CC BY
14
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
УДК 616.12-008.331.1: 612.67
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
И.А. Комиссаренко1
Московский государственный медико-стоматологический университет
Представлена тактика ведения больных пожилого и старческого возраста с ИБС и АГ. В процессе старения сердечно-сосудистая система человека претерпевает сложные морфофункциональные изменения. Поэтому при выборе медикаментозного лечения пожилых больных необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии и физиологические изменения в организме пациента, возникающие при старении. Это прежде всего касается изменений функции печени и почек, которые оказывают существенное влияние на фарма-кокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов. Как результат у пожилых пациентов нередко нарушается абсорбция лекарственных средств, их тканевое распределение, а также изменяются метаболизм и выведение препаратов. Вместе с высокой чувствительностью пожилых больных к лекарственным препаратам эти факторы определяют реальные трудности в выборе медикаментозного средства и схемы терапии, высокую частоту противопоказаний, а также высокую частоту побочных эффектов и нежелательных лекарственных взаимодействий.
1 Комиссаренко Ирина Арсентьевна, д-р мед наук, профессор, кафедра терапии, гериатрии и апитерапии. Тел.: 8(495) 609-67-00.
Ключевые слова: пожилой возраст, артериальная гипертония, сердечно-сосудистые заболевания, лечение
Key words: arterial hypertension, cardiovascular disease, aged, treatment
Согласно эпидемиологическим данным, распространенность стенокардии, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, артериальной гипертонии и безболевой ишемии миокарда повышается с возрастом. Стабильная стенокардия встречается у 15—25% людей старше 70 лет. Показатели смертности при остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, сердечной недостаточности и нарушениях ритма значительно выше в популяции пожилых людей. Более чем в 50% случаев смерть лиц после 65 лет наступает от осложнений ишемической болезни сердца (ИБС).
Сердечно-сосудистые заболевания у людей пожилого возраста протекают тяжелее, чаще ведут к осложнениям, к смертельному исходу, в каждом последующем пятилетии возраста смертность увеличивается на 100 тыс. населения в 2—2,5 раза.
При анализе симптомов заболеваний у лиц пожилого возраста и при оценке состояния сердечно-сосудистой системы необходимо учитывать большое количество анатомических и физиологических изменений, возникающих в течение жизни. Говорить о «старческом сердце» сложно, так как изменения, которые обнаруживаются в сердце, сосудах чаще бывают обусловлены сердечно-сосудистыми заболеваниями, а не возрастными сдвигами. Имеется много пожилых людей, у которых показатели функции сердца не отличаются от показателей лиц зрелого возраста.
Сложные морфофункциональные изменения претерпевает сердечно-сосудистая система в процессе старения. Трудно отличить биологические изменения при старении от патологических процессов, обусловленных заболеванием.
К возрастным изменениям в сердечно-сосудистой системе можно отнести снижение активности симпатоадреналовой системы; уменьшение чувствительности р-адренорецепторов к симпатическим влияниям; морфологические изменения артериол с утолщением их стенки и сужением просвета; увеличение соотношения коллагена к эластину в сосудистой стенке с увеличением их ригидности и в миокарде с развитием диасто-
лической дисфункции; снижение способности сосудов к эндотелийзависимой релаксации; уменьшение сердечного выброса; метаболические изменения миокарда; уменьшение емкости сосудистого русла; уменьшение объема циркулирующей крови.
Течение ИБС у пожилых имеет свои особенности: большая распространенность нетипичных форм заболевания, высокая частота безболевой ишемии миокарда, сочетание с артериальной гипертонией (АГ), наличие сопутствующих заболеваний — сахарный диабет (который имеет тенденцию способствовать скрытому течению ишемии миокарда), анемия, гипотиреоз, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), деформирующий остеоартроз и др.; высокая частота поражения других сосудистых бассейнов (сонных артерий, сосудов нижних конечностей и др.).
