушений.
С целью воздействия на функциональное состояние ЦНС, нормализации центральной и периферической регуляции мышечного тонуса, улучшения кровоснабжения и микроциркуляции мозговой ткани широко применяют гальванизацию и лекарственный электрофорез [6] сосудистых, седативных, ноотропных лекарственных средств и средств, влияющих на тканевой обмен. Активно внедряется метод микрополяризации головного и спинного мозга с использованием постоянного тока малой величины. Клинический эффект определяется направленным влиянием на состояние морфофункциональных связей различных корковых и сегментарных отделов ЦНС с другими структурами, которые объединяются в функциональные системы [8, 9].
Эффективно применение электрофореза кальция хлорида, неостигмина метилсульфата, бендазола, калия йодида, магния сульфата, аминофиллина, никотиновой кислоты, прокаина на воротниковую зону или пораженные конечности. С двух лет показаны процедуры электрофореза по методикам общего воздействия для улучшения функционального состояния ЦНС, активации функции симпатоадреналовой и холинергической систем, стимуляции трофических и энергетических процессов в организме. Патогенетически обоснованно с целью воздействия на ЦНС применение электросна. Импульсный ток с малой длительностью импульсов, небольшой амплитудой тока и низкой частотой вызывает изменение функциональных отношений в ЦНС, уменьшает восходящие активирующие влияния и усиливает процессы торможения в коре головного мозга.
В последнее время наряду с традиционным электросном стал использоваться метод транскраниальной электростимуляции («Трансаир», ООО «Центр транскраниальной электростимуляции», Россия), повышающий в крови содержание опиоид-ных пептидов, улучшающий метаболизм серотонина с последующей нормализацией центральных механизмов регуляции, оказывающий транквилизирующее действие посредством уменьшения эмоциональной расторможенности и напряжения.
Установлено благоприятное влияние на кровоснабжение мозговой ткани инфитотерапии с локализацией шейного отдела позвоночника и магнитотерапии (переменным магнитным полем в непрерывном режиме) битемпорально или по лобно-затылочной методике.
Иглорефлексо- и лазеротерапия на рефлексогенные зоны и зоны скальпа понижают возбудимость моторных зон коры головного мозга, оказывают общее гармонизирующее влияние на весь организм.
К числу эффективных технологий медицинской реабилитации для снижения спастичности мышечных групп относятся воздействие электромагнитным полем сверхвысокой частоты дециметрового диапазона (ДМВ) и электрическим полем ультравысокой частоты, магнитотерапия на периферический нервно-мышечной аппарат и спастически сокращенные мышцы, гальванизация и лекарственный электрофорез местноанестезирующих, ферментных и грязевых растворов.
Электрическое поле ультравысокой частоты и ДМВ улучшают функциональное состояние нервно-мышечного аппарата спастически сокращенных мышц, оказывая нейротрофиче-ское действие, активизируя местный метаболизм, улучшая микроциркуляцию.
Индуктотермия, парафиновые и грязевые аппликации на область конечностей вызывают прогревание тканей, усиливают кровоснабжение и уменьшают спастичность мышц.
Под влиянием КВЧ-терапии изменяется в лучшую сторону деятельность вегетативной и нейроэндокринной систем, уменьшается тонус спастических мышц, улучшается координация движений крупной и мелкой моторики. Современные аппараты позволяют проводить воздействия в виде информационно-волновой терапии.
Накоплен большой опыт применения импульсных токов в лечении больных ДЦП. Доказана эффективность электростимуляции импульсными токами (синусоидальные модулированные токи (СМТ), диадинамические токи), а также интерференцтерапии в повышении тонуса и силы ослабленных групп мышц. Сегментарное воздействие СМТ улучшает кровоснабжение головного мозга и реципрокные взаимоотношения мышц, снижает исходно повышенный мышечный тонус [10].
