CC BY
471
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ ВТ
Течение и оценка исходов черепно-мозговой травмы
Смычек В.Б.1, Пономарева Е.Н.2
1РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации, Минск 2Государственная служба медицинских судебных экспертиз, Минск
Smychek V.B.1, Ponomareva Е-N.2
National Science and Practice Centre of Medical Assessment and Rehabilitation, Minsk,
2State Forensic Medical Examination Institution, Minsk
The course and assessment of outcomes after head injuries
Резюме. Рассмотрены течение и оценка исходов черепно-мозговой травмы с учетом следующих прогностически значимых аспектов: тяжесть травмы, возраст пострадавшего, топика поражения и характер клинического синдрома, своевременное и качественное оказание помощи пострадавшему и других факторов. Приведены Нейроповеденческая оценочная шкала, Госпитальная шкала тревоги и депрессии, тест Шкалы активностей повседневной жизни Ривермид, Ноттингемский расширенный индекс активности повседневной жизни, Шкала оценок Глазго, Индекс активностей Френчай и другие скрининговые тесты.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, Нейроповеденческая оценочная шкала, Госпитальная шкала тревоги и депрессии, Шкала активностей повседневной жизни Ривермид, Ноттингемский расширенный индекс активности повседневной жини, Шкала оценок Глазго, Индекс активности Френчай.
Summary. The course and assessment of outcomes after head injuries in view of the following prognostic factors: severity of trauma, patient's age, localization and clinical syndrome type, timely and qualified care etc. are considered. The neurobehavioural rating scale, the Hospital anxiety and depression scale, Rivermead activities of daily living scale, the Nottingham extended activities of daily living scale, Glasgow coma scale, the Frenchay activity index and other screening tests are given.
Keywords: head injury, Neurobehavioural rating scale, Hospital anxiety and depression scale, Rivermead activities of daily living scale, Nottingham extended activities of daily living scale, Glasgow coma scale, Frenchay activity index.
Прогнозировать течение травматической болезни весьма сложно в силу многих причин. Это зависит от тяжести перенесенной травмы и от времени, прошедшего после черепно-мозговой травмы (ЧМТ), от степени выраженности имеющихся ограничений жизнедеятельности пострадавшего, его пола, возраста, профессии, образовательного уровня и т.д. Поэтому с точки зрения возможности ликвидации или максимального уменьшения ограничений жизнедеятельности и возможности максимальной социально-трудовой реадаптации пострадавшего следует учитывать следующие прогностически значимые моменты:
1. Тяжесть травмы. Несмотря на развитие современных технологий оказания помощи больным, получившим ЧМТ еще много людей погибают или становятся инвалидами в результате перенесенной травмы головного мозга. Ф.В.Олешкевич указывает, что смертность при тяжелой травме мозга достигает 50-60%, при этом 25-50% пострадавших с тяжелой ЧМТ погибают на месте происшествия или по дороге в больницу [12]. Ю.В.Алексеенко, Р.Н.Протас подтверждают эти данные, указывая, что летальность при всех формах тяжелой ЧМТ составляет до 30% [2]. Е.И.Гусев и др. приводят данные, что в
России от всех форм ЧМТ ежегодно погибает около 10% пострадавших и еще столько же становятся инвалидами [6].
Спустя длительное время после ЧМТ активно проявляются последствия не только тяжелой, но и среднетяжелой и даже легкой травмы головного мозга, зачастую приводящие к инвалидизации человека [1].
2. Возраст пострадавшего в момент травмы. Исход при тяжелых повреждениях головного мозга, сопровождающихся длительным расстройством сознания, во многом зависит от возраста больных [12, 21]. Ученые и практики-неврологи единодушны в том, что прогноз в отношении жизни и восстановления психических функций вполне благоприятен для лиц молодого возраста, у которых нервно-психические функции восстанавливаются полнее, чем у лиц старшего возраста [11, 13-15, 18, 22].
Эти данные подтверждаются исследованиями А.Н. Коновалова и др. (1994), которые утверждают, что при тяжелой ЧМТ прослеживается зависимость уменьшения хорошего восстановления функций с 44% у детей и 39% у молодых до 20% у пожилых и стариков.
3. Топика поражения и характер клинического синдрома. Перенесенная
открытая ЧМТ с выраженными общецеребральными нарушениями не позволяет рассчитывать на более благоприятное течение и исход, чем перенесенная закрытая ЧМТ проявляющаяся в виде умеренно выраженного церебрально-очагового синдрома.
Течение посттравматического периода определяется множеством сложно переплетающихся факторов, среди которых большое значение придается характеру и механизмам травмы, преимущественной локализации анатомических изменений, выраженности нарушений функции неспецифических структур лим-бико-ретикулярного комплекса, сложным взаимоотношением органических, реактивно-неврологических и личностных компонентов, взаимоотношением церебральных и общесоматических нарушений, различных экзогенно-социальных и эндогенных факторов [5, 6, 23].
Однако Ю.Д.Арбатская [3] указывает, что только в первые 6-12 месяцев после ЧМТ имеется определенный параллелизм между тяжестью травмы и инвали-дизацией больных. В отдаленном же периоде травмы нет достоверных различий последствий легкой и среднетяжелой травм. Постепенно происходит сближение клинической картины заболевания, в
которой сглаживается очагово-органиче-ская симптоматика и все больше на первый план выступают общие нейродинами-ческие расстройства посткоммоционого типа с неврозоподобными и другими проявлениями.
В дальнейшем большое значение приобретают структура и выраженность нарушений различных функций, тип течения заболевания, профессия больного и условия труда. За внешним клиническим выздоровлением и хорошим самочувствием больного нередко скрывается сниженная мобильность нервной системы, которая легко проявляется в неблагоприятных условиях труда и быта [3, 7, 16, 17, 27].
4. Своевременное и качественное оказание помощи пострадавшим. Благополучное течение посттравматического периода, благоприятный не только клинический, но и трудовой прогноз у лиц, перенесших травму головного мозга, во многом зависит от своевременного оказания первой квалифицированной помощи, длительного лечебного и реабилитационного периодов, направленных на максимальную ликвидацию последствий травмы.
Особое внимание должно обращаться на то, чтобы строгое соблюдение лечебного режима и сроков временной нетрудоспособности в остром периоде черепно-мозговой травмы сочеталось со своевременным возвращением больного к показанному по его состоянию здоровья труду [3, 4, 19].
При легкой травме происходит недооценка состояния, отказ от госпитализации, ранняя выписка, преждевременное возвращение к работе и в итоге - неблагоприятное течение заболевания. Эти травмы отличаются тем, что при них отсутствует либо имеет место очень кратковременная потеря сознания, нет существенных нарушений общего состояния больных и стойких неврологических синдромов. Перенесшие такого рода травмы нередко даже не обращаются за медицинской помощью в остром периоде заболевания. Между тем, даже после легкой ЧМТ на многие годы могут сохраняться изменения со стороны мозговых оболочек, неполноценность вегетативных и неспецифических структур, которые со временем все больше сказываются на адаптационных возможностях больного [1, 5, 16, 17].
Часто легкие ЧМТ являются «фактором риска» развития гипертонической болезни и церебрального атеросклероза, потенцируют и утяжеляют течение
сердечно-сосудистых заболеваний, усугубляют патологию органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и психопатологию разного генеза.
5. Социальные факторы: образование, профессия, квалификация, условия труда, быта и др. Социальные факторы также имеют большое значение при оценке исхода ЧМТ так как наличие высшего и среднего специального образования, высокая квалификация в своей профессии предполагают больший спектр предложений в рациональном трудоустройстве пострадавшего. При этом важна установка на труд у больного, его личностные особенности характера, установка на реабилитацию и т.д.
Особую актуальность и социально-экономическую значимость приобретает проблема последствий производственных ЧМТ вследствие более высокой, чем при бытовых травмах, социально-трудовой дезадаптации больных. Нередко наблюдаемая у этих больных диссоциация между обилием жалоб, скудостью объективных проявлений и разнообразием поведенческих девиаций (агравационные, претензионные, псевдодементные, эксплозивные, сутяжно-кверулянтные и др.) приводит к использованию в клинической практике неприемлемых терминов «травматический невроз» и «субъективный посттравматический синдром». Здесь очень рельефно выступает моральный аспект, выражающийся в социально-значимых позициях больных по отношению к заботе государства о судьбах инвалидов. Эти позиции оказывают существленное влияние на уровень социально-трудового прогноза и юридической трудоспособности больных и проявляются как в противодействии болезни, так и в стремлении сохранить льготы, обусловленные ЧМТ.
