CC BY
155
6. Причины и дифференцированное лечение раннего невынашивания беременности: руководство для врачей / под ред. A.R M^ лованова, О.Ф. Серовой. - M.: Студия MДB, 2011. - 214 с.
7. Радзинский, В.Е Aкушерская агрессия. - M.: Изд-во журнала StatusPraesens, 2011. - 688 с.
S. Радзинский, В.Е. Парадоксы ранних сроков беременности. - M., 2011. - 24 с.
9. Провоспалительные цитокины и их роль в генезе привычного невынашивания беременности / В.Е. Радзинский [и др.] // Гинекология. - 2004. - Т. 6, № б. - С. 330-332.
10. Радзинский, В.Е. Генетические и иммунологические аспекты привычного невынашивания беременности / В.Е. Радзинский, Е.Ю. Запертова, В.В. Mисник // Aкушерство и гинекология. - 2005. - N° б. - С. 24-29.
11. Радзинский В.Е. Значение балльного скрининга перинатального риска / В.Е. Радзинский, И.Н. Костин, M.H. Mамедова // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Mедицина. - 2007. - № 5. - С. 65-70.
12. Радзинский В.Е. Комплексный подход к лечению неразвивающейся беременности в ранние сроки / В.Е. Радзинский, И.Ю. Mайскова, В.И. Димитрова // Гинекология. - 200S. - Т. 10, № 1. - С. 42-45.
13. Сидельникова, B.M. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием беременности. - M., 2011. - 224 с.
14. Сидельникова, B.M. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием: методические пособия и клинические протоколы. - M., 2011. - 219 с.
15. Сидельникова, B.M. Невынашивание беременности - современный взгляд на проблему // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2007. - Т. 7, № 2. - С. 62-б4.
16. Сидельникова, B.M. Профилактика и лечение угрожающих преждевременных родов // Aкушерство и гинекология. - 200S. -№ 3. - С. 43-47.
17. Сидельникова, B.M. Терапия аутоиммунных нарушений у пациенток с антифосфолипидным синдромом// Российский медицинский журнал. - 2003. - № 1. - С. 44.
1S. Тетруашвили, Н.К. Роль иммунных взаимодействий на ранних этапах физиологической беременности и при привычном выкидыше // Иммунология. - 200S. - № 2. - С. 124-129.
19. Усова, A.B. Оценка основных показателей цитокинового профиля у женщин с угрозой прерывания беременности и на фоне ее лечения: дис.... канд. мед. наук. - Омск, 2010. - 123 c.
20. Усова, A.B. Содержание про- и провоспалительных цитокинов у женщин с невынашиванием беременности после проведения сохраняющей терапии / A.B. Усова, Ю.В. Начаров, ТМ. Соколова // Вестник новых медицинских технологий. - 200S. - Т. XV, № 2. - С. 50-52.
21. Хронический эндометрит - проблема и решения / A3. Хашукоева [и др.] // Лечащий врач. - 2012. - № 3. - С. 50-52.
22. Цитокиновый профиль женщин с угрозой прерывания беременности и его модуляция препаратом Дюфастон / Н.Ю. Сотникова [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. - 200б. - Т. LV, № 2. - C. 42-45.
23. Шмагель К.В., Черешнев B.A. Иммунитет беременной женщины. - M.: Mедицинская книга, 2003. - 225 c.
24. Сasart Y. Serum Levels of interieukin-б, interieukin-1beta and human chorionic gonadotropin in pre-eclamptic and normal pregnancy / Y. Сasart, K. Tarrazzi, M. Camejo // Ginecol. Endocrinol. - 2007. - Vol. 23, № 5. - P. 300-20.
25. Haas D.M. Progesteron for preventing miscarriage / D.M. Haas, P.S. Ramsey // Cochrane database of systematic reviews. - 200S. - № 2. -CD003511. doi: 10.1002/14б51858.
26. Salamonsen L.A. Cytokines and chemokines during embryoimplantation: roles in implantation and early placentation // Semin. Reprod. Med. - 2007. - Vol. 25, № 6. - P. 437-44.
27. Progestogen for treating threatened miscarriage (Review) / H.A. Wahabi [et al.] // The Cochrane Library. - 2011. - Issue 12: CD005943
УДК 618.11 -00б.2-177
© Коллектив авторов, 201б
И.В. Сахаутдинова, Т.П. Кулешова, Э.М. Зулкарнеева, Р.Н. Хабибуллина ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЯИЧНИКОВ У ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ЭНДОМЕТРИОИДНЫМИ КИСТАМИ
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
Под нашим наблюдением находились 164 женщины с эндометриоидными кистами яичников (ЭКЯ) с нереализованной репродуктивной функцией. В первую группу вошла 71 женщина с ЭКЯ размером до 3 см, получавшая гормональное лечение. Во вторую группу - 93 пациентки с ЭКЯ размером более 3 см, которым проводилось комбинированное лечение (на первом этапе хирургическое лечение, на втором - гормональное).