Дарсонвализация, динамическая электронейростимуляция на сегментарно-рефлекторные зоны способствуют уменьшению патологического мышечного тонуса и возрастанию скорости проведения нервных импульсов.
Доказана эффективность радоновых, хлоридных натриевых ванн в сочетании с корригирующими упражнениями, гидрокинезиотерапией и подводным душем-массажем.
Научно обоснованным является применение с этой же целью инфракрасной лазеротерапии по лабильной методике и поляризованного света, представляющего собой полихроматическое, некогерентное излучение низкой интенсивности. Воздействие осуществляют на рефлексогенные зоны, область паретичных мышц и суставов [5].
Физиологические эффекты поляризованного света с улучшением кровоснабжения (микроциркуляции) и обменных процессов в тканях стали обоснованием его применения для снижения тонуса спастических мышц у больных ДЦП. Облучением воздействуют на сегментарно-рефлексогенные зоны и спастические мышцы перед массажем, ЛФК, элект-ро- и фонофорезом.
Применение метода криотерапии (локальной гипотермии) вызывает снижение уровня метаболизма спазмиро-ванной мышцы и ее рецепторного аппарата, уменьшает про-приоцептивный афферентный поток и способствует снижению спастичности мышечных групп.
Формирование двигательных функций, улучшение походки у больных ДЦП невозможны без уменьшения выраженности контрактурных изменений в суставах конечностей. С этой целью используется электрофорез рассасывающих, ферментных и грязевых растворов на область контрактур.
Ультразвуковая терапия (УЗТ) — метод, при котором на ткани пациента воздействуют механическими колебаниями ультразвуковой частоты в непрерывном или импульсном режимах. С целью уменьшения контрактурных изменений в суставах конечностей у детей используется преимущественно ультразвук слабой интенсивности. Современные аппараты, генерирующие механические колебания более высокой частоты, расширяют возможности УЗТ у детей раннего возраста вследствие более щадящего, мягкого воздействия.
Имеет научное обоснование применение на область суставов у детей с ДЦП интерференционных токов и лазеротерапии, динамической электронейростимуляции с последующим
66
№ 10 (78) — 2012 год
проведением лечебной физкультуры для закрепления полученного терапевтического эффекта.
Улучшению трофики тканей и уменьшению выраженности контрактур способствуют методы бальнео- и теплолечения. В комплексе лечения детей широко применяются лечебные ванны (пресные, хвойные, соляные, радоновые, вихревые), подводный душ-массаж. Эти методы благоприятно влияют на состояние нервной системы, кровообращение, обмен веществ, двигательные функции. Широко применяются «сухие» углекислые ванны, являющиеся более щадящим методом бальнеотерапии. «Сухие» углекислые ванны оказывают благоприятное влияние на вегетативную регуляцию, улучшают микроциркуляцию, оказывают тонизирующее воздействие на весь организм.
Выраженным лечебным эффектом обладают тепловые процедуры, вызывающие усиление крово- и лимфообращения, улучшающие трофические и регенераторные процессы, уменьшающие спастичность мышц и контрактуры, увеличивающие эластичность мышечной ткани. Для теплолечения широко используют природную лечебную грязь, торф, озокерит, парафин, песок, горячие шерстяные укутывания. Больным, имеющим в анамнезе судорожные припадки или судорожную готовность по данным ЭЭГ, с выраженным гидро-цефальным синдромом тепловые аппликации не проводятся на воротниковую зону, уменьшаются время и температура процедуры. У физически ослабленных детей более эффективно применение электрофореза грязи или рапы.
Мануальная терапия увеличивает объемный кровоток в тканях и интенсивность их метаболизма. В сочетании с массажем, лечебной физкультурой и гидрокинезиотерапией мануальная терапия позволяет увеличить объем активных и пассивных движений в суставах конечностей и получить миорелаксирующий эффект.
