Преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности: прогнозирование, патогенез, тактика ведения беременности и родов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© В. М. Болотских преждевременное ИЗЛИТИЕ

околоплодных вод при доношенной

фгбу НИИ акушерства и гинекологии бЕРЕМЕннОСТИ: ПРОГнОЗИРОВАнИЕ,

им. Д. О. Отта

патогенез, тактика ведения беременности и родов

УДК: 618.345-008.811.1

■ В работе обсуждается тактика ведения беременности и родов, осложненных преждевременным излитием околоплодных вод (ПИОВ) при доношенном сроке, а также уточняется патогенез данной патологии. Назначение родовозбуждения через

2-3 часа после ПИОВ при отсутствии биологической готовности к родам не рационально. В таких случаях активно-выжидательная тактика с применением антигестагенов при ПИОВ, с проведением адекватной антибактериальной терапии, способствует уменьшению частоты аномалий родовой деятельности, оперативного родоразрешения и акушерского травматизма.

■ Ключевые слова: преждевременное излитие околоплодных вод; доношенный срок беременности; активно-выжидательная тактика; роды; «незрелая» шейка матки; антигестагены; патогенез.

Введение

Роды, осложненные преждевременным излитием околоплодных вод (ПИОВ) при доношенной беременности составляют 8,5-18 % и не имеют тенденции к снижению [3, 4]. Ведущие акушеры-гинекологи отмечают, что данная патология способствует росту осложнений в родах и в послеродовом периоде со стороны матери, плода и новорожденного [1, 5, 8, 9]. Факторы, приводящие к ПИОВ, остаются дискуссионными до настоящего момента [3, 6, 7, 9].

Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что до настоящего времени окончательно не разработаны методы прогнозирования и профилактики этого серьезного осложнения беременности, что объясняется недостаточной изученностью этиопатогенеза ПИОВ и изменений в организме беременных в третьем триместре беременности, предшествующих или определяющих развитие этой патологии. Многие вопросы, касающиеся ведения беременности и родов при ПИОВ, допустимой длительности безводного промежутка, остаются нерешенными [2, 5, 8].

Цель исследования

В связи с вышеуказанным, целью нашего исследования явилось изучение патогенеза ПИОВ, разработка современной тактики ведения беременности и родов, осложненных ПИОВ, при доношенном сроке, а также способов прогнозирования данной патологии.

Материалы и методы

Для выявления факторов риска ПИОВ проведен ретроспективный анализ историй родов у 1571 пациентки 855 женщин с ПИОВ (основная группа) и 716 женщин со своевременным излитием околоплодных вод (контрольная группа), проходивших обследование и лечение в отделе акушерства и перинатологии ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН и ГБУЗ «Родильный дом № 18», Санкт-Петербург в период с 2002 по 2010 гг.

Для определения генетической предрасположенности к ПИОВ проведено изучение частоты аллельного полиморфизма ряда генов методом полимеразной цепной реакции с последующим рестрикционным анализом. В частности, исследованы частоты полиморфных вариантов генов ММР1 (1G/2G полиморфизм) и ММР3 (5G/6G полиморфизм) и TNFa (-308G/A полиморфизм^ и частота нулевого генотипа по генам GSTT1 и GSTМ1 у 84 женщин с ПИОВ при доношенном сроке и у 72 женщин со своевременным излитием вод. Выделение ДНК из лимфоцитов периферической крови и полимеразную цепную реакцию (ПЦР) проводили в соот-

ветствии с методикой, приведенной в руководстве Сэмбрука (Sambrook et al., 1989), с некоторыми модификациями.

