CC BY
29
УДК 616.98:578.828HIV]-06:616.24-002.5:-06:616.5-007.23]-058.56-036.1 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2020-22-11-72-77
THE COURSE OF A COMBINATION OF HIV INFECTION, TUBERCULOSIS, KAPOSI'S SARCOMA IN A PATIENT WHO ARRIVED FROM THE PENITENTIARY SYSTEM (CLINICAL CASE)
Pshenichnikova1 I.M., Cgoeva2 E.A., Hikmatullina2 I.M.
'Medical University PGMU named after Acad. E. Wagner, Perm, Russian Federation 2Tuberculosis hospital № 1, Perm, Russian Federation
ТЕЧЕНИЕ СОЧЕТАНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ, ТУБЕРКУЛЁЗА, САРКОМЫ КАПОШИ У БОЛЬНОГО, ПРИБЫВШЕГО ИЗ ПЕНИТЕНЦИАРНОЙ СИСТЕМЫ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Пшеничникова1 И.М., Цгоева2 Е.А., Хикматуллина2 И.М.
'ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера, г. Пермь, Российская Федерация 2 Туберкулезная больница № 1, ФКУЗ МСЧ-59 ФСИН России, г. Пермь, Российская Федерация
Аннотация. В статье обсуждаются проблемы поли-морбидности при ВИЧ-инфекции, причины неблагоприятного течения сочетанных заболеваний, влияние социальных факторов на исход заболеваний. Эпидемический вариант саркомы Капоши развивается на фоне иммуносупресии и является клиническим маркером СПИД. В первые годы пандемии она встречалась у каждого третьего больного и входила в число самых распространенных СПИД-индикаторных заболеваний. В последние годы эпидемии ВИЧ-инфекции и СПИДа заболеваемость саркомой Капоши снизилась более чем в 10 раз. Течение ВИЧ-ассоциированной саркомы Ка-поши может быть различным, от длительного стабильного, протекающие годами, до прогредиентного, приводящего к смерти пациента через несколько месяцев. Внедрение в практику АРВ-терапии изменилось и клиническое течение саркомы Капоши, ее формы с агрессивным злокачественным течением сейчас встречаются редко. Однако встречаются. Представлен клинический случай сочетания ВИЧ-инфекции, туберкулёза, саркомы Капоши у больного, прибывшего из пенитенциарной системы. Подчеркивается, что социальный статус и социальная дезадаптация, в том числе пребывание в местах лишения свободы, оказывает существенное влияние на исход сочетанной патологии наряду с другими отягчающими факторами. У больного, ранее перенесшего туберкулёз, от момента выявления ВИЧ до манифестации саркомы Капоши прошло 4 года, от появления первых признаков саркомы Капоши до летального исхода - 4 месяца. Клинический случай демонстрирует трудности дифференциальной диагностики диссеминированного туберкулёза лёгких с
Abstract. The article discusses the problems of polymor-bidity in HIV infection, the causes of the unfavorable course of combined diseases, and the influence of social factors on the outcome of diseases. An epidemic variant of Kaposi's sarcoma develops against the background of immunosuppression and is a clinical marker of AIDS. In the first years of the pandemic, it occurred in every third patient and was one of the most common AIDS indicator diseases. In recent years of the HIV and AIDS epidemic, the incidence of Kaposi's sarcoma has decreased by more than 10 times. The course of HIV-associated Kaposi's sarcoma can vary, from long-term stable, lasting for years, to progressive, leading to the patient's death in a few months. The introduction of ARV therapy into practice has also changed the clinical course of Kaposi 's sarcoma, its forms with aggressive malignant course are now rare. However, they do occur. A clinical case of a combination of HIV infection, tuberculosis, Kapo-si's sarcoma in a patient who arrived from the penitentiary system is presented. It is emphasized that social status and social maladaptation, including stay in prison, has a significant impact on the outcome of combined pathology, along with other aggravating factors. In a patient who has previously had tuberculosis, from the moment of HIV detection to the manifestation of Kaposi's sarcoma, 4 years passed, from the appearance of the first signs of Kaposi's sarcoma to the fatal outcome - 4 months. The clinical case demonstrates the difficulties of differential diagnosis of disseminated pulmonary tuberculosis with Kaposi's sarcoma in a patient with severe immunodeficiency due to HIV; and reflects the
поражением лёгких саркомой Капоши у больного с выраженным иммунодефицитом, обусловленным ВИЧ; и отражает влияние социальных факторов на быстро прогрессирующее течение сочетанной патологии.
