CC BY
32
Анте-и интранатальный
токолиз при недоношенной беременности
В.Е.Радзинский1, Ф.А.Курбанова2, А.В.Мухтарова2 Российский университет дружбы народов,
Москва
2НИИ акушерства и гинекологии, Баку, Азербайджанская Республика
Проведена оценка эффективности различных методов токолиза при преждевременных родах в срок гестации 28-34 нед беременности. В группе анте- и интранатального токолиза продолжительность I периода достоверно увеличивалась по сравнению с группой только антенатального токолиза и группой без токолиза. При этом частота быстрых и стремительных родов уменьшалась в 4-11 раз. При использовании комбинированного токолиза (анте-и интранатального) в комплексе с профилактикой респираторного дистресс-синдрома плода уменьшалась частота неонатальных осложнений.
Ключевые слова: преждевременные роды, токоли-тическая терапия, быстрые и стремительные роды, перинатальные поражения ЦНС у недоношенных.
Ante- and Intranatal Tocolyisis in Preterm Labors
V.E.Radzinsky1, F. A.Kurbanova2, A.V.Mukhtarova2 :RUDN University, Moscow Scientific Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Baku, Republic of Azerbaijan
The effectiveness of various methods of tocolysis in preterm labor during 28-34-week gestation period is estimated. The duration of the first labor's period in the group of ante- and intranatal tocolysis definitely was extended compared to the group of only antenatal tocolysis and the group without tocolysis. Moreover, the frequency of rapid and accelerated labor was decreased in 4-11 times. Using the combined tocolysis (ante- and intranatal) with the prophylaxis of fetus's distress syndrome diminishes the frequency of neonatal complications.
Keywords: preterm labor, tocolytic therapy, rapid and accelerated labor, perinatal of central nervous system affliction in premature newborns.
Основными показателями, которые рекомендует ВОЗ для оценки качества оказания акушерской и неонатальной помощи, являются: мертворождае-мость, ранняя неонатальная смертность, преждевременные роды. Преждевременные роды (ПР), са-
мопроизвольные или индуцированные, остаются главной проблемой практического акушерства и неонатологии, так как они определяют уровень перинатальной и младенческой смертности и заболеваемости. По данным ВОЗ, в 2015 г. количество преждевременных родов в мире составило 15 млн. В России частота ПР составила 5-10%, а в Азербайджане в 2010 г. - 10%. Преждевременные роды являются и социальной проблемой во всех странах мира в связи с высокой стоимостью выхаживания маловесных детей, а также с отдаленными неблагоприятными исходами при экстремально низкой массе тела [1, 4]. Неонатальная смертность при ПР достигает в мире 10% или 500 000 случаев в год, а заболеваемость - 100%. Мертворождаемость при преждевременных родах в 8-13 раз чаще, чем при своевременных родах.
За последние 30-40 лет в мире значительно снижена младенческая смертность и заболеваемость детей. Это связано с успехами в выхаживании недоношенных детей. Однако частота ПР в последние годы не снижается, а, наоборот, увеличивается. Особенно эта тенденция характерна для развитых стран. У родившихся преждевременно детей высока частота респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода, внутрижелудочковых кровоизлияний, детского церебрального паралича, глухоты, ретинопатий, некротического энтероколита, [2-5]. В подростковом возрасте достоверно чаще имеет место дефицит массы тела, снижение функциональных возможностей организма, задержка полового созревания [3, 5, 7].
С 2012 г. Россия перешла на статистический учет детей, рожденных массой менее 500 г, что несомненно, требует поиска новых резервов профилактики у них неонатальных осложнений.
Одним из методов снижения частоты неонаталь-ных осложнений, связанных с ПР, является токоли-тическая терапия. Антенатальный токолиз позволяет отсрочить ПР на несколько (до 2-3) дней, что дает возможность проведения полного курса профилактики респираторного дистресс-синдрома плода и/или госпитализации в родовспомогательные учреждения соответствующего уровня оказания помощи. «Традиционное» ведение преждевременных родов сопряжено с высоким процентом родового травматизма плода, что во многом связано с недоиспользованием резерва интранатальной защиты плода - интранатального токолиза. Следствием этого является высокая частота быстрых и стремительных родов (до 75%), кроме того, низка частота эффективного обезболивания в родах.
