CC BY
159
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ
УДК 615.03:616.12-009.72
АНАЛИЗ ПОТРЕБЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СТЕНОКАРДИИ
О.Н. Смусева, О.В. Шаталова, Ю.В. Соловкина
ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" Минздрава России
E-mail: [email protected]
ANALYSIS OF DRUG CONSUMPTION IN ANGINA TREATMENT O.N. Smuseva, O.V. Shatalova, Yu.V. Solovkina
Volgograd State Medical University
В настоящее время основными целями лечения стенокардии являются улучшение прогноза и качества жизни пациентов. Чтобы определить структуры назначения и фактического потребления лекарственных средств (ЛС) больными стенокардией в стационарах Волгограда, нами было проведено ретроспективное фармакоэпидемио-логическое исследование. Для оценки потребления лекарственных средств при лечении стабильной стенокардии (СС) использовалась методология ВОЗ АТС/DDD, а именно показатель DDD/100 койко-дней, который отражает процент больных, ежедневно получающих 1 DDD препарата во время всего периода госпитализации. В целом полученные данные выявили соответствие назначаемой терапии в реальной клинической практике современным стандартам лечения СС. Однако необходимо увеличить назначение и потребление р-адреноблокаторов с коррекцией доз до рекомендуемых.
Ключевые слова: стабильная стенокардия, методология АТС/DDD, потребление лекарственных средств, структура назначения.
The current main strategy of angina treatment is the improvement of its prognosis and patients’ quality of life. The aim of the retrospective pharmacoepidemiological study was to analyze the patterns of drug administration and use among patients with angina treated in the hospitals of Volgograd. The World Health Organization ATC/DDD methodology was used to evaluate drug consumption in treatment of stable angina. The method included calculation of the DDD/100 (defined daily dose per 100 bed-days) rate showing percentage of patients who daily took 1 DDD during the entire hospital stay. The study revealed high level of compliance of treatments with the current guidelines for stable angina treatment. However, administration and consumption of beta-blockers with dosage adjustment according to the recommendations should be increased.
Key words: stable angina, ATC/DDD methodology, drug consumption, drug administration pattern.
Введение
Широкая распространенность стабильной стенокардии (СС), высокий риск развития неблагоприятных последствий, в том числе инфаркта миокарда (ИМ), выдвигают эту форму ишемической болезни сердца (ИБС) в ряд приоритетных направлений здравоохранения. В России от болезней органов кровообращения ежегодно умирают более 1 млн человек [6].
По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, в РФ около 10 млн трудоспособного населения страдают от ИБС, более трети из них имеют СС. Смертность больных СС составляет 2% в год [4].
Основными целями лечения стенокардии в настоя-
щее время являются улучшение прогноза в отношении профилактики осложнений и смертности, повышение качества жизни пациентов, связанное с уменьшением частоты и снижением интенсивности приступов стенокардии. В связи с этим лекарственные средства (ЛС), применяемые для лечения данного заболевания, разделены экспертами ВНОК на две группы: первая - лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией: антитромбоцитарные препараты, гиполипиде-мические средства, в-адреноблокаторы, ингибиторы ан-гиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты кальция; вторая группа включает препараты для купирования симптомов стенокардии. К ним относятся ан-тиангинальные средства [5]. Кроме того, назначение ле-
карственной терапии пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями требует особенного контроля с позиций безопасности фармакотерапии. Частота развития нежелательных лекарственных реакций у госпитализированных больных составляет 4% [7].
Несмотря на то, что общую тенденцию развития фармакологического рынка кардиологических препаратов можно считать положительной, поскольку происходит возрастание потребления наиболее эффективных анти-ангинальных ЛС [8, 9], следует признать, что фармако-эпидемиологических исследований, дающих представление о реальном применении антиангинальных и анти-ишемических препаратов, недостаточно [1].
Цель исследования: оценка фактического потребления ЛС, применяемых при лечении СС в стационарах Волгограда.
Материал и методы
Проведено ретроспективное фармакоэпидемиологи-ческое исследование. Объектом изучения явилась первичная медицинская документация кардиологических отделений стационаров Волгограда. Проанализировано 75 историй болезни пациентов, находящихся на стационарном лечении в кардиологических отделениях двух стационаров Волгограда с 01.01.2010 г. по 31.03.2010 г. с диагнозом “ИБС. Стабильная стенокардия”. В структуре обследованных преобладали женщины - 61%, мужчины составили 39% случаев. Средний возраст пациентов составил 62+11 года.