Особенности диагностики
При подозрении на ИБС (стенокардию) у пожилых пациентов особое значение приобретает тщательный сбор анамнеза, принимая во внимание нарушения памяти, трудности в общении, малоподвижность, повышенную распространенность атипичной формы стенокардии. Нередко эквивалентом стенокардии может быть одышка. Желательно знакомство с имеющейся медицинской документацией: амбулаторными картами, выписками из истории болезни, предыдущими ЭКГ, а также с перечнем принимаемых лекарственных средств. У лиц пожилого возраста при ЭхоКГ важно оценить состояние клапанного аппарата и прежде всего аортального клапана, так как аортальный стеноз значительно усугубляет течение ИБС.
Значение нагрузочных проб в диагностике ИБС у пожилых ограничено. Во-первых, людям пожилого возраста из-за наличия сопутствующих заболеваний легких, опорно-двигательного аппарата, детренированности трудно выполнять физическую нагрузку на тредмиле и пробу вело-эргометрии до субмаксимальной частоты сер-
дечных сокращений (ЧСС). Во-вторых, исходные изменения комплекса QRST у пожилых иногда затрудняют интерпретацию индуцированной физической нагрузкой динамики ЭКГ, например, на фоне длительного приема сердечных гли-козидов. Поэтому, если опрос и физикальное обследование не позволяют со всей определенностью поставить пожилому человеку диагноз ИБС, целесообразно назначение нагрузочных визуализирующих тестов: ЭхоКГ с фармакологической пробой, чреспищеводная электростимуляция (ЧПЭС), сцинтиграфия миокарда, при которых влияние гипервентиляции и физической нагрузки на опорно-двигательный аппарат минимальны. При плановых инвазивных исследованиях риск осложнений у пожилых повышен незначительно, поэтому возраст не должен служить препятствием для коронароангиографии.
Лечение
Ранее считалось, что влияние медикаментозного вмешательства на прогноз жизни в пожилом возрасте незначительно, и можно говорить лишь о симптоматическом лечении сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых и старых больных. Между тем крупные клинические исследования свидетельствуют о том, что возраст больного не является препятствием к активному медикаментозному и хирургическому лечению многих сердечно-сосудистых заболеваний — ИБС, артериальной гипертонии, стенозирующему атеросклерозу магистральных артерий, нарушений ритма сердца. Учитывая, что абсолютный риск сердечно-сосудистых осложнений у пожилых выше, лечение сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых даже эффективнее, чем у лиц молодого и среднего возраста.
Выделяют две главные цели в лечении больных со стабильной стенокардией. Первая — улучшение прогноза путем профилактики развития ИМ и смерти (снижение частоты острых тромбо-тических событий и риска развития сердечной дисфункции). Вторая — минимизация или устранение симптомов болезни (антиангинальная терапия и инвазивное лечение).
Медикаментозная терапия для улучшения прогноза включает: антитромбоцитарные препараты, липидснижающие средства, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и в -адреноблокаторы.
Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел). Прием их — обязательный компонент лечения ИБС. Основным антитромбоцитарным препаратом остается ацетилсалициловая кислота, в основе антитромбоцитарного действия которой лежит ингибирование циклооксигеназы и синтеза тром-боцитарного тромбоксана А2. Эффективность этого препарата доказана в многочисленных многоцентровых исследованиях [15,16,18]. Доза ее должна быть минимально эффективной, чтобы обеспечить баланс между терапевтическим действием и возможными желудочно-кишечными побочными эффектами. Оптимальная доза — 75—150 мг/сут. Длительный регулярный прием ее больными стенокардией, особенно перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ в среднем на 23%.
Препаратом, составляющим реальную альтернативу аспирину, является блокатор рецепторов АДФ тромбоцитов клопидогрел [12]. После коронарного стентирования клопидогрел применяют в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в течение определенного срока (до 12 мес); комбинированная терапия двумя препаратами при стабильной стенокардии не обоснована. Кло-пидогрел не уступает по эффективности аспирину в предотвращении острых сосудистых событий, а по положительным результатам во вторичной профилактике даже превосходит его [9,10,20]. Роль клопидогреля во вторичной профилактике острых сосудистых событий (как самостоятельно, так и в комбинации с аспирином) доказана в многоцентровых исследованиях CURE, CAPRIE. О большом внимании мировой медицинской общественности к препарату свидетельствует также ряд многоцентровых исследований: CLASSICS, CREDO, CARESS, CCS-2, MATCH, CAP, WATCH, CHARISMA, CASPAR [18].
