CC BY
57
УДК 618.14-002:615.256.5
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ЦИСТЭКТОМИИ ПО ПОВОДУ ЭНДОМЕТРИОМЫ НА ЭТАПЕ АМБУЛАТОРНО- ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ЗВЕНА
Сахаутдинова1 И.В., Кулешова1 Т.П., Хабибуллина2 Р.Н.
ФГБОУ ВО БГМУ, г. Уфа, Российская Федерация 2ГБУЗ Поликлиника № 50, г. Уфа, Российская Федерация
Аннотация. Под нашим наблюдением находились 93 пациентки с нереализованной репродуктивной функцией с эндометриоидными кистами яичников (ЭКЯ), размерами более 3 см, которым было проведено двухэтапное комбинированное лечение. На первом этапе им была выполнена лапароскопическая цистэктомия с последующим назначением противорецидивной гормональной терапии. Беременность наступила в течение года после окончания лечения у 21 женщины (22,6%).
Ключевые слова: эндометриоидные кисты яичников, гормональное, противорецидивное лечение, лапароскопия, цистэктомия, АМГ, диеногест.
Эндометриоидное поражение яичников - медицинская и социальная проблема. Данная патология неблагоприятно влияет на репродуктивную функцию, приводит к потере трудоспособности, снижает качество жизни. По данным различных авторов, частота эндометриоидных кист яичников у женщин, перенесших оперативное вмешательство по поводу бесплодия и кистоз-ных образованиях яичников, колеблется в широких пределах от 6 до 44% случаев (Адамян Л.В. и соавт., 2012, Левакова С.А., Хамошина М.Б., 2012, Ширинг А.В., 2013, Третьякова Т.В., 2013, Лапина И.А. и соавт., 2015,0зерскаяИ.А.,2016).
Основными жалобами при обращении женщин к гинекологу по данным литературы являются: бесплодие (40%), дисменорея (82,7-83,4%), болевой синдром (43,3-50%) (Щукина Н.А., Буя-нова С.Н., 2014).
Несмотря на большое количество публикаций, на сегодняшний день не выработана единая тактика ведения пациенток репродуктивного возраста с эндометриоидными кистами яичников на этапе амбулаторно-поликлинического звена. Наиболее обсуждаемые вопросы касаются
оценки эффективности различных методов лечения (медикаментозный или хирургический), целесообразности назначения гормональных препаратов в качестве противорецидивной терапии, их длительности данной категории пациенток.
Исходя из вышеизложенного, целью исследования явилась: оптимизация тактики ведения женщин репродуктивного возраста с нереализованной репродуктивной функцией, перенесших лапароскопическую цистэктомию по поводу эн-дометриоимы яичников в условиях амбулаторно - поликлинического звена.
Для достижения поставленной цели были поставлены задачи: оценить функциональное состояние яичников на основании анализа ультразвукового и гормонального обследований пациенток с эндометриоидными кистами яичников до и после комбинированного метода лечения; определить эффективность назначения противо-рецидивной гормональной терапии, в том числе на основании восстановления фертильности прооперированных женщин.
Под нашим наблюдением в период с 2013 по 2016 гг. находились 93 пациентки в возрасте от
—---
'Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
—--—
19 до 45 лет с эндометриоидными кистами яичников и нереализованной репродуктивной функцией.
Всем пациенткам после сбора анамнеза и клинико-лабораторного обследования проводилось УЗИ органов малого таза. Оценивались следующие параметры: размеры, число антральных фолликулов в одном эхо-срезе, эхогенность стромы, критерии фолли-кулогенеза в пораженном и коллатеральном яичниках, размер эндометриоидной кисты яичника, внутренняя эхоструктура эндомет-риоидной кисты. В режиме ЦДК измерялись показатели интраовариального кровотока, кровоток в стенке кисты. До и после лечения в крови определялся уровень антимюллеров-ского гормона (АМГ).
Средний возраст обследованных пациенток составил 32,0±4,7 лет (M±SE).
