CC BY
41
УДК 616. 126. 3 - 007. 43 - 021. 5 : 618. 2 - 055. 25
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ИСХОДЫ РОДОВ У ПЕРВОБЕРЕМЕННЫХ С ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
В.Г. Анастасьева, Н.В. Трунченко
Городской неврологический центр "Сибнейромед", СО РАМН, г. Новосибирск
Частота пролапса митрального клапана (ПМК) в популяции колеблется от 1,8 до 17% [4, 5, 8, 9]. В настоящее время ПМК рассматривают в качестве самой распространенной врожденной аномалии сердца в возрасте 20-29 лет у женщин и в возрасте 30-39 лет у мужчин [4, 6, 9], т.е. в периоде наиболее активного деторождения. Кардиологи, работающие в области акушерства, справедливо считают ПМК самой частой аномалией сердца у беременных [1, 10]. Доля ПМК в структуре врожденных пороков сердца у беременных составляет 60,8%.
Общепринято мнение о том, что при ПМК I и II степени, отсутствии миксома-тозной дегенерации створок и выраженной регургитации, а также тяжелых нарушений ритма и проводимости женщина может вынашивать беременность, не опасаясь возникновения серьезных осложнений. Вместе с тем при ПМК III степени и наличии миксоматозной дегенерации створок, удлинении интервала Q-T, желудочковой экстрасистолии в процессе беременности возможны серьезные осложнения, и её вынашивание не показано [1, 3, 10].
Значительно менее изученным и довольно противоречивым является вопрос об акушерских осложнениях у пациенток с ПМК. Одними исследователями не было отмечено каких-либо отклонений в течении беременности и родов у женщин с ПМК, другие же наблюдали у них повышенную частоту возникновения гестозов, преждевременных родов, аномалий родовой деятельности, случаев внутриутробной гипотрофии и асфиксии плода [1, 2, 3, 7, 10].
Нами было изучено влияние ПМК на течение беременности и родов.
Проведен безотборный анализ историй родов у 100 первобеременных пациенток с ПМК. В возрасте до 20 лет было 16 женщин, 20-29 - 73, 30-34 - 22, 35 - одна.У 24 взятых на учет женщин ПМК был диагностирован только во время изучаемой беременности, у остальных наличие данной аномалии сердца было установлено ранее. Во всех случаях диагноз был вери-
фицирован кардиологом с использованием эхокардиографии.
Другие виды кардиальной патологии отмечались у 49% женщин с ПМК. Аномальные хорды левого желудочка были выявлены у 28 женщин, сочетанные пороки сердца - у 6, в том числе пролапсы три-куспидального клапана - у 3, открытое овальное окно - у 2, дефект межжелудочковой перегородки - у одной. Митральная регургитация 1 -й степени наблюдалась у 6 больных. У 5 пациенток в анамнезе имелся ревматизм, одна женщина перенесла ранее бактериальный эндокардит, у 8 была диагностирована миокардиодистро-фия. Во время изучаемой беременности у них отмечались нарушения ритма и проводимости, у одной - синдром WPW. Проявления недостаточности кровообращения 1-й степени наблюдались у одной больной. Большинству взятых на учет женщин кардиолог разрешил вынашивать имевшуюся у них беременность.
Различные виды соматической внекар-диальной патологии определялись у 85% первобеременных с ПМК. Наиболее часто у них выявлялась вегетососудистая дистония (у 37%), протекавшая у 19 женщин по гипотоническому типу, у 8 - по гипертоническому, у 5 - по кардиальному и у 5 - по смешанному. Гипертонической болезнью страдали 4 женщины. Хронический тонзиллит имелся у 32% пациенток, тонзилэктомия в связи с этим была произведена 9 женщинам. Другие виды ЛОР-инфекции отмечались у 9 (5,6%) больных. Патология органов дыхания наблюдалась у 22% пациенток: часто рецидивирующие острые респираторные заболевания - у 18, хронический обструктивный бронхит -у 3 и бронхиальная астма - у одной. Хроническая патология желудочно-кишечного тракта имелась у 26% пациенток с ПМК, в т.ч. хронический бескаменный холецистит - у 11,желчнокаменная болезнь - у одной, гастриты и гастродуодениты - у 10, язвенная болезнь желудка - у одной, хронический панкреатит - у одной. Вирусный гепатит ранее перенесли 3 женщины, аппен-дэктомию - 9, грыжесечение в связи с пу-
9. "Казанский мед. ж.", № 5, приложение.