Ключевые слова: туберкулёз, ВИЧ-инфекция, саркома Капоши, пенитенциарная система
influence of social factors on the rapidly progressive course of the combined pathology.
Keywords: tuberculosis, HIV infection, Kaposi's sarcoma, prison system
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1] Информационный бюллетень об основных итогах оказания противотуберкулезной помощи населению Пермского края за 2019 год / http://tubdisp.medicalperm.ru/informacija-dla-specialistov/otchetnyje-bulleteni/
[2] Нечаева О. Б. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России // Туберкулёз и болезни лёгких. -
2018. - Т. 96, № 8. -С. 15-24. DOI: 10.21292/20751230-2018-96-8-15-24
[3] Ланге С., Уолш Дж. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной клетки: Руководство: Атлас: Пер. с англ. под ред. С.К. Тернового, А.И. Шехтера. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.
[4] Бартлетт Дж., Редфилд Р., Фам П., Мазус А.И. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. Российское издание 2013. М.: Гранат. 2013.
[5] Рассохин В.В., Крестьянинова А.Р. Саркома Капоши. Диагностика и лечение // Практическая онкология/- Т. 13/- №2 - 2012.- С. 114-124.
[6] Cattelan A.M., Calabro M.L., De Rossi A. et al. Long-term clinical outcome of AIDS-related Kaposi's sarcoma during highly active antiretroviral therapy // Int J Oncol. - 2005. -Vol.27. - P.779-785.
[7] Подымова А.С., Прожерин С.В., Рямова Е.П. СПИД-ассоциированная саркома Капоши в регионе с высоким уровнем распространенности ВИЧ-инфекции // Клиническая дерматология и венерология 4, 2016.- С. 9-14. doi: 10.17116/klinderma20161549-14
[8] Пшеничникова-Пеленёва И.М., Цгоева Е.А., Хик-матуллина И.М. Основные показатели эпидемической ситуации по туберкулёзу в пенитенциарной системе Пермского края // Пенитенциарная медицина: основные направления развития медицинской службы сборник научных статей. Ижевск,
2019. С. 43-45.
[9] Drobniewski F.A., Balabanowa Y.M., Ruddy M.S. et al. Tuberculosis, HIV Seroprevalence and intravenous drug abuse in prisonens. / / Eur Resp J.- 2005.- Vol. 26.- P. 298-304
REFERENCES
[1] Informacionnyj byulleten' ob osnovnyh itogah okazaniya protivotuberkuleznoj pomoshchi nase-leniyu Permskogo kraya za 2019 god / http://tub-disp.medicalperm.ru/informacija-dla-specialis-tov/otchetnyje-bulleteni/
[2] Nechaeva O. B. Epidemicheskaya situaciya po tu-berkulezu v Rossii // Tuberkulyoz i bolezni lyog-kih. - 2018. - T. 96, № 8. -S. 15-24. DOI: 10.21292/2075-1230-2018-96-8-15-24Rassohin V.V., Krest'yaninova A.R. Sarkoma Kaposhi. Di-agnostika i lechenie // Prakticheskaya onkologiya/-T. 13/- №2 - 2012.- S. 114-124.
[3] Lange S., Uolsh Dzh. Luchevaya diagnostika zabolevanij organov grudnoj kletki: Rukovodstvo: Atlas: Per. s angl. pod red. S.K. Ternovogo, A.I. SHekhtera. M.: GEOTAR-Media; 2010.
[4] Bartlett Dzh., Redfild R., Fam P., Mazus A.I. Klinicheskie aspekty VICH-infekcii. Rossijskoe izdanie 2013. M.: Granat. 2013.