Основными жалобами были: на мажущие кровянистые выделения до и после менструации 69,9% (65) и 50,5% (47) пациенток соответственно, боли различной интенсивности, связанные с менструальным циклом у 20,4% (19) пациенток. Диспареуния у 70,2% (65) пациенток, боли, не связанные с менструациями и половой жизнью у 34,4% (32) пациенток, жалобы на бесплодие: первичное у 69 (74,2%) пациенток, вторичное у 24 (25,8%).
Показаниями к операции явились: эндо-метриоидные образования яичников более 3 см.
Результаты ультразвукового исследования выявили следующее.
Диаметр ЭКЯ у обследованных женщин составил от 31,3мм до 159 мм в среднем составил 41,5 мм и У=65,6 мм3.
При трансвагинальном УЗИ были выявлены следующие характерные признаки: внутренняя структура кисты была представлена мелкодисперсной взвесью в 100% случаев; двойной контур кисты наблюдался у каждой второй 54,8% (51) женщин, у боль-
шинства женщин 83,9%(78) визуализировались единичные и/или множественных включения повышенной эхогенности.
Так же, как и двойной контур ЭКЯ наличие единичных и/или множественных включений, повышенной эхогенности свидетельствует о давности процесса и подтверждается литературными данными (Озерская И.А., 2013).
У подавляющего большинства 95,7%(89) пациенток, определялась овальная форма эндометриоидной кисты, что объясняется большими размерами образования и перерастянутыми стенками кисты.
В ходе клинического наблюдения было обнаружено, что у некоторых пациенток, несмотря на небольшие размеры ЭКЯ (до 3 см в диаметре), при наличии эхографических признаков (двойной контур и наличия единичных и/или множественных включений, повышенной эхогенности) эффективность консервативного лечения была снижена, что характеризовалось отсутствием динамики уменьшения ЭКЯ и восстановления фер-тильной функции. В связи с чем, у этих пациенток через полгода была пересмотрена дальнейшая тактика лечения в пользу хирургического с дальнейшим назначением проти-ворецидивной терапии.
Эхопризнаки нарушения фолликулоге-неза на этапе обследования такие как: изменения интраовариального кровотока, уменьшение числа визуализируемых антральных фолликулов, отсутствием доминантного фолликула и овуляции были выявлены у большинства 87,1% (81) женщин. Гемодина-мическое исследование интраовариального кровотока показало отсутствие снижение индекса резистентности во вторую фазу менструального цикла (ср. ИР составил 0,85, пульсационный индекс ср. ПИ -1,45).
Изучение функционального состояния яичника и овуляции в пораженном яичнике выявило нарушения процесса фолликулоге-неза у каждой второй пациентки 49,6% (45)
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
—--—
пациенток, характеризовавшаямся лютеини-зацией неовулировавшего фолликула (ин-траовариальный кровоток показал повышенные индексы: ИР=0,69 ,ПИ=1,19, ИР в стенке фолликула так же был повышен 0,77), у 11% (10) было полное отсутствие созревания ан-тральных фолликулов в обоих яичниках (в течение всей первой фазы менструального цикла отсутствовало изображение зреющего фолликула, ИР и ПИ были так же повышены и в среднем составляли 0,62 и 0,99 соответственно).
Динамическое наблюдение за коллатеральным непораженным яичником у женщин с односторонним поражением яичников на этапе обследования показал, что у 10 (11%) наблюдались эхопризнаки недостаточности лютеиновой фазы. Интраовариаль-ный кровоток в здоровом яичнике показал более низкие ИР и ПИ (0,58 и 0,89 соответственно). Строма яичника была сопоставима с эхогенностью миометрия. Количество ан-тральных фолликулов составило в среднем 5-7 в одном эхосрезе, тогда как с пораженной стороны 1,8 фолликулов. Данный показатель напрямую зависит от размера пораженной ткани яичника.