Для определения структурных изменений последа на тканевом уровне при проведении активно-выжидательной тактики было проведено гистологическое исследование 63 последов у пациенток доношенного срока с ПИОВ и 48 последов у пациенток со своевременным излитием вод. У этих же пациенток проведено исследование уровня экспрессии коллагена-VI, матриксной металлопротеиназы-1 и ингибитора матриксной металлопротеиназы-1 в плодных оболочках. Иммуногистохимическое исследование проводили с использованием мо-ноклональных мышиных антител к коллагену-VI (Abcam, 1 : 40), матриксной металлопроте-иназе-1 (MMP-1; Abcam, 1 : 50) и ингибитору матриксной металлопротеиназы-1 (TIMP-1; Abcam, 1 :50) и системы визуализации EnVision (Dako). Количественную оценку результатов иммуногистохимической реакции проводили с помощью системы компьютерного анализа изображений Видео-тест «Морфология-5». Оценивали два показателя: оптическую плотность экспрессии (в усл. ед.), и площадь экспрессии (в усл. ед.).

Основную группу по изучению изменения уровня ИЛ-6, 8 и TNF-a в околоплодных водах и сыворотке крови при ПИОВ и проведении активно-выжидательной тактики составили 68 женщин доношенного срока беременности, а контрольную группу — 29 пациенток с доношенным сроком беременности, со своевременным изли-тием околоплодных вод. Забор околоплодных вод и сыворотки крови проводили однократно в промежутке между излитием вод и окончанием родов. Определение концентрации цитокинов в биологических жидкостях проводили с помощью флуоресцентных микрочастиц методом проточной цитофлуориметрии с использованием ци-тофлуориметра «FACSCanto II». Исследования были проведены с использованием реактивов «Human IL-6 Flex Set», «Human IL-8 Flex Set», «Human TNF-a Flex Set» (микрочастицы и антитела) и набора буферных растворов «Human Soluble Protein Master Buffer Kit» производства фирмы «BD Bioscience». Полученные данные анализировались с помощью программного обеспечения «FCAP Array» производства фирмы «BD Bioscience» (США).

Для выявления особенностей течения родового акта в зависимости от тактики ведения беременности и родов при ПИОВ пациентки основной группы были разделены на несколько подгрупп. В подгруппе О2 (79 пациенток) про-

водили активно-выжидательную тактику после ПИОВ на фоне «незрелой» шейки матки. В подгруппе О3 (95 пациенток) применили активно-выжидательную тактику в комплексе с анти-гестагенами. Группу сравнения (С), в которой проводили родовозбуждение через 3 часа после ПИОВ на фоне «незрелой» шейки матки, составили 94 пациентки.

Критерии включения в подгруппы с активно-выжидательной тактикой: преждевременное излитие околоплодных вод, срок беременности 37-40 недель, недостаточная готовность мягких родовых путей для родовозбуждения (шейка матки: «незрелая», «созревающая»), отсутствие показаний для экстренного родоразрешения. Критерии исключения из подгруппы с активно-выжидательной тактикой: признаки восходящей инфекции, сахарный диабет, рубец на матке, многоплодная беременность, крупный плод, хроническая декомпенсированная плацентарная недостаточность, начавшаяся гипоксия плода, тазовое предлежание плода, хроническая уроге-нитальная инфекция с осложнениями в анамнезе, тяжелые формы хронических соматических заболеваний.

Активно-выжидательная тактика включала в себя: клинический анализ крови, бактериальный посев из влагалища каждые 12 часов, 3-часовая термометрия, кардиотокограмма — каждые 6 часов, УЗИ, допплерометрия, влагалищное исследование 1 раз в сутки. Тактика ведения в подгруппах О2 и О3 включала в себя: разведение плодных оболочек, подготовку к родам спазмолитиками, профилактику гипоксии плода (анти-оксидантами и антигипоксантами). При возникновении нерегулярных маточных сокращений применяли инфузии Р-адреномиметиков и антагонистов кальциевых каналов. По показаниям проводили регуляцию суточного ритма сна-отдыха. Родовозбуждение проводили при достижении оптимальной биологической готовности к родам, при отсутствии родовой деятельности и безводном промежутке 72 часа, а также при появлении признаков восходящей инфекции. В подгруппе О3 к терапии добавлялось применение мифепристона («Миропристон») — 0,2 пе-рорально, дважды (при поступлении в родильное отделение и через 6 часов при отсутствии родовой деятельности) (Патент РФ № 2408375). В подгруппе О2 антибактериальную терапию назначали сразу после ПИОВ, а в подгруппе О3 — через 12 часов после ПИОВ. В группе сравнения (С) применяли тактику родовозбу-ждения через 3 часа после ПИОВ по общепринятой схеме — 1,0 мл энзапрост + 400,0 мл физ. раствора внутривенно капельно.