С целью изучения особенностей течения и ведения ПР в Москве и в Азербайджане (Баку) было проведено ретроспективное исследование. При анализе историй родов было выявлено, что использование комбинированного (антенатального и интранатального) токолиза ведет к снижению частоты быстрых и стремительных родов в 4-11 раз. При использовании комбинированного токолиза в комплексе с профилактикой респираторного дистресс-синдрома плода (РДС) уменьшается частота гипоксически-геморра-гических поражений ЦНС (в 1,2-2 раза), РДС новорожденных (в 1,3-1,9 раза), снижается потребность в аппаратной ИВЛ (в 2-3,1 раза, в сроки 32-34 нед), перевода на второй этап выхаживания.
Материал и методы
Проведен анализ историй родов и новорожденных за три года (2007-2010 гг.) в родильном доме №25 Москвы (п=230) и Научно-исследовательском
о
I
го
-О
о
I
J
го
-О
институте акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики, за 2009-2011 гг. (n=124).
Для оценки исхода родов при использовании различных методов токолиза в качестве интегральной оценки, нами был предложен «интегральный показатель эффективности токолиза» (ИПЭТ) - совокупность осложнений и лечебных мероприятий в нео-натальном периоде, выраженный в баллах. Величина ИПЭТ находится в прямой зависимости от количества осложнений и лечебных мероприятий у новорожденных: чем больше этот показатель, тем хуже исход родов. ИПЭТ был подсчитан для каждого новорожденного во всех группах. Диапазон ИПЭТ варьировал от 5 до 18 баллов.
Для анализа влияния методов токолиза на течение раннего неонатального периода все новорожденные были разделены на группы с учетом значений ИПЭТ. В первую группу ИПЭТ - «благоприятный исход» -были включены новорожденные, у которых сумма баллов ИПЭТ была от 5 до 8 баллов (всего в данной группе оказалось 25 новорожденных). Во вторую группу - «удовлетворительный исход» - вошли новорожденные, у которых сумма баллов была больше, чем среднее значение ИПЭТ в общей группе детей (10,9±2,4), т.е. от 9 до 11 баллов. Всего в данной группе оказалось 97 детей. В третью группу - «неблагоприятный исход» - вошли новорожденные с ИПЭТ от 12 баллов и более (55 детей).
Для оценки достоверности различий абсолютных и относительных показателей между группами использовался непараметрический тест Mann-Whitney (U-тест). Корреляционный анализ проводился при помощи непараметрического метода Спирмена (R).
Результаты исследования
При распределении преждевременных родов по срокам гестации было выявлено, что чаще всего они были в сроки 28-33,5 нед беременности. За последние три года отмечается тенденция к снижению частоты ПР в сроки до 34 нед беременности (на 8,9%) и увеличению в сроки 34-37 нед (на 8,9%).
Возраст пациенток варьировал от 15 до 46 лет. Средний показатель возраста в России составил 27,7±5,4 лет, в Баку - 26,6±5,8 лет. Социальный статус женщин России изменился. Частота пациенток, не состоящих в браке, снизилась на 10% с 2007 г. (33%) по 2010 г. (23%). В Баку женщин, не состоящих в браке, в 3,5-4 раза меньше - 6,6%.
Более чем у половины женщин имелись те или иные заболевания, их частота за три года практически не изменилась. Доминировали заболевания органов зрения (23,5%), почек и мочевыводящих путей (25%), эндокринопатии (13%).
При анализе гинекологических заболеваний отмечалось снижение частоты вагинита в 2 раза (13%), бесплодия в анамнезе (4%). При анализе микробного биотопа содержимого цервикального канала было выявлено сочетание факультативных анаэробов и аэробов, а именно: Escherichia coli -25,4%, Candida spp. - 23,6%, ассоциации Staphylococcus - 20%, Enterococcus faecalis - 14,5%, ассоциации Streptococcus - 7,3% и в 2,8% - Acinetobacter spp., Corynebacter spp., Klebsiella pneumonia. Коэффициент корреляции между вагинитом и угрозой прерывания беременности составил R=0,2 при р=0,04. Увеличилась частота хронического эндометрита в 2,2 раза (7%) за счет процента неразвивающихся беременностей. Частота встречаемости хронического аднексита осталась на прежних цифрах (15%). Большинство пациенток и в России, и в Баку были
повторнобеременными - 68,5; 61,3%, первородящими - 52,2; 61,3%, соответственно.