Полученные данные свидетельствуют о том, нарушение кровоснабжения стромы яичника, уменьшение числа антральных фолликулов при эндометриозе отмечается как в пораженном, так и в коллатеральном яичниках, что приводит к уменьшению ова-риального резерва.
После проведенного обследования и определения показаний к хирургическому лечению, всем пациенткам была выполнена лапароскопическая цистэктомия. На втором этапе 85 пациенткам на 4 сутки после оперативного лечения назначался диеногест в дозе 2 мг. 8 пациенткам с более выраженными стадиями эндометриоза (III-IV) после оперативного вмешательства был назначен Дифе-релин в дозе 3,75 мг под контролем состояния фолликулярного аппарата яичников (УЗИ, с подсчетом ЧАФ и уровня АМГ) на сроки от 2 до 4 месяцев.
Первое ультразвуковое исследование через 3 месяца после операции показало, что в средний объем оперированного яичника составил 1,46 см3. У 26,9% (25) пациенток в одном эхосрезе визуализировались по 2 ан-тральных фолликула, средним диаметром 3 мм, в режиме ЦДК определялся умеренный кровоток (ИР=0,59, ПИ= 0,78). В коллатеральном яичнике в одном эхосрезе визуализировалось 10-12 фолликулов средним диаметром 8,9 мм, в режиме ЦДК определялся выраженный кровоток с пониженными индексами (ИР=0,46 и ПИ 0,67). Через 6,9 и 12 месяцев эхокартина характеризовалась постепенным уменьшением размеров коллатерального яичника и в среднем к концу лечения составило 31-15-25 мм, V=5,8 мм3, ин-траовариальный кровоток был умеренным. Число антральных фолликулов в одном эхо-срезе в среднем составило 4-7 средним диаметром 4,6 мм. Объем оперированного яичника к концу лечения в среднем составил 1,0
3
см , в нем определялись единичные цветовые локусы в режиме ЦДК.
С целью определения овариального резерва использовали определение уровня ан-тимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови на 3-й день менструального цикла до лечения и через 1,3,6 и 12 месяцев после лечения.
Уровень АМГ до лечения составил в среднем 2,37 нг/мл. При одностороннем поражении у 69 пациенток (74,2%) средний размер ЭКЯ составил 43,4 мм, уровень АМГ 2,5 нг/мл, а при двустороннем поражении среди 24 пациенток (25,8%) со средний диаметр ЭКЯ составил 34,9 мм и уровень АМГ составил 2,2 нг/м).
Вывод: при локализации патологического процесса в обоих яичниках уровень АМГ снижался более значимо.
Медикаментозная терапия пациенткам назначалась с 4 суток после операции. Спустя месяц с противорецидивного лечения ди-еногестом уровень АМГ у пациенток составил - 1,72 нг/мл, через 12 месяцев - снизился до 0,98 нг/мл.
—--—
Из представленных данных видно, что в течение всего периода лечения уровень АМГ снизился в среднем в 2,4 раза. Снижение уровня АМГ на фоне терапии диеногестом, обусловлено медикаментозной гипоэстроге-нии (связано с влиянием на гранулезные клетки растущего фолликула), необходимой для эффективного противорецидивного лечения эндометриоза.
Оценка эффективности лечения у пациенток на фоне противорецидивного лечения диеногестом в дозе 2 мг через 3 месяца показало, что жалобы на мажущие кровянистые выделения на фоне приема диеногеста 2 мг предъявляли 12,7% (9) пациенток, диспаре-уния исчезли у каждой второй пациентки 48,4 % (45). Боли, не связанные с половой жизнью, отмечались у 24,7% (23) пациенток. Через 6 месяцев на фоне лечения диспаре-уния беспокоила 29% (27) пациенток. Жалобы на мажущие кровянистые выделения на фоне приема диеногеста 2 мг к концу 6 месяца исчезли у всех пациенток. Боли, не связанные с половой жизнью через 6 месяцев, отмечались у14% (13) пациенток. Через 12 месяцев диспареуния и боли, не связанные с половой жизнью, сохранились у 16,1% (15) и 3,2% (3) пациенток соответственно.
