CC BY
209
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БЕТА- И ДЕКСАМЕТАЗОНА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕССА ПЛОДА
К.С. Подтетенев, А.А. Оразмурадов, Е.А. Шишкин, А.А. Лукаев
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, медицинский факультет, 117198 Россия, Москва
В последние годы в мировой литературе широко дискутируется проблема использования глюкокортикоидов в акушерской практике. По мнению большинства акушеров, наиболее частой угрозой для плода при недоношенной беременности с ДИОВ в сроках от 28 до 34 недели гестации является респираторный дистресс-синдром. Полагают, что в результате разрыва плодных оболочек возникает стресс у плода, что активизирует сурфактантную систему (возможно, через симпатико-адреналовую систему) и ускоряет созревание легких. Глюкокортикоиды не имеют альтернативы при многих заболеваниях и должны быть использованы в акушерской практике. Однако, как любые сильнодействующие препараты, они должны использоваться строго по показаниям с учетом противопоказаний и возможных побочных действий.
Ключевые слова: недонашивание, респираторный дистресс-синдром, глюкокортикоиды.
По данным ВОЗ (2010 г.), ежегодно из 130 млн новорожденных в мире каждый десятый ребенок является недоношенным. В анализе рождаемости в мире за период с середины 1990-х по 2007 г. указывается, что на Азию и Африку приходится 85% всех преждевременных родов, что в количественном отношении ежегодно составляет, соответственно, 70 и 40 млн. В Европе этот показатель составляет 6,2%, Латинской Америке - 9,1%. ВОЗ отмечает «резкое увеличение» за последние 20 лет количества преждевременных родов в богатых странах, особенно в Северной Америке и ряде стран Европы. Значительные успехи в мировой медицине и фармакологии, достигнутые за последние 30 лет, не повлияли на распространенность преждевременных родов с ДИОВ. Их частота остается почти стабильной, составляет 5-12% и имеет тенденцию к увеличению. Роды при недоношенной беременности в сроках от 28 до 34 нед. составляют 27-32% от числа всех преждевременных родов и менее изучены, чем, например, роды в более ранние сроки [6; 9; 10; 11].
Досрочное излитие околоплодных вод (ДИОВ) сопровождает от 25 до 38% всех преждевременных родов, которые заканчиваются рождением не-
доношенного ребенка [1-3]. В свою очередь, на долю недоношенных детей приходится 60-70% неонатальной смертности. Несмотря на то, что легкие плода в эти сроки гестации еще незрелые, индивидуально выбранная выжидательная тактика ведения родов, профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) глюкокортикоидами, максимально возможное продление безводного промежутка (БП) способствуют их ускоренному созреванию [4; 5; 8]. И все же перинатальная заболеваемость в этой группе остается высокой и предполагает дорогостоящее выхаживание детей в условиях реанимации с применением современных технологий [7]. Именно поэтому акушерские аспекты этой проблемы требуют активного поиска новых путей решения.
Целью настоящего исследования явилось проведение сравнительного анализа эффективности бета- и дексаметазона для профилактики РДС плода при пролонгировании недоношенной беременности с ДИОВ.
Контингент, материалы и методы исследования. Было обследовано 116 беременных с преждевременными родами и ДИОВ. Все обследованные пациентки с ДИОВ были разделены на 4 группы: основная А и В и контрольная С и Б (в зависимости от длительности БП: А и С от 24 ч до 7 суток, В и Б - более 7 суток). В зависимости от срока гестации беременные разделены на 2 подгруппы (I - сроки от 28 до 30 (+ 6 дней), II от 31 до 34 нед.). В основной группе обследовано 59 беременных, в контрольной - 57 беременных. Нами проведен сравнительный анализ эффективности бета- и дексаметазона для профилактики РДС. В основной группе (59 беременных) применяли внутримышечно бетаметазон по 12 мг 2 дозы через 24 часа, в контрольной группе (57 беременных) использовали дексаметазон внутримышечно по 6 мг 4 дозы через 12 ч. Для сравнения эффективности профилактики РДС проводили анализ течения раннего неонатального периода у новорожденных.