Многие авторы указывают, что приближение к трудовой деятельности должно осуществляться еще в стационаре, в котором следует предусмотреть психологические лаборатории, «школы больного» и мастерские. Уже в раннем восстановительном периоде ЧМТ необходима профессиональная ориентация больных. Возвращение к труду должно происходить постепенно, на фоне продолжающейся физиотерапии, лечебной гимнастики, занятий по восстановлению речи и профессиональных навыков [5, 9, 10, 13, 29].
В целом при легкой ЧМТ прогноз в отношении жизни и трудоспособности в большинстве случаев благоприятный, хотя и данный вид травматизма может
привести к декомпенсации имевшихся ранее заболеваний и/или возникновению новых синдромов различной степени выраженности.
Исход ЧМТ средней степени тяжести также в большинстве случаев благоприятный, однако могут иметь место и различной степени ограничения жизнедеятельности, что может привести к инва-лидизации больного.
Тяжелая травма головного мозга, как уже указывалось выше, часто приводит к летальному исходу, практически у половины выживших имеются значительные ограничения жизнедеятельности, заканчивающиеся различной по выраженности социальной недостаточностью. При этом возможны следующие варианты течения травматической болезни [19]:
1. Регредиентный с продолжающейся стабилизацией клинической симптоматики и максимальной реабилитацией больного. Наблюдается в основном у детей, лиц молодого и среднего возраста. У пожилых и стариков такой исход встречается редко;
2. Ремиттирующий с периодами декомпенсации прямых последствий травмы и ремиссиями. Причины - повторные травмы, интоксикации, инфекции, противопоказанные условия труда и др. Прямая зависимость между характером, тяжестью травмы, временем декомпенсации и прогрессирования отсутствует;
3. Прогредиентный с нарастанием выраженности неврологической симптоматики, психических нарушений, проявлением и развитием сосудистых поражений (артериальная гипертензия, атеросклероз). Сосудистые проявления травматической болезни у 40% пожилых больных значительно усугубляют другие последствия ЧМТ.
Л.Б. Лихтерман в систематизированной классификации черепно-мозговой травмы [8] приводит варианты исходов травмы головного мозга согласно шкале исходов Глазго: хорошее восстановление, умеренная инвалидизация, грубая инвалидизация, вегетативное состояние, смерть.
Факторы, способствующие хорошему исходу ЧМТ: легкая или умеренная тяжесть травмы, молодой возраст, отсутствие неврологического и/или психического дефицита, своевременное оказание помощи, проведение реабилитационных мероприятий, сохранение больным профессиональной пригодности, положительная установка на труд.
Таблица 1 Нейроповеденческая оценочная шкала (Neurobehavioral rating scale: по H.S.Levin и соавт., 1987; D.Wade, 1992)
Поведенческое нарушение, его описание Баллы
Нарушение внимания /снижение уровня бодрствования Невозможность поддерживать должный уровень внимания, быстрое рассеивание внимания, - неспособность замечать детали окружающей обстановки, трудности при необходимости концентрировать внимание, снижение уровня бодрствования Соматические жалобы Активные жалобы на соматические симптомы (например, на головную боль, головокружение, нарушение зрения) и на состояние здоровья в целом Дезориентация Оглушение или нарушение узнавания лиц, места, времени Тревога Беспокойство, страх, опасения, связанные с прошлым или будущим Нарушения экспрессивной функции речи Затруднения при подборе слов, аномия, паузы в речи, аграмматизм Эмоциональное снижение Отсутствие спонтанных взаимодействий, изоляция, трудности в общении с другими людьми Концептуальная дезорганизация Нарушение мыслительного процесса, бессвязность, дезорганизованность или разорванность мышления, персеверации Расторможенность Социально неадекватные действия и/или комментарии, включая агрессивные слова/поступки Чувство вины Чувство стыда, вины, самообвинения за прошлое поведение Нарушения памяти Трудности при заучивании новой информации, быстрое забывание недавних событий, хотя немедленное воспроизведение может быть не нарушено Ажиотация Двигательные проявления гиперактивности (например, дрыганье ногой, перебирание пальцами рук, хождение, двигательное беспокойство, разговорчивость) Неадекватная самооценка Завышенная самооценка, преувеличение уровня своих возможностей и недооценка личностных изменений в сравнении с мнением врачей и родственников Депрессивное настроение Грусть, пессимизм, снижение настроения Враждебность/неуживчивость Враждебность, раздражительность, воинственность, презрение к окружающим, вызывающее поведение Снижение инициативности /мотиваций Утрата нормальной инициативности на работе или на отдыхе, отсутствие упорства в выполнении заданий, неохотное принятие новых поручений Подозрительность Недоверчивость, предположения о том, что окружающие замышляют что-то враждебное или недоброжелательное Утомляемость Быстрое наступление утомления при выполнении достаточно сложных умственных заданий или при комплексной активности, сонливость Галлюцинации Восприятие зрительных или слуховых образов при отсутствии соответствующих стимулов извне Двигательная заторможенность Замедленные движения или речь (исключая случаи, когда имеются парезы, афазия, дизартрия) Необычное содержание мыслей Необычные, странные мысли Эмоциональная тупость Снижение эмоционального тонуса, снижение обычной остроты чувств, исчезновение чувства юмора Возбудимость Возбужденность, раздражительность, обостренная чувствительность Нарушение планирования Нереальные цели, плохо формулируемые планы на будущее, недоучет имеющихся нарушений, игнорирование необходимости обучения Лабильность настроения Внезапные перемены настроения, неадекватные ситуации Напряженность Мимическое выражение повышенного напряжения при отсутствии необходимости выполнять какие-либо интенсивные движения конечностями или туловищем Нарушение восприятия Затруднения в понимании устных инструкций, односложных или многоэтапных команд Нарушение артикуляции Нарушение произношения, замещение звуков, дефекты артикуляции, которые затрудняют общение
Факторы, способствующие выходу больного, перенесшего ЧМТ, на инвалидность: тяжелая травма, предпенсионный или пенсионный возраст, наличие неврологического и/или психического дефицита, несвоевременное оказание помощи, отсутствие диспансерного наблюдения и проведения реабилитационных мероприятий, потеря профессиональной пригодности, отрицательная установка на труд, наличие дефекта черепа, соответствующего понятию «выраженный анатомический дефект».
В практике медицинской реабилитации и медико-социальной экспертизы принято оценивать динамику состояния больного, перенесшего травму головного мозга, через 3, 6, 12 месяцев. Спустя год после травмы говорят о ее последствиях, а спустя три года - об отдаленных последствиях. То есть и спустя много лет состояние больного может изменяться, и об исходе ЧМТ надо судить в каждом случае строго индивидуально.
В определении тактики ведения больного, перенесшего травму головного мозга, важно правильно оценить последствия травмы. Такая оценка, как правило, осуществляется с помощью тестов и опросников, основной целью которых является оценка динамики бытовой, социальной и трудовой активности пациента и определение исходов реабилитации. Для решения разных задач используются разные оценочные инструменты. А.Н. Белова рекомендует для оценки поведенческих последствий когнитивных и эмоционально-волевых нарушений, развивающихся вследствие ЧМТ использовать Нейроповеденческую оценочную шкалу (Neurobehavioral rating scale, табл. 1) и Юспитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital аnxiety and depression scale, табл.2). Для оценки расширенных функций повседневной жизни и необходимости ухода за пациентом применяются Шкала активностей повседневной жизни Ривермид (Rivermead аctivities of daily living или ADL scales, табл. 3), Ноттингемский расширенный индекс ADL (Nottingham еxtended ADL index, табл. 4), Шкала уровня присмотра (Supervision rating scale, табл. 5), Индекс бартала (Barthel ADL Index, табл. 6).
Можно применять многоаспектные тесты, совмещающие измерения физических дефектов, функций повседневной жизнедеятельности и ролевых ограничений. Для этого используются: Шкала нарушений жизнедеятельности Раппапорт (Rappaport disability rating scale, табл. 7),
Профиль PULSES (PULSES Profile, табл. 8), Мера функциональной независимости FIM (Functional independence measure, табл. 9), Индекс активностей Френчай (Frenchay аctivities index, табл. 10), Набор оценок Глазго (Glasgow assessment schedule, табл. 11), Шкалы социальных исходов реабилитации после черепно-мозговой травмы (Brain injury community rehabilitation outcome scales, или BISROS39 табл. 12) [4].
В период последствий и отдаленных последствий ЧМТ с целью оценки уровня реабилитационной помощи больным, перенесшим травму головного мозга, производится скриниг-оценка исходов реабилитации с помощью шкалы исходов черепно-мозговой травмы, разработанной НИИ им. Н.Н.Бурденко (табл. 13).
Перечисленные шкалы цитируются по книге А.Н.Беловой «Нейрореабилитация» [4].
