CC BY
49
УДК 616. 126. 426 - 06 : 618. 3 - 07 - 08
ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ АНОМАЛЬНЫХ ХОРДАХ
ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
В.Г. Анастасьева, Н.В. Трунченко
Городской неврологический центр "Сибнейромед", СО РАМН, г. Новосибирск
Аномальные хорды желудочков сердца были впервые описаны Turner в 1893 г. по результатам аутопсий и представляют собой соединительнотканные или мышеч-но-соединительнотканные тяжи, соединяющие противоположные стенки желудочков или папиллярные мышцы. В 95% случаев обнаруживаются аномальные хорды левого желудочка (АХЛЖ), в 5% - правого. В настоящее время возможна прижизненная диагностика данного вида патологии с помощью эхокардиографии. В последние годы многие отечественные и зарубежные исследователи рассматривают АХЛЖ в качестве проявления синдрома дисплазии соединительной ткани cердца [1, 3].
Данные о распространении АХЛЖ весьма противоречивы: они выявляются у 2,3 - 68% обследованных [1, 3]. Малоизучен и вопрос о влиянии данной аномалии развития сердца на течение беременности и исход родов [2]. В доступной нам отечественной литературе мы не встретили ни одной публикации на эту тему.
Мы изучали влияние АХЛЖ на течение беременности и исход родов для матери и плода.
Проведен безотборный анализ историй родов 160 пациенток с АХЛЖ. Лишь у 23 (14,3%) из них наличие данной кардиаль-ной патологии было установлено во время изучаемой беременности, у остальных она была выявлена ранее. Во всех случаях диагноз АХЛЖ был подтвержден при эхо-кардиографии. Ни в одном из анализируемых случаев кардиологом не высказывалось возражений против вынашивания женщиной имеющейся у неё беременности.
В возрасте до 20 лет было 25 (15,6%) женщин, от 20 до 29 лет - 101 (63,1%), от 30 до 34 лет - 25 (16,6%), 35 лет и старше -9 (5,6%). Первобеременных было 63 (39,4%) женщины, повторнобеременных и первородящих - 60 (37,5%), повторнородящих - 37 (23,1%).
Соматический анамнез был отягощен у 130 (81,3%) женщин изучаемой группы. Наиболее частым видом патологии у пациенток с АХЛЖ являлась вегетососу-дистая дистония, имевшаяся у 67 (41,9%) женщин и протекавшая у 35 (21,9%) из них по гипотоническому типу, у 12 (7,5%) -
по гипертоническому, у 8 (5%) - по карди-альному и у 12 (7,5%) - по смешанному. Гипертонической болезнью страдала одна (0,6%) женщина. Хроническая патология желудочно-кишечного тракта отмечена у 49 (30,6%) пациенток с АХЛЖ, в т.ч. воспалительные заболевания желчного пузыря - у 19 (11,8%), желчнокаменная болезнь -у 4 (2,5%), гастриты и гастродуодениты -у 12 (7,5%). Различные виды вирусных гепатитов ранее перенесли 7 (4,4%) человек, аппендэктомию - 12 (7,5%). Патология почек и мочевого пузыря имелась у 29 (18,1%) женщин: нефроптоз - у 10 (6,2%), хронический пиелонефрит - у 13 (8,1%), мочекаменная болезнь - у 2 (1,2%), хронический цистит - у 4 (2,5%). Патология органов дыхания присутствовала у 23 (14,3%) пациенток: хронический бронхит -у 16 (10%), бронхиальная астма - у 4 (2,5%), бронхоэктатическая болезнь - у 3 (1,9%). Хроническим тонзиллитом страдали 35 (21,8%) человек, соответственно тонзилэктомия была произведена у 6 (3,7%). Другие виды ЛОР-инфекции отмечались у 9 (5,6%) женщин. У 24 (15%) взятых на учет беременных с АХЛЖ имелась гиперплазия щитовидной железы, у 22 (13,7%) - миопия, у 11 (6,8%) - различные виды аллергозов, у 7 (4,4%) - остеохондроз , у 3 (1,9%) - выраженный сколиоз, у 1 (0,6%) - вентральная грыжа.
Наступление менструаций до 12 лет отмечалось у 28 (17,5%) пациенток с АХЛЖ, в 12-13 лет - у 68 (42,5%), в 1415 лет - у 52 (32,5%), в 16 лет и старше -у 12 (7,5%).
Различные нарушения менструального цикла наблюдались в прошлом у 21 (13,1%) взятой на учет женщины, в т.ч. болезненные менструации - у 11 (6,8%) и гиперменорея - у 6 (3,7%).
По поводу эрозии шейки матки ранее лечились 94 (58,8%) человека, ДЭК была произведена у 28 (17,5%) из них. Воспалительные заболевания гениталий указаны в анамнезе у 55 (34,4%) женщин: вуль-вовагиниты - у 44 (27,5%), воспаление матки - у 10 (6,3%), хронический аднек-сит - у 28 (17,5%). Трихомониаз диагностирован у 14 (8,7%), урогенитальный хла-
мидиоз - у 10 (6,3%), бактериальный ва-гиноз - у 8 (5%), уреаплазмоз - у 2 (1,2%).
