CC BY
22
УДК 618.3-06
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У БЕРЕМЕННЫХ С СУБКЛИНИЧЕСКИМ ГИПОТИРЕОЗОМ, ПРОЖИВАЮЩИХ В НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ ЗАПОЛЯРЬЯ
Коваленко1 М.А., Соколова2 Т.М., Кравченко3 Е.Н.
1ГБУЗ Ямало-Ненецкого автономного округа «Лабытнангская городская больница», г. Лабытнанги,
Российская Федерация 2ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет», г. Новосибирск, Российская Федерация 3ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет», г. Омск, Российская Федерация
Аннотация. Современная лабораторная диагностика субклинического гипотиреоза основана на определении уровня тиреотропного гормона и свободного тироксина. Для субклинического гипотиреоза характерно повышение уровня тиреотропного гормона при нормальном уровне тиреоид-ных гормонов. Субклинический гипотиреоз оказывает негативное влияние на течение беременности и исходы родов [1, 2, 3]. Целью исследования было: определить осложнения периода гестации и родов у беременных с субклиническим гипотиреозом, проживающих в неблагоприятных условиях Заполярья. Для изучения влияния, которое оказывает субклинический гипотиреоз на течение беременности и родов у женщин, проживающих в условиях Заполярья, все пациентки были разделены на три группы. Группа 1А1 (n=25) -пациентки с субклиническим гипотиреозом, без антител к ТПО, получавшие медикаментозную коррекцию левотирок-сином натрия; подгруппа 1А2 (n=21) - пациентки с субклиническим гипотиреозом, без выявления антител к ТПО, не получавшие заместительную гормонотерапию левотирок-сином натрия (пациентки по собственным убеждениям отказывались принимать рекомендованную заместительную гормональную терапию); группа сравнения (n=122) -пациентки с нормальной функцией щитовидной железы. Исследование тиреоидного статуса проводилось в сроке до 12 нед. беременности, путем определения уровня гормонов крови: тиреотропного гормона, свободного тироксина, а также исследован уровень антител к тиреоидпероксидазе. Все женщины были осмотрены эндокринологом. При наличии данных за субклинический гипотиреоз назначалась терапия левотироксином натрия в индивидуальной дозе. В результате проведенного исследования было установлено, что гипертензивные расстройства, крупный плод к моменту рождения встречались реже в группе пациенток, которые получали левотироксин натрия с заместительной целью._
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-12-93-97
PREGNANCY AND CHILDBIRTH IN PREGNANT WOMEN WITH SUBCLINICAL HYPOTHYROIDISM, LIVING UNDER ADVERSE CONDITIONS OF THE POLAR REGION
Kovalenko1 M.A., Sokolova2T.M., Kravchenko3 E.N.
Municipal Hospital in Labytnangi, Labytnangi, Russian Federation 2Novosibirsk state medical university, Novosibirsk, Russian Federation 3Omsk state medical university, Omsk, Russian Federation
Annotation. Modern laboratory diagnosis of subclinical hypothyroidism is based on determining the level of thyroid stimulating hormone andfree thyroxine. For subclinical hypothyroidism is characterized by increasing the level of thyroid-stimulating hormone in normal levels of thyroid hormones. Subclinical hypothyroidism affects pregnancy and birth outcomes. The aim of the study was to: determine the gestation period and birth complications in pregnant women with subclinical hypothyroidism, living under adverse conditions of the polar region. To study the impact of subclinical hypothyroidism in pregnancy and childbirth in women living in conditions of the polar region, all patients were divided into three groups. Group 1A1 (n = 25) -patients with subclinical hypothyroidism, without antibodies to TVE, receiving medical correction additionally receive levothy-roxine. 1A2 subgroup (n = 21) - patients with subclinical hypo-thyroidism, without the detection of antibodies to TVE, not receiving replacement hormone therapy, additionally receive levo-thyroxine; comparison group (n = 122) -patients with normal thyroid function. The study found that hypertensive disorders, large fruit at the time of birth have met less frequently in a group of patients who received sodium levothyroxine substitution goal.