Результаты оценки овариального резерва до и после применения различных методов лечения на основании ультразвуковых (подсчет числа антральных фолликулов (ЧАФ и т.д.) и биохимических (определение уровня АМГ) методов показали, что уровни АМГ и ЧАФ были ниже у пациенток с двухсторонним поражением яичников, и были достоверно ниже в группе с комбинированным лечением. Беременность наступила в течение года после окончания лечения у 9 (12,7%) женщин первой группы и у 21-й (22,6%) второй группы.
Ключевые слова: эндометрия, кисты яичников, гормонального и комбинированного лечения, АМГ, диеногест.
I.V. Sakhautdinova, T.P. Kuleshova, E.M. Zulkarneeva, R.N. Khabibullina OVARIAN FUNCTIONAL STATE AFTER DIFFERENT THERAPIES IN PATIENTS WITH ENDOMETRIOID CYSTS AND INFERTILITY
We have observed 164 women with ovarian endometrial cysts (OVC) against unrealized reproductive function. The first group included 71 females with OVC up to 3 cm in diameter, receiving hormonal treatment. The second one was formed of 93 female patients with OVC more than 3 cm, receiving combined treatment, including surgery as the first stage of therapy and subsequent hormonal therapy.
All the patients underwent ovarian reserve assessment before and after the treatment. To evaluate ovarian reserve we used ultrasound (antral follicle count (AFC, etc.) and biochemical (AMH level determination) methods. The study revealed that AFC and AMH levels were lower in patients with bilateral OVC and significantly lower in patients receiving combined treatment. Pregnancy occurred during a year in 9 patients of the first group (12,7%) and in 21 females of the second group (22,6%).
Key words: ovarian endometrial cysts, hormonal and combined treatment, АМН, dienogest.
Эндометриоидная болезнь продолжает оставаться загадкой XX века. Она и сегодня вызывает множество вопросов и затруднений в диагностике и лечении. Особая значимость эндометриоза в медицинском, социальном и индивидуально-психологическом плане связана с ростом заболеваемости и нередко прогрессирующим, рецидивирующим течением, приводящим к нарушению трудоспособности и репродуктивной функции женщин [2,3,10, 16,17,18,21,30].
В России за последние десятилетия отмечается рост эндометриоза. При этом в числе разнообразных форм локализации эндомет-риоидных гетеротопий поражение яичников занимает первое место. Частота заболевания, по данным разных авторов, составляет от 17 до 44% и может повышаться до 64% [2,10,13, 16,20,22,25,26,27].
Актуальность исследований данной проблемы обусловлена также тем, что эндометри-оз яичников играет ведущую роль в генерализации патологического процесса. Очаги эндо-метриоза, локализованные в яичнике, распространяются на соседние органы и окружающую брюшину, способствуя развитию глубокого инфильтративного эндометриоза и спаечного процесса в полости малого таза и экстра-генитального эндометриоза [2,10,19,16].
В настоящее время нет единого мнения по ведению женщин с эндометриозом яичников. Продолжается поиск рациональных и эффективных методов лечения с учетом индивидуального течения заболевания.
Тактика ведения пациенток с эндомет-риоидными кистами определяется возрастом пациентки, формой и стадией заболевания, характером симптомов, репродуктивных задач, рисков, побочных эффектов. Проведенное лечение должно уменьшить клинические проявления заболевания, способствовать удалению очагов эндометриоза, предотвратить прогрессирование патологии, сохранить репродуктивную функции женщины, способствовать терапии бесплодия.
Существуют три основных направления в лечении эндометриоза: хирургическое, гормональное, комбинированное. Лапароскопия является «золотым стандартом» лечения пациенток с эндометриозом яичников [5]. Хирургический подход при эндометриодных кистах яичника в целом соответствует таковому при любой доброкачественной опухоли яичника. Актуальным в случаях хирургического лечения пациенток репродуктивного возраста является сохранение фертильности. Выполняя хирургические вмешательства, необходимо
соблюдать все принципы микрохирургической операции с использованием щадящих воздействий современных хирургических энергий на ткань яичника (энуклеация только пораженных участков) для максимального сохранения овариального резерва. Объем операции обязательно должен обеспечить снижение риска развития рецидивов.