Оценка эффективности проведенного лечения у пациенток после лапароскопической цистэктомии проводилась после восстановления менструальной функции. Через 2 месяца после окончания лечения жалобы на мажущие кровянисты выделения до менструации, предъявляли 31,2% (29) и после 18,3% (17) пациенток, дисменорею у 8,6% (8) пациенток, диспареунию у 16,41 (15) пациенток, боли, не связанные с менструацией и половой жизнью у 22,6% (21) пациенток.
Оценка восстановления фертильной функции показала следующее: беременность наступила у 22,6% (21) пациенток. В среднем срок наступления беременности составил 5,5 месяцев.
В сроки через шесть месяцев после окончания приема диеногеста в дозе 2 мг рецидив
был выявлен по данным УЗИ у 4 женщин (4,3%). Им было предложено продолжить прием диеногеста до 6 месяцев, так как у данных пациенток отсутствовал болевой синдром.
Данные динамического наблюдения показали, что через 6 месяцев после окончания терапии диеногестом у каждой второй женщины сохранялись нарушения процесса фол-ликулогенеза в обоих, что подтверждает данные о том, что эндометриоз - это системное хроническое заболевание, требующее пожизненной коррекции.
Таким образом, на основании полученных данных нами были сделаны следующие выводы:
У пациенток с ЭКЯ функциональные нарушения связаны со структурными изменениями в яичнике, снижением объема здоровой ткани в пораженном яичнике, нарушением интраовариального кровотока в пораженном (у 78,5% пациенток) и коллатеральном (у 27,8% пациенток) яичниках, нарушением фолликулогенеза в обоих яичниках и недостаточности лютеиновой фазы.
Назначение диеногеста в дозе 2 мг сроком на 6 месяцев после лапароскопической цистэктомии показало, что уменьшение хронической тазовой боли происходит у 43,8% пациенток, явления дисменорея и диспаре-уния снижаются 26% и 40,7% пациенток соответственно.
Такие эхопризнаки ЭКЯ как: неправильная форма образования, двойной контур кисты, включения повышенной эхогенности вне зависимости от размера образования и их сочетанием сопровождается низким уровнем АМГ, что является прогностическим признаком неэффективности консервативного гормонального лечения и в последующем, как правило, этим пациенткам показано оперативное лечение.
У большинства пациенток беременность наступает после комбинированного метода лечения в течение 6 месяцев после окончания приема диеногеста.
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
—--—
Полученные данные, позволили выявить четкую взаимосвязь между длительностью заболевания, размерами образования, объемом оставшейся здоровой ткани, в том числе после цистэк-томии, динамическим снижением уровня АМГ на фоне приема диеногеста. Снижение уровня АМГ с одной стороны свидетельствует о гипо-эстрогении, с другой об эффективности противо-рецидивного лечения. Оценка совокупности всех факторов позволит оптимизировать тактику ведения пациенток с бесплодием и при необходимости своевременно пересмотреть ее в сторону активного ведения и своевременного решения вопроса о применении ВРТ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адамян Л.В., Андреева Е.Я., Яроцкая Е.Л. Диагностическая и оперативная лапароскопия при острых заболеваниях у гинекологических больных // Вестн. Росс. ассоциации акуш. Гин. 1999. № 3. С. 109.
2. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Дискуссионные вопросы современной гинекологии // Материалы международного конгресса по эндометриозу. М, 1996. С. 17-30.
3. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Материалы международного конгресса по эндометриозу М., 1996. С. 12.
4. Прилепская В.Н., Иванова Е.В., Тагиева А.В., Летуновская А.Б. Эндометриоз: от трудностей диагностики к новым возможностям терапии // Гинекология. 2012. № 4. С. 4-8.
5. Лапина И.А., Озолиня Л.А., Патрушев Л.И., Насырова Н.И., Авагян С.В. Особенности системы гемостаза у пациенток с эндометриоидными кистами яичников // Гинекология. 2015. № 3. С. 9-12.
