CC BY
81
ЛИТЕРАТУРА
1. Вельков, В.В. Новые возможности ранней диагностики инсулинорезистентности и мониторинга тяжести ишемии / В.В. Вель-ков // Альманах клинической медицины. - 2010. - № 23. - С. 60-66.
2. Руководство Р 2.2.2006-05 / под ред. Н.Ф. Измерова // Бюллетень нормативных и методических документов Госсанэпиднадзора. -2005. - № 3(21). - С. 3-144.
3. Солошенкова, О.О. Дислипидемии в клинической практике. Ч. 1 / О.О. Солошенкова, И.И. Чукаева, Н.В. Орлова // Лечебное дело. - 2009. - № 3. - С. 12-17.
4. Юнкеров, В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г.Григорьев. -СПб.: Медицина, 2002. - 266 с.
5. Урясьев, О.М. К вопросу о патогенезе метаболического синдрома/ О.М. Урясьев, Ю.А. Панфилов // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. - 2006. - № 4. - С. 93-98.
6. Оганов, Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний/ Р.Г. Оганов, С.А. Шальнова, А.М. Калинина. - М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2009. - 211 с.
7. Adiels, M. Overproduction of very low-densily lipoproteins is the hallmark of the dislipidemia in the metabolic syndrome / M. Adiels, S.O. Olofsson, M.R. Taskinen // Arterioscler. Tromb. Vasc. Biol. - 2008. - Vol. 287. -P. 1225-1236.
8. Anderson K.M., Odel P.M., Wilson P.W. Cardiovascular disease risk profiles. Am Heart J. - 1991;121:293-298.
9. Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S., et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countris (the INTERHEART Stady): case-control stady. Lancet. - 2004; 364:937-952.
10. Wood D, De Backer G, Faergeman O, et al. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on coronary prevention. Eur Heart J. - 1998 Oct;19(10):1434-503.
11. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, et al. European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: third joint task force of European and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. - 2003, Aug;10(4):S1-S78.
12. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, et al. European Atherosclerosis Society (EAS). European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. - 2007 Sep;14. Suppl 2:S1-113.
УДК 618.346-007.251 © Коллектив авторов, 2015
У.Р. Хамадьянов, К.Ф. Абдрафикова, А.У. Хамадьянова, А.И. Галимов, Т.Ф. Тихонова, С.У. Хамадьянова, И.А. Гумерова ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ИЗЛИТИЕ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД ПРИ НЕДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (ФАКТОРЫ РИСКА, ДИАГНОСТИКА, АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА) ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) при недоношенной беременности является одной из частых причин преждевременных родов и обусловливает каждый пятый случай перинатальных потерь. В данной работе проведен ретроспективный анализ 287 историй родов пациенток, находившихся в МБУЗ «Клинический родильный дом № 4» г. Уфы за 2013-2014 гг., беременность которых осложнилась ПИОВ в сроки гестации 22-37 недель. В 60,6% случаев проводилась консервативно-выжидательная тактика ведения беременности, а в 39,4% случаев - оперативное родоразрешение путем кесарева сечения.
Диагноз ПИОВ устанавливали на основании клинических данных (осмотр и обнаружение околоплодных вод в заднем своде влагалища), данных цитологического исследования мазка (кристаллизация сухой амниотической жидкости в виде «феномена папоротника»), результатов специфических нитразиновых тестов. В сомнительных случаях (у 15 пациенток) применяли тест-набор Amnisure ROM Test (Амнишур). Полученные результаты свидетельствуют о более благоприятном исходе для матери и плода при применении консервативно-выжидательной тактики, способствующей снижению материнских и перинатальных осложнений.
Ключевые слова: преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, перинатальный исход.
U.R. Khamadyanov, K.F. Abdrafikova, A.U. Khamadyanova, A.I. Galimov, T.F. Tikhonova, S.U. Khamadyanova, I.A. Gumerova PREMATURE AMNIORRHEA IN PRETERM PREGNANCY (RISK FACTORS, DIAGNOSTICS, OBSTETRIC MANAGEMENT)
Premature rupture of membranes (PRM) in preterm pregnancy is one of the common causes of premature birth and causes every fifth case of premature death. The study presents a retrospective analysis of 287 birth stories of patients of Clinical maternity hospital No. 4 in Ufa during the 2013-2014, whose pregnancy was complicated by PRM in the gestational ages of 22-37 weeks. In 60.6% of cases it was made a conservative expectant management of pregnancy, and in 39,4% of cases - prompt cesarean delivery.