Результаты и их обсуждение

Этиологические факторы возникновения ПИОВ при доношенном сроке

Несомненно, актуально знать риск развития ПИОВ в основной группе при наличии определённых факторов, то есть важно было определить относительный риск (отношение шансов, доверительный интервал). Для этой цели нами проведен многофакторный статистический анализ с помощью программы статистики SPSS-19. Повышение относительного риска развития ПИОВ при наличии предрасполагающих факторов представлено в таблице 1.

По результатам рассчитанного коэффициента соотношения шансов, можно утверждать, что факторами риска преждевременного излития околоплодных вод являются двое абортов и более в анамнезе, два выкидыша и более в анамнезе, многоплодная беременность, аномалия развития матки (седловидная, двурогая), угроза прерывания беременности на разных сроках, воспалительные заболевания мочевыделитель-ной системы, сахарный диабет различных типов, гестоз, анемия беременных, тазовое предле-жание плода, угроза прерывания беременности, перенесенные ОРВИ в разные сроки беременности, плацентарная недостаточность. В группу риска по развитию ПИОВ входят повторнобере-менные и повторнородящие пациентки. При пе-

ренашивании риск развития ПИОВ достоверно снижен.

Особенности полиморфизма генов ММР-1, ММР-3, TNFA1, GSTT1, GSTM1 у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод при доношенном сроке

Достоверных различий в частотах аллелей по генам ММР-1 и ММР-3 в анализируемых группах выявлено не было. Достоверных различий в частотах генотипов по генам ММР-1 и ММР-3 при сравнении обеих групп также выявлено не было. Распределения частот генотипов и аллелей по гену TNFA1 в основной группе и группе сравнения представлены в таблице 2.

При исследовании полиморфизма гена TNFA1 выявлены достоверные различия в частотах аллелей -308А и -308G между анализируемыми группами. В основной группе аллель -308А встречался у 17 % пациенток, а в контрольной — у 27 % (р=0,036) (табл. 2). Согласно рассчитанному коэффициенту соотношения шансов носительство ал-леля -308А гена TNFА1 снижает риск развития ПИОВ более чем в 2 раза 2,1; С195 % 1,164,03). Таким образом, носительство аллеля -308А гена TNFА1 является протективным в отношении развития ПИОВ.

Распределение частот генотипов по гену Т^А1 также достоверно отличалось (р = 0,049, df2). В основной группе генотип -308G/-308G

Таблица 1

Влияние предрасполагающих факторов

на развитие преждевременного излития околоплодных вод в основной группе

Фактор риска Отношение шансов (Odds Ratio — OR) Доверительный интервал Confidence Interval — 95 % р