Результаты исследования и их обсуждение. Средний возраст беременных в основной и контрольной группах достоверно не различался и составил в основной группе 28,9 ± 0,49 лет (от 16 до 43 лет), в контрольной -28,7 ± 0,52 (от 16 до 41 года). Анализ экстрагенитальной заболеваемости показал, что лидирующие позиции в структуре соматических заболеваний занимали болезни органов дыхания - практически у каждой четвертой. Заболевания органов мочевыделительной системы встречались достоверно чаще у беременных основной группы - практически у каждой четвертой (23,7%), в то время как в группе контроля этими заболеваниями страдала каждая шестая. Ожирение диагностировано у каждой пятой-шестой обследованной, статистически значимых различий между группами не выявлено. У 12 беременных (10,3%) было отмечено варикозное расширение вен. У некоторых беременных зарегистрировано наличие двух и более экстрагенитальных заболеваний (п = 16 (13,8%)), достоверных межгрупповых различий не выяв-лено.
Средний срок беременности на момент излития вод в основной и контрольных группах имел минимальные различия, что являлось необходимым условием при сравнении перинатальных исходов. Подавляющее большинство беременных с недонашиванием и ДИОВ родоразрешились самопроизвольно. Абдоминальное родоразрешение путем операции кесарева сечения было выполнено у 24 беременных (20,7%). В основной группе абдоминальное родоразрешение путем операции кесарева сечения имело место у каждой пятой обследованной с недонашиванием и ДИОВ (12 (20,3%)), а в группе контроля - у каждой четвертой (15 (26,3%)), что не имело статистически достоверной разницы.
Вес недоношенных детей в основной и контрольных группах варьировал от 1050 до 2000 г и более. Установлено, что каждый десятый недоношенный новорожденный, рожденный в сроки 31-34 нед., весил 1050-1499 г, а среди рожденных в сроки 28-30 (+ 6 дней) их частота возрастала в 6 раз. Не было выявлено статистически значимых различий веса при рождении в зависимости от вводимого глюкокортикоида. Более чем каждый третий недоношенный, рожденный в сроки 28-30 (+ 6 дней), весил в диапазоне 1500-1999 г, с увеличением гестационного срока (31-34 нед.) достоверно возрастала частота рожденных недоношенных весом 1500-1999 г - каждый второй. Новорожденные весом более 2000 г рождались при беременности 31-34 нед. (более чем каждый третий), что достоверно чаще при сравнении с рожденными в 28-30 (+6 дней), где не было ни одного такого случая.
Оценка случаев смертности представлена в табл. 1. Исходя из представленных данных, установлено, что показатель перинатальной смертности достоверно варьирует в зависимости от гестационного срока и вводимого глюкокортикоида. Так, выявлено, что львиную долю перинатальной смертности составляют рожденные в 28-30 (+ 6 дней) недель беременности: каждый четвертый в контрольной группе и каждый шестой - в основной, что достоверно реже (в 1,6 раза). В целом, перинатальная смертность в основной группе, где для профилактики РДС плода вводился бетаметазон, в 1,5 раза ниже, чем в контрольной, где использовался дексаметазон. Анализ причин перинатальной смертности показал, что в основной группе двое детей погибло антенатально в 28 недель (выявлено сочетание ЗРП и мало-водия), двое детей умерло в 29 недель в раннем неонатальном возрасте от множественных пороков развития, двое - в 30 недель от ВЖК III ст. В контрольной группе умерло 9 детей: у двух выявлены множественные пороки развития, у четырех - ВЖК III ст, у трех - острая дыхательная недостаточность.