The diagnosis of PRM was established on the basis of clinical data (an inspection and a detection of amniotic fluid in the posterior vaginal fornix), the data of cytological smear (crystallization of dry amniotic fluid in the form of "phenomenon fern"), an application of specific nitrazine tests. In doubtful cases, 15 patients used the test set Amnisure ROM Test (Amnisure). The results suggest more favorable outcome for the mother and the fetus when using the conservative wait-and-see tactic that contributes to the reduction of maternal and perinatal complications.
Key words: premature birth, antenatal amniorrhea, perinatal outcomes.
Проблема преждевременных родов остается одной из наиболее актуальных в акушерстве и перинатологии в связи с полиэтиоло-гичной природой данной патологии и отсутствием единой тактики родоразрешения. Несмотря на появление в последнее время на фармацевтическом рынке большого количества медикаментозных препаратов, применяемых при угрозе преждевременных родов (ПР), частота ПР в разных странах в течение последних 30 лет остается стабильной и составляет от 5 до 12%. В зависимости от срока беременности частота ПР в период с 22 до 28 недель составляет 5-7% всех случаев преждевременных родов, в период с 29 до 34 недель - 33-42%, с 34 до 37 недель - 50-60% [1]. Разрыв оболочек при недоношенной беременности является основной причиной ПР и обусловливает приблизительно каждый пятый случай перинатальных потерь [4]. Сложность акушерской ситуации состоит в точном диагностировании ПИОВ и предупреждении развития осложнений - выпадение петель пуповины, восходящая инфекция и респираторный дистресс-синдром (РДС) у новорожденного, а также гнойно-септические осложнения у матери.
В последние годы в США и ряде других стран для диагностики преждевременного разрыва оболочек при недоношенной беременности надежным тестом признан иммунологический экспресс-анализ Amnisure ROM Test (Амнишур ) по выявлению плацентарного а-микроглобулина (PAMG-1, placental alpha-microglobulin 1). За норму содержания указанного гликопротеида в околоплодных водах принята концентрация 2000-2500 нг/мл. Клиническая апробация данного теста проводилась и в России. Специалисты оценивают чувствительность в 99%, специфичность -100% (минимальный порог обнаружения гли-копротеида с помощью теста составляет 5 нг/мл). Тест может быть использован на любом сроке беременности (от 15 до 42 недель) и остается специфичным при смешивании со спермой, мочой, кровью или влагалищными выделениями [5].
По современным представлениям, существуют две тактики ведения недоношенной беременности, осложненной ПИОВ. Это активная и консервативно-выжидательная. Активная тактика подразумевает родоразреше-ние путем кесарева сечения в ближайшие часы после ПИОВ с целью снижения риска развития гнойно-септических осложнений у матери и плода. Консервативно-выжидательная тактика - это пролонгирование беременности для достижения большей морфофункцио-
нальной зрелости плода на фоне адекватной комплексной терапии.
Цель настоящего исследования - оценить эффективность консервативно-выжидательной тактики ведения беременности и родоразрешения у женщин с ПИОВ в сроки гестации 22-37 недель.
Материал и методы
Нами был проведен ретроспективный анализ 287 историй родов пациенток, находившихся в МБУЗ «Клинический родильный дом № 4» г. Уфы за 2013-2014 гг., беременность которых осложнилась дородовым изли-тием околоплодных вод в сроки гестации 2237 недель.
Проводилось наблюдение за течением беременности, подготовкой к родам и родораз-решением. Диагноз ПИОВ устанавливали на основании клинических данных (осмотр и обнаружение околоплодных вод, находящихся в заднем своде влагалища), данных цитологического исследования мазка (кристаллизация сухой амниотической жидкости в виде «феномена папоротника»), результатов специфических нитразиновых тестов. В сомнительных случаях, у 15 пациенток, применяли тест-набор Amnisure ROM Test (Амнишур). Длительность безводного промежутка колебалась от 1,5 до 98 часов, составляя в среднем 14,3 часа. С целью преиндукции и индукции родовой деятельности применялся антигестагенный препарат -мифепристон. Изучали состояние новорожденных в первые минуты жизни и раннем нео-натальном периоде. Антенатальная диагностика состояния плода включала проведение ультразвуковой фетометрии, кардиотокографии 1 раз в 2-3 дня, а также допплерографическое исследование кровотока в артерии пуповины, аорте плода, маточных артериях и средней мозговой артерии.
Статистическая обработка цифрового материала проводилась методами, принятыми медицинской статистикой, с использованием программы Microsoft Excel на ПК.