6. Леваков С.А., Хамошина М.Б. Эндометриоз: мировой прорыв в медикаментозном лечении. Status Praesents, 2012.
7. Ширинг А.В. Клинико-патогенетические особенности формирования эндометриоза яичников у пациенток репродуктивного возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.01. Ростов н/Д, 2012. 23 с.
8. Третьякова Т.В. Эндометриоидные кисты яичников: содержание регуляторно-транспортных белков, иммунных комплексов и цитокинов: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.01. М., 2013. 22 с.
9. Щукина Н.А., Буянова С.Н. Современный взгляд на диагностику и лечение эндометриоза // РМЖ. 2014. №14. С. 1002.
10. Озерская И.А. Эхография в гинекологии. М., 2013.
OUTPATIENT MANAGEMENT OF FEMALES OF REPRODUCTIVE AGE AFTER CYSTECTOMY FOR ENDOMETRIOMA
Sahautdinova11. V., Kuleshova1 T.P., Khabibullina2 R.N
1BSMU, Ufa, Russian Federation 2Poliklinika № 50, Ufa, Russian Federation
Annotation. We have observed 93 women with more than 3 cm in size ovarian endometrial cysts (OVC) against unrealized reproductive function. They received two-staged combined treatment. The first stage included laparoscopic cystectomy with subsequent anti-relapse hormonal treatment. Pregnancy occurred during a year's time after the treatment in 21 females (22.6%).
Key words: ovarian endometrial cysts, hormonal and anti-relapse treatment, laparoscopy, cystectomy, AMH, dienogest.
REFERENCES
1. Adamyan L.V., Andreeva E.Ya., Yarockaya E.L. Diagnosticheskaya i operativnaya laparoskopiya pri ostrih zabolevaniyah u ginekologicheskih bolnih // Vestn. Ross. associacii akush. Gin. 1999. № 3. S. 109. (in Russian).
2. Kulakov V.I., Adamyan L.V. Diskussionnie voprosi sovremennoi ginekologii // Materiali mejdunarodnogo kongressa po endometriozu. M, 1996. S. 17-30. (in Russian).
3. Kulakov V.I., Adamyan L.V. Materiali mejdunarodnogo kongressa po endometriozu. M., 1996. S. 12. (in Russian).
4. Prilepskaya V.N., Ivanova E.V., Tagieva A.V., Letunovskaya A.B. Endometrioz: ot trudnostei diagnostiki k novim vozmojnostyam terapii // Ginekologiya. 2012. № 4. S. 48. (in Russian).
5. Lapina I.A., Ozolinya L.A., Patrushev L.I., Nasirova N.I., Avagyan S.V. Osobennosti sistemi gemostaza u pacientok s endometrioidnimi kistami yaichnikov // Ginekologiya. 2015. № 3. S. 9-12. (in Russian).
6. Levakov S.A., Hamoshina M.B. Endometrioz: mirovoi proriv v medikamentoznom lechenii. Status Praesents, 2012. (in Russian).
7. Shiring A.V. Kliniko-patogeneticheskie osobennosti formirovaniya endometrioza yaichnikov u pacientok reproduktivnogo vozrasta: avtoref. dis. ... kand. med. nauk: 14.01.01. Rostov n/D, 2012. 23 s. (in Russian).
8. Tretyakova T.V. Endometrioidnie kisti yaichnikov: soderjanie regulyatorno_transportnih belkov_ immunnih kompleksov i citokinov : avtoref. dis. ... kand. med. nauk : 14.01.01. M., 2013. 22 s. (in Russian).
9. Shhukina N.A., Bujanova S.N. Sovremennyj vzgljad na diagnostiku i lechenie jendometrioza // RMZh. 2014. №14. S. 1002. (in Russian).
10. Ozerskaja I.A. Jehografija v ginekologii. M., 2013. (in Russian).