min max

Повторнобеременные 2,228 1,814 2,736 <0,001

Двое абортов и более 2,998 2,167 4,148 <0,001

Два выкидыша и более 2,541 1,722 3,751 <0,001

Аномалия развития матки (седловидная, двурогая) 4,195 1,848 9,521 <0,01

Повторнородящие 1,385 1,091 1,757 <0,01

Воспалительные заболевания мочевыделительной системы 1,439 1,122 1,846 <0,01

Сахарный диабет 3,119 1,855 5,244 <0,001

ОРВИ при беременности 1,475 1,110 1,959 <0,01

Гестоз 1,307 1,067 1,600 <0,05

Анемия беременных 1,901 1,439 2,511 <0,001

Угроза прерывания беременности 2,358 1,873 2,969 <0,001

Тазовое предлежание 1,841 1,241 2,733 <0,01

Многоплодная беременность 7,454 2,247 24,730 <0,01

Плацентарная недостаточность 1,834 1,317 2,554 <0,001

Перенашивание 0,437 0,294 0,649 <0,001

Таблица 2

Частота генотипов и аллелей гена ТМЕЛ1 в основной

и контрольной группе

Группы

Генотипы Основная Контрольная р

п % п %

-308А/-308А 0 0 1 1 р > 0,05

-308А/-3(^ 29 34 37 52 р = 0,034

55 66 34 47 р = 0,022

Всего 84 100 72 100

Аллели

-308А 29 17 39 27 р = 0,036

-30^ 139 83 105 73

Всего 168 100 144 100

встречался чаще по сравнению с контрольной (в основной — 66 %, в контрольной — 47 %, р = 0,022), а в контрольной группе генотип -308А/- 308G чаще отмечен по сравнению с основной (в контрольной — 52 %, в основной — 34 %, р = 0,034).

Сравнительный анализ частоты делеции гена GSTM1 между группой пациенток с ПИОВ и контрольной группой не выявил статистически значимых различий (р > 0,05).

Сравнительный анализ частоты делеции гена GSTT1 выявил статистически значимые различия между группой пациенток с ПИОВ и контрольной группой (р = 0,038, %2 = 4,6) (табл. 3).

Частоты генотипов GSTТ 1 0/0 и GSTТ 1 + составили: 16,7 % и 83,3 % — в контрольной группе и 31,0 % и 69,0 % — в группе пациентов с ПИОВ. Согласно рассчитанному коэффициенту соотношения шансов носительство генотипа GSTТ1 0/0 увеличивает риск развития ПИОВ более чем в 2 раза ДО = 2,2; С1: 95 % 1,0-4,9).

Особенности патоморфологии последа и экспрессии коллагена^, матриксной металлопро-теиназы-1 и ее тканевого ингибитора в плодных оболочках у беременных с преждевременным из-литием околоплодных вод при доношенном сроке беременности

Для выявления влияния активно-выжидательной тактики ведения беременности при ПИОВ на выраженность воспалительных изменений в последе, был произведен анализ частоты ней-трофильной инфильтрации плодных оболочек у беременных основной группы на фоне нарастания безводного промежутка.

Установлено, что процент нейтрофильной инфильтрации плодных оболочек по мере увеличения безводного промежутка не нарастает. Частота данного признака была практически

Таблица 3

Распределение частот генотипов по гену GSTT1

в основной и в контрольной группах

Генотипы Контроль Ос г новная руппа р

п % п %

GSTТ 1 0/0 12 16,7 26 31,0 р = 0,038

GSTТ 1 + 60 83,3 58 69,0

Всего 72 100 84 100

одинакова во всех подгруппах (менее 6 часов — 44,1 %; 6-12 часов — 33,3 %; 12-18 часов — 47,8 %; 18-24 часа — 42,3 %; 24-48 часов — 33,3 %; 48-72 часа — 37,9 %, р>0,05) (рис. 1).

При иммуногистохимическом исследовании установлено, что показатели площади экспрессии коллагена-У1 в исследуемых группах достоверно не отличались (в контрольной группе — 9805,71 ± 239,55 и в основной — 8732,48 ± 1087,34 усл. ед., р > 0,05). Оптическая плотность экспрессии коллагена-У1 также не отличалась в обеих группах и составила в контрольной группе — 0,54 ± 0,08 усл. ед., в основной — 0,56 ± 0,05 усл. ед., р > 0,05.

В нашем исследовании было показано, что в группе женщин с ПИОВ площадь (5413,10 ± 343,04 усл. ед.) и оптическая плотность (0,80 ± 0,04 усл. ед.) экспрессии ММП-1 были достоверно выше (р < 0,001), чем в контрольной группе (площадь экспрессии составила 2989,24 ± 380,02 усл. ед.; оптическая плотность — 0,52 ± 0,07 усл. ед.), а аналогичные показатели экспрессии ингибитора матриксной металлопроте-иназы-1, напротив, достоверно ниже (р < 0,001). Площадь экспрессии ингибитора матриксной металлопротеиназы-1 в группе контроля составила 6831,11 ± 882,14 усл. ед.; оптическая плотность — 0,56 ± 0,18 усл. ед. В группе с ПИОВ — 1945,25 ± 65,53 усл. ед. и 0,21 ± 0,05 усл. ед. соответственно.