Результаты и обсуждение
Среди исследуемых пациенток с ПИОВ число первобеременных составило 37%, по-вторнобеременных - 63%. Многоплодная беременность при данной патологии отмечалась у 13% пациенток. Среди обследованных отмечались: медицинский аборт в анамнезе в 43,4% случаев, неразвивающаяся беременность - в 23,2%, преждевременные роды - в 19,7%, самопроизвольный аборт - в 15,2%, бесплодие I и II степеней - в 12,5% случаев. Анализ гинекологической патологии показал, что наиболее часто в анамнезе имели место:
эктопия шейки матки - 49,1%, инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), -44,6%, бактериальный вагиноз - 25,7% (р<0,05), хронический аднексит - 12,5% (р<0,05) и миома матки - 3,5%. Из экстраге-нитальной патологии лидируют расстройства вегетативной нервной системы (РВНС) -56,4%, хронический пиелонефрит - 20,6%, хронический гастрит - 11,5%, диффузное увеличение щитовидной железы - 4,2%.
У исследуемых беременных период ге-стации осложнился хронической гипоксией плода в 59,2% случаев, угрозой прерывания беременности - в 47,7%, гестозом - в 38,7%, анемией беременных - в 33,4%, хронической фетоплацентарной недостаточностью - в 13,6%, многоводием и маловодием - по 13,2%, истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН) - в 11,5%, низкой плацентацией -в 6,3% случаев. При поступлении в стационар в связи с излитием околоплодных вод состояние шейки матки оценивалось по шкале Бишопа. Незрелая шейка матки имела место у 66,2% беременных, созревающая - у 33,8%. Всем беременным проводилась антибиотико-профилактика цефалоспоринами III поколения для предупреждения инфекционных осложнений у матери и для снижения риска внутриутробной инфекции у плода. Профилактика РДС у плода проводилась у 32,4% беременных глюкокортикостероидами по схеме дексаметазон 6 мг в/м каждые 12 часов или бетаметазон 12 мг в/м каждые 24 часа. Курсовая доза составила 24 мг. Остальные 67,6% беременных не получали профилактику в связи с дородовым излитием околоплодных вод при сроке гестации 34 недели и более.
Согласно избранной нами консервативно-выжидательной тактике, то есть родораз-решение без кесарева сечения, проводились комплексная подготовка беременных к родам и профилактика внутриутробной гипоксии плода. С целью преиндукции и индукции родовой деятельности применялся препарат ми-фепристон, который назначали непосредственно после излития околоплодных вод и через 6 часов при отсутствии регулярной родовой деятельности [2]. При достижении зрелости шейки матки в 36,2% случаев родовая деятельность развилась спонтанно, а у 24,4% женщин проводилась индукция родовой деятельности окситоцином или его сочетанием с энзапростом F2a. У остальных 39,4% ввиду отсутствия созревания шейки матки и нарастания длительности безводного периода родоразрешение проводилось путем кесарева сечения. Очень ранние преждевременные ро-
ды произошли в 15,7% случаев, ранние преждевременные роды - в 28,6%, поздние преждевременные роды - в 55,7% случаев. Эпизи-отомия производилась в 31,6% случаев. Ручное обследование полости матки проведено у 22 женщин: показанием явились частичное плотное прикрепление плаценты в 14 случаях, целостность последа под сомнением в 8 случаях. В послеродовом периоде отмечено 15 случаев субинволюции матки и 9 случаев ге-матометры. У 47,4% родильниц послеродовый период протекал на фоне анемии.
Всего родилось 324 новорожденных, из них с массой тела 500-999 г - 9,3%, 10001499 г - 27,8%, 1500-2499 г - 52,5%, больше 2500 г - 10,4%. Состояние новорожденных в первые минуты жизни оценивалось по шкале Апгар. У недоношенных детей, рожденных через естественные родовые пути, оценка составляла у 18,5% - 3-5 баллов, у 73,1% - 5-7 баллов, у 8,4% - 7-8 баллов. Новорожденные, извлеченные путем операции кесарево сечение, -29,8% - 3/5 баллов, 70,2% - 5/7 баллов. 30% новорожденных имели синдром дыхательных расстройств различной степени тяжести, что потребовало аппаратной вентиляции или респираторной поддержки в режиме Continuous Positive Airway Pressure (CPAP). Сурфактант в дозе 100-200 мг/кг вводился 38 недоношенным, из них 12 потребовалось повторное введение. Среди заболеваний раннего неонаталь-ного периода наиболее часто встречались: ги-поксически-ишемическое поражение ЦНС -89,5% случаев, РДС плода - 68%, пневмония новорожденных - 31,5%, гипотрофия - 15,4%, транзиторное тахипноэ - 8,2% случаев.