Вопрос определения показаний к хирургическому лечению больных с эндометриозом продолжает обсуждаться. Учитывая риск ма-лигнизации эндометриоидных кист яичника (рак яичников — это восьмой по распространенности тип рака, который диагностируется у 1 -1,5 % женщин), а также факт отсутствия спонтанного регресса кист, большинство авторов считает, что хирургическому лечению подлежат пациентки с размерами кист более 3 см [8,9].
Однако хирургическое лечение не решает проблему рецидивирования заболевания, частота которого высока и достигает 15% случаев через год после операции, 25% - через 4 года, 36% - через 5 лет и 50% - через 7 лет [7].
К тому же при эндометриоидных кистах капсула нередко спаяна с подлежащими тканями, главным образом, в области ворот яичников - основного русла сосудов и нервов, питающих яичник. Любое хирургическое вмешательство сопровождается некрозом тканей в очаге воспаления, патологическим белковым катаболизмом, массовой гибелью клеток и развитием токсических состояний [6]. Кроме некротических изменений оперативная травма ведет к глубоким нейрососудистым изменениям [2,3]. Все это в последующем является причиной снижения овариального резерва и возникновения репродуктивных проблем.
Как известно, основным показателем «овариального (фолликулярного) резерва» является общее количество примордиальных фолликулов - предшественников яйцеклеток. Потенциально низкий уровень овариального резерва является не только причиной женского бесплодия, но и частых неудач экстракорпорального оплодотворения [11,12,15,23]. Травматичное выделение капсулы эндомет-риоидной кисты с последующим термическим гемостазом области ворот яичника может привести к его острой ишемии и утрате большого запаса овариального резерва.
Данные проведенных мет-анализов [21] свидетельствуют о значимом снижении сывороточной концентрации антимюллерова гормона (АМГ) после хирургического удаления эндометриомы. Показано, что оперативное лечение эндометриомы яичника сопровождается снижением сывороточного уровня АМГ
на 1,52 нг/мл (95% доверительный интервал от - 1,04 до 2,0).
Таким образом, несмотря на многочисленные исследования в области эффективного лечения больных с эндометриозом яичника, остаются нерешенными ряд проблем, что диктует необходимость дальнейшего изучения различных дифференцированных подходов в лечении женщин с ЭКЯ и бесплодием на этапе амбулаторного наблюдения.
Цель исследования - оценка функционального состояния яичников у пациенток с ЭКЯ и эндометриозассоциированным бесплодием на основании анализа результатов ультразвукового и гормонального исследований после эмпирического и комбинированного лечения.
Материал и методы
В соответствии с поставленными целями и задачами нами были обследованы и пролечены 164 пациентки репродуктивного возраста с эндометриоидными образованиями яичников.
В зависимости от индивидуально подобранной тактики и проведенного лечения пациентки были распределены на две группы. В первую группу вошла 71 женщина с эндомет-риоидными кистами яичников, которой согласно международным и отечественным клиническим рекомендациям проводилось эмпирическое гормональное лечение препаратом Диеногест в дозе 2 мг (препарат официально зарегистрирован в РФ для лечения эндометри-оза). Длительность терапии от 3 до 12 месяцев.
Вторую группу составили 93 пациентки, которым было проведено комбинированное лечение. В данной группе на первом этапе выполнялась лечебно-диагностическая лапароскопия с цистэктомией, на втором этапе проводилась гормональная терапия. Основными показаниями к проведению лечебно-диагностической лапароскопии были: выраженный болевой синдром; наличие эндомет-риоидных кист яичников более 3 см (по данным осмотра и УЗИ органов малого таза); бесплодие в сочетании с поздним репродуктивным возрастом (старше 35 лет).
Критериями включения в исследование явились: репродуктивный возраст до 35 лет; первичные и рецидивирующие ЭКЯ, подтвержденные УЗ-исследованием (пациентки с размерами кист до 3 см вошли в 1-ю группу и более 3 см - во 2-ю группу); клинические проявления наружного генитального эндо-метриоза: нарушение менструального цикла (мено- и метроррагии), боли в нижних отделах живота и поясничной области различной интенсивности, диспареуния, эндометриоза-ссоциированное бесплодие.
Критерии исключения из исследования: отсутствие эндометриоза яичников; наличие сочетанных факторов бесплодия (трубно-перитонеальный, маточный, мужской); отказ пациентки от участия в исследовании.