Ключевые слова: беременность, субклинический гипотиреоз, Заполярье, осложнения беременности, тиреотропный гормон._
Key words: pregnancy, subclinical hypothyroidism, polar region, complications of pregnancy, thyroid-stimulating hormone.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1 ] Михна Н. Заместительная терапия гипотиреоза при беременности / Н. Михна, Е.С. Егорова // Инновационные процессы в научной среде. Сборник статей международной научно-практической конференции: в 3 частях. - 2017.- С.230-234.
[2] Пасечко Н.В. Изучение влияния субклинического гипотиреоза на репродуктивную функцию женщины и эффективность его коррекции / Н.В. Пасечко, С.В. Гнат, И.И. Свистун, Л.В. Наумова // МЭЖ. - 2015. -№1 (65). - С.84-87.
[3] Фадеев В. В. По материалам клинических рекомендаций Европейской тиреоидной ассоциации по диагностике и лечению субклинического гипотиреоза у беременных женщин и детей / В. В. Фадеев // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2014. - Т. 10, № 3. - С. 20-26.
[4] Лысенко И. М. Заболевания щитовидной железы: гипотиреоз / И. М. Лысенко // Охрана материнства и детства. - 2014. - № 1 (23). - С. 74-83.
[5] Каминский А.В., Гипотиреоз и беременность: новые рекомендации по особенностям диагностики и тактике лечения /А.В. Каминский, Т.Ф. Татарчук // МЭЖ. - 2017. - №2. - С.152-157.
[6] Фадеев В. В. По материалам клинических рекомендаций по субклиническому гипотиреозу Европейской Тиреоидной Ассоциации 2013 / В. В. Фадеев // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2013. -Т. 9, № 4. - С. 12-15.
[7] Andersson M. Epidemiology of iodine deficiency: salt io-disation and iodine status / М. Andersson, В. de Benoist, L. Rogers // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. -2014. - Vol. 24, № 1. -Р. 1-11.
[8] Guidelines of the American Thyroid association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum / A. Stagnaro-Green [et al.] // Thyroid. - 2016. Vol. 21, № 10. - P. 1081-1125.
[9] 2014 European Thyroid Association Guidelines for the management of subclinical hypothyroidism in pregnancy and in children / J. Lazarus [et al.] // Eur. Thyroid J. -2014. - Vol. 3, № 2. - P. 76-94.
REFERENCES
[1] Michna N. substitution treatment of hypothyroidism in pregnancy/N. Mihna, E.S. Egorova //Innovative processes in science Wednesday. A collection of articles of the international scientific-practical Conference: in 3 parts. -2017.-p. 230-234.
[2] Pasechko N.V. Effect Study of subclinical hypothyroidism on the reproductive function of Women and the efficiency of its correction /N.V. Pasechko, S. V. Gnat, I.I. Svistun, L.V. Naumova // MJZ. -2015. -No. 1 (65). -P. 84-87.
[3] Fadeyev V.V. On materials of clinical recommendations of the European Thyroid Association on the diagnosis and treatment of subclinical hypothyroidism in pregnant women and children/V.V. Fadeev//clinical and experimental tireoidologija. -2014. -T. 10, no. 3. -P. 20-26.
[4] Lysenko I.M. Thyroid disease: hypothyroidism/ I.M. Ly-senko // Protection of motherhood and childhood. -2014. -No. 1 (23). -P. 74-83.
[5] Kaminskiy A.V. Hypothyroidism and pregnancy: new recommendations by the peculiarities of diagnostics and treatment tactics /A.V. Kaminskiy, T.F. Tatarchuk //MJZ. -2017. -No. 2. -P. 152-157.
