CC BY
97
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК 618.345-008.811.1-07 Б01 10.17816/10Ш06514-8
ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ РОДОВОЗБУЖДЕНИЯ У ПАЦИЕНТОК С ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ ИЗЛИТИЕМ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД НА ФОНЕ ОТСУТСТВИЯ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ГОТОВНОСТИ К РОДАМ ПРИ ДОНОШЕННОМ СРОКЕ
© М.Х. Афанасьева1, В.М. Болотских2, Т.У. Кузьминых2
1 ГУЗ Городская поликлиника № 44. Женская консультация №19, Санкт-Петербург, Россия;
2 ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург, Россия
■ В работе проведен сравнительный анализ исходов срочных родов в зависимости от тактики родовозбуж-дения на фоне преждевременного излития околоплодных вод (ПИОВ). Выявлено достоверное улучшение акушерских показателей при назначении мифепристона за 6 часов до родовозбуждения. Показано ухудшение акушерских показателей у пациенток с ПИОВ при проведении родовозбуждения на фоне отсутствия биологической готовности к родам.
■ Ключевые слова: преждевременное излитие околоплодных вод; родовозбуждение; мифепристон; миропри-стон Stada.
FEATURES OF LABOR INDUCTION WITH PATIENTS WITH THE PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANES ASSOCIATED WITH THE LACK OF BIOLOGICAL READINESS FOR DELIVERI IN CASE OF FULL-TERM PREGNANCY © M.H. Afanasyeva 1, V.M. Bolotskikh2, T.U. Kuzminykh2
1 Saint Petersburg State Healthcare Institution City Poiyclinic No 44. Women's Health Clinic No 19, Saint Petersburg, Russia;
2 FSBI «D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology», Saint Petersburg, Russia For citation: Journal of Obstetrics and Women's Diseases, 2016, vol. 65, No. 1, pp. 4-8 Accepted: 23.03.2016
■ The comparative analysis of outcomes of term delivery has been performed in this paper depending on the approach to labor induction affected by the premature rupture of membranes (PROM). A significant improvement in obstetric indicators has been revealed in case of prescription of Mifepristone 6 hours before the labor induction. The deterioration of obstetric indicators with patients with PROM when inducing labor in connection with the lack of biological readiness for delivery has been shown.
■ Keywords: pelvic premature rupture of membranes; labor induction; Mifepristone; Miropristone Stada.
Введение
Одним из наиболее распространенных осложнений беременности является преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ). ПИОВ при доношенном сроке составляет от 8,2 до 19,6 %, а при недоношенном — от 5 до 35 % [1-5]. Данное осложнение беременности является одной из основных причин высокого процента оперативного родоразрешения, акушерского травматизма и неонатальных осложнений [6]. В случае когда ПИОВ происходит на фоне «со-
зревающей» или «незрелой» шейки матки, прогноз исхода родов достаточно неблагоприятен [6-9]. При проведении родовозбуждения у беременных с «незрелой» шейкой матки в 40-70 % случаев диагностируется «отсутствие эффекта от родовозбуждения» [10, 11]. В настоящее время доказана рациональность активно-выжидательной тактики ведения при доношенной беременности с ПИОВ при отсутствии показаний для экстренного родоразрешения [12].
Для подготовки к родам в настоящее время часто используются синтетические антигестаге-ны [13-15]. Антигестагены способствуют ускорению биохимических процессов созревания шейки матки, повышению чувствительности миометрия к окситоцину и простагландинам без самостоятельного индуцирования сократительной активности миометрия [16].
Первый антигестаген — мифепристон (Ии 486) — был разработан и лицензирован в 1980 году в лаборатории фирмы Кшэе! ис1а£
Мифспристон
Мифепристон — это препарат, имеющий структуру 19-го норстероида, обладающего высокой аффинностью к рецепторам прогестерона (выше, чем у самого прогестерона) [17].
Мифепристон блокирует эффекты прогестерона за счет конкурентного ингибирования его рецептора [18]. Связываясь с рецептором, он приводит к его конформационной перестройке, и дальнейшие транскрипционные эффекты становятся невозможными [18].
D.A. Wing et al. изучали сократительную активность матки после назначения мифепри-стона или плацебо пациенткам при сроке беременности более 41 недели с помощью наружной токографии. Исследователи установили, что применение мифепристона приводит к повышению сократительной активности матки в течение 7 часов после приема без дополнительного назначения утеротонических средств [19, 20].