Первичным бесплодием страдали 7 (4,3%) женщин, вторичным - одна (0,6%). Операции по поводу болезни поликистозных яичников были выполнены у 3 (1,9%) больных. Наружный эндометриоз диагностирован у 2 (1,3%). Медицинские аборты имелись у 40 (25%) пациенток, в т.ч. один -у 18 (11,3%), 2-3 - у 17 (10,6%), 4 и более -у 5 (3,1%).
Самопроизвольные выкидыши отмечены в анамнезе у 21 (21,6%) повторнобе-ременной с АХЛЖ, при этом 13 (13,4%) страдали привычным невынашиванием. По поводу внематочной беременности были оперированы 3 (3,1%) женщины. Среди повторнородящих преждевременные роды ранее наблюдались у 28 (75,7%), мертворождения - у 2 (5,4%), врожденные пороки развития у детей - у 4 (10,8%) и болезнь Дауна - у 4 (10,8%).
Во время изучаемой беременности различные виды генитальной инфекции были выявлены у 135 (84,4%) пациенток с АХЛЖ, в т.ч. бактериальный вагиноз -у 27 (16,9%), вагинозо-вагиниты и кольпиты - у 65 (40,6%), эндоцервициты -у 43 (26,9%). Возбудителями влагалищной инфекции наиболее часто являлись представители условно-патогенной кишечной микрофлоры и грибы рода Candida, присутствовавшие соответственно у 31,3% и у 29,3%, а шеечной инфекции - хлами-дии и микоплазмы, выделенные у 18,7% и у 11,3% женщин. У 70 (43,7%) беременных клинически была диагностирована хроническая внутриматочная инфекция.
Различные акушерские осложнения возникли во время изучаемой беременности у всех 160 пациенток с АХЛЖ (табл.1). Наиболее частым осложнением беременности у женщин изучаемой группы являлся поздний гестоз у 90%. Отёчный вариант гестоза отмечен у 45 (28,1%), гипертензи-онный - у 20 (12.5%), отёчно-гипертензи-онный - у 28 (17,5%), протеинурический -у 27 (16,9%), отёчно-протеинурический -у 24 (15%) больных. У 25 (15,6%) пациенток гестоз был длительно текущим.
Угроза недонашивания возникала во время беременности у 82 (51,3%) пациенток с АХЛЖ. Ранний гестоз наблюдался у 78 (48,7%) женщин, анемия - у 65 (40,6%). Клинические проявления фето-плацентарной недостаточности в виде синдрома задержки развития плода и хронической внутриутробной гипоксии прена-тально диагностировались у одинакового числа женщин - у 57 (35,6%).
Таблица 1
Осложнения во время беременности у пациенток с АХЛЖ
Осложнения беременности
абс. %
Ранний токсикоз 78 48,7
Угроза раннего выкидыша 40 25,0
Угроза позднего выкидыша 42 26,3
Угроза преждевременных родов 18 11,3
Поздний гестоз 144 90,0
Анемия 65 40,6
Гестационный пиелонефрит 20 12,5
Истмико-цервикальная
недостаточность 2 1,3
Многоводие 11 6,9
Маловодие 21 13,1
Синдром задержки развития
плода 57 35,6
Хроническая гипоксия плода 57 35,6
Роды в срок произошли лишь у 118 (73,7 %) женщин с АХЛЖ. Преждевременные роды имели место в 39 (24,4%) случаях, запоздалые - в 3 (1,8%).
Осложнения в родах возникли у 158 (98,7%) пациенток изучаемой группы (табл. 2). Наиболее часто у пациенток с АХЛЖ наблюдались несвоевременное из-литие околоплодных вод - у 60 (37,5%) и материнский родовой травматизм - у 44 (27,5%). В связи с высокой частотой осложненного течения беременности и родов у 111 (69,4%) рожениц были применены оперативные пособия, наиболее часто при этом использовались амниотомия -у 36 (22,5%) и эпизиотомия - у 48 (30%). Кесарево сечение было выполнено у 25 (15,6%) женщин, в т.ч. по экстренным показаниям - у 21 (13,1%) и в плановом порядке - у 4 (2,5%).
Объем средней кровопотери при cамопроизвольных срочных родах составил у первобеременных 206,25±48,13 мл, у повторнобеременных первородящих -283,33±140,74 мл и у повторнородящих -194,29±27,84 мл; при преждевременных родах у первобеременных - 292,31±102,35 мл и у повторнобеременных - 233,5±73,5 мл. При кесаревом сечении, выполнявшемся при срочных родах, объем кровопотери составил 398,21±78,81 мл, при преждевременных - 575±36 мл, запоздалых - 275 мл.