Комплексное обследование пациенток включало результаты оценки анамнестических и клинических данных; ультразвукового исследования органов малого таза (на 5-7-й день от начала менструации), выполненного в режимах 2D с использованием аппаратов «Меdison Х 8» (Корея), «Fucuda Denshi» (Япония), относящихся к системе контактного сканирования с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков с частотой 3,5 и 5,0 МГц; исследования уровня антимюллеровского гормона (АМГ) в сыворотке крови (на 3-й день менструального цикла) методом иммунофер-ментного анализа, проведенного до хирургического лечения. Для определения уровня АМГ использовалась тест-система «Вектор-БЕСТ» (Россия); полученные результаты сопоставлялись с референсными значениями гормонов для женщин репродуктивного возраста в фолликулярную фазу менструального цикла: АМГ -1,00-10,60 нг/мл (независимо от возраста). Проводилось исследование концентрации онкомар-керов СА-12 с использованием тест-системы «Вектор-БЕСТ» (Россия); полученные данные сопоставлялись с референсными значениями СА 125-0,0-35,0 МЕ/мл.
Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакета Statistica 6 и программы Microsoft Excel. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05.
При изучении менструальной функции установлено, что у всех больных средний возраст менархе составил 13,1+1,2 года. У подавляющего большинства женщин - 134 (81,7%) менструации установились с менархе.
Анализ репродуктивной функции показал, что одну и более беременностей имели 98 (59,6%) пациенток, первичное бесплодие диагностировано у 66 (40,2%) больных, вторичное - у 98 (59,6%). Среди перенесенных ранее гинекологических заболеваний у 106 (64,6%) больных отмечены воспалительные процессы придатков матки, по поводу чего проводилось стационарное и/или амбулаторное лечение, у 64 (39,0%) выявлены аномальные маточные кровотечения.
Длительность эндометриоза у пациенток варьировала в первой группе 2,4±0,1 года, во второй - 3,1±0,1 года. Основными клиническими проявлениями заболевания были тазовые боли различной интенсивности у 62
(87,3%) пациенток первой группы и у 87 (93,5%) - второй; дисменорея у 18 (25,4%) первой группы и у 28 (30,1%) - второй; дис-пареуния у 9 (12,7%) пациенток первой группы и у 14(15,1%) - второй группы.
У 128 (78,1%) женщин поражение яичников носило односторонний характер, у 36 (21,9%) был диагностирован двусторонний патологический процесс.
Изучение результатов клинического обследования больных эндометриоидными кистами яичников не выявило корреляции клинических проявлений заболевания с величиной кист. У пациенток обеих групп преобладали жалобы на боли внизу живота, не связанные с менструацией и половым актом, и на первичное бесплодие.
Всем пациенткам до и после хирургического вмешательства проводили оценку ова-риального резерва, используя для этого ультразвуковые и биохимические методы.
В ходе трансвагинальной эхографии в режиме реального времени производили подсчет антральных фолликулов, а также вычисляли объем яичника, используя программное обеспечение сонографов («Меdison Х 8» (Корея) и «Fucuda Denshi» (Япония). Кроме этого, оценивали в режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК) индексы резистентности (ИР) в артериях, питающих яичники. Для оценки кровоснабжения яичников с помощью ультразвуковой допплерометрии использовали три различные сосудистые области, в которых регистрировали кривые скорости кровотока: яичниковая артерия; ворота яичника; паренхима яичника; стенка кисты яичника. Ультразвуковой диагноз эндометриоидных кист яичников устанавливался при визуализации следующих эхопризнаков:
Анализ результатов, представленных в табл. 1, свидетельствует как о наличии определенной закономерности вариаций овари-ального резерва, так и об отсутствии достоверных различий ряда параметров сравниваемых групп.
- однокамерное образование округлой или овальной формы;
- неравномерно утолщенная стенка от 1,0-6,0 мм;
- пристеночные гиперэхогенные включения однородной структуры диаметром 5-10 мм;
- гипо-, изо-, гиперэхогенное содержимое с несмещаемой мелкодисперсной взвесью;
- при ЦДК - единичные сосуды в стенке с ИР 0,5-0,6;
- отсутствие изменений эхоструктуры при динамическом наблюдении в разные фазы менструального цикла.
С целью определения овариального резерва использовали определение уровня анти-мюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови на 3-й день менструального цикла до лечения и через 1,3,6 и 12 месяцев после лечения.