129
почной грыжей - одна. Патология почек отмечалась у 20% женщин, в т.ч. нефро-птоз - у 3, хронический пиелонефрит -у 16, гидронефроз - у одной, мочекаменная болезнь - у 3. У 13 беременных с ПМК имелась гиперплазия щитовидной железы, у 11 - различные виды аллергозов, у 9 -миопия, у 3 - варикозная болезнь нижних конечностей, у 3 - выраженный сколиоз, у 3 - ожирение, у 2 - железодефицитная анемия, у одной - остеохондроз. Еще одну женщину прооперировали по поводу воронкообразной деформации грудной клетки.
Менструации в возрасте до 12 лет наступили у 11% женщин, в 12-13 - у 56%, в 14-15 - у 26%, в 16 лет и старше - у 7%.
Указания на различные виды гинекологической патологии, перенесённые в прошлом, имелись у 68% первобеременных женщин с ПМК. Наиболее часто у них выявлялись эрозии шейки матки (у 39). Нарушения менструального цикла отмечались у 34 женщин, первичное бесплодие - у 12. По поводу воспаления придатков матки получали лечение 13 женщин: кольпитов - 11, эндоцервицитов - 9, бар-толинита - одна. Урогенитальный хлами-диоз диагностировали ранее у 7 женщин, кандидоз - у 6, трихомониаз - у 3, уреа-плазмоз - у 2.
Наличие узкого таза было установлено у 10 пациенток с ПМК, в т.ч. общерав-номерносуженный таз - у 7, поперечносу-женный - у 2 и плоскорахитический -у одной.
Во время изучаемой беременности различные виды генитальной инфекции были выявлены у 73% первобеременных с ПМК, в т.ч. бактериальный вагиноз - у 12 женщин, вагинозо-вагиниты и кольпиты -у 66, эндоцервициты - у 48. Возбудителями влагалищной инфекции наиболее часто являлись представители условно-патогенной кишечной микрофлоры и грибы рода Candida, выделенные соответственно у 33 и 20 женщин, а при шеечной инфекции - хламидии и уреаплазмы, выделенные у 13 и 7. У 3 человек диагностирован трихомониаз, ещё у 3 - кондилломы влагалища и наружных гениталий. У 55% беременных была диагностирована хроническая внутриматочная инфекция.
Различные акушерские осложнения, возникшие во время беременности у 98% пациенток изучаемой группы, представлены в табл.1. Наиболее частым из них являлся поздний гестоз, наблюдавшийся у 67% женщин. Отёчный вариант гестоза отмечался у 28 женщин, отечно-протеинури-
Таблица 1
Осложнения во время беременности у пациенток с ПМК
Осложнения беременности Количество больных (n=98)
Ранний токсикоз 29
Угроза недонашивания 51
в I триместре 24
во II триместре 34
в III триместре 14
Анемия 58
Гестационный пиелонефрит 13
Многоводие 6
Маловодие 12
Хроническая внутриутробная
гипоксия плода 34
ческий - у 24, отёчно-гипертензионный -у 11 и гипертензионный - у 4. У 15 пациенток гестоз был длительнотекущим.
Угроза недонашивания возникла у 51% женщин. Хроническая гипоксия плода диагностирована у 34% первобеременных с ПМК.
Роды в срок произошли лишь у 88% женщин, преждевременные - у 11%, запоздалые - у 1%. Осложнения в родах возникли у 96% пациенток с ПМК (табл.2). Наиболее часто у них наблюдались несвоевременное излитие околоплодных вод (у 48%), первичная и вторичная слабость родовой деятельности (у 41%) и материнский родовой травматизм (у 27%).
Высокая частота осложненного течения беременности и родов обусловили применение у 42 рожениц оперативных пособий, наиболее часто при этом использовались амниотомия (у 21) и эпизиотомия (у 37). Кесарево сечение было выполнено у 16 женщин, в т.ч. по экстренным показаниям -у 9 ив плановом порядке - у 7. Величина средней кровопотери при самопроизвольных родах в срок составила 217,5±69,58 мл, при самопроизвольных преждевременных родах - 250±47 мл, при кесаревом сечении - 475±78,6 мл.
В изучаемой группе наблюдалось одно мертворождение. Интранатально от асфиксии при срочных родах погиб маловесный ребенок с врожденным пороком развития. Случаев смерти среди 99 живорожденных детей не было, соответственно перинатальная смертность составила в изучаемой группе 10,1 на 1000 живорожденных .