У женщин с АХЛЖ наблюдались 2 (1,25%) случая мертворождения. Инт-ранатально от асфиксии погибли 2 глубоко недоношенных ребёнка, у одного из которых к тому же имелся врожденный порок развития - атрезия пищевода. Случаев смерти среди 158 живорожденных детей в изучаемой группе не было, соответ-
Таблица 2
Осложнеия в родах у пациенток с АХЛЖ
Осложнения Роды
преждевременные (п=39) в срок (п=118) позже срока (п=3) всего
абс. % абс. % абс. абс. %
Несвоевременное излитие околоплодных вод 17 43,6 43 36,4 0 60 37,5
Первичная слабость родовой деятельности 3 7,7 14 11,9 1 18 11,3
Дискоординация родовой деятельности 8 20,5 7 5,9 0 15 9,3
Быстрые и стремительные роды 2 5,1 12 10,2 0 14 8,7
Преждевременная отслойка плаценты 1 2,5 4 3,4 0 5 3,1
Плотное прикрепление плаценты 0 0 2 1,7 0 2 1,3
Гипотоническое кровотечение 0 0 4 3,4 0 4 2,5
Разрыв шейки матки 0 0 17 14,4 0 17 10,6
Разрыв влагалища 1 2,5 4 3,4 0 5 3,1
Разрыв промежности 2 5,1 20 16,9 0 22 13,7
ственно перинатальная смертность составила 12,7 на 1000 живорожденных.
Изучение весо-ростовых показателей новорожденных у матерей с АХЛЖ с использованием процентильных таблиц показало, что нормотрофиков среди них было лишь 67 (42,4%), в т.ч. среди доношенных - 55 (45,4%) и среди недоношенных -12 (32,4%). Внутриутробная гипотрофия имелась у 88 (55,7%) детей, в т.ч. у 63 (52,1%) доношенных и у 25 (67,6%) недоношенных. Паратрофия наблюдалась у 3 (1,4%) доношенных новорожденных.
У 120 (75,9%) новорожденных, в.т.ч. у 88 (72,7%) доношенных и у 32 (86,5%) недоношенных, в раннем неонатальном периоде возникли различные виды патологии, в связи с чем большинство из них были переведены в детские больницы.
Наиболее часто - у 85 (53,8%) детей, в т.ч. у 57 (47,1%) доношенных и у 28 (75,7%) недоношенных - наблюдалось перинатальное поражение ЦНС, обусловленное нарушениями мозговой гемоликворо-динамики гипоксического и токсического генеза. Натальная травма ЦНС имела место лишь у 5 (3,2%) детей.
У 76 (48,1%)новорожденных, в т.ч. у 53 (43,8%) доношенных и у 23 (62,2%) недоношенных, отмечались проявления внутриутробного инфицирования. Наиболее тяжелыми в этой группе являлись дети с внутриутробной пневмонией, наблюдавшейся в 34 (21,5%) случаях, в т.ч. при доношенной беременности - в 16 (13,2%) и при недоношенной - в 18 (48,6%).
Среди заболеваний органов дыхания неинфекционного генеза, констатированных у 64 (40,5%) новорожденных, в т.ч. у 41 (33,9%) доношенного и у 23 (62,2%) недоношенных, особое место занимал обусловленный морфофункциональной незре-
лостью легочной ткани респираторный дистресс-синдром, диагностированный у 34 (21,5%) детей, в т.ч. у 15 (12,4%) маловесных доношенных и у 19 (51,3%) недоношенных .
Патология сердечно-сосудистой системы имелась у 53 (33,5%) новорожденных, в т.ч. у 25 (20,7%) доношенных и у 15 (40,5%) недоношенных. Конъюгационная желтуха II - III степени наблюдалась у 40 (25,3%) детей, в т.ч. у 25 (20,7%) доношенных и у 15 (40,5%) недоношенных.
Различные врожденные аномалии развития были выявлены у 22 (13,7%) детей, рожденных пациентками с АХЛЖ. Наиболее часто у них обнаруживались пороки сердца - у 18 (11,2%), в т.ч. дефект межжелудочковой перегородки - у 13, открытое овальное окно - у 2, пролапс митрального клапана - у 5, АХЛЖ - у 6. Диспла-зия тазобедренных суставов была диагностирована у 3 (1,9%) детей и атрезия пищевода - у одного (0,6%).
ВЫВОДЫ
1. В группе женщин с АХЛЖ отмечена высокая частота возникновения преждевременных родов - 24,4%, в 6 раз превышавшая популяционную.
2. У 13,7% детей, рожденных матерями с АХЛЖ, имелись различные врожденные аномалии развития, среди которых преобладали пороки сердца (у 11,3%).
ЛИТЕРАТУРА
1. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. - СПб, 1998.
2. Клеменов А.В., Ткачева О.Н., Верткин А.Л. // Тер. арх. - 2001.- № 11. - С.80-83.
3. Трисветова Е.Л., Бова А.А. // Клин.мед.- 2002-№ 1. - С. 9-15.