[5] Rassohin V.V. VICH infekciya i sarkoma Kaposhi // Infekciya i immunosupressii.- 2012 g..- TOM 4.-№ 4.- S. 7-18.
[6] Cattelan A.M., Calabro M.L., De Rossi A. et al. Long-term clinical outcome of AIDS-related Ka-posi's sarcoma during highly active antiretroviral therapy // Int J Oncol. - 2005. -Vol.27. - P.779-785
[7] Podymova A.S., Prozherin S.V., Ryamova E.P. SPID-associirovannaya sarkoma Kaposhi v re-gione s vysokim urovnem rasprostranennosti VICH-infekcii // Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 4, 2016.- S. 9-14. doi: 10.17116/klinderma20161549-14
[8] Pshenichnikova-Pelenyova I.M., Cgoeva E.A., Hikmatullina I.M. Osnovnye pokazateli epidem-icheskoj situacii po tuberkulyozu v penitenciarnoj sisteme permskogo kraya // Penitenciarnaya medicina: osnovnye napravleniya razvitiya medicinskoj sluzhby sbornik nauchnyh statej. Izhevsk, 2019. S. 43-45.
[9] Drobniewski F.A., Balabanowa Y.M., Ruddy M.S. et al. Tuberculosis, HIV Seroprevalence and intravenous drug abuse in prisonens. / / Eur Resp J.-2005.- Vol. 26.- P. 298-304
Author Contributions. Pshenichnikova I. M. design work, writing the text, the analysis of the clinical case, literature, Cgoeva E. A. - the definition of tactics, observation of the patient, collection of material, Hikmatullina I. M. - organization diagnostic and treatment process, analysis of the material.
Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest. Pshenichnikova I. M.: SPIN ID: 1133-2752; ORCHID ID: 0000-0002-6123-0673
Вклад авторов. Пшеничникова И.М. - дизайн работы, написание текста, анализ клинического случая и литературы, Цгоева Е.А. - определение тактики ведения, наблюдение больного, сбор материала, Хикматуллина И.М. - организация лечебно-диагностического процесса, анализ материала. Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов Пшеничникова И.М.: SPIN ID: 1133-2752; ORCID ID: 0000-0002-6123-0673
Введение. Проблема распространения ВИЧ-инфекции в России и мире сохраняет свою актуальность и на сегодняшний день. Особую актуальность приобретает «эпидемия внутри эпидемии» - туберкулёз на фоне ВИЧ-инфекции. Территориальный показатель заболеваемости туберкулёзом в Пермском крае в 2019 году составил 63,9*100 тыс населения, что в 1,5 раза выше среднероссийского уровня (41,2*100 тыс). Показатель заболеваемости сочетанной патологией ВИЧ+туберкулёз составил 23,3*100 тыс., что в 2,8 раза выше аналогичного показателя по Российской Федерации за 2019 год (8,4*100 тыс) [1]. Заболеваемость туберкулёзом ВИЧ-позитивных лиц в РФ составляет более 1700*100 тыс ВИЧ+, доля их среди контингентов возросла до 48% [2].
Известно, что при ко-инфекции чаще ВИЧ-инфекция является первым заболеванием. Туберкулёз, который развивается на фоне сохранного иммунитета при СД4 более 350/мкл крови, обычно протекает банально и не отличается по характеру течения от ВИЧ-негативных случаев. При дальнейшем падении СД4 менее 100/мкл прекращается формирование специфических иммунных гранулем, начинает преобладать казеозно-некротиче-ское воспаление, формируется обильное выделение МБТ, туберкулёз приобретает генерализованное течение. Средний уровень СД4 перед постановкой диагноза «туберкулез» при ВИЧ+ 225,7/мкл. Туберкулёз преобладает в структуре смертельных исходов при ВИЧ-инфекции и составляет 38,7% [2]. Обратное взаиморазвитие, когда туберкулёз предшествует ВИЧ-инфекции встречается гораздо реже и менее изучено. Этому так же способствует социальная дезадапатция, пребывание в местах лишения свободы, употребление психоактивных веществ парентерально (этот путь заражения ВИЧ по-прежнему
преобладает над половым, 54% и 46% соответственно, хотя доля последнего с каждым годом растет).