Для больных пожилого возраста важен низкий риск развития кровотечений при приеме кло-пидогреля, поскольку распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в этой возрастной группе в несколько раз превышает аналогичный показатель для среднего возраста, а риск развития побочных эффектов при длительной терапии выше в несколько десятков раз [4,16]. Вместе с тем, несмотря на наличие показаний к применению и очевидные преимущества, назначение клопидогреля в старшей возрастной группе огра-
ничено. Также отсутствуют рекомендации по режиму дозирования препарата, что крайне важно для пожилых людей в условиях изменений метаболических процессов, зависимых от возраста.
Гиполипидемические средства. К настоящему времени нет сомнений в том, что снижение уровня холестерина плазмы при высоком риске осложнений ИБС сопровождается значительным уменьшением риска сердечно-сосудистых осложнений, в том числе фатальных, а также снижением общей смертности. Среди всех методов лекарственной терапии ингибиторы ГМГ-КоА—редук-тазы (статины) наиболее эффективно снижают как уровень холестерина, так и риск сердечно-сосудистых осложнений.
В исследованиях последних лет с применением метода внутрисосудистой ультразвуковой оценки объема атеросклеротической бляшки в коронарных артериях была показана возможность стабилизации и даже обратного развития атеросклеротической бляшки при проведении так называемой агрессивной липидснижающей терапии. Критерием такой терапии является снижение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) ниже 2 ммоль/л в течение длительного времени. Назначение ста-тинов больным стабильной стенокардией, перенесшим ИМ или имеющим высокий риск его развития, может существенно улучшить прогноз их жизни. Эти препараты следует назначать независимо от исходного уровня холестерина в крови с целью достижения уровня ХС ЛПНП ниже 2,5 ммоль/л у всех больных с ИБС. У больных с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений оправдано в лечении ста-тинами достижение уровня ХС ЛПНП ниже 2 ммоль/л. Терапию статинами лучше начинать с дозы 5—20 мг в сутки (в зависимости от выбранного статина) и титровать ее до той, при которой удается достичь целевого уровня ХС ЛПНП <2,0—2,5 ммоль/л в зависимости от степени риска.
Если статины плохо переносятся и не позволяют добиться контроля уровня липидов, то возможны снижение дозы и присоединение ингибитора всасывания холестерина — эзетимиба. В настоящее время известно, что применение эзетимиба дает дополнительное снижение ХС ЛПНП, однако приводит ли это к снижению риска сердечнососудистых осложнений, требует уточнения.
Статины снижают частоту инфаркта миокарда приблизительно на 20% и частоту сосудистых событий, включая мозговые, на 15—25%. Частота побочных явлений, вызываемых статинами, в пожилом возрасте не повышается. Поскольку степень риска в этом возрасте высока, польза профилактики сердечно-сосудистых событий велика по сравнению с молодым контингентом. Поэтому указания о лечении статинами распространяются на все возрастные группы, и следует добиваться снижения концентраций холестерина до уровней-целей также и у пожилых людей. В скандинавском исследовании 4S, которое включало свыше 4000 больных, принимавших симвастатин, 1021 больной был в возрасте старше 65 лет, то есть пациенты этой возрастной группы составляли 23% общего числа наблюдаемых. Половина обследованных получали лечение симвастатином, вторая половина больных получали плацебо. Авторы исследования выявили, что статины так же эффективны в лечении пациентов старше 65 лет, как и в лечении более молодых больных. Американское общество кардиологов рекомендовало проводить лечение пожилых людей статинами, поскольку в пожилом возрасте лечение бесспорно приносит более значительную пользу, чем в более молодых возрастных группах.