Результаты и обсуждение
В большинстве наблюдений у 128 (78,1%) пациенток эндометриоидные кисты были однокамерными, округлой формы. Средний диаметр варьировал от 9,7 до 159 мм (в среднем - 42,7±1,6 мм). У 36 больных эн-дометриоидные кисты обнаружены в обоих яичниках, в 79 случаях они локализовались слева, в 49 - в правом яичнике.
Принципиальных различий в микроструктуре по данным УЗИ эндометриоидных имплантатов у пациенток с различным клиническим течением эндометриоза не обнаружено.
С целью оценки эффективности проводимого лечения пациенткам обеих групп проводились динамическое ультразвуковое наблюдение и изучение гормонального статуса до начала лечения и в сроки через 1, 3, 6 и 12 месяцев после начала терапии.
Результаты исследования состояния яичников представлены в табл. 1.
1
Так, объем яичников в группе пациенток, которым проведено хирургическое лечение, был ниже, чем у пациенток после консервативного лечения. Безусловно, объем яичников является одним из достоверных маркеров их функциональной способности:
Таблица
Результаты исследования состояния яичников обследованных женщин с ЭКЯ_
Показатель 1-я группа (п=71) 2-я группа (п=93) р
Средний возраст, лет 32,8±0,7 32,0±0,5 0,341
Длительность бесплодия 2,7±0,1 3,2±0,1 0,001***
Односторонние ЭКЯ, % 81,7 75,3 0,429
Двухсторонние ЭКЯ,% 18,3 24,7 0,429
Уровень АМГ, нг/мл 3,02±0,3 2,4±0,1 0,032*
Число антральных фолликулов 3,9±0,2 2,9±0,4 0,051*
Объем яичниковой ткани пораженного яичника после лечения, мм3 1,4±0,3 1,1±0,3 0,488
Наступление беременности, абс.ч./% 9/12,7 21/22,6 0,155
Срок наступления беременности, лет 1,9±0,2 5,5±0,8 0,001***
*р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001.
вполне логично, что при снижении объема яичников уменьшается количество антраль-ных фолликулов. Данный постулат нашел отражение в проведенном нами исследовании. Наряду со снижением объема яичников отмечено достоверное уменьшение количества ан-тральных фолликулов у пациенток после хирургического лечения: 2,9±0,4 против 3,9±0,2 в 1-й группе женщин.
В исследовании C.M. Ercan et al. (2010) при оценке кровотока в яичниках обнаружено достоверное снижение допплерометрических показателей периферической сосудистой резистентности (ИР) у больных после хирургического лечения эндометриоидных кист яичников [24]. В частности, к 3-му месяцу наблюдения PI уменьшился с 2,22±0,46 до 1,76±0, 51; IR возрос с 0,81±0,06 до 0,88±0,13. В анало-
Известно, что уровень АМГ коррелирует с числом антральных фолликулов, что объясняется тем, что в отличие от других гормональных маркеров овариального резерва экспрессия АМГ в меньшей степени подвержена воздействию со стороны ФСГ, чем экспрессия Е2. Считается, что это вызвано тем, что АМГ секретируется не только антральными, но и первичными и преантральными фолликулами, которые не подвергаются влиянию ФСГ [20,23,29].
Как видно из табл. 2, в наших исследованиях значения АМГ варьировали в обеих группах. Так, минимальные значения АМГ у пациенток сравниваемых групп составили 2,26 и 0,98 нг/мл через 12 месяцев, а максимальные цифры АМГ - 3,02 и 2,4 нг/мл в 1- и 2-й группах соответственно были вначале исследования.
В целом по основным показателям (объем яичников, количество антральных фолликулов, концентрации АМГ) овариаль-ный резерв у пациенток 1-й группы был достоверно выше, чем у женщин после комбинированного лечения.
Проблема хирургического лечения больных эндометриозом яичников достаточно остро дискутируется в современной литературе [12,11,23,25,29]. Большинство авторов негативно относятся к «традиционной» цистэктомии (полное вылущивание кисты яичника) у женщин, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, так как последствиями та-
гичном исследовании G.Pados et а1. подобной закономерности не обнаружено [29]. Нами также не установлена достоверная вероятность различий так называемых уголнезависимых индексов периферического сосудистого сопротивления. На наш взгляд, это связано со сравнительно малым диаметром сосудов яичников, идентификация которых сложна и поэтому отличается определенным субъективизмом.
На сегодняшний день оценка уровня АМГ по праву считается ведущим критерием овариального резерва. По мнению многих исследователей, в этом отношении наибольшей чувствительностью обладает оценка секреции уровня АМГ. Результаты нашего исследования показали, что уровень АМГ у женщин 1-й группы до лечения составил 3,02±0,3 нг/мл, 2-й группы - 2,4±0,1 нг/мл (табл. 2).