Среди неопластических процессов при ВИЧ-инфекции в 199 раз чаще, чем в общей популяции может развиваться саркома Капоши (СК). У 20% больных СК развивается поражение легких с неспецифическими рентгенологическими проявлениями [3]. СК является новообразованием эндотелиальной природы. В основе механизма развития СК лежит повышение продукции цитокинов, регулирующих процессы ангио- и лимфогенеза, обусловленное действием ВИЧ и ассоциирован с человеческим герпесвирусом 8-го типа [4]. В первые годы пандемии она встречалась у каждого третьего больного и входила в число самых распространенных СПИД-индикаторных заболеваний. В последние годы заболеваемость СК снизилась более чем в 10 раз [5, 6]. В соседнем регионе, Свердловской области, за период 1998-2015 гг. выявлено 48 пациентов с сочетанием ВИЧ-инфекции и проявлениями СК, в том числе 28 (58%) пациентов с летальным исходом [7]. В Пермском крае это так же единичные случаи. Течение ВИЧ-ассо-циированной СК может быть различным, от длительного стабильного, протекающие годами, до прогредиентного, приводящего к смерти пациента через несколько месяцев [5, 6].
Особые сложности вызывает ведение социально дезадаптированных пациентов с сочетанной патологией в условиях системы ФСИН, которые неадекватно оценивают состояние своего здоровья, используют заболевания для улучшения содержания и для освобождения по болезни и часто отказываются от лечения. В последние годы в пенитенциарной системе отмечается позитивная тенденция основных эпидемических показателей по туберкулёзу: снижаются показатели
заболеваемости, рецидивов, болезненности и смертности, в структуре заболеваемости преобладают ограниченные процессы. Неуклонно повышается влияние ВИЧ-инфекции на эпидемический процесс [8, 9]. Доля ФСИН среди больных туберкулёзом в 2015 г составляла 8%, уменьшившись с 2001 г в 4 раза. При этом 50% случаев туберкулёза и 90% ВИЧ-инфекции выявляются в СИЗО и отражают эпидситуацию в гражданском секторе [2].
Целью настоящей работы явилось изучение течения полиморбидной патологии при ВИЧ-инфекции на клиническом примере сочетания ВИЧ-инфекции, туберкулёза, саркомы Капоши у больного, отбывающего наказание в пенитенциарной системе Пермского края.
Материалы и методы. Анализу подвергались клинические, рентгенологические, лабораторные, патоморфологические данные, полученные при наблюдении пациента в условия филиала туберкулёзной больницы № 1 ФКУЗ МСЧ-59 и ГБУЗ ПК Краевого фтизи-опульмонологического медицинского центра (КФМЦ), г. Пермь.
Больной К, 1979 г.р. был осужден на 3 г 1 мес, отбывал наказание с июня 2018 г, строгий режим, судимость 8-я. Ранее болел туберкулёзом, наблюдался с 2003 по 2008 г, к июню 2018 имелись остаточные изменения перенесенного туберкулёза лёгких в виде немногочисленных интенсивных очагов в S1-2 правого лёгкого. С 2008 регулярно употреблял психоактивные вещества внутривенно. В 2015 г. выявлена ВИЧ-инфекция, антиретро-вирусную терапию (АРВТ) не принимал. Впервые начал АРВТ с августа 2018, по месту отбывания наказания, отмечал плохую переносимость, после неоднократной смены схем отказался от лечения в сентябре 2019, в декабре 2019 уровень CD4 снизился до 12/мкл. Ухудшение самочувствия с ноября 2019, когда впервые стал предъявлять жалобы на боли в правом глазу в течении 2х недель и кровоизлияние, на теле появились единичные уплотнения кожи, боли в горле при глотании, субфебрилитет 2 месяца. С 13.12.19 по 17.01.20 находился на обследовании и
лечении в инфекционном отделении филиала «Больницы № 2» ФКУЗ МСЧ 59 с диагнозом ВИЧ-инфекция, 4Б фаза прогрессирования на фоне прерванной АРВТ. Осмотрен офтальмологом 17.12.19, во внутреннем углу правого глаза имелось дольчатое, багрово-синюшное, болезненное уходящее в переходную складку конъюнктивы нижнего века образование размером 4,0*1,5 см, в стекловидном теле тяжи деструкций. Заключение: новообразование конъюнктивы ОД (саркома Капоши?).