В исследовании SAGE (Study Assessing Goals in the Elderly) изучалось влияние интенсивного лечения, направленного на снижение холестерина, с помощью аторвастатина в суточной дозе 80 мг, в сравнении с влиянием правастатина в суточной дозе 40 мг. Эти наблюдения касались больных старше 65 лет, страдающих стабильным заболеванием сердца. В этом исследовании 446 больных получали аторвастатин и 445 — пра-вастатин. В процессе годичного наблюдения благодаря высоким дозам аторвастатина в этой группе больных (средний возраст 72 года) снизился уровень LDL на 55% [13]. Лечение правастати-ном привело к снижению уровня LDL на 32%. Лечение высокими дозами аторвастатина обеспечило снижение общей смертности среди этих больных на 67%, по сравнению с пациентами, получавшими правастатин. Это исследование однозначно доказало, что и среди пожилых людей, страдающих стабильным заболеванием сердца, средний возраст которых составлял 72 года, интенсивное лечение статинами приводило к сни-
жению холестерина и, в основном, к весьма существенному снижению заболеваемости и летальности от заболеваний сердца.
Результаты мета-анализа 9 исследований, включавших 19 569 пациентов в возрасте 65— 92 лет (длительность наблюдения — 4,9 года) показали достоверное снижение общей и коронарной смерти, потребности в операции реваскуля-ризации, снижение частоты нефатальных ИМ и инфарктом мозга у пациентов, получающих ста-тины, по сравнению с плацебо. При этом расчетное количество пролеченных пациентов для спасения одной жизни было 28, что меньше, чем в более молодых возрастных группах. Исследователи заключили, что статины у пожилых снижают смертность от всех причин и выгода от лечения выше, чем у более молодых пациентов. Показано, что частота новых и повторных случаев острого коронарного синдрома в возрасте старше 65 лет по сравнению с возрастной группой 4564 года в 2 раза выше среди мужчин и более чем в 4 раза среди женщин [14]. Однако положительное влияние статинов у лиц старшего возраста снижением риска только коронарных событий не ограничивается. Анализ результатов крупных исследований (большинства из них — ретроспективный) показал, что эти средства способны уменьшить и риск возникновения церебровас-кулярных заболеваний, в том числе инсультов. Как известно, наряду с ИБС эти заболевания — важнейшая причина инвалидизации пожилых людей [2].
На основании результатов крупных рандомизированных исследований во многих современных медицинских рекомендациях существенно расширены показания к назначению статинов для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Если ранее лечение статинами рекомендовалось начинать только при гиперлипидемии на фоне неудовлетворительного эффекта длительной (4—6 мес) диетотерапии, то сейчас статины во многих случаях следует рекомендовать сразу, по результатам первого клинико-лабораторного обследования. Следует, однако, предостеречь от бездумного назначения препаратов этой группы без достаточных на то оснований.
Клинические показания к назначению ста-тинов при стабильной ИБС: постинфарктный кардиосклероз, инсульт в анамнезе, сахарный
диабет, атеросклероз периферических артерий, пожилой возраст.
Больным со сниженным ХС ЛПВП, повышенным уровнем триглицеридов, имеющим сахарный диабет или метаболический синдром, показано назначение фибратов. Возможно совместное назначение статинов и фибратов (в первую очередь фенофибрата), однако при этом надо контролировать креатинфосфокиназу в крови.
Возможно также использование другого гипо-липидемического препарата — никотиновой кислоты замедленного высвобождения.
У больных, перенесших ИМ, присоединение омега 3-полиненасыщенных жирных кислот в дозе 1 г улучшает прогноз и снижает риск внезапной смерти.
Бета-адреноблокаторы. В многочисленных исследованиях было показано, что р-адренобло-каторы существенно снижают вероятность внезапной смерти, повторного ИМ и увеличивают продолжительность жизни у больных, перенесших ИМ. р-Адреноблокаторы значительно улучшают прогноз жизни больных в том случае, если ИБС осложнена сердечной недостаточностью. В настоящее время очевидно, что предпочтение следует отдавать селективным р-блокаторам, эффективность которых была доказана в крупных клинических исследованиях. Такие данные были получены при использовании бисопролола, метопролола замедленного высвобождения, не-биволола, карведилола.