Нейроповеденческая оценочная шкала (Neurobehavioral rating scale, табл. 1) предназначена для оценки поведенческих последствий когнитивных нарушений, возникших вследствие ЧМТ [27]. В шкале представлен широкий круг типичных для пациентов, перенесших ЧМТ нарушений в области психических функций, в эмоционально-волевой сфере, которые могут существенно влиять на их жизнь в обществе. Валидность и надежность шкалы не определены в достаточной степени, однако иных шкал, способных составить конкуренцию данной в отношении оценки поведенческих последствий, нет.
Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital anxiety and depression scale, табл. 2) была разработана как инструмент выявления и оценки тяжести депрессии в общемедицинской практике (у соматических больных) (Zigmond A.S., Snaith R.P.; 1983). Обычно используется как скрининг-тест, тогда как для более детального изучения выявленных нарушений рекомендуется обследование у психиатра [36].
Шкала является самоопросником (бланк шкалы выдается больному для самостоятельного заполнения). Пункты шкалы отобраны из числа наиболее характерных для тревоги и депрессии жалоб и симптомов, при этом исключены симптомы, которые могли быть интерпретированы как проявление соматического заболевания (например, головная боль, головокружение и т.д.). Всего в шкале имеется 14 утверждений, при этом нечетные пункты (1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13) составляют субшкалу тревоги, четные (2,
4, 6, 8, 10, 12, 14) - субшкалу депрессии. Каждому утверждению соответствует 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность). Итоговая сумма баллов подсчитывается раздельно для субшкалы тревоги и для субшкалы депрессии. Выделяют следующие области значений суммарного балла по каждой субшкале (Бевз И.А.): 0-7 баллов - норма; 8-10 баллов - субклинически выраженная тревога/депрессия; 11 и более баллов - клинически выраженная тревога/депрессия.
Тест «Шкала активностей повседневной жизни Ривермид» (Rivermead Activities of Daily Living, или ADL Scales, табл. 3) был разработан для оценки состояния больных, перенесших церебральный инсульт (Whiting S., Lincoln N.: 1980). Подтверждена его валидность и надежность в отношении этого контингента пациентов [29, 36]. Апробирован также для пациентов, перенесших черепно-мозговую травму.
Тест включает три раздела заданий: первый раздел касается телесного самообслуживания, второй - самообслуживания в более широком понимании этого слова и третий - бытовой активности. По замыслу авторов, разделы и пункты в данном тесте расположены согласно определенной иерархии, в порядке трудности их выполнения и динамики восстановления после инсульта. Поэтому первоначальная версия теста включала инструкцию, которая рекомендовала начинать тестирование по каждому из разделов с любого пункта, по решению того, кто проводит тестирование. Если больной был в состоянии выполнить выбранный пункт, то необходимо было сделать три «шага» назад, чтобы удостовериться в способности пациента выполнить и три предшествовавших задания, а затем делать «шаги» вперед от выбранного пункта до тех пор, пока три задания подряд окажутся для больного невыполнимыми; на этом тестирование завершалось. Все использовавшиеся или рекомендуемые вспомогательные средства обязательно должны были указываться в соответствующем столбце теста. В последующем тест был видоизменен [35]: введены две градации ответов («зависим» и «независим») вместо трех, изменен порядок расположения пунктов. В табл. 3 приводится версия теста по S. Whiting, N. Lincoln (1980); D. Wade (1992), в некоторой модификации А.Н. Беловой и О.Н. Щепетовой (2002).
Таблица "А Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital anxiety and depression scale:
по A.S.Zigmond, R.P.Snaitb, 1983; D.Wade, 1993)
Инструкция. Этот опросник разработан для того, чтобы помочь Вашему доктору понять, как Вы себя чувствуете. Прочитайте вни-
мательно каждое утверждение и в правом столбце выберите тот ответ, который в наибольшей степени соответствует тому, как Вы
себя чувствовали на прошлой неделе. Обведите цифру, соответствующую выбранному Вами ответу (на значение этих цифр внимания
не обращайте). Не раздумывайте слишком долго над каждым утверждением, поскольку Ваша первая реакция будет всегда более верной.
№ Утверждение Варианты ответа
1 Я испытываю напряженность, мне не по себе Все время 3
Часто 2
Время от времени, иногда 1
Совсем не испытываю 0
2 То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня Определенно, это так 0
такое же чувство Наверное, это так 1
Лишь в очень малой степени это так 2
Это совсем не так 3
3 Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот Определенно, это так, и страх очень сильный 3
случиться Да, это так, но страх не очень сильный 2
Иногда, но это меня не беспокоит 1
Совсем не испытываю 0
4 Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное Определенно, это так 0
Наверное, это так 1
Лишь в очень малой степени, это так 2
Это совсем не так 3
5 Беспокойные мысли крутятся у меня в голове Постоянно 3
Большую часть времени 2
Время от времени и не так часто 1
Только иногда 0
6 Я испытываю бодрость Совсем не испытываю 3
Очень редко 2
Иногда 1
Практически все время 0
7 Я легко могу сесть и расслабиться Определенно, это так 0
Наверное, это так 1
Лишь изредка это так 2
Совсем не могу 3
8 Мне кажется, что я все стал делать очень медленно Практически все время 3
Часто 2
Иногда 1
Совсем нет 0
9 Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь Совсем не испытываю 0
Иногда 1
Часто 2
Очень часто 3
10 Я не слежу за своей внешностью Определенно, это так 3
Я не уделяю этому столько времени, сколько нужно 2
Может быть, я стал меньше уделять этому внимания 1
Я слежу за собой так же, как и раньше 0
11 Я испытываю неусидчивость, словно мне постоянно нужно двигаться Определенно это так 3
Наверное, это так 2
Лишь в некоторой степени это так 1
Совсем не испытываю 0
12 Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство Точно так же, как и обычно 0
удовлетворения Да, но не в той степени, как раньше 1
Значительно меньше, чем обычно 2
Совсем так не считаю 3
13 У меня бывает внезапное чувство паники Очень часто 3
Довольно часто 2
Не так уж часто 1
Совсем не бывает 0
14 Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или Часто 0
телепрограммы Иногда 1
Редко 2
Очень редко 3
Таблица d Тест «Шкала активностей повседневной жизни Ривермид» (Rivermead аctivities of daily living: по S. Whiting, N. Lincoln, 1980; D. Wade, 1992)
П у н к т Балл* Вспомогательные приспособления (используемые, рекомендуемые)
Самообслуживание
Питье (полная чашка горячей жидкости, пролить допускается не более 1/8 части содержимого чашки)
Чистка зубов (выдавливание зубной пасты, нанесение ее на щетку, включение водопроводного крана)
Причесывание (достижение ухоженного вида)
Мытье лица/рук (открывание крана, пользование мылом, вытирание)
Бритье/макияж (бритье осуществляется тем способом, к которому привык больной)
Прием пищи (умение пользоваться ножом, вилкой и пр.)
Раздевание (снятие платья, пижамы, носков и ботинок)
Передвижение по квартире (перемещение из одной комнаты в другую с преодолением расстояния не менее 10 м, повороты)
Перемещение с кровати на стул (из положения лежа, будучи укрытым одеялом, переместиться на кресло, которое находится поблизости)
Посещение туалета (дойти до туалета, управиться с одеждой, выполнить необходимые гигиенические процедуры, привести в порядок одежду)
Перемещение за пределами квартиры (преодоление расстояния 50 м, включая наклонные поверхности, перемещение через дверные проемы)
Одевание (не имеются в виду праздничные наряды; одежда должна находиться поблизости, сложенная в стопку, но не в определенном порядке; умение застегивать пуговицы, кнопки, завязывать шнурки)
Мытье в ванне (умение вымыть все тело; пользоваться краном, затычкой в ванне)
Вхождение в ванну и выхождение из ванны (ванна не наполнена водой)
Мытье всего тела не в ванне, а пользуясь тазом с водой (в том числе достать из положения сидя стопы и вымыть их, вымыть здоровую руку)
Перемещение с пола на стул (из положения лежа сесть на обычный стул без подлокотников с высотой сиденья 45 см)
Домашнее хозяйство I
Приготовление горячего напитка (заполнение водой электрического чайника, приготовление чая)
Приготовление легкой закуски (приготовление бутерброда с сыром при условии, что все необходимое находится поблизости, мытье посуды и вытирание стола)
Умение производить денежные расчеты (подсчет денег необходимых для уплаты, например за батон хлеба, упаковку масла и коробку сахара; получение сдачи, например 34 копейки с 50 копеек, 72 копейки с рубля, 3 рубля 21 копеек с 5 рублей)
Посадка в легковой автомобиль и высадка из машины (переднее сиденье машины любой марки, за исключением спортивной модели)
Приготовление пищи (очистить одну картофелину, поджарить кусок колбасы, разморозить замороженные в морозильнике овощи, открыть банку консервов)
Доставка покупок из магазина домой (принести 250 г масла, банку весом 500 г сдачу)
Умение перейти дорогу (переход улицы на сигнал светофора, перешагивание бордюра тротуара)
Посещение магазина (дойти до магазина и обратно, преодолев расстояние 1 км)
Пользование общественным транспортом (поездка на автобусе на расстояние не менее 2 км и не менее трех автобусных остановок)
Окончание таблицы 3
Домашнее хозяйство II
Стирка (ручная стирка нижнего белья в тазу)
Глажение белья (утюгом без пара, с приготовлением места для глажения на столе или гладильной доски)
Легкая уборка (протирание поверхностей, находящихся на высоте 30-90 см)
Вывешивание выстиранного белья (на перекладине или веревке, расположенной в пределах квартиры, не использовать крючки)
Приготовление постели (застилание постели высотой около 50 см простыней и одеялом, расправление складок)
Более тщательная уборка (уборка комнаты площадью 3 кв. м с использованием пылесоса, подметание с применением щетки и совка для мусора, с передвижением только стульев)
* Баллы: 3 - независим (может использовать вспомогательные приспособления) 2 - требуется присмотр (вербальная помощь) 1 - зависим от посторонней помощи (т.е. самостоятельное выполнение действия невозможно, или небезопасно, или требует неразумных затрат времени)
Таблица 4 Ноттингемский расширенный индекс активностей
повседневной жизни (Nottingham еxtended ADL index:
no F. Nouri, N. Lincoln, 1987; D. Wade, 1992)*
Могу с Могу Могу
Совсем посто- самосто- самосто-
Вопросы ронней ятельно, ятельно,
не могу помо- но с без
щью трудом труда
Подвижность
Можете ли Вы:
- гулять за пределами квартиры?