15.01.20 произведена биопсия образования кожи правой половины грудной клетки. Гистологически от 6.02.20: опухоль представлена пролиферацией удлиненных клеток, между которыми располагаются эритроциты, впечатление сосудистых щелей. По периферии скопление расширенных кровеносных сосудов, скудная очаговая лимфоидная инфильтрация = Саркома Капоши. 25.12.2019 осмотрен ЛОР-врачом по поводу жалоб на затруднение носового дыхания и боли при глотании; на правой небной миндалине - темное новообразование, при пальпации выделяется сукровичное содержимое. Диагноз: саркома Ка-поши.
Обследован рентгенологически, на обзорной рентгенограмме ОГК от 20.12.2019 выявлен синдром очаговой диссеминации, который был расценен как диссеминирован-ный туберкулез легких. При ренгенографии органов грудной клетки от 09.01.2020г. выявлена отрицательная динамика: с обеих сторон по всем легочным полям преимущественно в средне нижних отделах и слева появились очаговые тени с тенденцией к слиянию. На 20.01.20 СД4 8/мкл крови. Консультирован фтизиатром, установлен предварительный диагноз - диссеминированный туберкулёз легких, фаза инфильтрации, МБТ (-/0). Переведен в филиал «Туберкулёзная больница № 1» ФКУЗ МСЧ-59 ФСИН России 28.01.2020 г для подтверждения диагноза и лечения. При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, одышку при физической нагрузке, появление кашля со слизистой мокротой, жидкий стул до 4 раз, затрудненное глотание, слезотечение из правого глаза. При физикаль-ном осмотре: общее состояние
удовлетворительное, ИМТ = 20.2, телосложение астеническое. При внешнем осмотре, пальпации, аускультации, перкуссии особенностей не выявлено кроме багровосинюшных образований на правом глазе, щеке, зеве, коже грудной клетки (рис. 1). Лабораторные тесты от 29.01.2020; в гемограмме ИЬ 158 г/л, L 6*109/л, лц 30%, СОЭ 21 мм/ч. В сыворотке крови патологических сдвигов в биохимических тестах не выявлено. В мокроте КУМ не найдены, эритроциты 2025 в п/з. С кожи, спинки языка, мокроте выделены нити мицелия дрожжеподобных грибов и их рост. При УЗИ брюшной полости - гепа-томегалия, признаки гепатита. ЭКГ - верти-
Окончательный диагноз: ВИЧ-инфекция, 4В стадия, прогрессирование на фоне прерванной АРВТ. ВИЧ-ассоциированная эпидемическая диссеминированная саркома Капоши. Кандидоз СОПР, кожи, системы дыхания. Диссеминированный туберкулёз лёгких, фаза инфильтрации, МБТ -/0, 1 ГДН. ЛСН 2/1. Хронический вирусный гепатит С.
С учетом данных, подтверждающих тяжелое заболевание, больной К. освобожден судом в связи с заболеваниями,
инфекции, низкого уровня СД 4 (12/мкл), легочной диссеминации, невоспалительной картины крови через ВК 03.02.20 взят на ДУ с поздним рецидивом туберкулёза. Начато лечение по 3 режиму химиотерапии. В течение трех недель прогрессивно ухудшалось самочувствие, нарастала одышка, появилось кровохарканье, лихорадка до 390С. Физикально в лёгких стали выслушиваться сухие и разнокалиберные влажные хрипы. При лабораторном исследовании от 20.02 2020: нарастает лейкоцитоз (9,7*109/л), СОЭ (34 мм/ч); в моче - протеинурия; в мокроте КУМ нет; при УЗИ - очаговые образования в левой доле печени.