Таким образом, в основной группе, где профилактику РДС проводили бетаметазоном, перинатальная смертность снизилась на 5,6% (в 1,5 раза), причем, 12 из 15 умерших недоношенных (80%) рождены в 28-30 (+ 6 дней)
Таблица 1
Перинатальная смертность
Группа, срок гестации, нед. п Перинатальная смертность
абс. % Всего
Контроль 28-30 (+ 6 дней) 28 7 25 9 (15,8%)
31-34 29 2 6,9
Основная 28-30 (+ 6 дней) 33 5 15,5* 6 (10,2%)
31-34 26 1 3,8*
Примечание: * - достоверность установлена (р < 0,05).
недель беременности. Следовательно, пролонгирование беременности при недонашивании и ДИОВ, в том числе и увеличение длительности БП, способствует достоверному снижению перинатальной смертности.
Изучение состояния новорожденных в первые минуты жизни (расчет на выживших новорожденных) показало, что в целом в группе контроля с явлениями асфиксии родилось 27 новорожденных из 49 (55,1%), т.е. более чем каждый второй. В основной группе прослеживалась тенденция к снижению рождения недоношенных детей с явлениями асфиксии (22 из 53 (41,5%), однако статистически значимых различий не выявлено. Более детальная оценка показала, что в группе контроля, где во время пролонгирования беременности вводился дексаметазон, асфиксия той или иной степени тяжести среди рожденных в 28-30 (+ 6 дней) недель составляла 85,7% (у 18 из 21 родившегося), в то время как в основной группе (бетаметазон) частота асфиксии у рожденных в те же гестационные сроки составила 57,1% (16 из 28 родившихся), что достоверно реже (в 1,5 раза) при сравнении с контролем. Аналогичная тенденция прослеживалась в сроки 31-34 нед.: в основной группе асфиксия диагностирована у каждого четвертого новорожденного (24%), а в контрольной - у каждого третьего (33,3%), однако статистически значимой разницы не выявлено.
Оценка степени тяжести асфиксии показала, что асфиксия тяжелой степени достоверно чаще диагностирована у новорожденных от матерей, получавших дексаметазон, рожденных в 28-30 (+ 6 дней) недель гестации - каждый десятый (9,5%). В основной группе асфиксия тяжелой степени диагностирована достоверно реже (в 2,6 раза) у 3,6% новорожденных от матерей, получавших бетаметазон, рожденных в 28-30 (+ 6 дней) недель беременности.
Аналогичная ситуация прослеживалась при сравнении новорожденных со средней степенью тяжести асфиксии: в контрольной группе у рожденных в 28-30 (+ 6 дней) недель ее частота в 1,5 раза выше, чем в основной (38,1%
и 25% соответственно), в 31-34 нед. - в 1,85 раза выше при сравнении группы контроля с основной (14,8 и 8% соответственно) (табл. 2).
Таблица 2
Состояние новорожденных в первые минуты жизни
Группы п Асфиксия РДС Ацидоз пуповинной крови
легкая средняя тяжелая легкая средняя тяжелая
Контроль 28-30 (+ 6 дней) 21 8 * (38,1%) 8 * (38,1%) 2 (9,5%) 2 (9,5%) 18 * (85,7%) 1 (4,8%) 17 * (80,9%)
31-34 27 5 (18,5%) 4 (14,8%) - 9 (33,3%)* 10 (37,0%) - 12 (44,4%)
Основная 28-30 (+ 6 дней) 28 8 * (28,6%) 7 * (25%) 1 (3,6%) 5 (17,9%) 18 * (64,3%) 1 (3,6%) 21 * (75%)
31-34 25 4 (16%) 2 (8%) - * 9 (36%) 9 (36%) - 12 (48%)
Примечание: * - достоверность установлена (р < 0,05).