Мифепристон активен при пероральном введении, быстро адсорбируется в желудочно-кишечном тракте, и пиковые уровни его содержания в плазме крови достигаются менее чем через 2 ч после приема (2,5 мг/л) [21]. Известно, что мифепристон ингибирует синтез рецепторов простагландина Е2 в эндометрии, изменяет соотношение цАМФ/цГМФ в цитоплазме клеток шейки матки, увеличивая уровень цАМФ и снижая уровень цГМФ, что приводит к релаксации шейки матки [21-23]. В шейке матки при назначении мифепристона с целью подготовки к родам происходят выраженные признаки коллагенолизиса [21].
Э.К. Айламазян, В.М. Болотских в 2010 году предложили способ подготовки к родам беременных с ПИОВ при доношенном сроке, заключающийся в приеме 200 мг мифепристона сразу после излития околоплодных вод и 200 мг повторно через 6 часов (Патент РФ № 2408375) [24]. Авторами было показано, что применение мифепристона при активно-выжидательной тактике ведения срочных родов после ПИОВ на фоне отсутствия биологической готовности к родам позволяет снизить частоту аномалий родовой деятельности, оперативного родораз-решения, гипоксии плода и асфиксии новорожденного, а также способствует развитию спонтанной родовой деятельности, снижает частоту родовозбуждений [21, 25].
Однако, применяемая для достижения оптимальной биологической готовности к родам, активно-выжидательная тактика ведения при ПИОВ имеет ряд противопоказаний: наличие патологической вагинальной флоры при доношенном сроке, хроническая урогениталь-ная инфекция с осложнениями в анамнезе, неадекватная санация родовых путей при наличии инфекции, передающейся половым путем, крупный плод, сахарный диабет и др. [25]. В таких случаях, при отсутствии показаний для операции кесарева сечения, приступают к ро-довозбуждению. Однако на фоне отсутствия оптимальной биологической готовности к родам данная тактика часто приводит к развитию аномалий родовой деятельности, гипоксии плода и увеличению частоты оперативного родо-разрешения [26].
Исходя из этого, возникает необходимость оптимизации способов подготовки мягких родовых путей к родам перед проведением родо-возбуждения у беременных с ПИОВ.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ историй родов в ФБГНУ НИИАГиР им. Д.О. Отта у женщин с ПИОВ при доношенном сроке на фоне отсутствия биологической готовности к родам («созревающая» шейка матки), наличии противопоказаний к активно-выжидательной тактике и отсутствии показаний для оперативного родоразрешения на момент ПИОВ. В основной группе (35 случаев) женщинам после ПИОВ назначался однократно мифепристон (миропристон Stada) 200 мг и через 6 часов, при отсутствии родовой деятельности, проводилось родовозбуждение (заявка на патент РФ № 2015127593 от 08.07.2015).
Таблица 2
Особенности течения родов в основной группе и группе сравнения
Показатель Женщины с ПИОВ, получившие таблетку мифепристона 200 мг за 6 часов до родовозбуждения (основная группа), п = 35 Женщины, которым проводилось родовозбуждение через 6 часов после ПИОВ без применения антигестагенов (группа сравнения), п = 36 Р
N M ± m, % N M ± m, %
Слабость родовой деятельности 4 11,4±5,4 15 41,7 ± 8,2 < 0,01
Дискоординация родовой деятельности 1 2,9 ± 2,8 9 25,0 ± 7,2 < 0,01
Быстрые роды 1 2,9 ± 2,8 2 5,6 ± 3,8
Гипоксия плода в родах 4 11,4 ± 5,4 12 33,3 ± 7,9 < 0,05
Асфиксия новорожденного 1 2,9 ± 2,8 3 8,3 ± 4,6
Кесарево сечение 5 14,3 ± 5,9 19 52,8 ± 8,3 < 0,001
Вакуум-экстракция 2 5,7 ± 3,9 2 5,6 ± 3,8
Разрывы шейки матки 2-й степени 2 5,7 ± 3,9 9 25,0 ± 7,2
Перинеотомия 17 48,6 ± 8,4 16 44,4 ± 8,3
Приращение плаценты, дефект плацентарной ткани 2 5,7 ± 3,9 3 8,3 ± 4,6
Отсутствие эффекта от родовозбуждения 3 8,6 ± 4,7 11 30,6 ± 7,7 < 0,05
Спонтанное развитие родовой деятельности 5 14,3 ± 5,9 0 0 < 0,05
Вероятно, что снижение частоты аномалий сократительной деятельности матки в основной группе позволило снизить частоту гипоксии плода у пациенток данной группы в сравнении с контрольной группой (11,4 ± 5 и 33,3 ± 7 % соответственно, р < 0,05). Асфиксия новорожденного в группе сравнения встречалась несколько чаще, чем в основной (8,3 ± 4 и 2,9 ± 2 % соответственно), но разница между группами недостоверна.