Прогностическое значение определения И.-6, ^-8 и TNF-a в сыворотке крови и околоплодных водах у пациенток с преждевременным излитием околоплодных вод

Выявлено статистически значимое увеличение содержания ^-8 и TNF-a в сыворотке периферической крови женщин основной группы по сравнению с контрольной (в основной: ^-8-13,0 пкг/мл, ТОТ-а — 15,7 пкг/мл; в контрольной: ^-8 — 10,6 пкг/мл, ТОТ-а — 11,9 пкг/мл, р < 0,05), в то время как изменений концентрации ^-6 не наблюдалось (в основной группе: ^-6 — 2,6 пкг/мл; в контрольной: ^-6-2,6 пкг/мл, р>0,05) (табл. 4).

При исследовании особенностей уровня ^-6, ^-8 и ТОТ-а в околоплодных водах у пациен-

о/ /о

Менее 6-12 ч 12-18 ч 18-24ч 24-48 ч 48-72 ч 6 ч

[3 Нет нейтрофильной инфильтрации оболочек □ Есть нейтрофильная инфильтрация оболочек

Рис. 1. Распределение пациенток основной группы с нейтрофильной инфильтрацией плодных оболочек в зависимости от длительности безводного промежутка

ток исследуемых групп также обнаружено достоверное увеличение содержания ^-8 и ТОТ-а (в основной группе: ^-8 — 11687,2 пкг/мл, ТОТ-а — 7100,3 пкг/мл; в контрольной: ^-8 — 7668,3 пкг/мл, ТОТ-а — 4,964,6 пкг/мл, р < 0,05). При этом концентрация ^-6 в исследуемых группах, также, как и в сыворотке периферической крови, была практически одинаковой (в основной: ^-6 —2,7 пкг/мл; в контрольной: ^-6 — 2,6 пкг/мл, р > 0,05) (табл. 5).

При уточнении механизмов патогенеза ПИОВ нами установлена корреляционная зави-

Таблица 4

Содержание цитокинов в сыворотке периферической крови (пкг/мл)

Цитокин Контрольная группа Основная группа

Медиана 5-95 % диапазон Медиана 5-95 % диапазон

IL-6 2,6 2,3-3,1 2,6 2,2-4,7

IL-8 10,6 8,0-23,1 13,0 9,0-58,2

TNF-a 11,9 8,3-22,6 15,7 9,0-65,2

Таблица 5

Содержание цитокинов в околоплодных водах (пкг/мл)

Цитокин Контрольная группа Основная группа

Медиана 5-95 % диапазон Медиана 5-95 % диапазон

IL-6 2,6 2,3-4,3 2,7 2,2-20,2

IL-8 7668,3 2053,324774,2 11687,2 908,426335,9

TNF-a 4964,6 660,79286,2 7100,3 867,814171,0

симость показателей оптической плотности экспрессии ММП-1 в плодных оболочках и ТОТ-а в сыворотке периферической крови у пациенток с ПИОВ (коэффициент корреляции Спирмена, R=0,71, р < 0,001).

Данный факт позволяет сделать предположение, что ТОТ-а находящиеся в сыворотке крови проникают через плацентарный барьер. Общеизвестно, что данные цитокины, воздействуя на плацентарные макрофаги, вызывают их активацию, что, в свою очередь, приводит к секреции ММП-1. А это в дальнейшем приводит к деградации и разрушению коллагена и других матриксных белков плодных оболочек и соответственно к преждевременному излитию околоплодных оболочек. Данный вариант разрыва плодных оболочек, вероятно, является ведущим в патогенезе ПИОВ (рис. 2).