Для оценки потребления ЛС при лечении СС нами использовалась методология ВОЗ АТС/DDD. Она включает в себя классификационную систему АТС (Anatomic Therapeutic Chemical Classification System) и специально разработанную единицу измерения DDD (Defined Daily Dose). Последняя подразумевает установленную суточную дозу при назначении ее по основному показанию, используемую для стандартизации исследования преимущественно в исследованиях потребления ЛС [8].
На основе DDD высчитывали отношение: число DDD/ 100 койко-дней в % (таблица). Этот показатель отражает процент больных, ежедневно получающих 1 DDD препарата во время всего периода госпитализации, и позволяет сравнивать потребление ЛС в различных странах, регионах, учреждениях здравоохранения, в разные периоды времени [3]. Источником информации об ATC/DDD-системе и значениях DDD является Центр ВОЗ по методологии лекарственной статистики [12].
Статистическую обработку данных выполняли в программе Excel 2003 (Microsoft). Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами (%), для количественных переменных определялось среднее арифметическое, стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего значения, минимальное и максимальное значение. Данные представлены в виде М+m. Для ряда количественных переменных также проводился корреляционный анализ. Результаты считались статистически значимыми при уровне p<0,05.
Результаты
Средний койко-день составил 16,8+6,8. По функциональному классу (ФК) стенокардии больные распределились следующим образом: из 75 чел. ФК II имели 29 чел. (39%); ФК III - 40 чел. (53%); в 8% случаев - у 6 чел. в первичной медицинской документации ФК стенокардии четко не определен, а указан ФК П-Ш.
Осложнения ИБС выявлены у 45 (60%) пациентов. Из них хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по классификации ОТНА выявлена у 42 чел. (56%), причем в основном ФК II - 32 случая, что составило 71% от всех пациентов с ХСН. Реже встречались ФК I и ФК III - 20 и 9% соответственно.
У большинства пациентов (97%) имели место сопутствующие заболевания. Гипертоническая болезнь диагностирована у 62 больных (83%), постинфарктный кардиосклероз - у 32 (43%), атеросклеротическое поражение коронарных сосудов - у 31 пациента (41%), нарушения ритма сердца - у 19 (25%), сахарный диабет - у 16 больных (21% от общего числа).
В структуре назначения фармакотерапии стенокардии в обоих стационарах города представлены как препараты, улучшающие прогноз, так и ЛС, повышающие качество жизни пациентов. Практически всем пациентам (98,7%) в качестве антитромбоцитарной терапии назначалась ацетилсалициловая кислота. Высокому проценту назначения этого препарата соответствовал и высокий процент потребления ацетилсалициловой кислоты (100ВББ/100 койко-дней). Гиполипидемические препараты в первичной медицинской документации представлены симвастатином. Несмотря на высокий процент назначения - 85,3%, фактическое потребление статинов составило 66,7 БВБ/100 койко-дней. Бета-блокаторы, которые также входят в группу препаратов, улучшающих прогноз, и должны при отсутствии противопоказаний назначаться всем больным со стенокардией, присутствовали в листах назначения лишь у 62,6% пациентов. Структура назначения в-адреноблокаторов представлена следующими ЛС: бисопролол - 33,3% и метопролол - 25,3%. Уровень потребления в-адреноблокаторов также оказался невысок и составил для бисопролола 28,67 ВББ/100 койко-дней, для метопролола - 17,16 ВББ/100 койко-дней. Высокому проценту потребления ингибиторов АПФ, а именно лизиноприла - 205,3 ВББ/100 койко-дней, пе-риндоприла - 134,4 ВББ/100 койко-дней, фозиноприла
- 88,6 ШБ/100 койко-дней, соответствовал и высокий процент их назначений. По частоте назначения лидировал лизиноприл - 26,6%, реже назначались периндоприл
- 22,7% и фозиноприл - в 20%. Таким образом, 69,3% пациентов с СС получали ингибиторы АПФ.
Дигидропиридиновые антагонисты кальция, представленные амлодипином, назначались 30,6% пациентов. Тем не менее, уровень потребления амлодипина составил 167,3 ВБб/100 койко-дней.