Отсутствие эффекта от родовозбуждения в основной группе отмечалось реже (8,6 ± 4 %), чем в группе сравнения (30,6 ± 7 %) (р < 0,05). Роды заканчивались путем операции кесарева сечения достоверно чаще в группе сравнения, чем в основной группе (52,8 ± 8 и 14,3 ± 5 % соответственно, р < 0,001). Очевидно, что это явилось следствием снижения частоты гипоксии плода, аномалий сократительной деятельности матки и случаев отсутствия эффекта от родо-возбуждения в основной группе.
Часть беременных основной группы (14,3 ± 5 %) самостоятельно вступила в роды через 5-5,5 часа после приема мифепристона без родовозбуждения (рис. 1). В группе сравнения таких случаев не отмечено.
В группе сравнения (36 случаев) проводилось родовозбуждение через 6 часов после излития околоплодных вод.
По возрасту, паритету, акушерской и соматической патологии, особенностям акушерско-гинекологического и соматического анамнезов данные группы были сопоставимы.
Результаты и их обсуждение
Полученные данные показаны в таблице 1. Установлено, что в группе сравнения достоверно чаще развивается дискоординация родовой деятельности (25 ± 7,2 и 2,9 ± 2,8 % соответственно, р < 0,01) и слабость родовой деятельности в сравнении с основной группой (41,7 ± 8 и 11,4 ± 5 % соответственно, р< 0,01).
Основная группа
14,3% ■ Спонтанное
развитие родовой
А к деятельности через
5—5,5 часа
85,7%
■ Родовозбуждение
^___ через 6 часов после
мифепристона
Рис. 1. Соотношение спонтанного развития родовой деятельности и родовозбуждения в основной группе
В группе сравнения достоверно чаще, чем в основной, встречались разрывы шейки матки 2-й степени (25 ± 7 и 5,7 ± 3 % соответственно, p < 0,05). При сравнении обеих групп по частоте выполнения ручного обследования полости матки, вакуум-экстракции плода и перинеото-мии достоверных различий между группами не выявлено. Также не выявлено достоверной разницы между группами по частоте встречаемости быстрых родов.
Полученные данные позволяют утверждать, что назначение мифепристона (миропристона Stada) в дозе 200 мг за 6 часов до родовозбуж-дения у пациенток с ПИОВ при доношенном сроке на фоне отсутствия биологической готовности к родам позволяет улучшить показатели исхода родов, снизить частоту аномалий сократительной деятельности матки, гипоксии плода, разрывов шейки матки и операции кесарева сечения. Также отмечено, что назначение мифепристона за 6 часов перед родовозбужде-нием у пациенток с ПИОВ способствует развитию родовой деятельности без применения утеротонических препаратов.
Литература
1. Вдовиченко Ю.П. Влияние длительного безводного промежутка на раннюю неонатальную смертность при преждевременном излитии околоплодных вод и недоношенной беременности: Сб. науч. трудов ассоциации акушеров-гинекологов Украины.— Киев: Феникс, 2001. — С. 483-486. [Vdovi-chenko YP. Effect of a long dry period in the early neonatal mortality in preterm rupture of membranes and preterm pregnancy. Sb. nauch. trudov assot-siatsii akusherov-ginekologov Ukrainy. Kiev: Feniks; 2001:483-486. (In Russ).]
2. Максимович О.Н. Разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности (особенности течения беременности, родов, исходы для новорожденных): авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. — Иркутск, 2007. [Maksi-movich ON. Rupture of membranes before the onset of labor (especially pregnancy, childbirth outcomes for newborns) [dissertation]. Irkutsk; 2007. (In Russ).]