Каждая третья жительница России (34%) и каждая седьмая Баку (14,5%) имели в анамнезе артифици-альный аборт. Частота артифициальных абортов у первородящих бакинок была достоверно в 10 раз меньше (2,6%), чем у россиянок (26,4%), р=0,003. Следует отметить, что в России снизился процент артифициального аборта с 2007 г. почти на 18%. Самопроизвольное прерывание беременности отмечено в 19,1% случаев у беременных в Москве и в 12,9% случаев - в Баку. В среднем каждая четвертая повторнородящая (27,9% в Москве, 20,8% в Баку) имела в анамнезе преждевременные роды (25,4%).
В структуре осложнений настоящей беременности лидировала угроза прерывания беременности (44%), далее ПН (42%) и гестоз (30%). Так, частота угрозы прерывания беременности за 3 года в России снизилась в 1,4 раза (2007 г. - 61,1%), при сохраняющейся частоте истмико-цервикальной недостаточности (10,7% и 10,2%). Частота диагностированной задержки роста плода также снизилась на 10,5% (с 23,5 до 13%).
В России чаще стали поводить профилактику респираторного дистресс-синдрома. В 2010 г. ее провели в 85,8% случаев, что на 10,8% чаще, чем в 2007 г. Профилактику РДС плода проводили бетаметазо-ном по 12 мг через 24 ч - 2 дозы и дексаметазоном -по 6 мг через 12 ч - 4 дозы. В 2010 г. профилактику бетаметазоном в 5 раз чаще проводили в Баку (51,6%), чем в Москве (22,3%).
Корреляционная связь была установлена между профилактикой РДС плода и внутриутробной пневмонией №=0,16; р=0,05), синдромом апноэ у новорожденного №=0,17; р=0,03), РДС новорожденного №=0,2; р=0,01), ВЖК №=0,17; р=0,03), использованием препаратов сурфактанта №=0,17; р=0,03) и аппаратной ИВЛ №=0,28; р=0,0003).
При угрозе преждевременных родов чаще стали использовать сульфат магния в России (до 65%), в 3,2 раза снизилась доля спазмолитиков (до 4,8%) и 2,4 раза использование р-адреномиметиков (до 29,7%). В Баку в последние 3 года в качестве острого токолиза используются антагонисты кальция (нифе-дипин).
Доля пациенток, поступающих в первом периоде родов не изменилась (82%). Но возросла доля интра-натального токолиза в России почти в 2 раза (10,2 и 20,3%, соответственно). В Азербайджане интрана-тальный токолиз не используется.
За счет смены тактики ведения преждевременных родов увеличилась продолжительность родов, в основном после 28 нед беременности. В сроки геста-ции 28-34 нед - на 1,6 ч и в сроки 34,5-37 нед беременности - на 2,8 ч. Частота быстрых/стремительных родов снизилась на 4,2%.
При ведении ПР в России чаще стали использовать методы обезболивания (с 5,6 до 14,4%). Так, эпи-дуральную анестезию использовали в 58%, что связано с улучшением оснащенности учреждений, квалификации анестезиологов. Далее по частоте использования промедол (27%) и пудендальная анестезия (15%).
Интранатальный токолиз при ПР в 2 раза (20,3%) чаще стали использовать в России.
В нашем исследовании продолжительность первого периода родов у первородящих в группе комбинированного токолиза была дольше на 79 и 106 мин по сравнению с антенатальной группой Баку и антенатальной группой группой Москвы (^<0,05), на 149 и 165 мин - в сравнении с группой без токолиза (Баку, Москва), р<0,05). Несмотря на то что интрана-
тальныи токолиз проводился до открытия маточного зева на 3-4 см, т.е. в латентную фазу родов, это все равно обеспечило замедление и активной фазы родов, снижение контрактильности матки, которая отражалась в динамике открытия маточного зева и активностью на токограмме.
Это касается и повторнородящих. Продолжительность первого периода родов в группе комбинированного токолиза была дольше на 53 и 60 мин по сравнению с антенатальной группой (Баку, Москва), на 67 и 121 мин - с группами без токолиза (Баку, Москва) (р<0,05). Также отличалась средняя продолжительность первого периода родов у женщин группы без токолиза (Москва) по сравнению с группой антенатального токолиза (Москва) на 72 мин (р=0,04), что говорит о том, что антенатальный токо-лиз также, но с меньшей эффективностью, чем комбинированный токолиз, снижает контрактильность матки (R=0,19; р=0,03). Между продолжительностью первого периода родов и церебральной ишемией новорожденных была отмечена обратная корреляционная связь (R=-0,18; р=0,04).
