CC BY
39
ТАКТИКА ПРОЛОНГИРОВАНИЯ НЕДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНИВШЕЙСЯ ДОРОДОВЫМ
ИЗЛИТИЕМ ВОД
Т. В. Златовратская, Е.Е. Комарова, Г.А. Котайш, Н.П. Ермолова, Т.П. Голикова, В.А. Курочкина
Городская клиническая больница №29 Госпитальная площадь, 2, 111020, Москва, Россия
В статье представлен ретроспективный анализ 97 историй родов пациенток с длительным безводным промежутком при недоношенной беременности и карт развития их новорожденных.
Ключевые слова: преждевременный разрыв плодных оболочек.
В настоящее время в развитых странах преждевременные роды (ПР) определяют уровень перинатальной смертности, занимая в ее структуре около 80%. При этом 30-51% ПР сопровождаются дородовым излитием вод [1,4]. Поэтому чрезвычайно актуальной является проблема тактики ведения ПР при дородовом излитии вод, наиболее дискуссионными вопросами которой являются: тактика ведения (консервативно-выжидательная, активная с возможностью родовозбуждения или токолиз и пролонгирование беременности); применение антибиотикотерапии и/или иммуномодуляторов (учитывая ведущую роль инфекции в индукции ПР); сроки проведения и количество курсов профилактики респираторного дистресс-синдрома плода (РДС); и возможности оперативного родоразрешения [3,4].
Цель исследования: улучшение перинатальных исходов родов при дородовом излитии вод и недоношенной беременности.
Материалы и методы исследования. По данным родильного отделения ГКБ № 29, за последние 10 лет количество ПР увеличилось почти в два раза (3,6% от общего количества родов в 1998 г., 6,2% - в 2008 г.).
Проведен ретроспективный анализ 97 историй родов пациенток с длительным безводным промежутком при недоношенной беременности и карт развития их новорожденных. Изучали перинатальные и материнские исходы родов; заболеваемость новорожденных и потребность в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также в других методах респираторной поддержки; частоту перевода на второй этап выхаживания; частоту послеродовых гнойно-септических заболеваний матерей и родового травматизма.
Так, 97 пациенткам с дородовым излитием вод при недоношенной беременности (26,4% от всех ПР) была применена тактика пролонгирования беременности, включающая:
1) постельный режим, смена белья, термометрия каждые 3 ч, клинический анализ крови дважды в сутки, бактериоскопическое и бактериологическое исследование влагалищного содержимого;
2) анте- и интранатальный токолиз (в2- адреномиметики, сульфат магния) при сроке гестации до 35 нед., после 35 нед. - выжидательная тактика;
3) профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС, дексаметазон 32 мг за 48 ч) с 26-й по 35-ю нед.;
4) антибиотики широкого спектра действия при достижении длительного безводного промежутка;
5) интранатально: регионарная (эпидуральная) анестезия, отказ от защиты промежности, присутствие неонатолога-реаниматолога, при необходимости - введение новорожденному куросурфа. Вопрос о кесаревом сечении до 28 нед. решали индивидуально, в 28-36 нед. абдоминальное родоразрешение следовало при аномалиях родовой деятельности, тазовом предлежании, расширяли показания при многоплодной беременности, высоком перинатальном риске;
6) после родов - применение современных перинатальных технологий (прикладывание к груди с первых минут жизни, совместное пребывание, "гнездо" при нахождении в кувезе);
7) преемственность между отделениями (детская реанимация, отделение интенсивной терапии новорожденных, кабинет катамнеза).
Анализ проводили с использованием пакета стандартных проблем Б1а11811са V. 6.0.