На эффект этих препаратов при стабильной стенокардии можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигается отчетливый эффект блокады р-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55—60 ударов в минуту.
Доказано, что повышенное артериальное давление увеличивает темпы развития атеросклероза, является одним из главных факторов риска ИБС, поэтому эти две нозологические формы часто протекают в виде сопутствующих заболеваний (стенокардия, инфаркт миокарда, аритмии), что повышает риск развития осложнений и летального исхода [1].
Для больных с подобным сочетанием особенно важно постепенное снижение АД, без крайне нежелательной симпатической активации и рефлекторной тахикардии. Больным после перенесенного инфаркта миокарда рекомендуется назна-
чение p-блокаторов (снижение риска повторного инфаркта миокарда и внезапной смерти), а при сердечной недостаточности (дисфункция левого желудочка) — ингибиторов АПФ для профилактики развития и прогрессирования сердечной недостаточности и выживаемости.
Для лечения больных с ИБС наиболее обоснован выбор кардиоселективных препаратов, которые, в отличие от не селективных, в меньшей степени усиливают периферический вазоспазм, преимущественно блокируя pj-адренорецепторы сердца. Бета-адреноблокаторы достоверно уменьшают частоту и продолжительность «немых» и болевых эпизодов ишемии миокарда при ИБС.
В многоцентровых контролируемых исследованиях доказан благоприятный эффект р-адре-ноблокаторов и тиазидных диуретиков на выживаемость больных с АГ старших возрастных групп. Подтверждена способность этих препаратов тормозить развитие и даже вызывать регресс гипертрофии миокарда левого желудочка.
Целесообразность активного медикаментозного лечения больных с АГ пожилого возраста долгое время вызывала определенные сомнения.
Артериальная гипертония в пожилом возрасте характеризуется высокой распространенностью изолированной систолической гипертонии, давностью заболевания, выраженной функциональной недостаточностью мозга, сердца, почек, высоким процентом осложнений (инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность), гипокинетическим типом гемодинамики, увеличением общего периферического сосудистого сопротивления, частым выявлением гипертонии «белого халата», возможностью псевдогипертонии, высокой частотой ортостатических реакций, меньшей частотой симптоматических гипертоний (кроме реноваскулярной атеросклеротического происхождения).
В ряде исследований показаны высокая эффективность и хорошая переносимость р-блока-торов. Большое значение имеют результаты исследования SHEP (ТЪе Syslolic Hypertension in the Elderly Program — программа систолической гипертензии у пожилых), в которое были включены 4736 больных старше 60 лет (в среднем 72 года), страдающих изолированной систолической гипертонией. Активная терапия привела к снижению частоты инсультов на 25%, сердечно-сосудистых осложнений — на 32%. Таким образом,
была подтверждена целесообразность лечения не только систолодиастолической гипертонии, но и изолированной систолической гипертонии. В шведском исследовании ^ТОР-Нурейепэюп) изучено влияние диуретиков и р-адреноблокато-ров на течение АГ у больных в возрасте 70—84 лет. На фоне снижения АД в среднем на 20/8 мм рт. ст. наблюдали уменьшение числа инсультов на 47%, сердечно-сосудистых осложнений — на 40% и, что очень важно, достоверное снижение общей смертности на 43%. Заслуживает внимания тот факт, что положительный результат не зависел от возраста и наблюдался в том числе среди 84-летних больных. Не было различия в частоте прекращения лечения из-за побочных явлений в группах больных, получавших активное лечение и плацебо. Это указывает на хорошую переносимость лекарственной терапии у пожилых больных.