препятствующими отбыванию наказания (п. 7 Постановления правительства РФ № 598 от 19.05.17) 20.20.20. Прибыл в КФМЦ 24.02.20 в тяжелом состоянии. Госпитализирован в реанимационное отделение с кровохарканьем, одышкой, гипертермией. Обследован 25.02.20. Рентгенологически: лёгкие пониженной прозрачности за счет наличия на всем протяжении обоих лёгких очаговых сливных теней. Корни не дифференцируются. Средостение не смещено (рис. 2).
кальное положение ЭОС. С учетом ВИЧ-
Очаг СК на склере правого глаза Очаг СК на правой щеке Очаг СК на правой миндалине
SC focus on the OD sclera SC focus on the right cheek SC focus on the right amygdala
Рис.1. Очаги СК у больного К, 03.02.2020. SC focus in the patient К. Fig.1. SC focus in the patient К. 03.02.2020.
Рис.2. Рентгенограммы больного К. от 25.02.2020, обзорная в прямой проекции (а), линейная томограмма 9 см (б).
Fig. 2. X-ray examination of patient K. from 25.02.2020, in direct projection (a), linear tomogram 9 cm (б).
В гемограмме L 12*109/л без сдвига, НЬ 128 г/л, ЦП 31,3, СОЭ 8 мм/ч. Отсутствие в мокроте КУМ и ДНК МБТ вызвало сомнение в активности лёгочного туберкулёза
В связи с нарастанием одышки и снижением сатурации через 3 дня от поступления переведен на ИВЛ (27.02.20). 28.02.20 при явлениях нарастающей легочно-сердечной недостаточности наступила биологическая смерть. На вскрытии: основное заболевание -ВИЧ-инфекция, 4 В стадия, прогрессирова-ние на фоне АРВТ; вторичное заболевание -Саркома Капоши с генерализацией и субтотальным поражением лёгких, конъюнктивы правого глаза, кожи, миндалин, мягкого неба, пищевода, желудка, печени. Осложнения основного заболевания - параканкрозная гнойно-геморрагическая пневмония. Подо-строе лёгочное сердце. Гидроторакс, гидроперикард, асцит, отек лёгких. ДВС-синдром. Сопутствующее заболевание - остаточные туберкулёзные изменения в С1 -2 с обеих сторон в виде пневмо- и плевросклероза, ХВГС.
Заключение. Особенности представленного случая и причины летального исхода: 1. Отсутствие адекватной АРВТ, продолжение употребления ПАВ, ведение
асоциального образа жизни привело к развитию выраженного ВИЧ-ассоциированного иммунодефицита приблизительно в течение 5 лет; 2. В данном нетипичном случае туберкулёз предшествовал ВИЧ-инфекции, которая присоединилась к остаточным посттуберкулёзным изменениям в лёгких. Несмотря на низкий уровень СД4, ВИЧ-инфекция не привела к их реактивации; 3. В качестве вторичного заболевания у пациента развилась саркома Капоши, лёгочные проявления которой представлены синдромом лёгочной узелково-смешанной диссеминации, что затруднило дифференциальную диагностику с диссеми-нированным туберкулёзом лёгких у больного, ранее перенесшего туберкулёз. 4. Быстрое прогрессирование эпидемической диссеминированной саркомы Капоши, развитие некурабельных осложнений привело к летальному исходу через 4 месяца от манифестации заболевания. Таким образом, представленный клинический случай наглядно демонстрирует сложности наблюдения и неблагоприятный характер течения полиморбид-ной патологии на фоне ВИЧ-инфекции, особенно среди социально дезадаптированных лиц.
Ответственный за переписку: Пшеничникова Ирина Михайловна - профессор кафедры фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО Пермский государственный медицинский университет им. академия Е.А. Вагнера Минздрава России, г. Пермь, РФ. E-mail: .
Corresponding Author: Irina Mikhaylovna Pshenichnikova, MD, Professor of the Department of Phthisiopulmonology, Medical University PGMU them. Acad. E. Wagner MH, Perm, Russian Federation, E-mail: im_p@rambler.ru. ---—-