Быстрые и стремительные роды у первородящих в 2 раза реже были в группе комбинированного токо-лиза, чем в группах без токолиза (Москва, Баку) и в 5,3-6,6 раза, чем в группах антенатального токолиза (Москва, Баку). У повторнородящих быстрые и стремительные роды в 1,6-1,8 раза чаще в группах без токолиза (Баку, Москва), чем в группах антенатального токолиза (Баку, Москва). При комбинированном токолизе у повторнородящих не было быстрых и стремительных родов.
Перинатальная смертность снизилась в 2,5 раза за три года. Ранняя неонатальная смертность составила в России в 2010 г. 24%о, а поздняя неонатальная смертность - 12%о.
В нашем исследовании смерть в неонатальном периоде была во всех группах, кроме группы комбинированного токолиза. Так, в группе без токолиза (Москва) - 9,6%, группе антенатального токолиза (Москва) - 2%, группе без токолиза (Баку) - 6,2% и в группе антенатального токолиза (Баку) - 3,3%. Причиной смерти явились, в основном РДС, внутриутробное инфицирование, ателектазы легких, ВЖК I—III стадии.
Внутрижелудочковые и перивентрикулярные кровоизлияния, подтвержденные нейросонографи-ей, в группе комбинированного токолиза встречались в 1,2-2,1 раза реже, чем в остальных группах (p<0,05). В группах без токолиза Москвы и Баку выявлена обратная корреляционная связь между продолжительностью первого периода родов и пери-вентрикулярными кровоизлияниями новорожденных (R=-0,39; р=0,03).
В Москве РДС в 1,4-1,8 раза меньше отмечался в группе комбинированного токолиза, чем в группе без токолиза и антенатального токолиза. В Баку РДС почти в два раза реже наблюдался, чем в Москве. Это может быть связано с тем, что при профилактике РДС плода используются препараты бетаметазо-на (R=0,2; р=0,04).
В Баку в сроки 28-31 нед беременности в 2 раза реже переводили новорожденных на аппаратную ИВЛ (33,3%), но в 3 раза чаще использовали СРАР, чем в Москве (71%). Это связано с меньшей частотой встречаемости РДС. В сроки 32-34 нед беременности на аппаратной ИВЛ в среднем в 2-3 раза реже находились дети из группы комбинированного (7,4%) токо-лиза, чем из других групп. Была отмечена обратная корреляционная зависимость между ИВЛ и комбинированным токолизом (R=-0,23; р=0,01).
Для оценки исхода родов при применении различных технологий токолиза, в качестве результирующего показателя, мы использовали ИПЭТ. Как видно из представленных на рисунке данных, в группе женщин, которым проводили комбинированный токолиз, самое большое количество новорожденных (20,6%), по сравнению с другими группами токолиза, попали в I группу ИПЭТ («благоприятный исход») и меньше всего - в III группу ИПЭТ («неблагоприятный исход») - 14,7%. Большинство детей от женщин после проведения комбинированного токолиза, по сравнению с другими видами то-колиза, попали во II группу ИПЭТ («удовлетворительный исход») - 64,7%.
Хуже всего исходы родов были в группе без токолиза (Москва). Преждевременные роды без использования токолитической терапии (Москва) привели к тому, что более половина детей (58,0%) попали в III группу ИПЭТ («неблагоприятный исход»), только у 6,4% новорожденных исход родов был расценен как «благоприятный» (I группа ИПЭТ). Использование антенатального токолиза в московском стационаре несколько улучшило исходы родов, однако исключительно за счет «перемещения» новорожденных из III группы ИПЭТ во вторую.
Исходы преждевременных родов без использования токолиза в Баку значительно отличаются от таковых в Москве: доля детей, вошедших в группу «благоприятного исхода» по ИПЭТ, почти в 3 раза больше, чем в Москве, а неблагоприятных исходов -в 1,7 раза меньше. Использование антенатального токолиза в Бакинском стационаре улучшило исходы, как и в Москве - за счет «перемещения» детей из группы «неблагоприятного исхода» по ИПЭТ в группу «удовлетворительного исхода».
Обсуждение
Проведенное исследование показало, что учитывая высокую частоту соматических и гинекологических заболеваний инфекционного генеза, отягощенный гинекологический анамнез у пациенток, беременность наступала на неблагоприятном премор-бидном фоне. Все это в свою очередь осложняло течение беременности.