Частота назначения р-блокаторов больным пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях составляет всего 8%, лишь каждый 3-й среди лиц старше 75 лет получает р-блокато-ры, а среди пациентов старше 85 лет — лишь каждый 4-й. Такая ситуация привела к тому, что был проведен специальный анализ смертности пожилых больных в зависимости от наличия р-бло-каторов в схеме лечения имеющихся у них сердечно-сосудистых заболеваний. Установлено, что смертность в группе пожилых лиц, получавших р-блокаторы, была на 32% ниже, чем у пациентов, которым при наличии показаний эти препараты назначены не были (различия высоко достоверны). Бисопролол одинаково эффективно снижает АД как у пожилых, так и у молодых пациентов. На фоне монотерапии бисопрололом нормализация ДАД может быть достигнута у 80% больных АГ старше 60 лет. Хотя антагонисты кальция являются препаратами выбора для лечения АГ у пожилых пациентов, бисопролол у данного возрастного контингента больных обладает лучшей переносимостью. У пожилых больных АГ бисопролол в дозе 10 мг один раз в сутки был также эффективен в отношении снижения АД, как и нифедипин ретард в дозе 20 мг дважды в день, однако частота побочных эффектов в группе бисопролола была значительно меньше. Бисопролол обладает высокой гипотензивной эффективностью у курящих пациентов, в отличие от других р-блокаторов (атенолола) [6].
Ингибиторы АПФ. Признаки сердечной недостаточности или перенесенный ИМ — абсолютные показания к назначению ингибиторов АПФ при ИБС. При плохой переносимости этих препаратов их заменяют на антагонисты рецепторов ангиотензина. Международные контролируемые исследования показали неоднозначные результаты: если в исследованиях HOPE и EUROPA, в которых использовали соответственно рамиприл и периндоприл, было доказано положительное влияние этих препаратов на вероятность сердечно-сосудистых осложнений, то в исследованиях QUIET и PEACE, использующих соответственно квинаприл и трандолаприл, четкого влияния этих препаратов на течение ИБС доказать не удалось. По-видимому, профилактическое действие при хронической ИБС способны оказывать не все ингибиторы АПФ.
Применение ингибиторов АПФ целесообразно у больных со стенокардией в сочетании с АГ, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, бессимптомной дисфункцией левого желудочка или перенесенным ИМ. При отсутствии последних следует взвешивать ожидаемую пользу лечения и затраты/риск побочных эффектов [5].
Антагонисты кальция. В настоящее время нет данных, подтверждающих благоприятное влияние антагонистов кальция на прогноз у больных стабильной ИБС, хотя препараты этой группы, снижающие ЧСС (верапамил), могут быть альтернативой ß-адреноблокаторам (в случае их плохой переносимости) у больных, перенесших ИМ и не имеющих дисфункции левого желудочка. Антиангинальным свойством обладают обе подгруппы антагонистов кальция — дигидропи-ридины (нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.) и недигидропиридины (верапамил и дилти-азем). Антагонисты кальция широко используются при стабильной стенокардии. Снижая частоту приступов стенокардии и повышая толерантность к нагрузкам, они существенно улучшают качество жизни больных [3]. В течение последних трех десятилетий антагонисты кальция широко используются при лечении АГ [8], ИБС и легочной гипертонии, а в лечении вариантной стенокардии у пожилых больных они превосходят нитраты и ß-адреноблокаторы.
Антигипертензивная эффективность антагонистов кальция несколько увеличивается с возрастом, так как, улучшая эластические свойства
аорты и ее ветвей, они снижают систолическое артериальное давление в большей степени, чем диастолическое. В исследовании Syst-Euг (в котором принимала участие наша кафедра) доказана способность дигидропиридиного антагониста кальция со средней продолжительностью действия нитрендипина предупреждать развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных пожилого возраста с изолированной систолической артериальной гипертонией.
Применение после инфаркта миокарда дигид-ропиридинов нового поколения — амлодипина и фелодипина — изучено недостаточно, однако известно, что эти препараты безопасны при сердечной недостаточности, в том числе вызванной ИБС. Все антагонисты кальция дигидропириди-новой группы назначаются только в виде препаратов второго поколения — лекарственных форм пролонгированного действия, применяемых 1 раз в сутки.
Нитраты. В настоящее время применяют три препарата этой группы — нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат. Принципиальных различий в их фармакологическом действии нет. Более важна классификация нитратов на лекарственные формы короткого действия (до 1 ч), умеренного пролонгированного действия (до 6 ч) и значительного пролонгированного действия (от 6 до 16 ч, иногда до 24 ч).