- подниматься по лестнице?
- сесть в машину и выбраться из машины?
- ходить по неровной поверхности?
- перейти дорогу?
- пользоваться для передвижения обществен-
ным транспортом?
В кухне
Можете ли Вы:
- поесть приготовленную пищу?
- приготовить себе горячее питье?
- перенести горячее питье из одной комнаты в
другую?
- вымыть посуду?
- приготовить себе горячую легкую закуску?
Домашнее хозяйство
Можете ли Вы:
- произвести денежные расчеты?
- постирать мелкие предметы одежды?
- сходить в магазин за покупками?
- постирать крупные предметы одежды?
Отдых
Можете ли Вы:
- читать газеты или книги?
- пользоваться телефоном?
- написать письмо?
- участвовать в общественных мероприятиях?
- ухаживать за собственным садом?
*Баллы: 0 - совсем не могу, могу с посторонней помощью; 1 - могу самостоятельно, но с трудом; могу самостоятельно, без труда
Ноттингемский расширенный индекс активностей повседневной жизни (Nottingham еxtended ADL index, табл. 4)
для каждого вопроса предусматривает четыре варианта ответа, первые два из которых («совсем не могу» и «могу с посторонней помощью») оцениваются в ноль баллов, последние два («могу, самостоятельно, но с трудом» и «могу самостоятельно, без труда») - в один балл.
Специально для больных, перенесших ЧМТ разработана Шкала уровня присмотра (Supervision rating scale, табл. 5), позволяющая оценивать исход реабилитации с точки зрения того уровня помощи, который требуется пациенту со стороны ухаживающего персонала [20].
Существует две версии опросника: одна версия предназначена для заполнения родственником пациента или ухаживающим персоналом. Допускается также заполнение опросника путем интервью по телефону. Это занимает не более 1015 минут. Доказана высокая ретестовая надежность инструмента.
Индекс активностей повседневной жизни Бартела, или Индекс независимости в сфере повседневной жизнедеятельности Бартела (Barthel ADL index, табл. 6) охватывает 10 пунктов, относящихся к сфере самообслуживания и мобильности. Оценка уровня повседневной активности производится по сумме баллов, определенных у больного по каждому из разделов теста. Большинство пунктов имеют оценочные ранги «0» (невозможность выполнить задание), «5» (требуется помощь в выполнении задания); два пункта имеют ранги «0» (выполнение задания невозможно либо требуется помощь) и «5» (полная независимость); и, наконец, два пункта имеют оценочные ранги «0» (полная зависимость), «5» или «10» для случаев, когда необходима помощь, и
Таблица 5
Шкала уровня присмотра (Supervision rating scale: по С. Boake, 1996)
Инструкция: Обведите пункт (от 1 до 13), наиболее точно соответствующий уровню присмотра, который требуются больному. «Присмотр» означает, что кто-то должен находиться рядом с больным.
Уровень 1. Независимость
1. Больной живет один или независим от окружающих. Другие лица могут проживать вместе с пациентом, однако при этом не осуществляют присмотр за ним (например, дети, пожилые и т.д.).
2. Больной в ночное время в присмотре не нуждается. Больной живет вместе с одним человеком или большим числом лиц, которые могут осуществлять присмотр за больным (например, с супругом или с домохозяйкой), однако в ночное время пациент может оставаться совершенно один.
Уровень 2. Присмотр в ночное время
3. Больной нуждается в присмотре только в ночное время. Один или более ухаживающих всегда присутствуют рядом с больным в ночное время, но в остальное время суток иногда пациент может оставаться один.
Уровень 3. Присмотр в течение неполных суток
4. Больной требует присмотра ночью и в течение нескольких часов утром. Один или более ухаживающих всегда находятся рядом с больным ночью и на протяжении нескольких утренних часов ежедневно. Однако пациент иногда может оставаться без присмотра, покидать свое жилище без сопровождающего лица, осуществляющего присмотр.
5. Больной требует присмотра ночью и в течение нескольких часов утром. Один или более ухаживающих всегда находятся рядом с больным ночью и на протяжении нескольких утренних часов, однако днем пациент не нуждается в присмотре. Ухаживающие лица могут отсутствовать на тот период времени, который позволяет им трудиться полный рабочий день вне дома.
6. Больной требует присмотра ночью и в течение всего утра. Ухаживающие лица могут отсутствовать на протяжении более чем одного часа, однако отсутствовать на тот период времени, который позволяет им трудиться полный рабочий день вне дома, они не могут.
7. Больной требует присмотра ночью и в течение всего утра. Ухаживающие лица могут отсутствовать (оставлять больного без присмотра) не дольше часа.
Уровень 4. Непрямой присмотр в течение суток
8. Больной в течение всех суток находится под непрямым присмотром. В доме всегда присутствует хотя бы один человек, однако больного надо проверять не чаще чем один раз в 30 минут.
9. То же, что в пункте 8, плюс ночью требует мер предосторожности (например, запирания входной двери).
Уровень 5. Прямой присмотр в течение суток
10. Больной в течение всех суток находится под присмотром. В доме всегда присутствует хотя бы один ухаживающий, и за больным надо присматривать чаще чем один раз в 30 минут.
11. Больной проживает в помещении, где выходы контролируются физическим лицом (например, запертая палата).
12. То же, что в пункте 11, плюс физическое лицо осуществляет постоянное визуальное наблюдение за пациентом (например, при попытках суицида или побега).
13. Пациент физически обездвижен.
«15» (полная зависимость); суммарная оценка варьирует от 0 до 100. При такой системе оценки суммарный балл от 0 до 20 соответствует полной зависимости больного, от 21 до 60 - выраженной зависимости, от 61 до 90 и от 91 до 99 -соответственно умеренной и легкой зависимости. По мнению С.\^гапдег е1 а1., оценка функциональных возможностей больного до курса восстановительного лечения в 60 и более баллов свидетельствует о перспективности реабилитации,
а оценка в 20 и менее баллов - о низком реабилитационном потенциале [24, 30, 35].
Шкала нарушений жизнедеятельности Раппапорт (Rappaport disability rating scale, табл. 7) предназначена для оценки исходов тяжелой и среднетяжелой ЧМТ и включает измерения на трех разных уровнях (оценивает «повреждение», «нарушения жизнедеятельности», «социально-ролевые ограничения» [51]. Это короткая шкала, которая состоит всего из 8
пунктов, заполнение ее требует не более 5 минут. Может заполняться путем интервью с больным, на основании наблюдения, а также по телефону. Суммарный балл 0 соответствует отсутствию нарушений жизнедеятельности, 1 - легкому нарушению, 2-3 - частичному нарушению, баллы 4-6, 7-11, 12-16, 17-21 - соответственно умеренному, выраженному, грубому и крайне грубому нарушению жизнедеятельности. Балл 22-24 соответствует вегетативному состоянию, 2529 - крайне выраженному вегетативному состоянию. Доказана надежность инструмента. Шкалу целесообразно использовать в больших мультицентровых исследованиях.
Примечания к тесту (к табл. 7)
Умственная способность - необходимо продемонстрировать понимание того, как и когда нужно выполнять то или иное действие, независимо от состояния двигательных функций.