[6] Fadeyev V.V. On materials of clinical recommendations for hypothyroidism Thyroid Association Europe 2013 subclinical hypothyroidism /V.V. Fadeev //Clinical and experimental tireoidology. -2013. -T. 9, no. 4. -S. 12-15.
[7] Andersson M. Epidemiology of iodine deficiency: salt io-disation and iodine status / M. Andersson, B. de Benoist, L. Rogers // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. -2014. - Vol. 24, № 1. -P. 1-11.
[8] Guidelines of the American Thyroid association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum / A. Stagnaro-Green [et al.] // Thyroid. - 2016. Vol. 21, № 10. - P. 1081-1125.
[9] 2014 European Thyroid Association Guidelines for the management of subclinical hypothyroidism in pregnancy and in children / J. Lazarus [et al.] // Eur. Thyroid J. -2014. - Vol. 3, № 2. - P. 76-94.
Введение. Для субклинического гипотиреоза характерно повышение уровня тиреотропного гормона при нормальном уровне тиреоидных гормонов. По данным различных авторов, частота СГ у беременных в мире составляет 2-3% [1, 2, 3, 4]. Субклинический гипотиреоз у беременных оказывает негативное влияние на течение беременности и развитие внутриутробного плода [5, 6, 7, 8]. Важным фактором, который может привести к развитию субклинического гипотиреоза, следует считать дефицит йода в потребляемой пище и воде. Данный факт актуален в эндемичных районах. Территория Ямало-Ненецкого автономного
округа относится к так называемым «биогеохимическим провинциям», т.е. к территориям, в объектах внешней среды которых, наряду с дефицитом йода отмечается дефицит селена, фтора, кальция и других важных микроэлементов.
Материалы и методы. В исследование было включено 168 пациенток, которые разделены на три группы. Группа 1А1(п=25) - пациентки с субклиническим гипотиреозом, без антител к ТПО, получавшие медикаментозную коррекцию левотироксином натрия; подгруппа 1А2 (п=21) - пациентки с субклиническим гипотиреозом, без выявления антител к ТПО, не
получавшие заместительную гормонотерапию левоти-роксином натрия (пациентки по собственным убеждениям отказывались принимать рекомендованную заместительную гормональную терапию); группа сравнения (п=122) - пациентки с нормальной функцией щитовидной железы. Исследование функции щитовидной железы проводилось в сроке до 12 нед. беременности, путем определения уровня гормонов крови: тирео-тропного гормона, свободного тироксина, а также исследован уровень антител к тиреоидпероксидазе. Второй раз пациентки обследованы перед родоразреше-нием. Результаты. Средний возраст исследуемых в группе 1А1 составил 27,7±4,5 лет, в группе 1А2 -29,1±6,4, в группе сравнения - 28,1±5,4. Длительность проживания в условиях Заполярья была следующей: 16,9±10,5 лет, 19,6±11,8, 19,7±9,0 соответственно исследуемым группам. Паритет беременностей у исследуемых женщин в группе 1А1 составил 2,4±1,5, в группе 1А2 - 2,7±1,8, в группе сравнения - 2,4±1,5; паритет родов 1,6±0,8, 1,8±0,74 и 1,6±0,7 соответственно исследуемым группам. Таким образом, статистически значимых отличий по возрасту, длительности проживания в неблагоприятных условиях Заполярья, а также по паритету не выявлено.
При исследовании тиреоидного статуса перед родами были получены следующие результаты. Уровень ТТГ составлял в группе 1А1 - 2,2±0,8 мкМЕ/мл, в группе 1А2 - 4,2±0,9 мкМЕ/мл, в группе сравнения-1,9±1,8 мкМЕ/мл; уровень свободного тироксина 14,3±3,3 пмоль\л; 13,1±3,0 пмоль\л; 14,2±2,9 пмоль\л соответственно исследуемым группам. Объем щитовидной железы у женщин в группе 1А1 был равен 10,8±3,4 см3, в группе 1 А;- 12,6±4,1 см3, в группе
сравнения- 13,7±5,7 см3. Оценка новорожденного по шкале Апгар на 1 мин в группе 1А1 составила 7,6±0,7, в группе 1А2 - 7,0±1,1; в группе сравнения - 7,4±0,9 баллов; оценка новорожденного по шкале Апгар на 5 мин 8,4±0,5 баллов, 8,2±0,7 и 8,3±0,2 баллов, соответственно исследуемым группам.