3. Носарева С.В. Преждевременное излитие околоплодных вод. Методы родовозбуждения: дис. ... канд. мед. наук. — М., 2003. [Nosareva SV. Premature rupture of membranes. Methods for labor induction [dissertation]. M.; 2003. (In Russ).]
4. Чернуха Е.А. Родовой блок. — M.: Медицина, 2001. [Chernukha EA. Delivery. M.: Meditsina; 2001. (In Russ).]
5. Ziaei S, Sadrkhanlu M, Moeini A, Faghihzadeh S. Effect of bacterial vaginosis on premature rupture of membranes and related complications in pregnant
women with a gestational age of 37-42 weeks. Gynecologic and obstetric investigation. 2006;61(3):135-138. doi: 10.1159/000090086.
6. Алеев И.А. Преждевременный разрыв плодных оболочек: информационное письмо. — М.: Ме-диабюро Status Praesens, 2011. — 20 с. [Aleev IA. Premature rupture of membranes: informatsionnoe pis'mo. Moscow: Mediabyuro Status Praesens; 2011. 20 p. (In Russ).]
7. Дворянский С.А. Преждевременные роды: пролонгирование недоношенной беременности, осложненной преждевременным излитием вод. — М.: Медицинская книга, 2002. [Dvoryanskiy SA. Premature birth: the prolongation of incomplete pregnancy complicated by premature rupture of water. Moscow: Meditsinskaya kniga; 2002. (In Russ).]
8. Нурсейтова Л.А. Оптимизация ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод: дис. ... канд. мед. наук. — Бишкек, 2006. [Nursey-tova LA. Optimizing the management of labor with preterm rupture of membranes [dissertation]. Bishkek; 2006. (In Russ).]
9. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics, autors. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologist. ACOG Practice Bulletin No 80: premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Obstet. Gynecol. 2007;109:1007-1019.
10. ДжумалиеваА.Д. Оптимизация ведения родов при дородовом излитии околоплодных вод: автореф. дис. ... канд мед наук. — Бишкек, 2006. [Dzhum-alieva AD. Optimizing the management of labor at antenatal discharge of amniotic fluid [dissertation]. Bishkek; 2006. (In Russ).]
11. Romoff A. Shoulder dystocia: lessons from the past and emerging concept. Clinical obstetrics and gynecology. 2000; 43(2):226-235. doi: 10.1097/00003081200006000-00002.
12. Болотских В.М. Преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности: прогнозирование, патогенез, тактика ведения беременности и родов: автореф. дис. . д-ра мед. наук. — СПб., 2013. [Bolotskikh VM. Premature rupture of membranes at term: forecasting, pathogenesis, tactics of pregnancy and childbirth [dissertation]. Saint Petersburg; 2013. (In Russ).]
13. Айламазян Э.К., Кузьминых Т.У. Подготовка беременных с рубцом на матке после кесарева сечения к родоразрешению // Журнал акушерства и женских болезней. — 2008. — № 1. — С. 3-9. [Aylama-zyan EK, Kuz'minykh TU. Preparation of pregnant women with a uterine scar after cesarean section for delivery. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney. 2008;(1):3-9. (In Russ).]
14.Cabrol D, Magnani M, Matheron I. Induction of labor with mifepristone in case of premature rupture of membranes. Presse medicale. 1991;20(4): 176-176.
15. Frydman R, Baton C, Lelaidier C, et al. Mifepristone for induction of labour. The Lancet. 1991;337(8739):488-489. doi: 10.1016/0140-6736(91)93421-5.
16. Chwalisz K. The use of progesterone antagonists for cervical ripening and as an adjunct to labour and delivery. Human Reproduction. 1994;9(1):131-161. doi: 10.1093/humrep/9.suppl_1.131.
17. Heikinheimo O. Clinical pharmacokinetics of mifepristone. Clinical Pharmacokinetics. 1997;33(1):7-17. doi: 10.2165/00003088-199733010-00002.