Из препаратов, применяемых для улучшения качества жизни больных стенокардией, наиболее часто врачами назначались органические нитраты. Их получали 52% пациентов. По уровню потребления препараты также занимали лидирующие позиции: изосорбид-5-мононитрат
Таблица
Потребление ЛС при СС (АТС/DDD анализ)
Лекарственный препарат АТС DDD DDD на 100 койко-дней
Симвастатин С10АА01 30 мг 66,7
Ацетилсалициловая кислота В01АС06 1 таблетка 100
Бисопролол С07АВ07 10 мг 28,67
Метопролол С07АВ02 1В0 мг 17,16
Амлодипин C08CA01 В мг 167,3
Лизиноприл C09AA03 10 мг 20В,3
Периндоприл C09AA04 4 мг 134,4
Фозиноприл C09AA09 1В мг 88,6
Изосорбид мононитрат С0ЮА14 40 мг 100
Изосорбид динитрат C01DA08 60 мг 133,3
Примечание: ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) - единая международная классификационная система лекарственных средств; DDD (Defined Daily Dose) - рекомендованная ВОЗ средняя суточная поддерживающая доза лекарственного средства; DDD на 100 койко-дней - показатель средней поддерживающей дозы (DDD) на 100 койко-дней.
- 100 БББ/100 койко-дней, изосорбид-динитрат - 133,3 БББ/100 койко-дней.
Обсуждение
К сожалению, АТС/БББ-методология не столь востребована в отечественном здравоохранении, но общепринята в большинстве стран мира для проведения исследований потребления лекарств. Вместе с тем она позволяет объективно оценить качество лекарственной помощи и разработать меры по более рациональному использованию лекарств и сокращению расходов на лечение [2].
АТС/БББ-методология предусматривает использование доз международных непатентованных (генерических) наименований ЛС, рекомендованных ВОЗ.
По определению ВОЗ, БББ является “расчетной средней поддерживающей суточной дозой лекарственного средства, применяемого по основному показанию у взрослых”. БББ не аналогична суточной дозе, рекомендуемой медицинским работником для лечения конкретного пациента. Суточная доза подбирается индивидуально и существенно зависит от степени тяжести и характера течения заболевания, массы тела пациента, его этнического происхождения, рекомендаций национальных руководств по медикаментозной терапии и других факторов [11].
Обязательным компонентом лечения СС является назначение средств, влияющих на систему гемостаза, а именно, антиагрегантной терапии. Высокий процент назначения ацетилсалициловой кислоты, как и высокий процент потребления этого препарата, указывает на использование в реальной клинической практике доз, рекомендованных ВОЗ.
Одним из важнейших аспектов медикаментозного лечения больных СС является применение лекарственных препаратов, используемых для профилактики и лечения атеросклероза, а именно ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы - статинов. В стационарах города статины назначались практически всем больным, но в дозах ниже рекомендованных, поэтому уровень их потребления оказался недостаточно высоким.
Несмотря на то, что в многочисленных исследовани-
ях было показано, что Р-адре-ноблокаторы существенно уменьшают вероятность внезапной смерти, повторного ИМ и увеличивают общую продолжительность жизни больных, перенесших ИМ, процент назначения, как и процент потребления данной группы лекарственных препаратов, оказался недостаточно высоким. При этом чаще всего назначались селективные Р-адреноблокаторы: бисопролол и метопролол.
Поскольку практически у всех пациентов была выявлена сопутствующая патология (артериальная гипертензия, сахарный диабет, сердечная недостаточность, перенесенный ИМ), согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению стабильной стенокардии, применение ингибиторов АПФ считается целесообразным. Именно поэтому, по всей видимости, имел место очень высокий процент их потребления.
В стационарах отмечено недостаточное назначение антагонистов кальциевых каналов, хотя уровень БББ/100 койко-дней в этой группе препаратов был высоким. Назначаемые дозы амлодипина соответствовали дозам, рекомендованным в данной ситуации. Несмотря на то, что в настоящее время нет данных, подтверждающих благоприятное влияние антагонистов кальциевых каналов на прогноз у больных неосложненной СС, они могут быть альтернативой р-адреноблокаторам (в случае их плохой переносимости) у больных, перенесших инфаркт миокарда и не страдающих сердечной недостаточностью [5].
Более половины пациентов получали препараты для купирования симптомов стенокардии (органические нитраты). Неоправданно высоким был процент потребления этих препаратов, которые назначаются для купирования симптомов стенокардии (органические нитраты) - более половины пациентов. Думается, что при более адекватном подборе доз р-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ процент потребления органических нитратов может быть снижен.