Таблица 2
ких операций является частичная (реже - полная) утрата примордиальных фолликулов.
Так, в исследовании Н.Г. Мишиевой и др. приводится утверждение, что любая резекция яичников негативно сказывается на овариальном резерве [14].
А.В. Морозова и А.И. Ищенко, изучая результы применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у пациенток после эндохирургического лечения по поводу эндометриоидных кист яичников, пришли к заключению, что частота наступления беременности у женщин, перенесших хирургическое вмешательство на яичниках, была в 2 раза ниже по сравнению с таковой у женщин, которым операции на придатках матки не выполнялись, - 21 и 42% соответственно [15].
По мнению ряда авторов, у больных с эндометриодными кистами сравнительно малых размеров (до 3 см в диаметре) целесообразно воздержаться от хирургического вмешательства либо до наступления беременности [15], либо провести лечение после получения собственного генетического материала женщины в программе ВРТ.
Снижение овариального резерва при хирургическом лечении эндометроза яичников показано в исследованиях G. Pados et а1. (2010). В свой работе в качестве маркеров овариального резерва они опирались на ультразвуковые параметры - количество ан-тральных фолликулов, объем яичника, пара-
Показатели динамики уровня АМГ после различных методов лечения у больных с эндометриоидными кистами
Группы У эовень АМГ, нг/мл
АМГ до лечения АМГ через 1 месяц АМГ через 3 месяца АМГ через 6 месяцев АМГ через 12 месяцев
1-я группа (консервативное лечение) (n=71) 3,02±0,3 2,78±0,5 2,55±0,5 2,37±0,4 2,26±0,4
2-я группа (комбинированное лечение) (n=93) 2,4±0,1 1,72±0,1 1,4±0,3 1,31±0,3 0,98±0,1
метры периферического сосудистого сопротивления (Ш), которые изучали спустя 6 месяцев после операции. Если по последним трем показателям не удалось обнаружить достоверных различий в сравниваемых группах, то число антральных фолликулов было существенно выше в группе женщин, которым лечение эндометриоидных кист яичников проведено по трехэтапной методике: 4,36±0,8 и 2,38±0,78 (р = 0,002) соответственно [29].
Заключение
Проведенные нами исследования подтверждают неоднозначность подходов к выбору метода лечения больных с эндометриод-ными кистами яичников. Это особенно важно
для пациенток с нереализованной репродуктивной функцией, так как хирургическое лечение эндометриоза может усугубить проблему фертильности.
В связи с этим хирургические принципы лечения больных с эндометриодными кистами яичников должны быть основаны на максимально бережном отношении к яичникам. В определенных ситуациях (рецидивы эндометриоидных кист, киста единственного яичника) возможно целесообразнее использовать менее травматичные методы аспираци-онного лечения кист под контролем трансвагинальной эхографии. Данный вопрос требует дальнейшего изучения.
Сведения об авторах статьи: Сахаутдинова Индира Венеровна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 3 ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8 (347) 2465344. E-mail: bgmu.ag@yandex.ru. Кулешова Татьяна Павловна - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии N° 3 ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8 (347) 2465344. E-mail: bgmu.ag@yandex.ru.
Зулкарнеева Эльмира Маратовна - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 3 ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8 (347) 2465344. E-mail: bgmu.ag@yandex.ru.
Хабибуллина Регина Нуритдиновна - аспирант кафедры акушерства и гинекологии № 3 ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8 (347) 2465344. E-mail: bgmu.ag@yandex.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адамян, Л.В. Современные принципы диагностики и лечения эндометриоза / Л.В. Адамян, Е.Н. Андреева // Гинекология. -
2005. - № 2. - С. 95-102.
2. Адамян, Л.В. Эндометриозы: руководство для врачей, изд. 2-е. /Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, E.H. Андреева // - М.: Медицина,
2006. - 416 с.
3. Адамян, Л.В. Роль современной гормономодулирующей терапии в комплексном лечении генитального эндометриоза / Л.В. Адамян, Е.Н. Андреева // Проблемы репродукции. - 2011. - № 6. - С. 66-77.
4. Адамян Л.В. Состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у больных эндометриоидными кистами яичников / Л.В. Адамян, Н.Д. Фанченко, Г.А. Анашкина // Некоторые вопросы патогенеза, клиники, диагностики и терапии генитального эндометриоза. - М., 1979. - С. 74-83.