В последние годы, помимо ручного массажа, при ДЦП с успехом применяется новый вид вибромассажа с помощью аппаратов системы ЭПС — «Эластичный псевдокипящий слой» (НПО «Акустмаш», Россия). Эффект псевдокипения создается на поверхности эластичной мембраны от ударов шариками, что вызывает умеренное выделение тепла. Преимуществом метода является большой диапазон частот с включением в ответ тканей как с низкой, так и с высокой чувствительностью. Различные модификации аппаратов системы ЭПС в виде кресла, кушетки, подставки для стопы и других позволяют оказывать воздействие как автономно на отдельные группы мышц, так и с вовлечением сегментарнорефлексогенных зон. Исследования показали благоприятное влияние массажа ЭПС на трофику тканей, тонус мышц.
Доказана более высокая эффективность комплексного лечения с применением различных физических факторов восстановительного лечения и коррекционной ЛФК.
В последнее время широко применяется метод многоканальной программируемой электромиостимуляции, который позволяет разработать и сформировать на основе анализа биомеханической структуры ходьбы у больных новую двигательную модель, подавить патологические синергии и имитационные синкинезии. Перспективно использование функциональной программируемой электростимуляции, осуществляемой во время стереотипных двигательных актов и позволяющей моделировать пространственно-временную организацию мышечной активности и движения в целом.
Стабилографический метод биологической обратной связи способствует ускоренному образованию новых функциональных связей, выработке нового, правильного, стереотипа движений при помощи стабилографа.
Музыкотерапия с преобладанием низких частот в комплексе с хореографической гимнастикой, иппотерапией, направленные на укрепление антигравитационной мускулатуры и улучшение двигательных возможностей, оказывают благоприятное воздействие, одновременно создавая у больных детей положительный эмоциональный фон, снижая психоэмоциональное напряжение.
В реабилитации больных ДЦП применяются иглореф-лексотерапия, лечебно-нагрузочные костюмы «Адели», «Гравистат», тренажер Гросса для динамической проприо-цептивной коррекции патологического двигательного стереотипа.
Грязевые аппликации на круговую мышцу рта, амплипульс-терапия на мышцы гортани и дна ротовой полости, а также лекарственный электрофорез ноотропных, сосудистых препаратов, витаминов группы В на область головы или шейного отдела позвоночника способствуют уменьшению выраженности психоречевых нарушений.
Психо- и трудотерапия, логопедические занятия и адекватная организация воспитательной работы позволяют создать положительный эмоциональный фон для проведения реабилитационных мероприятий.
Огромное значение в решении задач медицинской реабилитации принадлежит санаторно-курортному лечению детей с неврологической патологией [9]. Санаторное лечение детей с ДЦП осуществляют с учетом возраста детей, характера двигательных и психических нарушений в местных специализированных неврологических санаториях или на бальнеогрязевых курортах (Пятигорск, Анапа, Евпатория, Одесса).
Лечение в местных психоневрологических санаториях показано при церебральных параличах с задержкой психического развития или с парциальными нарушениями интеллекта (аграфия, алексия, дизартрия и др.), купируемыми эпилептическими приступами, двигательными расстройствами различной степени тяжести, если дети не требуют постоянного индивидуального ухода.
В местные санатории для детей с нарушениями функции опорно-двигательного аппарата и на курорты направляют больных церебральными параличами с двигательными расстройствами легкой и средней тяжести при нормальном интеллекте и отсутствии эпилептических припадков, с контрактурами, тугоподвижностью и другими изменениями опорно-двигательного аппарата, требующими ортопедической коррекции.
Противопоказано направление в санатории больных при наличии тяжелой обездвиженности, тяжелых расстройств тонуса, при глубоких нарушениях функции тазовых органов, олигофрении.
Эффективность санаторно-курортного лечения оценивается по динамике улучшения двигательных возможностей, осанки и походки, способности к самообслуживанию больного ДЦП, коррекции эмоциональных и психоречевых нарушений.