18. Карева Е.Н., Соловьева Е.В., Кирпичникова Н.В., Туманов А.В. Молекулярные механизмы действия антипрогестинов // Экспериментальная клиническая фармакология. — 1999. — № 4. — С. 72-76. [Kareva EN, Solov'eva EV, Kirpichnikova NV, Tu-manov AV. Molecular mechanisms of action of antiprogestins. Eksperemental'naya klinicheskaya far-makologiya. 1999;4:72-76. (In Russ).]
19. Fassett MJ, Wing DA. Uterine activity after oral mifepristone administration in human pregnancies beyond 41 weeks' gestation. Gynecologic and obstetric investigation. 2008;65(2):112-15. doi: 10.1159/000109167.
20. Wing DA, Fassett MJ, Mishell DR. Mifepristone for preinduction cervical ripening beyond 41 weeks' gestation: a randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology. 2000;96(4):543-548. doi: 10.1016/s0029-7844(00)00947-9.
21. Болотских В.М. Опыт применения мифепристона при преждевременном излитии околоплодных вод // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2010. — № 3. — С. 32-35. [Bolotskikh VM. Experience of using mifepristone with preterm rupture of membranes. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekolo-ga. 2010;3:32-35. (In Russ).]
■ Адреса авторов для переписки -
Вячеслав Михайлович Болотских — д-р мед. наук, II акушерское отд. патологии беременности. ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта». Санкт-Петербург, Россия. E-mail: iagmail@ott.ru.
Марина Хивалиевна Афанасиева — врач. Городская больница № 44. ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта». Санкт-Петербург, Россия. E-mail: docgin@yandex.ru.
Татьяна Ульяновна Кузьминых — д-р мед. наук, руководитель родильного отделения. ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта». Санкт-Петербург, Россия. E-mail: iagmail@ott.ru.
22. Баев О.Р., Румянцева В.П. Мифепристон в преин-дукции и индукции родов // Фарматека. — 2011. — № 13. — С. 75-79. [Baev OR, Rumyantseva VP. Mifepristone in preinduction and induction of labor. Farmateka. 2011;13:75-79. (In Russ).]
23. Миляева Н.М., Ковалев В.В., Лебедева Л.М. Оценка эффективности и безопасности применения ми-фепристона для преиндукции и индукции родов // Вопросы гинекологии. — 2009. — № 1. — С. 18-21. [Milyaeva NM, Kovalev VV, Lebedeva LM. Evaluation of efficacy and safety of mifepristone for pre induction and induction of labor. Voprosy ginekologii. 2009;(1): 18-21. (In Russ).]
24. Патент 2408375 РФ. МПК A61K31/567, A61P15/04. Способ подготовки к родам беременных с преждевременным излитием околоплодных вод при доношенном сроке / Э.К. Айламазян, В.М. Болотских. № 2009121368/14; заявлено 04.06.2009; опубл. 10.01.2011. [Patent 2408375 RF. MPK A61K31/567, A61P15/04. The process of preparation for childbirth in pregnant women with preterm rupture of membranes at term period. E.K. Aylamazyan, V.M. Bolotskikh. No 2009121368/14; Zayavleno 04.06.2009; Opubl. 10.01.2011. (In Russ).]
25. Болотских В.М., Айламазян Э.К. Преждевременное излитие околоплодных вод: этиология, патогенез, диагностика, тактика ведения беременности и родов, профилактика: учебно-методическое пособие. — СПб.: Н-Л, 2014. [Bolotskikh VM, Aylama-zyan EK. Premature rupture of membranes: etiology, pathogenesis, diagnosis, tactics of pregnancy and childbirth, prevention: uchebno-metodicheskoe poso-bie. Saint Petersburg: N-L; 2014. (In Russ).]
26. Тоноян Л.А. Тактика ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2007. [Tonoyan LA. Management of labor with preterm rupture of membranes [dissertation]. Moscow; 2007. (In Russ).]
Vyacheslav M. Bolotskih — M.D., Head of the II prenatal unit. FSBSI «D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology». Saint Petersburg, Russia. E-mail: iagmail@ott.ru.
Marina H. Afanasieva — obstetrics and gynecology doctor. City Hospital No. 44, maternity welfare center No. 19. FSBSI «D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology». Saint Petersburg, Russia. E-mail: docgin@yandex.ru.
Tatiana U. Kuzminykh — M.D., MD. Head of the Delivery Department. FSBSI «D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology». Saint Petersburg, Russia. E-mail: iagmail@ott.ru.