5. Андреева Е.Н. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона в комплексном лечении больных эндометриозом / Е.Н. Андреева // Consilium Medicum. - 2005. - Т. 7, № 9. - С.774-776.
6. Андреева, E.H. Распространенные формы генитального эндометриоза: медико генетические аспекты, диагностика, клиника, лечение и мониторинг больных: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1997. - 48 с.
7. Баскаков В.П. Эндометриоидная болезнь / В.П. Баскаков, Ю.В. Цвелев, Е.Ф. Кира - СПб.: ООО «Издательство Н-Л», 2002. - 452 с.
8. Боярский, К.Ю. Роль показателей овариального резерва при лечении бесплодия методом ЭКО-ПЭ // Лечение женского и мужского бесплодия (вспомогательные репродуктивные технологии) / под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, Л.Н. Кузьмичева. -М.: Медицинское информационное агентство, 2005. - С. 53-60.
9. Боярский, К.Ю. Фолликулогенез и современная овариальная стимуляции / К.Ю. Боярский // Проблемы репродукции. - 2002. -№ 4. - С. 12-18.
10. Ищенко, А.И. Эндометриоз: современные аспекты / А.И. Ищенко, Е.А. Кудрина - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. - 176 с.
11. Краснопольский В.И. Влияние хирургического лечения двусторонних эндометриоидных кист яичников на фолликулярный резерв при эндометриоз-ассоциированном бесплодии / В.И. Краснопольский, С.Л. Горский // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - № 5. - С. 60-63.
12. Корсак, В.С. Эндометриоз и ВРТ / В.С. Корсак // Проблемы репродукции. - 2006. - Т. 13, № 3. - С. 41-46.
13. Линде В.А. Эндометриоз. Патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение: руководство для врачей / В.А. Линде, H.A. Татарова, В.И. Орел - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 189 с.
14. Оценка овариального резерва у женщин репродуктивного возраста и его значение в прогнозировании успеха лечения бесплодия / Н.Г. Мишиева [и др.] // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. - 2005. - № 1. - С. 36-39.
15. Морозова, А.В. Результативность метода ЭКО после оперативных вмешательств на яичниках / А.В. Морозова, А.И. Ищенко // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2007. - № 1. - С. 125-8.
16. Мусаев Р.Д. Функциональное состояние яичников после различных методов хирургического вмешательства у больных с эндомет-риоидными кистами / Р.Д. Мусаев, О.В. Чабан, А.И. Давыдов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011. -Т. 10, № 5. - С. 5-11.
17. Орлов, О.Н. Клиническое значение исследования лептина и интерлейкина-6 в диагностике и лечении эндометриоза яичников: дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005. - 115 с.
18. Сотникова, Л.С. Современная терапия эндометриоза. Опыт применения визанны / Л.С. Сотникова, Р.Ф. Насырова, О.С. Тонких // Проблемы репродукции. - 2012. - № 6. - С. 34-39.
19. Стрижаков А.Н. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты /А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов - М.: Медицина, 1996.
20. Ширинг, А.В. Клинико-патогенетические особенности формирования эндометриоза яичников у пациенток репродуктивного возраста: автореф. дис. . канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону, 2012. - 27 с.
21. Allaire C. Endometriosis and infertility: a review // J. Reprod. Med. - 2006. - Vol. 51, 3. - P. 164-168.
22. Busacca M., Vignali M. Ovarian endometriosis: from pathogenesis to surgical treatment /M. Busacca, M. Vignali // Curr. Opin. Ob-stet.Gynecol. - 2003. - Vol. 15, №4. - P. 321-326.
23. Laparoscopic management of endometriomas using a combined technique of excisional (cystectomy) and ablative surgery / J. Donnez [et al.]// Fertil. Steril. - 2010. - Vol. 94, № 1. - P. 28-32.
24. Antimullerian hormone levels after laparoscopic endometrioma stripping surgery / C.M. Ercan // Gynecol. Endocrinol. - 2010. - № 6. -P. 468-472.
25. Serum anti-Mullerian hormone level is a useful marker for evaluating the impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve / A. Iwase [et al.] // Fertil Steril. - 2010. - №2 7. - P. 2846-2849.
26. Laparoscopic removal of endometriomas: sonographic evaluation of residual functioning ovarian tissue / C. Exacoustos [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2004. - Vol. 191. - P. 68-72.
27. Patterns of and risk factors for recurrence in women with ovarian endometriomas / X. Liu [et al.] // Obstet. Gynecol. - 2007. - Vol. - 109. -P. 1411-1420.