Особенности течения родов, послеродового периода и перинатальных исходов в зависимости от акушерской тактики ведения доношенной беременности и родов на фоне ПИОВ

Особенности родового акта в зависимости от тактики ведения (подгруппа О2 — активно-выжидательная тактика, О3 — активно-выжидательная тактика с применением антигестагенов и группа сравнения — с родовозбуждением через 3 часа после ПИОВ) показаны в таблице 6.

Была установлена достоверная разница между группами по частоте аномалий родовой деятельности. В частности, слабость и дискоорди-нация родовой деятельности отмечены достоверно реже в подгруппах О2 и О3, чем в группе

частоту кесарева сечения при ПИОВ практически в четыре раза. Так же в подгруппах О2 и О3 достоверно снижена частота перинеотомий, чем в группе сравнения. В подгруппах О2 и О3 реже применялись вакуум-экстракция плода и наложение акушерских щипцов, чем в группе сравнения, но разница между группами не достоверна. При проведении активно-выжидательной тактики у пациенток с ПИОВ использование антигестагенов позволяет быстро достигать оптимальной готовности мягких родовых путей к родам. Вероятно, с этим связано то, что ригидность краев маточного зева и разрывов шейки матки второй степени в достоверно меньшем числе случаев встречалась в подгруппе О3, чем в подгруппе О2 и группе сравнения (табл. 6). По таким параметрам как применение регионального и медикаментозного обезболивания родов, гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде, гипертермия в родах, дефекты плацентарной ткани между исследуемыми группами достоверной разницы не выявлено.

В подгруппе О3 частота кефалогематом ниже, чем в группе сравнения (1,1±Выявленные различия между исследуемыми группами по ряду критериев соматического, акушерско-ги-

Таблица 6

Особенности течения родов в зависимости от тактики ведения

Показатель 1 Женщины с ПИОВ, с активно-выжидательной тактикой (подгруппа О2) п = 72 2 Женщины с ПИОВ, с активно-выжидательной тактикой, с применением антигестагенов (подгруппа О3) п = 95 3 Женщины с родовозбуждением через 3 часа после ПИОВ (группа сравнения) п = 94 P

n M ± m, % n M ± m, % n M ± m, %

Слабость родовой деятельности 11 15,3± 8 8,4± 39 41,5± Р13<0,001 Р, 3<0,001

Дискоординация родовой деятельности 4 5,6± 2 2,1± 19 20,2± Pj_3<0,001 Р13<0,001

Быстрые роды 2 2,8± 1 1,1± 7 7,4± Р23<0,05

Гипоксия плода в родах 15 20,8± 16 16,8± 24 25,5± Р, 3<0,05

Асфиксия новорожденного 2 2,8± 1 1,1± 7 7,4± Р, 3<0,05

Кесарево сечение 5 6,9± 6 6,3± 24 25,5± Р13<0,001 Р13<0,001

Вакуум-экстракция 2 2,8± 4 4,2± 5 5,3±

Акушерские щипцы 1 1,4± 0 0 2 2,11,5

Разрывы шейки матки (2-й степени) 14 19,4± 10 10,5± 28 29,8± Р13<0,05 Р2 3<0,001 Р, 2<0,05

Перинеотомия 20 27,8± 26 27,4± 54 57,4± Р13<0,001 Р13<0,001

Ригидность краев маточного зева 26 36,1± 25 26,34,5 37 34,4± Р- 2<0,05 Р,_,<0,01

Рис. 2. Патогенез преждевременного излития околоплодных вод

сравнения. Быстрые роды встречались чаще в группе сравнения, чем в подгруппе О3. В группе сравнения чаще отмечены гипоксия плода и асфиксия новорожденного, чем в подгруппах О2 и О3, но выявлена достоверная разница с подгруппой с применением антигестагенов.

Из полученных данных очевидно, что активно-выжидательная тактика позволяет снизить

некологического анамнеза, особенностей течения беременности позволяет утверждать, что ПИОВ является полиэтиологической акушерской патологией.