Полное понимание - больной понимает, как надо выполнять действия по приему пищи, как сходить в туалет и как умыться, и может недвусмысленно дать знать, когда у него в этом возникает потребность.
Неполное понимание - больной периодически понимает, как надо выполнять то или иное действие, и периодически может дать знать, когда у него в этом возникает потребность.
Плохое понимание - больной иногда демонстрирует примитивное понимание того, как выполнять необходимое действие, и иногда определенными знаками, звуками или движениями показывает, что он нуждается в выполнении этого действия.
Зависимость от окружающих
Полная независимость - больной может жить так, как он хочет, без всяких ограничений.
Независим в специально созданных условиях - может быть независим в условиях, когда имеются специальные приспособления.
Легкая зависимость - нуждается в ограниченной помощи, не требуя постоянного помощника.
Умеренная зависимость - нуждается в умеренной помощи, требует постоянного помощника.
Выраженная зависимость - нуждается в помощи при выполнении всех наиболее важных действий в течение всего времени.
Полная зависимость - требует 24-часового ухода.
Трудоспособность - имеются в виду
Индекс активностей повседневной жизни Бартела
(Barthel ADL index: по F. Mahoney, Д. Barthel, 1965; C. Grandger и соавт., 1979.; D. Wade, 1992)
Инструкция
(1) Индекс должен отражать реальные действия больного, а не предполагаемые (не то, как больной мог бы выполнять те или иные функции).
(2) Основная цель тестирования - установить степень независимости от любой помощи, физической или вербальной, как бы ни была эта помощь незначительна и какими бы причинами не вызывалась.
(3) Необходимость присмотра означает, что больной не относится к категории тех, кто не нуждается в помощи (больной независим).
(4) Уровень функционирования должен определяться наиболее оптимальным для конкретной ситуации путем из числа тех, которые возможны: чаще всего - путем расспроса больного, его друзей/родственников или ухаживающего персонала, однако важны также непосредственное наблюдение и здравый смысл. Прямое тестирование не требуется.
(5) Обычно оценивается функционирование больного в период предшествовавших 24-48 часов, однако обоснован и более продолжительный период оценки.
(6) Средние категории означают, что больной осуществляет более 50% необходимых для выполнения той или иной функции усилий.
(7) Категория«независим»допускает использование вспомогательных средств.
Контролирование дефекации
0 - недержание (или нуждается в применении клизмы, которую ставит ухаживающее лицо);
5 - случайные инциденты (не чаще одного раза в неделю) либо требуется помощь при использовании клизмы, свеч;
10 - полное контролирование дефекации, при необходимости может использовать клизму или свечи, не нуждается в помощи.
Контролирование мочеиспускания
0 - недержание или используется катетер, управлять которым самостоятельно больной не может; 5 - случайные инциденты (максимум один раз за 24 часа);
10 - полное контролирование мочеиспускания (в том числе те случаи катетеризации мочевого пузыря, когда больной самостоятельно управляется с катетером).
Персональная гигиена (чистка зубов, манипуляция с зубными протезами, причесывание, бритье, умывание лица)
0 - нуждается в помощи при выполнении процедур личной гигиены;
5 - независим при умывании лица, причесывании, чистке зубов, бритье (орудия для этого обеспечиваются).
Посещение туалета (перемещение в туалете, раздевание, очищение кожных покровов, одевание, выход из туалета)
0 - полностью зависим от помощи окружающих;
5 - нуждается в некоторой помощи, однако часть действий, в том числе гигиенические процедуры, может выполнять самостоятельно; 10 - не нуждается в помощи (при перемещениях, снятии и одевании одежды, выполнении гигиенических процедур).
Прием пищи
0 - полностью зависим от помощи окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью);
5 - частично нуждается в помощи, например при разрезании пищи, намазывании масла на хлеб и т.д., при этом принимает пищу самостоятельно; 10 - не нуждается в помощи (способен есть любую нормальную пищу, не только мягкую; самостоятельно пользуется всеми необходимыми столовыми приборами; пища приготовляется и сервируется другими лицами, но не разрезается).
Перемещение (с кровати на стул и обратно)
0 - перемещение невозможно, не способен сидеть (удерживать равновесие), для поднятия с постели требуется помощь двух человек; 5 - при вставании с постели требуется значительная физическая помощь (одного сильного/обученного лица или двух обычных лиц), может самостоятельно сидеть в постели;
10 - при вставании с постели требуется незначительная помощь (физическая, одного лица) или требуется присмотр, вербальная помощь; 15 - не нуждается в помощи.
Мобильность (перемещение в пределах дома/палаты и вне дома; могут использоваться вспомогательные средства)
0 - не способен к передвижению;
5 - может передвигаться с помощью инвалидной коляски, в том числе огибать углы и пользоваться дверями; 10 - может ходить с помощью одного лица (физическая поддержка либо присмотр и моральная поддержка); 15 - не нуждается в помощи (но может использовать вспомогательные средства, например трость).
Одевание
0 - полностью зависим от помощи окружающих;
5 - частично нуждается в помощи (например, при застегивании пуговиц, кнопок и т.д.), но более половины действий выполняет самостоятельно, некоторые виды одежды может надевать полностью самостоятельно, затрачивая на это разумное количество времени; 10 - не нуждается в помощи, в том числе при застегивании пуговиц, кнопок, завязывании шнурков и т.д., может выбирать и надевать любую одежду.
Подъем по лестнице
0 - не способен подниматься по лестнице, даже с поддержкой:
5 - нуждается в присмотре или физической поддержке;
10 - не нуждается в помощи (может использовать вспомогательные средства).
Прием ванны
0 - нуждается в помощи;
5 - принимает ванну (входит и выходит из нее, моется) без посторонней помощи и присмотра или моется под душем, не требуя присмотра и помощи.
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Таблица 7| Шкала нарушений жизнедеятельности Раппапорт (Rappaport disability rating scale: no M. Rappaport и соавт., 1982; D. Wade, 1992)
Балл Пункт Категории
Сознание/ бодрствование/ реактивность
— Открывание глаз 0 - Спонтанное 1 - На речь 2 - На звук 3 - Нет
— Словесная реакция 0 - Адекватная, осознанная 1 - Спутанная 3 - Неадекватная 4 - Нет
— Двигательная реакция 0 - Выполнение команд 1 - Локализация боли 2 - Отдергивание конечности от болевого раздражителя 3 - Разгибательная реакция в ответ на боль 4 - Нет
Умственная способность осуществлять следующие действия: (Внимание! Физические возможности не оцениваются)
- Прием пищи Отправление естественных надобностей Личная гигиена (умывание, причесывание и т.д.) 0 - Полностью понимает, как и когда выполнять задание 1 - Частично понимает, как и когда 2 - Плохо понимает, как и когда 3 - Не понимает, что от него требуют
Зависимость от окружающих (Внимание! Учитывается потребность в физической помощи)
Уровень функционирования 0 - Полностью независим 1 - Независим в специально созданных условиях 2 - Легкая зависимость 3 - Умеренная зависимость 4 - Выраженная зависимость 5 - Полная зависимость
Психосоциальная адаптация
Трудоспособность 0 - Не ограничена 1 - Способен выполнять отдельные работы 2 - Требует специальных условий труда 3 - Нетрудоспособен '
Суммарный балл =
как умственные, так и физические возможности выполнять работу, вести домашнее хозяйство или учиться. Подразумеваются следующие способности:
- понимать, запоминать инструкции и следовать им;
- планировать и выполнять простые задания и поручения;
- быть ориентированным и адекватным в рабочих ситуациях;
- добираться на работу и с работы;
- разбираться в числах;
- уметь выполнять элементарные денежные расчеты;
- уметь придерживаться расписания, соблюдать назначенные встречи.
Способен выполнять отдельные работы - может выполнять ограниченный круг работ, может выполнять многие, но не все обязанности по ведению домашнего хозяйства или может выполнять многие, но не все задания по обучению в школе, в институте.
Требует специальных условий труда -не может выполнять никакой работы, предоставляемой на рынке труда, из-за значительных умственных и/или физических ограничений, не может вести домашнее хозяйство или учиться без значительной дополнительной помощи.
К числу инструментов, предназначенных оценивать функциональные ограничения с целью определения потребности
больного в помощи, относится тест Профиль PULSES (PULSES Profile, табл. 8)
[24, 31, 32, 35].
Шкала оценивает функциональные возможности больных, основываясь на шести категориях показателей. Эти показатели легли в основу шести субшкал теста и определили его название: Р - Physical condition, т.е. физическое состояние; U - Upper limb function, т.е. функция верхней конечности; L - Lower limb function, т.е. функция нижней конечности; S - Sensory components, т.е. органы чувств; Е - Excretory functions, т.е. функции тазовых органов; S - Situational factors, т.е. ситуационные факторы, или способность выполнять ролевые функции; иногда расшифровывается как "Support factors", т.е. потребность в социальной помощи. Каждая из субшкал содержит по 4 варианта ответов, оценивающих степень функциональной независимости больного. Оценка построена таким образом, что чем ниже получаемый больным балл, тем выше его функциональные возможности. Общая сумма баллов может варьировать от 6 до 24.