Результаты исследования и их обсуждение. Средний возраст обследованных женщин составил 29,2 лет (стандартная девиация 5,7%), колеблясь в пределах 18-44 г. Обращала на себя внимание высокая медицинская активность пациенток - встали на учет в женской консультации в первом триместре и регулярно наблюдались 69,0%, тогда как по данным нашего предыдущего многоцентрового исследования - лишь 42% [3]. Доля первобеременных среди обследованных была невелика - 26,7%, у большинства исследуемых (65,4%) в анамнезе отмечались артифициальные или самопроизвольные аборты. "Традиционно" [3,4] высокой была частота воспалительных заболеваний гениталий: хронические эндометрит и аднексит диагностировали у 18,6% пациенток; кольпит во время беременности - у 54,7%; инфекционно-воспалительные осложнения во время беременности (острые респираторные заболевания - у 35,0% пациенток, острый пиелонефрит - у 14,4% обследованных). За время наблюдения в женской консультации более чем у половины обследованных (53,5%) была диагностирована угроза прерывания беременности, у каждой пятой (20,6%) -фетоплацентарная недостаточность.
Большинство обследованных (91,8%) поступили в стационар с дородовым излитием вод, лишь двое - в ургентной ситуации (I период родов и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты). При этом безводный промежуток колебался в пределах от 12,0 до 609,0 ч (среднее - 92,5 ч). Тактика пролонгирования беременности привела к тому,
Златовратская Т. В. и др. Тактика пролонгирования недоношенной беременности.
что гестационный возраст на момент родов по сравнению с моментом госпитализации значительно увеличился (рис. 1).
70 60 50 40 30 20 10 0
52,6%
46,4%
1,0%
70 60 50 40 30 20 10 0
61,9%
38,1%
0
до 28 нед. 28-34 нед > 34 нед.
до 28 нед. 28-34 нед > 34 нед.
Рис. 1. Срок беременности на момент госпитализации (слева) и родов (справа)
Указанная тактика активного токолиза преследовала две цели.
Во-первых, дать возможность провести профилактику РДС плода (по данным литературы, для достижения эффекта глюкокортикоидов необходимо около двух суток [1]) (это "программа-минимум"), а также увеличить гестационный возраст на момент родов ("программа-максимум"), и, в конечном итоге, снизить частоту заболеваний, характерных для недоношенных (РДС, некротический энтероколит, внутрижелудочковые кровоизлияния) [2,5]. В нашем исследовании полный курс (32 мг) дексаметазона удалось провести в 48 (49,5%) случаях, в 17 (17,5%) при сроке гестации более 35 нед. не потребовалось такой профилактики, у остальных - менее 32 мг дексаметазона. Для сравнения отметим, что, согласно нашим предыдущим данным, матери аппаратных недоношенных, поступившие в стационар с дородовым излитием вод, получили профилактику РДС (в сумме - и полностью и частично) лишь в 45,2% случаях [3].
Второй целью анте- и интранатального токолиза явилась профилактика быстрых родов, которые, по данным В.М. Сидельниковой, А.Г. Антонова (2006), наблюдаются чаще, чем в трети случаев преждевременного завершения беременности. В нашем исследовании при проведении токолитической терапии быстрое течение родов наблюдалось лишь у 3,1% рожениц.
Проводился лишь один курс дексаметазона (32 мг за 48 ч), учитывая иммуносупрессивное действие глюкокортикоидов, что является неблагоприятным в условиях ведущей роли инфекционного фактора в индукции ПР.
Частота послеродовых гнойно-септических заболеваний была минимальной. В 74,2% случаев был назначен ампициллин, к которому чувствительность микроорганизмов родовых путей (в 43,3% - стафилококки, 21,0% - кишечная палочка, в 6,5% - ассоциации стафилококков/стрептококков и энтерококков) присутствовала только у 10,3% обследованных. Длительность культурального исследования не позволяла своевременно назначать антибиотики, к которым сохранена чувствительность. Вместе с тем в исследуемой группе эндометритов не было; хориоамнионит встречался у 6,2% пациенток.