Анализ данных позволил установить, что наиболее потребляемыми препаратами были как препараты для улучшения прогноза ИБС, так и часть лекарственных средств для улучшения качества жизни больных стабильной стенокардией, а именно: ингибиторы АПФ, антиаг-реганты, нитраты и антагонисты кальциевых каналов, на втором месте - статины, далее р-адреноблокаторы.
Заключение
При заболеваниях, где наиболее активным врачебным вмешательством является медикаментозное лечение, анализ потребления ЛС является особенно важным. Результаты фармакоэпидемиологических исследований способствуют приближению результатов медикаментозного лечения в повседневной практике к “идеальным” при усло-
8l
вии следования медицинским стандартам [3, 10]. Проведенное нами фармакоэпидемиологическое исследование потребления сердечно-сосудистых ЛС позволило получить данные о реальной клинической практике ведения пациентов со стенокардией напряжения в двух стационарах Волгограда. На основании полученных данных, лечение больных стабильной стенокардией в стационарах Волгограда в целом соответствует существующим международным и российским рекомендациям, однако выявлен недостаточный уровень потребления статинов и в-адреноблокаторов. Дальнейшее внедрение методологии АТС/БББ позволит объективно оценить качество лекарственной помощи в регионах.
Литература
1. Акимова Е.В., Гакова Е.И, Каюмова М.М. и др. Распространенность ишемической болезни сердца в тюменской популяции в период мирового экономического кризиса // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2011. - Т. 26, прил. 1. - С. 3.
2. Зиганшина Л.Е., Магсумова Д.Р., Кучаева А.В. и др. АТС/БББ: классификационная система в фармакоэпидемиологичес-ких исследованиях // Качественная клиническая практика.
- 2004. - № 1. - С. 28-33.
3. Зырянов В.К. Фармакоэпидемиология вчера, сегодня, завтра // Фарматека. - 2003. - № 3. - С. 13-17.
4. Кожанова И.Н. Романова И.С., Хапалюк А.В. Основы фарма-коэпидемиологического и фармакоэкономического анализа использования лекарственных средств при хронических заболеваниях : учеб.-метод. пособие. - Минск : БелМАПО, 2006. - 39 с.
5. Комитет экспертов ВНОК. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.
- 2008. - Т. 7 (6), прил. 4. - 73 с.
6. Оганов Р.Г., Перова Н.В., Щельцына Н.В. и др. Проявления метаболического синдрома при сочетании артериальной гипертонии с отдельными факторами коронарного риска // Кардиология. - 2005. - № 7. - С. 27-33.
7. Смусева О.Н., Соловкина Ю.В. Проблемы мониторинга неблагоприятных побочных реакций в практике врачей Волгоградской области // Ремедиум. - 2011. - № 4. - С. 164— 165.
8. Соляник Е.В., Елисеева Е.В., Гельцер Б.И. Фармакоэпидеми-ологический мониторинг потребления антиангинальных препаратов в терапии стабильной стенокардии // Фармакоэкономика. - 2011. - № 4. - С. 80-84.
9. Соляник Е. В., Елисеева Е. В., Гельцер Б.И. Обоснование выбора органических нитратов в антиангинальной терапии стабильной стенокардии // Российский кардиологический журнал. - 2011. - № 5. - С. 47-52.
10. Bhatt А.В., Stone P.H. Current strategies for the prevention of angina in patients with stable coronary artery disease // Curr. Opin. Cardiol. - 2006. - Vol. 1. - P. 492-502.
11. Lee D., Bergman U. Studies of drug utilization // Pharmacoepidemiology / B.L. Strom, editor. - 2nd ed. - New York : John Wiley & Sons, 1994. - P. 379-395.
12. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology [Электронный ресурс]. - URL: http://www.whocc.no/atcddd (дата обращения: 23.11.2011).
Поступила 5-12.2011
Сведения об авторах
Смусева Ольга Николаевна, канд. мед. наук., докторант кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России.
Адрес: 400131, г Волгоград, Площадь Павших Борцов, 1. E-mail: [email protected].
Шаталова Ольга Викторовна, канд. мед. наук, ассистент кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России.
Адрес: 400131, г Волгоград, Площадь Павших Борцов, 1.
Соловкина Юлия Владимировна, аспирант кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России.
Адрес: 400131, г Волгоград, Площадь Павших Борцов, 1.