На основании результатов проведенного исследования установлено, что 50% преждевременных родов с ПИОВ в сроки 22-27 недель обусловлены инфекционной природой и врожденной наследственной патологией плода, в сроки 28-33 недели инфекционная этиология отмечалась в 30% случаев преждевременных родов, с 34 недель преждевременные роды характеризуются полиэтиологичной природой. О преобладании инфекционного генеза ПИОВ в исследуемых группах беременных со сроком гестации 22-33 недели свидетельствовала высокая частота ИППП (46,6%), бактериального вагиноза (25,7%) и хронического аднексита (12,5%).
При выборе тактики ведения недоношенной беременности с ПИОВ обязательным условием мы считаем индивидуальный подход, оценку состояния беременной женщины и плода, а также прогнозирование факторов риска, в частности среди материнских: амниотическая
инфекция (хориоамнионит), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, послеродовая гипотония матки и эндометрит. Среди факторов риска для плода особое внимание заслуживают: РДС плода, легочная гипоплазия, внутриутробная пневмония.
Заключение
Результаты проведенного исследования показали целесообразность при ПИОВ проведения консервативно-выжидательной тактики ведения беременности. Применение антигеста-генов при дородовом излитии околоплодных вод обеспечивает созревание шейки матки (24,4%), спонтанное развитие родовой деятельности (36,2%), и позволяет снизить частоту оперативного родоразрешения. Консервативно-выжидательная тактика допустима при длительности безводного промежутка до 12 часов, отсутствии признаков инфекционных осложнений, удовлетворительном состоянии внутриутробного плода. В интересах матери и плода при отсутствии положительного эффек-
та и сохранении незрелой шейки матки показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения. Консервативно-выжидательная тактика способствует ускоренному созреванию легких плода, уменьшает частоту тяжелых форм РДС и, как следствие, снижает затраты на выхаживание данных детей [3].
Прогнозирование ПИОВ целесообразно проводить до наступления беременности, основываясь на наличии следующих факторов риска в анамнезе: медицинский аборт, замершая беременность, преждевременные роды, бесплодие I и II, ИЦН, ИППП, эктопия шейки матки, хронический аднексит, аномалии развития матки, РВНС, хронический пиелонефрит, генетически обусловленная предрасположенность к раннему прерыванию беременности. Наряду с вышеуказанными факторами риска наиболее значима профилактика и лечение хронической генитальной инфекции, что является залогом предупреждения дородового излития околоплодных вод.
Сведения об авторах статьи: Хамадьянов Ульфат Рахимьянович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии N° 1 ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)255-56-35. E-mail: Akgin1@rambler.ru. Абдрафикова Камиля Фирдависовна - ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)255-56-35. E-mail: Akgin1@rambler.ru.
Хамадьянова Аида Ульфатовна - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)255-56-35. E-mail: Akgin1@rambler.ru.
Галимов Артур Ильдарович - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)255-56-35. E-mail: Akgin1@rambler.ru.
Тихонова Татьяна Федоровна - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)255-56-35. E-mail: Akgin1@rambler.ru.
Хамадьянова Светлана Ульфатовна - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)255-56-35. E-mail: Akgin1@rambler.ru. Гумерова Ирина Артуровна - студентка 6 курса ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: Lively92@yandex.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - С.377-388.
2. Болотских, В.М. Опыт применения мифепристона при преждевременном излитии околоплодных вод / В.М. Болотских // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2010. - № 3. - С.32-35.
3. Полозская, Ю.В. Тактика ведения беременных с преждевременным излитием вод при недоношенной беременности / Ю.В. Полозская, Е.Ю. Шакурова, Т.В. Попова // Акушерство и гинекология. - 2014. - № 5. - С.32-36.
4. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics/ ACOG Practice Bulletin No.80: premature rupture of membrane. Clinical management guidelins for obstetrician-gynecologist // Obstet Gynec. - 2007. - Vol. 109. - P. 1007-1009.
5. American College of Obstetricians and Gynecologist. Prevention of early-onset group D streptococcal disease and pregnancy complications // J Am Dent Assoc. - 2006. - Vol. 137. - P. 7-13.
УДК 616 - 002.3:618.3 © Коллектив авторов, 2015
Ф.Г. Садыков, Л.Ф. Латыпова, В.В. Викторов, Х.И. Латыпов, Л.З. Хамидуллина, Ч.Р. Бакиева ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА В ФОРМИРОВАНИИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ У ДЕТЕЙ С ЛЕЙКОПЕНИЕЙ ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