Оценка частоты диагностирования РДС плода показала в целом отсутствие статистически значимых различий в их частоте в зависимости срока родоразрешения, т.е. в группе контроля и в основной группе РДС у плодов, рожденных в 31-34 нед., диагностирован одинаково часто у 70,4 и 72% соответственно. У недоношенных, рожденных в 28-30 (+ 6 дней) недель беременности, РДС диагностирован у всех детей (100%) контрольной группы и в 85,7% - основной, достоверных различий не выявлено. Более детальная оценка показала, что для новорожденных с РДС плода из группы контроля характерно статистически значимое увеличение детей со средней степенью тяжести, рожденных в 28-30 (+ 6 дней) недель беременности. Ацидоз пуповинной крови в обеих группах не имел статистически значимых различий, однако статистически значимо преобладал у детей, рожденных в 28-30 (+ 6 дней) недель беременности.
Необходимо отметить большой процент РДС средней тяжести в обеих группах при БП до 7 суток в сроках от 28 до 30 (+ 6 дней) недель, что свидетельствует о незрелости легких в эти гестационные сроки. Рост отмечен в контрольной группе на 7% (37% - в основной, 44% - в контрольной), что имеет статистически достоверную разницу (р < 0,05). Без РДС в сроках от 31 до 34 нед. в основной группе было 12 детей (22%), в контрольной - 7 детей (15%) при длительности БП более 7 суток, что также имеет статистически достоверную разницу (р < 0,05) и указывает на большую зрелость в эти сро-
ки беременности. РДС легкой степени в сроках от 31 до 34 нед. беременности и продление БП более 7 суток отмечен у 13 детей (24%) в основной группе и у 9 детей (19%) в контрольной группе. Рост РДС легкой степени в обеих группах в эти гестационные сроки говорит о большей зрелости легких плода и диктует максимальное пролонгирование беременности в эти сроки.
Изучение характера используемых вспомогательных методов оксигена-ции у новорожденных показало, что на ИВЛ в сроках от 28 до 30 (+ 6 дней) недель в группах А и С находилось более 90% детей (95% - в основной и 91% - в контрольной). Потребность в ИВЛ в сроках от 31 до 34 нед. беременности была значительно ниже (в основной группе - 12,5%, в контрольной - 16,6%). Потребность в ИВЛ в обеих группах была эквивалентна и снижалась при пролонгировании беременности более 7 суток в сроках от 31 до 34 нед. в 6 раз, что подтверждает благотворное влияние на плод максимального пролонгирования беременности при недоношенной беременности с ДИОВ.
Внутрижелудочковые кровоизлияния различной степени тяжести достоверно чаще диагностированы у новорожденных группы контроля, рожденных в 28-30 (+ 6 дней) недель беременности, - более чем у каждого второго (12 (57,1%). В то же время в основной группе данный показатель составил 32,1% (9 новорожденных), что достоверно реже (в 1,8 раза) при сравнении с группой контроля в аналогичные сроки.
Статистически значимых различий в частоте ВЖК различной степени тяжести между группами у детей, рожденных в 31-34 нед., выявлено не было - их частота составила 14,8% в группе контроля и 16% - в основной группе.
Статистически значимые различия в частоте ВЖК имели место у недоношенных детей, рожденных в 28-30 (+ 6 дней) недель беременности. Так, в основной группе выявлено достоверное уменьшение частоты ВЖК III степени тяжести (в 2,8 раза), II степени (в 2 раза) и I степени (в 2,6 раза) при сравнении с контрольной группой.
В целом, анализируя результаты сравнительной эффективности бета- и дексаметазона, установлено, что новорожденные основной группы (для профилактики РДС использовали бетаметазон) достоверно отличались от детей группы контроля (дексаметазон) следующим:
- снижением рождения детей с явлениями асфиксии преимущественно в 28-30 (+6 дней) недель гестации;
- снижением числа родившихся с явлениями средней степени тяжести и тяжелой асфиксии: в контрольной группе у рожденных в 28-30 (+ 6 дней) недель ее частота в 1,5 раза выше, чем в основной (38,1 и 25% соответственно), а в 31-34 нед. - в 1,85 раза выше при сравнении группы контроля с основной (14,8 и 8% соответственно);
- снижением рождения детей с РДС средней степени тяжести в 3134 нед. (с 85,7 до 64,3%);
- снижением уровня перинатальной смертности в 1,5 раза.