Роды 79,4% обследованных проводили через естественные родовые пути с помощью кесарева сечения - 20,6% пациенток, что лишь незначительно
превышает общие показатели оперативной активности в родильном отделении ГКБ № 29 (18,7% в 2008 г.). В подавляющем большинстве случаев (77,3%) кесарево сечение было плановым (тазовое предлежание, рубец на матке и др.). Таким образом, длительный безводный промежуток не являлся противопоказанием к абдоминальному родоразрешению. Пролонгирование беременности в случае запланированного кесарева сечения осуществляли, стремясь выполнить "программу-минимум" (см. выше), и далее в когорте до 35 нед. - насколько позволяли возможности токолитической терапии при отсутствии явлений хориоамнионита и удовлетворительном состоянии плода.
Родился 101 ребенок (4 двойни). Новорожденные распределились по массе следующим образом: 1000-1500 г - 7,9%, 1500-2000 г - 17,8%, 2000-2500 г -38,6%, 2500-3000 г - 32,7%, более 3000 г (диабетическая фетопатия) - 3,0%. Преобладание детей с массой тела более 2000 г, на наш взгляд, можно отнести к одному из положительных эффектов тактики пролонгирования беременности при дородовом излитии вод.
ИВЛ потребовалась лишь 11 детям (10,9%), более половины из которых имели гестационный возраст менее 31,5 нед. Согласно нашим предыдущим исследованиям, потребность новорожденных в ИВЛ увеличивается в два раза (22,1%) [3]. Введение куросурфа осуществляли в родзале, оно было необходимо 9,9% недоношенным. Не нуждались в поддержке дыхательной функции 12,8% детей; у остальных (52,5%) применяли диффузную подачу кислорода в кувез, использовали кислородную палатку (16,8%), либо назальный CPAP (вентиляция с постоянным положительным давлением в дыхательных путях) - у 7,0% детей.
Наиболее частым из заболеваний новорожденных было гипоксически-ишемическое поражение ЦНС (89,1%), СДР встречался у четверти детей (24,7%), тогда как, согласно нашим данным, при отсутствии тактики пролонгирования беременности - в четыре раза чаще (97,8%) [3]. Из всех обследованных детей двое умерли в позднем неонатальном периоде (без данной тактики - 8,8%); половина (50,5%) новорожденных были переведены на второй этап выхаживания (из них 51,0% переведены в различные отделения новорожденных, не реанимационные); 47,5% детей выписаны домой.
Выводы. Пролонгирование недоношенной беременности при дородовом излитии вод позволяет: 1) снизить перинатальную смертность в 4 раза; 2) уменьшить потребность недоношенных в ИВЛ более чем вдвое; 3) обеспечить высокий уровень выписки новорожденных домой (47,5%), перевод в отделения новорожденных, а не реанимационные (51,0%); 4) совместно с применением современных перинатальных технологий позволяет избежать или максимально снизить частоту послеродовых гнойно-септических заболеваний матери.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Дворянский С.А., Арасланова С.Н. Преждевременные роды. - М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА, 2002. - 93 с.
[2] Макаров О.В., Ганковская Л.В., Бахарева И.В. и др. Современные методы лечения при преждевременных родах // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - Т. 9. - № 2. - С. 29-34.
[3] Радзинский В.Е., Костин И.И., Златовратская Т.В. и др. Недоношенные дети, подвергшиеся реанимации. Анализ акушерской тактики // Акушерство и гинекология. - 2008. - № 6. - С. 39-43.
Златовратская Т. В. и др. Тактика пролонгирования недоношенной беременности...
[4] Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. -ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 448 с.
[5] Simhan H.N., Caritis S.N. Prevention of preterm delivery // NEJM. - 2007. - Vol. 357. - № 5. - Р. 477-487.
THE PROLONGATION MANAGMENT OF INCOMPLETE PREGNANCY IN PATIENTS WITH AMNIORRHEA
^ V. Zlatovratskaya, Е.Е. Komarova, GA. Cotaesh, N.P. Ermolova, T.P. Golikova, V.A. Kyrochkina
City clinical hospital №29
Gospital'naya square, 2, 111020, Moscow, Russia
The retrospective analysis of 97 cases of long-term amniorrhea in women with incomplete pregnancy and the outcomes is presented in this article. Key words: premature rupture of membranes.