Давно известно, что при проведении профилактики РДС синдрома достоверно уменьшается неонатальная смертность, РДС новорожденного, ВЖК и язвенный некротический энтероколит [8, 9]. При проведении профилактики РДС плода показатели улучшились следующим образом: РДС новорожденного наблюдался в 1,5 раза реже, перевод детей на аппаратную ИВЛ уменьшился в 2 раза, использование препаратов сурфактанта - в 1,9 раза, ВЖК - в 3 раза, апноэ - в 8,8 раза, внутриутробная пневмония - в 1,7 раза. Язвенный некротический энтероколит не наблюдался ни в одном случае.
о
I
го
-О
•н
1=
<C to
5 2
< О £2:
Ü _ ОС
S о о z
^to
Проведенное исследование показало, что при использовании комбинированного токолиза увеличивается продолжительность первого периода родов как у первородящих (R=0,35; р=0,002), так и у повторнородящих (R=0,32; р=0,04).
Как отмечают авторы [2-6] при ПР наиболее частым осложнением в 20-60% являются быстрые и стремительные роды. В нашем исследовании данные осложнения в группе комбинированного токо-лиза в 4-11 раз реже встречались, чем в группах без токолиза и антенатального токолиза.
Заключение и выводы
Таким образом, при проведении острого антенатального токолиза важным является пролонгировать беременность на 2-3 дня, чтобы успеть провести полноценную профилактику РДС плода.
При использовании комбинированного токолиза увеличивается продолжительность первого периода родов. Также уменьшается частота быстрых и стремительных родов.
При использовании комбинированного токолиза в комплексе с профилактикой РДС плода достоверно уменьшается частота неонатальных осложнений.
Литература
1. Володин Н.Н. Неонатология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР Медиа. 2007; 848. / Volodin N.N. Neonatologija. Na-cional'noe rukovodstvo. M.: GJeOTAR Media. 2007; 848. [in Russian]
2. Курбанова Ф.А. Прогнозирование, диагностика, профилактика и лечение недонашивания беременности: Автореф. дис....док. мед. наук. М.: 2003; 51. / Kurbanova F.A. Prognozirovanie, diag-nostika, profilaktika i lechenie nedonashivanija beremennosti: Av-toref. dis....dok. med. nauk. M.: 2003; 51. [in Russian]
3. Радзинский В.Е, Костин И.Н. Преждевременные роды. Акуш. и гинек. 2009; 4: 16-19. / Radzinskij V.E, Kostin I.N. Prezhdevre-mennye rody. Akush. i ginek. 2009; 4: 16-19. [in Russian]
4. Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Невынашивание беременности Руководство для практикующих врачей. М.: ООО «МИА», 2010 536. / Sidel'nikova V.M., Suhih G.T. Nevynashivanie beremennosti Rukovodstvo dlja praktikujushhih vrachej. M.: OOO «MIA», 2010 536. [in Russian]
5. Шалина Р.И., Плеханова Е.Р. Комплексная терапия беременных с угрозой преждевременных родов. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007; 6: 1: 33-41. / Shalina R.I., Plehanova E.R. Kompleksnaja terapija beremennyh s ugrozoj prezhdevremennyh rodov. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatology 2007; 6: 1: 33-41. [in Russian]
6. Чернуха Е.А. Родовой блок. Руководство для врачей М.: Триа-да-Х, 2005; 712. / Chernuha E.A. Rodovoj blok. Rukovodstvo dlja vrachej M.: Triada-H, 2005; 712. [in Russian]
7. Heron M., Hoyert D.L., Murphy S.L., Xu J., Kochanek K.D. et al. Deaths: Final data for 2006. National Vital Statistics Reports. 2009; 57: 14: l: 1-134.
8. Roberts D., Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19; 3: CD004454.
9. Smrcek J.M., Schwartau N., Kohl M., et al. Antenatal corticosteroid therapy in premature infants. Arch. Gynecol. Obstet. 2005; 271: 1: 26-32.
О
I
x
J
ro
-O X
.CP
Сведения об авторах:
Радзинский Виктор Евсеевич - д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов, Москва
Курбанова Фарах Афад кызы - д.м.н., Специалист Центра общественной медицины и реформ Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики, НИИ акушерства и гинекологии, Баку, Азербайджанская Республика
Мухтарова Айнур Вагиф кызы - к.м.н., врач акушер-гинеколог, Клиника им. Лейлы Шихлинской, НИИ акушерства и гинекологии, Баку, Азербайджанская Республика