Нитраты обладают выраженным антианги-нальным действием (по крайней мере, не уступающим другим классам антиангинальных средств), однако при их регулярном приеме этот эффект может ослабевать или даже исчезать (развитие привыкания, или толерантности). Нитраты в клинической практике назначают только прерывисто, таким образом, чтобы обеспечить в течение суток период, свободный от действия препарата (этот период должен составлять не менее 6—8 ч; его, как правило, создают в ночное время, когда в действии нитратов нет необходимости). Прерывистый прием нитратов обеспечивают назначением лекарственных форм значительно пролонгированного действия 1 раз в сутки утром или лекарственных форм умеренно пролонгированного действия 2 раза в сутки, не назначая их на ночь.
Нитратоподобным действием и, следовательно, антиангинальным эффектом обладает молси-
домин. Препарат может быть использован для профилактики приступов стенокардии.
Представитель нового класса антиангиналь-ных препаратов — ингибиторов К-каналов клеток синусового узла — ивабрадин показал достаточно выраженный антиангинальный эффект. Этот препарат рекомендуется больным с противопоказаниями к р-адреноблокаторам или при невозможности их применения из-за побочных эффектов. Появились данные о возможном усилении антиишемического эффекта при добавлении ивабрадина к р-адреноблокаторам при безопасности этой комбинации.
Другие антиангинальные препараты. К ним относят препараты метаболического действия, среди которых наиболее известен триметазидин, особенно его пролонгированная форма. Этот препарат, который хорошо переносится, используют как вспомогательную терапию, при добавлении к терапии стандартными антиангинальны-ми препаратами.
Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается полностью устранить стенокардию или перевести больного в I функциональный класс из более высокого класса при сохранении хорошего качества жизни. Если лечение не позволяет добиться уменьшения симптомов, то целесообразно оценить возможность проведения реваскуляризации миокарда. Она также оправдана, если пациенты отдают предпочтение активному вмешательству перед фармакотерапией.
Новые рекомендации ВНОК по диагностике и лечению стабильной стенокардии должны помочь врачам правильно ставить диагноз, оценивать ситуацию и проводить самую современную стратегию лечения.
АГ у лиц пожилого возраста
Результаты рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что антигипертензивная терапия снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертности у пожилых больных с систолодиастолической АГ и изолированной систолической АГ [7]. Принципы лечения пожилых больных с АГ такие же, как в общей популяции. Для медикаментозной терапии можно использовать антигипертензивные препараты разных классов: тиазидные диуретики, антагонисты кальция, р-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ
и БРА. В целом, как свидетельствуют результаты завершенных, крупномасштабных исследований, при лечении изолированной систолической АГ в пожилом возрасте наиболее эффективны тиазидные диуретики, антагонисты кальция и БРА. Применение кандесартана у больных старше 70 лет позволило не только снизить АД, но и достоверно уменьшить риск развития мозгового инсульта [17]. У пожилых пациентов требуется особая осторожность при назначении и титровании дозы антигипертензивных препаратов из-за большего риска развития побочных эффектов. При этом особое внимание следует обратить на возможность развития ортостатической гипотонии, и измерять АД также в положении стоя. Целевой уровень САД должен быть менее 140 мм рт. ст., и для его достижения часто требуется комбинация двух и более антигипертензивных препаратов. Оптимальная величина ДАД у пожилых больных точно не определена, но по результатам анализа ряда исследований снижение его менее 70 мм рт. ст. и особенно менее 60 мм рт. ст. сопровождается ухудшением прогноза. У лиц старше 80 лет индапамид ретард достоверно уменьшает общую смертность и риск сердечно-сосудистых осложнений [11]. Поэтому у больных с АГ в 80 лет и старше необходимость проведения эффективной антигипертензивной терапии не вызывает сомнений.
При выборе медикаментозного лечения пожилых больных необходимо учитывать физиологические изменения в организме пациента, возникающие при старении. Это, прежде всего, касается изменений функции печени и почек, которые оказывают существенное влияние на фармако-кинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов. Как результат у пожилых пациентов нередко нарушается абсорбция лекарственных средств, их тканевое распределение, а также изменяются метаболизм и выведение препаратов. Вместе с высокой чувствительностью пожилых больных к лекарственным препаратам эти факторы определяют реальные трудности в выборе медикаментозного средства и схемы терапии, высокую частоту противопоказаний, а также высокую частоту побочных эффектов и нежелательных лекарственных взаимодействий.