Изучение весо-ростовых показателей новорожденных с использованием процен-тильных таблиц показало, что нормотро-
Таблица 2
Осложнеия в родах у пациенток с ПМК
Осложнения Роды
преждевременные (п=39) в срок (п=118) позже срока (п=3) всего
абс. % абс. % абс. абс. %
Хориоамнионит 2 18,2 6 6,8 0 8 8
Длительный безводный период 2 18,2 20 22,7 1 23 23
Несвоевременное излитие околоплод-
ных вод 9 81,8 39 44,3 1 48 48
Первичная слабость 9 81,8 17 19,3 0 27 27
Вторичная слабость 1 9,1 13 14,7 0 14 14
Дискоординация родовой деятельности 0 0 2 2,3 0 2 2
Быстрые и стремительные роды 2 18,2 15 17 0 17 17
Плотное прикрепление плаценты 0 27,3 1 1,14 0 1 1
Гипотоническое кровотечение 3 0 3 3,4 0 6 6
Разрыв шейки матки 0 0 11 12,5 1 12 12
Разрыв влагалища 0 9,1 10 11,2 0 10 10
Разрыв промежности 1 4 4,5 0 5 5
фиков среди них было лишь 32 (32%), в т.ч. среди доношенных - 28 (31,5%) и среди недоношенных - 4 (36,4%). Внутриутробная гипотрофия имелась у 64 (64%) детей, в т.ч. у 59 (66,3%) доношенных и у 5 (45,5%) недоношенных. Паратрофия наблюдалась у 2 (2,2%) доношенных новорожденных. Избыточная масса тела наблюдалась также у 2 (18,2%) недоношенных детей, но у них она была связана с выраженным отёчным синдромом.
У 67 (67,7%) живорожденных, в.т.ч. у 66 (75%) доношенных и у 11 (100%) недоношенных в раннем неонатальном периоде возникли различные виды патологии. Наиболее часто - у 46 (52,3%) доношенных и у всех 11 (100%) недоношенных, рожденных матерями с ПМК - наблюдалось перинатальное поражение ЦНС, обусловленное нарушениями мозговой ге-моликвородинамики гипоксического и токсического генеза. Натальная травма ЦНС имела место лишь у одного ребенка.
У 24 (24,2%) детей, в т.ч. у 19 (21,6%) доношенных и у 5 (45,5%) недоношенных новорожденных, отмечались проявления внутриутробного инфицирования в виде внутриутробной пневмонии, омфалита, конъюнктивита и дисбактериоза кишечника.
Среди заболеваний органов дыхания неинфекционного генеза, наблюдавшихся у 17 (17,2%) детей, в т.ч. у 9 (10,2%) доношенных и у 8 (72,7%) недоношенных, особое место занимал обусловленный мор-фофункциональной незрелостью легочной ткани респираторный дистресс-синдром.
Кардиопатии наблюдались у 14 (14,1%) новорожденных, в т.ч. у 12 (13,6%) доношенных и у 2 (18,2%) недоношенных, конъюгационная желтуха II-III степени -у 12 (13,6%) детей, в т.ч. у 8 (9,1%) доношенных и у 4 (36,4%) недоношенных.
Различные врожденные аномалии развития были выявлены у 11% детей. Наиболее часто обнаруживались пороки сердца - у 6 новорожденных (в т.ч. дефект межжелудочковой перегородки - у 2, ПМК -у 3, аномальные хорды желудочков сердца - у 4, некоторые аномалии при этом сочетались). У 2 детей была диагностирована гидроцефалия (у одного, погибшего интранатально, в сочетании с полидактилией), у одного - сквозная расщелина верхнего неба, у одного - кривошея, ещё у одного - паховая грыжа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Елисеев О.М. Болезни сердца и сосудов у беременных / Беременность. - Ростов -на-Дону, 1997.
2. Елисеева И.В. // Клин.мед.- 2003. - № 3.— С. 22-24.
3. Клеменов А.В.,Ткачева О.Н., Верткин А.Л. // Тер. арх. - 2004. - № 11. - С.80-83.
4. Мартынов А.И., Шехтер А.Б., Степура О.Б. и др. // Клин.мед. - 1998. - № 12.- С.10-13.
5. Моисеев С, Фомин В. // Врач. - 2005. - № 11. -С.19-27.
6. Симоненко В.Б., Дулин П.А., Панфилов Д.Н. и др. // Клин.мед.- 2006. - № 6. - С.62-68.
7. Титченко Л.И. // Сов.мед.- 1985. - № 9.- С.69-74.
8. Трисветова Е.А., Бова А.А. // Кардиология. -2002.- № 8.- С.68-74.
9. Фомин В.В., Моисеев С.И., Саркисова И.А. // Клин.мед. - 2001.- № 9. -С.65-69.
10. Шехтман М.М. Руководство по экстраге-нитальной патологии у беременных. - М., 1999.