28. Antimullerian hormone serum levels: a putative marker for ovarian aging / A. de Vet [et al.] // Fertil. Steril. - 2002. - Vol. 77. - P. 357-362.
29. Sonographic changes after laparoscopic cystectomy compared with three-stage management in patients with ovarian endometriomas: a prospective randomized study / G. Pados [et al.] // Hum. Reprod. - 2010. - Vol. 25, № 3. - P. 672-677.
30. Pain and depression in gynecology patients / E.L. Poleshuck [et al.] // Psychosomatics. - 2009. - Vol. 50, №2 3. - P. 270-276.
УДК 617.55
© Коллектив авторов, 2016
Ю.В. Баринов, Р.Б. Мумладзе, Г.М. Чеченин, С.С. Лебедев, И.Ю. Михайлов ОСЛОЖНЕНИЯ АНТЕГРАДНЫХ СТЕНТИРУЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
ФГБОУДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»
Минздрава России, г. Москва
Стентирующие технологии на желчных протоках в последнее десятилетие активно используются в стационарах, оказывающих высокотехнологичную хирургическую помощь. В статье представлены наш 12-летний опыт 699 антеградных стентирующих вмешательств на желчных протоках с использованием нитиноловых билиарных стентов и анализ полученных осложнений. Вмешательство проводится в 2 этапа: чрескожная чреспечёночная пункция желчных протоков под УЗ-наведением, затем их дренирование с последующим билиарным стентированием под рентгенотелевизионным контролем. Вмешательства проведены с целью декомпрессии билиарной системы при синдроме механической желтухи опухолевой природы. Были использованы нитиноловые билиарные стенты различных производителей. Среди наблюдаемых интраопе-рационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений чаще всего развиваются острый панкреатит (14,6%), холан-гит (10,45%) и закупорка стента (10,59%). Анализ интраоперационных и послеоперационных осложнений позволил разработать алгоритм их прогнозирования, проведения профилактических мероприятий, а также определить порядок действий по своевременной диагностике осложнений и их лечения.
Ключевые слова: желчные протоки, механическая желтуха, билиарное стентирование.
Yu.V. Barinov, R.B. Mumladze, G.M. Chechenin, S.S. Lebedev, I.Yu. Mikhailov COMPLICATIONS OF THE ANTEGRADE STENTING INTERVENTOIN ON THE BILE DUCTS IN ONCOLOGICAL PATIENTS
In the last decade the stenting technologies on the bile ducts are actively introduced in hospitals, delivering high-tech surgical care. The article presents our 12-year experience of 699 antegrade stenting interventions on the bile ducts using nitinol biliary stents and analysis of obtained complications. The intervention is carried out in 2 stages: percutaneous transhepatic puncture of the bile ducts under ultrasonography control, then their drainage with follow-up biliary stenting under X-ray control. The interventions have been performed to decompress the biliary system under the obstructive jaundice syndrome of tumorous aetiology. We have used the nitinol biliary stents of different manufacturers. We have observed intraoperative, early and late postoperative complications. Acute pancreatitis (14,6%), cholangitis (10,45%) and stent obturation (10,59%) are the most observed complications. Analysis of intraoperative and postoperative complications has allowed to create an algorithm of their prediction, implementation of preventive measures and also to determine the procedure for timely diagnosis and their treatment.
Key words: bile ducts, obstructive jaundice, biliary stenting.
Рост числа больных с синдромом механической желтухи (МЖ) в крупных стационарах обусловлен не только общим увеличением числа пациентов с опухолевым поражением гепатопанкреатодуоденальной зоны, но и централизацией этой группы пациентов в стационарах, где оказывается специализированная и высокотехнологичная хирургическая помощь. С 2012 года согласно приказу № 915н Министерства здравоохранения Российской Федерации в структуре крупных стационаров предусмотрены отделения рентгенохирурги-ческих методов диагностики и лечения [1].
Механическая желтуха, обусловленная нарушением оттока желчи за счёт прорастания или сдавления желчных протоков, является
одним из ведущих факторов развития множества осложнений. Тяжёлое состояние пациентов при этом не позволяет выполнить как радикальные, так и паллиативные операции. В тех случаях, когда хирургическое лечение проводят при наличии синдрома МЖ и холангита летальность достигает от 15 до 50% [5,11].
Успех лечения курабельных и инкура-бельных пациентов во многом зависит от своевременной диагностики причин МЖ, оценки распространённости онкопроцесса, своевременно принятого решения о проведении деком-прессионных вмешательств на желчных протоках, восстановления нормального пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку, устранения холангита и коагулопатии [1,4,5,9,15].