Шкала «Мера функциональной независимости» (Functional independence measure, или FIM, табл. 9) применяется в качестве стандартного метода измерения нарушений жизнедеятельности в реабилитационных учреждениях [26].
Шкала FIM состоит из 18 пунктов, отражающих состояние двигательных (п. 1-13) и интеллектуальных (п. 14-18) функций. Пункты оцениваются ухаживающим за больным медперсоналом либо по 4-балльной (в первоначальных вариантах шкалы), либо по 7-балльной шкале, затем подсчитывается сумма баллов по всем пунктам опросника. Пропуск пунктов не допускается; если какую-либо функцию невозможно оценить, соответствующий пункт оценивается баллом «1». Суммарная оценка может составлять от 18 до 126 баллов; чем выше суммарная оценка, тем полнее независимость больного в повседневной жизни.
Для измерения повседневной бытовой активности ролевых ограничений часто применяется тест «Индекс активностей Френчай» (Frenchay аЛ^ index) (табл. 10), который применяется как в клинических исследованиях [35], так и при оценке социального обслуживания пациентов [25].
Шкала Набор оценок Глазго (Glasgow Assessment Schedule) (табл. 11) была задумана как экспресс-тест для оценки самых различных последствий ЧМТ -
Таблица 8
Профиль PULSES (PULSES profile:
по С. Granger и соавт., 1979; Е. Moskowilz., 1985; D. Wade, 1993; С. Marshall и соавт., 1999)
P - Physical condition, или физическое состояние
Имеются в виду болезни внутренних органов (сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, эндокринные, болезни мочеполовой сферы) и неврологические заболевания.
1. Состояние здоровья достаточно стабильно, врачебные или сестринские осмотры требуются не чаще чем один раз в три месяца.
2. Врачебные или сестринские осмотры требуются чаще чем один раз в три месяца, но не еженедельно.
3. Состояние здоровья достаточно нестабильно, требуются регулярные врачебные или сестринские осмотры, по крайней мере один раз в неделю.
4. Состояние здоровья требует интенсивного врачебного и/или сестринского наблюдения, по крайней мере один раз в день (помимо помощи в личном уходе).
U-Upper limb function, или функция верхней конечности
Имеются в виду действия по самообслуживанию (прием пищи, питье, одевание, умывание, гигиена тела после посещения туалета, использование ортезов/протезов), выполняемые верхней конечностью.
1. Независим при самообслуживании, функция рук не нарушена.
2. Независим при самообслуживании, имеется некоторое нарушение функции рук.
3. При самообслуживании требует присмотра или помощи, нарушение функции рук или имеется, или не имеется.
4. При самообслуживании полностью зависим от окружающих, имеется значительное нарушение функции рук.
L-Lower limb function, или функция нижней конечности
Имеется в виду передвижение (перемещение с кровати на стул, в туалет, в душ или ванну; ходьба; подъем по лестнице; перемещение в инвалидном кресле), зависящее в основном от функции ног.
1. Независим при передвижении, нарушений функции ног нет.
2. Независим при передвижении при некотором нарушении функции ног, например при ходьбе требуются вспомогательные средства, ортезы или протезы; или используется инвалидным креслом и при этом полностью независим, достаточно успешно преодолевает архитектурные препятствия.
3. При передвижении требует присмотра или помощи, нарушение функции ног или имеется, или не имеется; или пользуется инвалидным креслом и при этом частично зависим; или для передвижения существуют значительные препятствия, связанные с архитектурой или иными особенностями окружающей обстановки.
4. При передвижении полностью зависим от окружающих, имеется значительное нарушение функции ног.
S-Sensory components, или органы чувств и общение Имеется в виду общение (речь и слух) и зрение.
1. Независим в сферах общения и зрения: речь, слух и зрение не нарушены.
2. Независим в сферах общения и зрения, но имеются нарушения функции речи, слуха или зрения, например легкая дизартрия, легкая афазия, или нуждается в очках или слуховом аппарате, или требует регулярного приема лекарств для поддержания нормального зрения.
3. В сферах общения или зрения нуждается в присмотре, помощи или переводчике.
4. Полностью зависим в сфере общения или зрения.
EExcretory functions, или выделительные функции Имеются в виду функции мочевого пузыря и прямой кишки.
1. Полное сознательное контролирование функций сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки.
2. Контролирование функции сфинктеров позволяет осуществлять нормальную социальную деятельность, несмотря на наличие некоторого недержания мочи, или несмотря на нуждаемость в катетере, свечах, мочеприемнике и т.д. Самостоятельно справляется с процедурами отправления естественных надобностей, не требуется посторонняя помощь.
3. При контролировании функции сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки зависим от посторонней помощи, или случаются инциденты недержания мочи или кала.
4. Часто бывает сырым или испачканным по причине недержания сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки. S-Situational factors, или ситуационные факторы
Имеется в виду интеллектуальная и эмоциональная адаптивность, поддержка членов семьи, финансовые возможности, социальное взаимодействие.
1. Способен выполнять в обществе привычные роли и обязанности.
2. Вынужден вносить некоторые изменения в привычные роли и обязанности, выполняемые в обществе.
3. В связи с любыми из вышеперечисленных обстоятельств, касающихся здоровья, нуждается в помощи, поддержке или присмотре со стороны государственных или частных организаций.
4. Нуждается в длительной госпитализации (постоянное пребывание в больнице или в доме сестринского ухода и т.д.), за исключением случаев временной госпитализации для проведения обследования, лечения или активной реабилитации.
Таблица 9
Мера функциональной независимости (Functional Independence Measure: по QGrandger и соавт., 1979; L.Cook и соавт., 1994)
7-балльная шкала оценки пунктов
7 - полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия выполняются самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени);
6 - ограниченная независимость (больной выполняет все действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете);
5 - минимальная зависимость (при выполнении действий требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза/ортеза); 4 - незначительная зависимость (при выполнении действий нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно);
3 - умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 50-75% необходимых для исполнения задания действий); 2 - значительная зависимость (самостоятельно выполняет 25-50% действий);
1 - полная зависимость от окружающих (самостоятельно может выполнить менее 25% необходимых действий)._
Самообслуживание. Баллы
1. Прием пищи (пользование столовыми приборами, поднесение пищи ко рту, жевание, глотание);
2. Личная гигиена (чистка зубов, причесывание, умывание лица и рук, бритье либо макияж);
3. Принятие ванны/душа (мытье и вытирание тела, за исключением области спины);
4. Одевание (включая надевание протезов/ортезов), верхняя часть тела (выше пояса);
5. Одевание (включая надевание протезов/ортезов), нижняя часть туловища (ниже пояса);
6. Туалет (использование туалетной бумаги после посещения туалета, гигиенических пакетов). Контроль функций тазовых органов
7. Мочевой пузырь (контроль мочеиспускания и, при необходимости, использование приспособлений для мочеиспускания - катетера и т.д.;
8. Прямая кишка (контроль акта дефекации и, при необходимости, использование специальных гиспособлений - клизмы, калоприемника и т.д.). Перемещение
9. Кровать, стул, инвалидное кресло (способность вставать с кровати и ложиться на кровать, садиться на стул или инвалидное кресло и вставать с них);
10. Туалет (способность пользоваться унитазом - садиться, вставать);
11. Ванна, душ (способность пользоваться кабиной для душа либо ванной). Подвижность
12. Ходьба/передвижение с помощью инвалидного кресла (баллу «7» соответствует возможность ходьбы без посторонней помощи на расстояние не менее 50 метров, баллу «1» - невозможность преодолеть расстояние более 17 метров);
13. Подъем по лестнице (баллу «7» соответствует возможность подъема без посторонней помощи на 12, 14 ступеней, баллу «1» - невозможность преодолеть более 4 ступеней).
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ: суммарный балл Общение
14.Восприятие внешней информации (понимание речи и /или письма);
15. Изложение собственных желаний и мыслей (устным или письменным способом). Социальная активность
16. Социальная интеграция (взаимодействие с членами семьи, медперсоналом и прочими окружающими);
17. Принятие решений (умение решать проблемы, связанные с финансами, социальными личными потребностями);
18. Память (способность к запоминанию и воспроизведению полученной зрительной и слуховой информации, обучению, узнаванию окружающих). ИНТЕЛЛЕКТ: суммарный балл
Таблица 10 1 Индекс активностей Френчай (Frenchay аctivities index: по M.Holbrook, C.Skibeck, 1983; D.Wade, 1992)
Инструкция. Цель тестирования - оценить ту деятельность, которая требует от больного определенной инициативы. Важно оценить реальную активность пациента в недавнем прошлом, а не его потенциальные возможности либо активность в далеком прошлом. Каждый пункт оценивает какую-либо одну функцию. Подробнее объяснение содержания пунктов дано после текста опросника (табл. 11).