Заключение
Таким образом, в настоящее время имеется огромный арсенал технологий медицинской реабилитации, позволя-
ющий оказывать воздействие на различные патогенетиче- в лечении детей с детским церебральным параличом, значи-
ские звенья заболевания, достигать определенных успехов тельно повышая качество их жизни.
Резюме
Целями медицинской реабилитации детей с детским церебральным параличом (ДЦП) являются нормализация центральной и периферической регуляции мышечного тонуса, процессов возбуждения и торможения в ЦНС; снижение спастичности мышечных групп и контрактурных изменений; улучшение кровоснабжения, микроциркуляции и обменных процессов в мозговой ткани; улучшение двигательных возможностей и походки; коррекция психоречевых нарушений.
Использование технологий медицинской реабилитации в лечении детей с ДЦП позволяет оказывать воздействие на различные патогенетические звенья заболевания, уменьшать фармакологическую нагрузку на растущий организм. Огромное значение имеет санаторно-курортное лечение в специализированных неврологических санаториях или на бальнеогрязевых курортах.
Ключевые слова: детский церебральный паралич (ДЦП), дети, центральная нервная система (ЦНС), поражение ЦНС, технологии медицинской реабилитации.
Summary
For children with cerebral palsy (CP), medical rehabilitation goals include: 1) to restore the normal central- and peripheral-nervous-system regulation of muscle tone and the healthy balance between excitation and inhibition in the central nervous system (CNS); 2) to reduce spasticity in certain muscle groups and to treat muscle contractures; 3) to improve blood supply, microcirculation, and metabolism in the brain; 4) to improve motor abilities and the gait; and 5) to treat mental and speech disorders.
As part of treatment strategies for this patient population, medical rehabilitation enables to affect different pathogenetic pathways and to reduce the pharmacological burden on a growing child. Spa treatments at specialized neurological rehabilitative sanatoria and balneological or peloid treatments at special health resorts are also of great importance.
Keywords: cerebral palsy (CP), children, central nervous system (CNS), CNS disorders, medical rehabilitation techniques.
Литература
1. Бадалян Л. О. Детский церебральный паралич / Л. О. Бадалян, Л. Г. Журба, О. В. Тимошина. К.: Здорое'я, 1998. 328 с.
2. Гурленя А. М. Физиотерапия е неврологии / А. М. Гурленя, Г. Е. Багель, В. Б. Смычек. М.: Медицинская литература, 2008. 296 с.
3. Диагностика и лечение болезней нереной системы у детей / Под ред. В. П. Зыкоеа. М.: Триада-Х, 2009. 416 с.
4. Качесое В. А. Основы интенсивной реабилитации. ДЦП. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. 112 с.
5. Лазеротерапия е комплексном курортном лечении детей с последствиями перинатального поражения голоеного мозга / Л. М. Бабина [и др.] // Вопр. курортологии, физиотерапии и ЛФК. 1996. № 4. С. 11-13.
6. Лосинская Н. Е. Опыт применения электрофореза лидазы и сульфата магния по глазнично-затылочной методике у детей
переого года жизни с последстеиями перинатального поражения голоеного мозга / Н. Е. Лосинская, В. В. Кирьянова // Физиотерапия — актуальное направление современной медицины: Сб. науч. трудов СПбМАПО. СПб., 2007. С. 189191.
7. Семеноеа К. А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и детским церебральным параличом. М.: Закон и Порядок, сер. «Великая Россия. Наследие», 2007. 616 с.
8. Справочник по физиотерапии / Под ред. В. Г. Ясногородского. М.: Медицина, 1992. 512 с.
9. Физиотерапия е педиатрии / А. Н. Разумов [и др.]. М. — Омск, 2003. 130 с.
10. Физические факторы е лечении детских церебральных параличей /Под ред. Н. А. Усакоеой, Р. Г. Красильниковой. М.: Советский спорт, 2006. 192 с. ■
68
№ 10 (78) — 2012 год
DtWLVhJDjpty