Доза йода, которую получали беременные (снижение рекомендуемой дозы или отказ от приема препаратов йода пациентки принимали самостоятельно, по собственным убеждениям, всем женщинам был рекомендован прием 250 мг йода ежедневно) составила в группе 1А1 - 201,8±45 мкг, в группе 1А2 - 57,5±124 мкг, в группе сравнения - 180,1±89,8 мкг. Пациентки в исследуемых группах, при сравнении средних значений количественных признаков, не отличались по возрасту, длительности проживания в условиях Заполярья, паритету беременности и родов, в то же время были выявлены отличия в уровне ТТГ (р <0,0001) (рис. 1). Именно уровень тиреотропного гормона позволил выделить исследуемые группы. Статистически значимое отличие зафиксировано при оценке объема щитовидной железы, по данным ультразвукового исследования у беременной женщины (р=0,038) (рис. 2). Это можно объяснить тем, что при наличии субклинического гипотиреоза, обусловленного дефицитом йода происходит увеличение размеров щитовидной железы. Проводя парное сравнение в группах отмечено различие в группе 1А1 и группе 1А2 (р=0,025), Получено отличие в средних величинах при оценке новорожденного по шкале Апгар на первой минуте между группой 1А1 и группой 1А2 (р <0,0001).
»mm
Т1Г«*1!ШС0П1|ПКП«
Рис. 1. Уровень ТТГ
Рис. 2. Объем щитовидной железы у беременной
Имело статистически значимое отличие в дозе йода, которую получали беременные в период геста-ции между группой 1А1 и группой 1А2 (р <0,0001), а
также между группой 1А2 и группой сравнения (р=0,003).
Проведен анализ таблиц сопряженности. В ходе статистической обработки получены следующие
корреляции: имеет место наличие связи между крупным плодом и субклиническим гипотиреозом. Крупный плод к моменту рождения статистически значимо встречался у пациенток группы 1А2 (р=0,009). Возможно, это связано с замедлением интенсивности основного обмена в организме беременной и характером питания женщин. Следовательно, можно предположить, что в рационе женщин, проживающих в условиях Заполярья, снижена доля продуктов, богатых
Коэффициенты лог
йодом, в то время как преобладают простые углеводы и жиры, что в свою очередь, может приводить к развитию у беременных плодов крупных размеров.
С помощью метода логистической регрессии изучалась взаимосвязь между качественными и количественными признаками. Анализ проводился по всему массиву данных в целом. В результате полученных расчетов в уравнение вошли 8 признаков (таблица 1).