Балл Функция Расшифровка баллов
На протяжении последних трех месяцев
_ Приготовление обеда Стирка мелких вещей 0 - никогда 1 - реже одного раза в неделю 2 - 1-2 раза в неделю 3 - большую часть дней
_ Стирка одежды Легкая домашняя работа Тяжелая домашняя работа Покупки Социальные мероприятия Ходьба за пределами квартиры 15 минут и дольше Занятия любимым делом (хобби) Вождение машины/поездки на автобусе 0 - никогда 1-1 - 2 раза в три месяца 2-3 - 12 раз за три месяца 3 - по крайней мере раз в неделю
Окончание таблицы 10
На протяжении последних шести месяцев
- Путешествия/прогулки в автомобиле 0 - никогда 1 - 1-2 раза за шесть месяцев 2 - 3-12 раз за шесть месяцев 3 - по крайней мере дважды в неделю
- Садоводство Ведение домашнего хозяйства/уход за машиной 0 - никогда 1 - в небольшом объеме 2 - в умеренном объеме 3 - выполнение всего необходимого
- Чтение книг 0 - никогда 1 - одну книгу за 6 месяцев 2 - одну книгу или меньше за 2 недели 3 - больше одной книги каждые 2 недели
- Оплачиваемая работа 0 - никогда 1 - до 10 часов в неделю 2 - 10-30 часов в неделю 3 - более 30 часов в неделю
Объяснение содержания пунктов
• Приготовление обеда - имеется в виду не только приготовление легких закусок, но и выполнение значительной части обязанностей по организации, подготовке продуктов и приготовлению обеда.
• Стирка мелких вещей - должен либо полностью выполнять стирку, либо осуществлять не менее половины работы (например, стирка или выжимание и вывешивание), не только ограничиваться выполаскиванием отдельных предметов.
• Стирка одежды - организация стирки и высушивания одежды либо в стиральной машине, либо в прачечной, либо вручную.
• Легкая домашняя работа - вытирание пыли, легкая уборка (мелкие предметы); более тяжелая работа отражена в следующем пункте.
• Тяжелая домашняя работа - вся домашняя работа, включая застилание постели, мытье полов с передвиганием мебели, чистка каминов и т.д.
• Покупки - осуществление значительной роли в организации и выполнении покупок, как в малом, так и в большом количестве; необходимо самому ходить в магазин, а не только возить по магазину тележку с покупками.
• Социальные мероприятия - посещение собраний и т.д.; больной может быть доставлен на мероприятие с посторонней помощью, но активно участвовать в мероприятии (основное - активность, а не способ транспортировки).
• Ходьба за пределами квартиры 15минут и дольше - ходьба продолжительностью менее 15 минут (расстояние приблизительно равное одной мили), допускаются короткие остановки; включая ходьбу с целью посещения магазинов.
• Занятия любимым делом (хобби) - подразумеваются активные действия больного - например выращивание растений дома, вязание, рисование, игры, спорт, а не только просмотр спортивных мероприятий по телевизору.
• Вождение машины/поездки на автобусе - должен сам вести машину (а не только быть пассажиром) либо сам сесть в автобус или вагон и совершать поездки.
• Путешествия/прогулки в автомобиле - поездки в поезде либо автомобиле с целью отдыха (туризм); не имеются в виду привычные поездки с целью совершения покупок, посещения друзей; предполагается организационная работа и принятие решений по поводу поездки; исключаются поездки, полностью организованные для больного другими лицами; основной фактор - поездка с целью отдыха.
•Садоводство - в небольшом объеме: периодическая прополка; в умеренном объеме: регулярная прополка, подрезка кустов и деревьев; выполнение всего необходимого: все необходимые работы, включая тяжелые, типа копания земли.
• Ведение домашнего хозяйства/уход за машиной - в небольшом объеме: небольшой ремонт; в умеренном объеме: покраска, декоративный ремонт/рутинный уход за машиной; выполнения всего необходимого: ведение домашнего хозяйства в полном объеме/поддержание машины в рабочем состоянии и ее ремонт.
• Чтение книг - подразумеваются средние по объему книги; не имеется в виду чтение журналов, газет, периодических изданий.
• Оплачиваемая работа - работа, за которую больной получает заработную плату; не имеется в виду работа, выполняемая на общественных началах.
Таблица 11 Набор оценок Глазго (Glasgow аssessment scnedule: по M.G.Livingstone, N.M.Livingstone; 1985)
Оцениваемая область Система оценки Балл
Личностные изменения (расспросите больного и его родственников) Эмоциональная лабильность Н,у В* -
Раздражительность Н,У В -
Агрессивность Н,У В -
Любые другие поведенческие нарушения Н,У В -
Субъективные жалобы (расспросите больного и его родственников) Расстройства сна Н,У В
Недержание мочи Н,У В -
Стресс в семье Н,У В -
Финансовые проблемы Н,У В -
Сексуальные проблемы Н,У В -
Окончание таблицы 11
Злобоупотребление алкоголем или низкая толерантность к алкоголю Н,У В _
Ограничение возможностей отдыхать или заниматься спортом н,ув _
Головная боль Н,У В _
Головокружение, нарушения равновесия Н,У В _
Парестезии Н,У В _
Снижение обоняния Н,У В _
Снижение слуха Н,У В _
Снижение зрения Н,У В _
Трудоспособность Работает на прежней (или подобной) работе 0
Работает, но на менее квалифицированной работе 1
Не работает, но трудоспособность сохранена 2
Нетрудоспособен 3
Когнитивные функции Память, немедленное воспроизведение: имя, адрес, номер телефона Н,У В _
Память, воспроизведение через 2 минуты: имя, адрес, номер телефона Н,У В _
Внимание и концентрация: серийное вычитание 7 из 100, или серийное вычитание 3 из 20 Н,У В _
Ориентация: время, место, персона Н,У В _
Интеллект: простая арифметическая задача, общая информированность Н,У В _
Физическое состояние Дисфазия (афазия) Н,У В
Дизартрия Н,У В _
Нарушение мышечного тонуса правая нога левая нога руки Н,У В Н,У В Н,У В _
Ходьба Н,У В _
Дефицит со стороны черепных нервов Н,У В _
Припадки Н,У В _
Повседневная активность Приготовление пищи С,П,Н* _
Другие домашние обязанности С,П,Н _
Покупки С,П,Н _
Поездки С,П,Н _
Личная гигиена С,П,Н _
Прием пищи С,П,Н _
Одевание С,П,Н _
Мобильность С,П,Н _
Н, У, В* - Норма, Умеренные нарушения, Выраженные нарушения;
С, П, Н* - Самостоятельное выполнение, выполнение с Помощью, Невозможно выполнить.
Подсчет баллов. Все пункты оцениваются по трехбалльной шкале: 0 - норма или самостоятельное выполнение; 1 - умеренные нарушения или выполнение с помощью; 2 - выраженные нарушения или невозможно выполнить
Таблица 12 Шкалы социальных исходов реабилитации после черепно-мозговой травмы (Brain injury community renabikitation outcome scales: по J. Н. Powell и соавт: 1998)
№ Вопросы Варианты ответов
Нужна ли Вам помощь со стороны окружающих при выполнении следующих действий:
1 Перемещение с постели и в постель 0 - помощь или подсказка не требуется 1 - требуется подсказка 2 - требуется некоторая помощь 3 - требуется значительная помощь 4 - требуется постоянная помощь 5 - я не могу выполнить это совсем, даже с чьей-то помощью
2 Передвижение из комнаты в комнату
3 Посещение туалета (имеется в виду возможность добраться до туалета)
4 Пользование телефоном
5 Пользование телевизором или радио
6 Пользование общественным транспортом
7 Посещение магазинов вблизи дома
8 Пользование туалетом (имеется в виду отправление естественных потребностей)
9 Стирка
10 Уборка в квартире/доме
11 Покупка еды
12 Денежные расчеты с помощью наличных
13 Использование банковских счетов
14 Осуществление платы по счетам (за квартиру и т.д.)
15 Написание официальных писем
16 Написание частных писем
17 Соблюдение назначенных встреч, договоренностей
Как часто Вы проводите свое время?
18 Выполняя оплачиваемую работу 0 - несколько часов в день 1 - один час в день 2 - несколько раз в неделю 3 - один раз в неделю 4 - реже, чем раз в неделю 5 - я этого вообще не делаю
19 Выполняя неоплачиваемую работу
20 Обучаясь, проходя курсы подготовки
21 Присматривая за детьми
22 Встречаясь с друзьями или родственниками у себя дома
23 Выходя на прогулки
Как часто Вы проводите время, встречаетесь или видитесь со следующими людьми?