Активно-выжидательная тактика при ПИОВ на фоне отсутствия биологической готовности к родам у беременных доношенного срока позволяет снизить частоту аномалий родовой деятельности, гипоксии плода, асфиксии новорожденного и оперативного родоразрешения

Полученные данные перинатальных исходов в исследуемых группах, позволяют утверждать, что дополнение антигестагенов к активно-выжидательной тактике является наиболее оптимальным способом родоразрешения беременных с ПИОВ при доношенном сроке. Применение препарата «Миропристон» при ПИОВ способствует спонтанному развитию родовой деятельности, позволяет снизить частоту родовозбуждений и оптимизировать длительность родового акта. При этом, не происходит значительного увеличения безводного периода.

Тщательный отбор пациенток в группу с активно-выжидательной тактикой по вышеуказанным критериям, а также адекватная профилактика восходящей инфекции позволяет предотвратить рост гнойно-септических осложнений в родах и в послеродовом периоде при проведении предложенной активно-выжидательной тактики.

Литература

1. Айламазян Э. К., Новиков Б. Н., Зайнулина М,.С., Палин-ка Г. К., Рябцева И. Т., Тарасова М. А. Акушерство: учебник. 6 изд. СПб.; 2007.

2. ВдовиченкоЮ. П. Влияние длительного безводного промежутка на раннюю неонатальную смертность при преждевременном излитии околоплодных вод и недоношенной беременности. В кн.: Сб. науч. трудов ассоциации акушеров-гинекологов Украины. Киев: Феникс; 2001: 483-6.

3. Дворянский С. А., Арасланова С. Н. Преждевременные роды (пролонгирование недоношенной беременности, осложненной преждевремнным излитием вод). М.; 2002.

4. Тоноян Л. А. Тактика ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод. Автореф. дис ... канд. мед. наук. М.; 2007.

5. MercerB. M. Management of preterm premature rupture of the membranes. Clin. Obstet. Gynecol. 1998; 41: 870-882.

6. RomeroR., AthaudeN. Premature rupture of the membrane in medicine of the fetus and mother. Philadelfia; 1999.

7. Sanchez-Ramos L., Chen A. H., Kaunitz A. M., Gaudier F. L., Del-ke I. Labor induction with intravaginal misoprostol in term premature rupture of membranes: a randomized study. Obstet. Gynecol. 1997; 89: 909-912.

8. Simpson J. et al. Association between adverse perinatal outcomes and serially obtained second and third trimester MS AFP measurements. Am. J. Obstet. Gynecol. 1995;173: 1742.

9. Wall P. D., Pressman E. K., Woods J. R. Preterm premature rupture of the membranes and antioxidants: the free radical connection. J. Perinat. Med. 2002; 30 (6): 447-57.

Статья представлена Т. У. Кузьминых, ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН, Санкт-Петербург

premature rupture of membranes in term pregnancy: prognosis, pathogenesis, management of pregnancy and labor

Bolotsky V. M.

■ Summary: In current article the management of pregnancy and labor with premature rupture of membranes in term pregnancies and pathogenesis of premature rupture of membranes is discussed. The stimulation of labor in 2-3 hours after premature rupture of membranes without biological readiness for labor is not reasonable. In such cases active-observation tactic with an-tigestagens treatment and adequate antibacterial therapy helps to decrease the number of pathological labor, cesarean section and obstetrical trauma.

■ Key words: premature rupture of membranes, term pregnancy, active-observation tactic, immature cervix, antigestagens, pathogenesis.

■ Адреса авторов для переписки-

Болотских Вячеслав Михайлович — д. м. н., II акушерское отд. патологии беременности. ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта». 199034, СПб., Менделеевская линия, д. 3. E-mail: iagmail@ott.ru

Bolotsky Vyacheslav Mihailovich — Head branch pregnancy pathologies. FSBI «The D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology». 199034, Saint-Petersburg, Mendeleevskaya liniya, 3. E-mail: iagmail@ott.ru