При назначении лекарственных препаратов пациентамв старших возрастных групп необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии,
и использовать следующие особенности фармакотерапии при полиморбидности (Л.Б. Лазебник): вынужденную политерапию при необходимости одновременного лечения нескольких синхронно протекающих заболеваний, многоцелевую монотерапию (возможность использовать системные эффекты одного лекарства для одновременной коррекции нарушенных функций нескольких органов и систем.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. Артериальная гипертония. М., 1999.
2. Доборджгинидзе Л.М., Грацианский Н.А. Статины: достижения и новые перспективы // Русск. мед. журн. 2001. № 18. С. 758-764.
3. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения. М., 2003. 256 с.
4. Коркушко О.В., Коваленко А.Н. Система свертывания крови при старении. К.: Здоров'я, 1988. 220 с. Lakatta E. Cardiovascular aging without a clinical diagnosis // Dialogues in cardiovasc. med. 2001. Vol. 6. № 2. P. 67-96.
5. Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии // Кардиоваскуляр. тер. и профилак. 2008. Т. 7. № 6. Приложение 4.
6. Остроумова О.Д. Возможности применения высокоселективных Р-блокаторов у больных с сопутствующими заболеваниями. Русск. мед. журн. 2004. № 12. С. 721-727.
7. Рекомендации ВНОК. Диагностика и лечение артериальной гипертензии, 2009.
8. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Антагонисты кальция. М., 1997.
9. Amouyel P. The concept of individual cardiovascular risk management // Eur. Heart J. 2000. Vol. 2 (Suppl. D). P. 2-4.
10. Bhatt D.L., Chew D.P., Hirsch A.T. et al. Superiority of-Clopidogrel versus aspirin in patients with prior cardiac surgery // Circulation. 2001. Vol. 103. P. 363-367.
11. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al; the HYVET Study Group. Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. New Engl. J. Med. 2008. Vol. 358. № 18. P. 1887-1898.
12. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high risk patients // Brit. Med. J. 2002. Vol. 324. P. 71-86.
13. Deedwania P., Stone P.H., Merz C.N.B. et al. Effects of Intensive Versus Moderate Lipid-Lowering Therapy on Myocardial Ischemia in Older Patients With Coronary Heart Disease: Results of the Study Assessing Goals in the Elderly (SAGE) // Circulation. 2007. Vol. 115. P. 700-707.
14. Heart And Stroke Statistical Update 1999. American Heart Association.
15. Korkushko O.V., Sarkisov K.G., Lishnevskaya V.Yu. Peculiarities of platelets morphological and functional state in persons of senior age groups // Abstract book of III International Congress of patophysiology (Finland). 1998. P. 57.
16. Lakatta E. Cardiovascular aging without a clinical diagnosis // Dialogues in cardiovasc. med. 2001. Vol. 6. № 2. P. 67-96.
17. Neal B., Chapman N., Patel A. Managing the global burden of cardiovascular disease // Eur. Heart J. 2002. Vol. 4 (Suppl. F). P. 2-6.
18. Lithell H., Hansson L., Skoog I. et al, SCOPE Study Group The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). Principal results of a randomised doubleblind intervention trial // J. Hypertens. 2003. Vol. 21. P. 875-886.
19. Neal B., Chapman N., Patel A. Managing the global burden of cardiovascular disease // Eur. Heart J. 2002. Vol. 4 (Suppl. F). P. 2-6.
20. O'Gara P. Common drug interaction in cardiology // Current J. Rev. 2002. Vol. 11. № 4. P. 19-23.
21. Wood D., Backer G., Faergeman Ol. et al. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendation of the second joint task force of European and other societies on coronary prevention // Eur. Heart J. 1998. Vol. 19. P. 1434-1503.
Поступила 28.02.2013