24 Вашим партнером/супругом 5 - никогда/не нуждаюсь в этом 0 - раз в день 1 - раз в неделю 2 - раз в месяц 3 - раз в два месяца 4 - каждые полгода
25 Вашими детьми
26 Вашей матерью
27 Вашим отцом
28 Вашими сестрами или братьями
Как часто Вы проводите время, встречаетесь или видитесь со следующими людьми?
29 Другими вашими родственниками 0 - раз в день 1 - раз в неделю 2 - раз в месяц 3 - раз в два месяца 4 - каждые полгода 5 - никогда/не нуждаюсь в этом
30 Вашими близкими друзьями
31 Другими друзьями
32 Коллегами по работе
33 Новыми знакомыми
Как часто Вы?
34 Недовольны собой 0 - никогда 1 - редко 2 - иногда 3 - часто 4 - очень часто 5 - почти всегда
35 Злитесь на других людей
36 Думая о своей будущей жизни, испытываете чувство безнадежности
37 Чувствуете себя одиноким
38 Чувствуете себя изможденным, сокрушенным
39 Скучаете
Таблица 13
Шкала исходов ЧМТ НИИ им. Н.Н. Бурденко: по Т.А.Доброхотовой; 1994
1) Выздоровление: отсутствие жалоб, хорошее самочувствие, полное восстановление трудоспособности;
2) Легкая астения: повышена утомляемость, но нетснижения памяти и затруднений концентрации внимания; работаетс полной нагрузкой на прежнем месте;
3) Умеренная астения со снижением памяти; трудится на прежней работе, но менее продуктивно, чем до ЧМТ;
4) Грубая астения: быстро устает психически и физически, снижена память, истощаемо внимание, частые головные боли и другие проявления дискомфорта; трудится на менее квалифицированной работе, имеет 3-ю группу инвалидности;
5) Выраженное нарушение психики и/или двигательных функций, но способность к самообслуживанию сохранена; 2-я группа инвалидности;
6) Грубые нарушения психики, двигательных функций или зрения; нуждается в уходе (1-я группа инвалидности);
7) Вегетативное состояние;
8) Смерть.
от жалоб и личностных изменений до нарушения бытовой активности и трудоспособности [28].
Примером самоопросника, разработанного специально для пациентов, перенесших ЧМТ является опросник Шкалы социальных исходов реабилитации после черепно-мозговой травмы (Brain injury community rehabilitation outcome scale, или BICROS-39, табл. 12). Опросник охватывает семь сфер жизнедеятельности: самообслуживание (вопросы 1-5, 8), психологические проблемы (6 вопросов), социальная роль (вопросы 22,29-33), решение личных организационных вопросов (вопросы 12-17), мобильность (вопросы 6, 7, 9, 10, 11, 23), контакты в семье (вопросы 24-28), трудоспособность (вопросы 18-21). каждый ответ оценивается по 6-балльной системе, от 0 до 5 баллов, для каждой субшкалы подсчитывается свой суммарный балл [33]. Доказаны удовлетворительные психометрические характеристики теста, что делает его пригодным для использования в качестве измерения исходов реабилитации больных, перенесших ЧМТ.
Как метод скрининг-оценки уровня реабилитационной помощи больным, перенесшим ЧМТ в различных реабилитационных учреждениях целесообразно использовать Шкалу исходов ЧМТ НИИ им. Н.Н. Бурденко (по Т.А.Доброхотовой; 1994, табл. 13).
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Алексеенко Ю.В. Лечение черепно-мозговой травмы. - Витебск, 2001. - 155 с.
2. Алексеенко Ю.В., Протас Р.Н. Диагностика и лечение черепно-мозговой травмы. - Витебск, 1998. -80 с.
3. Арбатская Ю.Д. Клинический и трудовой прогноз в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1971. - 52 с.
4. Белова А.Н. Нейрореабилитация. - М., 2008. -736 с.
5. Гиткина Л.С., Климович А.М., Рябцева Т.Д. // Тез. докл. I Респ. научно-практ. конф. по реализации закона «О социальной защите инвалидов в Республике Беларусь». - 1992. - Ч.2. - С. 15.
6. Гусев Е.И. Коновалов А.Н., Бурд Г.С. Неврология и нейрохирургия. - М., 2000. -656 с.
7. Залученова Е.А. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 1998. - № 2. - С. 29-32.
8. Классификация болезней нервной системы / под. ред. Н.Г. Дубовской. - М., 2002. - 256 с.
9. Клиническая неврология / под. ред. О.С. Левина. - М., 2004. - 520 с.
10. Медицинская и профессиональная реабилитация водителей автомобильного транспорта с последствиями черепно-мозговой травмы в условиях специализированной реабилитационной поликлиники: метод. рекомендации / сост. Демиденко Т.Д. -СПб., 1994. - 17 с.
11. Морозов А.М. // Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 1989. - № 5. - С. 41-43.
12. Олешкевич Ф.В. // Первый съезд врачей республики Беларусь: тез. докл. - Минск, 1998. - С. 236238.
13. Оманов К.Д. Медико-социальные аспекты инвалидности и пути социально-трудовой реабилитации инвалидов вследствие черепно-мозговой травмы, полученной при выполнении интернационального долга в Республике Афганистан: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Киев, 1991. - 23 с.
14. Психодиагностическое обследование больных и инвалидов на этапе медико-профессиональной реабилитации: метод. рекомендации / БелНИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов; сост. А.Л.Пушкарев. - Минск, 1997. - 26 с.
15. Рабинович С.С. // Вопр. нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. - 1992. - № 1. - С. 32-36.
16. Смычек В.Б. Клиническая и эпидемиологическая характеристика инвалидности вследствие черепно-мозговой травмы и обоснование путей ее снижения через реабилитацию: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - Минск, 1999.
17. Смычек В.Б. Черепно-мозговая травма: эпидемиология, инвалидность, реабилитация. - Минск, 1998. - 108 с.
18. Снедков Е.В. Боевая психическая травма: кли-нико-патогенетическая динамика, диагностика, лечеб.-реабилитац. принципы: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - СПб., 1997. - 48 с.
19. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации / под ред. М.В. Коробова и В.Г. Пом-никова. - СПб.: Гиппократ, 2003. - 800 с.
20. Boake C. // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1996. -Vol. 77. - P. 765-772.
21. Bond M.R. // Int. Rehabil. Med. - 1979. -Vol. 1 (4). - P. 155-159.
22. Bohannon-RW. // Curr.Opin.Neurol. - 1993. -Vol. 6, N 5. - P. 765-772.
23. Coburn K. // Clin. Issues. Crit. Care. Nurs. - 1992. -Vol. 3, N 1. - P. 9-18.
24. Granger C, Dewis L., Peters N. et al. // Arch. Phys. Med. Rehab. - 1979. - Vol. 60.
25. Holbrook M, Skilbeck C. // Age and Ageing. -1983. - P. 166-170.
26. Cook L., Smith D., Truman G. //Arch. Phys. Med. Rehab. - 1994. - Vol. 75. - Р. 390-393.
27. Levi L., Linn S., Revach M., Feinsodn M. // Neuroepidemiology. - 1990. - Vol. 9, N 5. - P. 278284.
28. Livingstone M.G., Livingstone H.M. // Int. Rehabil. Med. - 1985. - Vol. 7. - P. 145-149.
29. Lincoln N.B. // Int. Rehabil. Medicine. - 1982. -Vol. 4. - P. 114-117.
30. Mahoney F, Barthel D. // MD State Med. J. -1965. - № 14. - R 61-65.
31. MarshallS., HeiselВ., GrinellD. // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1999. - Vol. 80. - R 760-765.
32. Moskovitz E. PULSES Profile in retrospect // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1985. - Vol. 66. -P. 647-648.
33. Powell J.H., Beckers K., Greenwood R.J. // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1998. - Vol. 79. - R 1213-1225.
34. Rappaport M, HallK.M., Hopkins K. et al. // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1982. - Vol. 63. - R 118-123.
35. Wade DT. Measurement in neurological rehabililation. - Oxford Univer sity Press, 1992.
36. Zigmond A.S., Snaith R.P. // Acta Psychiatr. Scand. - 1983. - Vol. 67. - P. 361-370.
Поступила 14.03.2011 г.
17 лет мы вместе с вами во имя здоровья людей J
А
Медицинские новости
Спасибо всем читателям, оформившим подписку на II полугодие 2012 г
Для тех, кто не успел, -индексы журнала в каталоге РУП «Б ел почта» (подписка осуществляется с любого ближайшего месяца}: 74954 - для индивидуальных подписчиков; 749542 - для организаций
Вся полезная информация в разделе «Подписка» - на сайте www.mednovosti.by