Таблица 1
тической регрессии
Признак Коэффициент Стандартная ошибка X2 уровни значимости стандартизованные коэффициенты
1. Уровень тиреотропного гормона -2,98 0,397 53,17 <0,0001 -3,057
2. Уровень антител к ТПО 0,086 0,012 50,73 <0,0001 2,215
3. Оценка новорожденного по Апгар на 1 мин. 0,778 0,189 16,97 <0,0001 0,265
4. Гипертензивные расстройства при беременности 5,006 1,397 12,84 0,0003 0,586
5. Доза левотироксина натрия 0,028 0,011 6,622 0,010 0,329
6. Родоразрешение путем операции кесарево сечение 0,862 0,357 5,829 0,016 0,422
7. Плацентарные нарушения -1,061 0,489 4,707 0,030 -0,274
8. Образование 0,576 0,276 4,349 0,037 -0,280
Максимальный уровень стандартизованного отношения (-3,057) с уровнем х2 (53,17) у признака «уровень тиреотропного гормона», так как этот показатель ведущий, при определении состояния функционирования щитовидной железы. На втором месте такой признак как антитела к тиреоидпероксидазе уровень стандартизованного отношения (2,215), X2 (50,73). Уровень антител к тиреоидпероксидазе отражает наличие аутоиммунного тиреоидита, либо может быть маркером но-сительства антител, без наличия аутоиммунного тиреоидита. При наличии АИТ отмечается снижение функции щитовидной железы и повышение уровня ТТГ. На третьем месте, с уровнем х2-16,975, уровень стандартизованного отношения 0,265, такой признак, как «оценка новорожденного по шкале Апгар». Предполагается, что в выделенных группах исходы для плода различны. Если учитывать, тот факт, что в основе деления на группы лежит функция щитовидной железы у беременной, и степень медикаментозной компенсации имеющихся нарушений, можно предположить, что дисфункция щитовидной железы влияет на исход родов для новорожденного. Следующий признак, вошедший в уравнение логистической регрессии, гипертензивные расстройства при беременности (х2-12,841, стандартизованное отношение=-0,586).
Частота встречаемости этого осложнения беременности в группах различна. Пятый по значениям уровня х2-6,622, стандартизованного отношения -0,329 признак: «доза тироксина». Тироксин назначался с целью коррекции снижения функции щитовидной железы в группе 1А2 и 1А1. На шестом месте такой признак, как родоразрешение путем операции кесарево сечение (х2-5,829, стандартизованное отношение - 0,422). Эти данные свидетельствуют о том, что в группах имеет место разная частота кесарева сечения при родоразрешении. Учитывая то, что экстренное кесарево сечение в родах проводится по совокупности показаний, и имеет место при осложненном течении родового акта, то можно сделать вывод о неодинаковой частоте осложнений, возникающих в группах, при родоразрешении. Следующим по значениям находится такой признак, как «плацентарные нарушения». Уровень х2-4,707, стандартизованное значение - -0,274, то есть наличие плацентарных нарушений расценивается как признак, который может характеризовать принадлежность пациентки к исследуемым группам. На восьмом месте с уровнем х2-4,349, с уровнем стандартизованного отношения -0,280 - образование беременных женщин. Предполагается, что уровень образования влияет на
отнесение пациентки в ту или иную группу исследуемых.
При проведении корреляционного анализа получены следующие корреляции. Для группы 1А1 уровень тиреотропного гормона коррелирует с гипертензив-ными расстройствами при беременности (р <0,0001, коэффициент Пирсона=0,84), для группы 1А2 объем щитовидной железы у беременной коррелирует с дозой левотироксина натрия, которая назначалась с целью заместительной гормонотерапии (р=0,0079, коэффициент Пирсона=0,231, коэффициент Спир-мена=0,179), для группы сравнения - уровень тиреотропного гормона коррелирует с дозой йода, которую принимала пациентка во время беременности (р <0,0001, коэффициент Пирсона=-0,194, коэффициент Спирмена=-0,256).
Выводы. Подводя итог вышеизложенному, можно предположить, что субклинический гипотиреоз оказывает негативное влияние на течение беременности и родов. При наличии субклинического гипотиреоза, без его медикаментозной коррекции чаще встречаются такие осложнения беременности как: гипертен-зивные расстройства (р <0,0001), крупный плод (р=0,009). При назначении левотироксина женщинам с субклиническим гипотиреозом, проживающим в условиях Заполярья, отмечается более высокая оценка новорожденных по шкале Апгар (р=0,016). Таким образом, при выявлении субклинического гипотиреоза, у беременных женщин, проживающих в неблагоприятных условиях Заполярья, рекомендовано назначение левотироксина натрия в индивидуальной дозе (доза ле-вотироксина назначается врачом эндокринологом).