- не было выявлено преимуществ в применении бетаметазона перед дексаметазоном в отношении более благоприятного влияния на рН крови новорожденного - ацидоз пуповинной крови встречался одинаково часто в обеих группах.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[2] Алеев И.А. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Информационное письмо / Под ред. В.Е. Радзинского, И.М. Ордиянц. - М.: Медиабюро Status Praesens, 2011.
[3] Голикова Т.П., Галина Т.В., Гордеев А.Н., Златовратская Т.В., Старцева Н.М., Сар-мосян Н.А. Исходы преждевременных родов: влияние паритета // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2006. - № 4 (36). - С. 16-19.
[4] Ельникова Н.Л., Галина Т.В., Горгиндзе А.О., Юдочкина И.В., Верховская О.Л. Роль планцентарных структурных нарушений в патогенезе недонашивания беременности // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2010. - № 5. -С. 40-45.
[5] Златовратская Т.В, Комарова Е.Е., Котайш Г.А., Ермолова Н.П., Голикова Т.П. Курочкина В.А. Тактика пролонгирования недоношенной беременности, осложнившейся дородовым излитием вод // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2010. - № 5. - С. 31-35.
[6] Подтетенев К.С., Оразмурадов А.А., Шишкин Е.А., Пастанак А.Ю., Лукаев А.А. Антибактериальная терапия при недонашивании и дородовом излитии околоплодных вод // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. -№ 6. - С. 290-295.
[7] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
[8] Сидельникова В.М., Сухих Г. Т. Невынашивание беременности // Рук-во для практикующих врачей. - М.: МИА, 2010.
[9] Тулупова М.С., Хамошина М.Б., Календжян А.С., Чотчаева А.И., Пастанак А.Ю. Гинекологическая заболеваемость и репродуктивные потери в России в первой декаде XXI в. // Вестник РУДН. Сер. «Медицина». - 2011. - № 6. - С. 280-283.
[10] Escobar G.J., McCormick M.C., Zupancic J.A. et al. Unstudied infants: outcomes of moderately premature infants in the neonatal intensive care unit // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. - 2006. - Vol. 91. - № 4. - Р. 238-244.
[11] Pasquier J.C., Rabilloud M., Picaud J.C. et al. Рrospective population-based study of
598 cases of PPROM between 24 and 34 weeks' gestation: description, management, and mortality (DOMINOS cohort) // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2005. - Vol. 121. -№ 2. - Р. 164-170.
COMPARATIVE ANALYSIS OF BETA- AND DEXAMETAZON IN THE PREVENTION OF FETAL RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME
K.S. Podtetenev, A.A. Orazmuradov, E.A. Shishkin, A.A. Lukaev
Department of Obstetrics and Gynecology with Perinatology Course Peoples' Friendship University of Russia
Miklukho-Maklaya Str., 8, Medicine faculty, 117198 Russia, Moscow
In the recent years the issue of using glucocorticoids in obstetric practice has been widely discussed in the literature all over the world. On the opinion of most obstetricians, the most frequent threat for the fetus in preterm amniorrhea in premature pregnancy at 2834 weeks gestation is the respiratory distress syndrome. As a result of the membranes rupture the fetus is suggested to survive a stress, which catalyzes the surfactant system (possibly through the sympathic-adrenal system) and accelerates the maturation of lungs. Glucocorticoids are a single option in many diseases and should be used in the obstetric practice. However, being a potent drug, they should be used strictly in accordance with the indications, while taking in account the contraindications and possible side effects.
Key words: preterm labor, respiratory distress syndrome, glucocorticoids.
