CC BY
8MEDICINE
ТАКТИКА МЕДИКАМЕНТО3НО1 ТЕРАПП Д1ТЕЙ 13 ЗАТРИМКОЮ ПСИХОМОВНОГО РОЗВИТКУ
Сало С. В.
Укрална, м. Хартв, Державна установа «1нститут неврологи, ncuxiampii та наркологи Нащональног Академи медичних наук Укрални», вiддiл дитячоН психоневрологи та
пароксизмальних статв
Abstract. The study of mental and speech delay in children has great medical and social importance. It is well known that the role of antenatal and perinatal pathology in the formation of mental retardation in children is not the only factor. In recent years, children's specialists of the Institute of Psychiatry and Neurology (Kharkov, Ukraine) conducted a study that confirmed the role of postnatal chronic herpesvirus infections in the genesis of mental retardation in children. Therefore, the new tactics of drug therapy in the case of children with mental retardation and with evidence of active herpes infection has been proposed. Therapy included antiviral and immunomodulatory drugs (acyclovir, polyoxidonium and others). Treatment and comprehensive survey was conducted 37 children from 5 to 7 years. It was a clinical, neurological, immunological (ELISA and PCR), psychodiagnostic, electrophysiology (EEG) and neuroimaging (CT, MRI) examination. The efficacy of the treatment was the difference depending on the degree of mental retardation. In the group of children with mild cognitive impairment had the highest efficacy of the treatment. The children showed improvement of coherence, reduced the number of grammatical and phonemic errors, expanded vocabulary. Parents showed a decrease of behavioral disorders in children, improving life skills, better quality of sleep. Further preventive actions were also recommended. This is mandatory and early diagnosis of the activity of herpesvirus infections in children with mental retardation. New tactics of medical treatment was effective and did not have a pronounced and irreversible side effects.
Keywords: mental retardation, children, medical treatment, preventive actions, herpesvirus infection.
Напружена c0^anbH0-eK0H0Mi4rn i полггачна ситуащя остантх роюв в Укра!т, на жаль, не сприяла полшшенню демогрaфiчних та iнших показниюв, що вщображають стан здоров'я населення. Даш обставини поклацають ще бшьшу вщповщальшсть на пращвниюв педаатрично! служби, що закладають фундамент здоров'я тдростаючого поколiння. У зв'язку з цим, вивчення проблеми затримки психомовного розвитку (ЗПМР) у датей мае важливе медико-сощальне значения, тому що в Укрш'ш там дати за кшьюстю займають 3 мюце серед уах датей-швалщв тсля дггей хворих на ДЦП та епшепсда. [1] З урахуванням статистичних даних, особливо важливу i злободенну роль набувае вивчення нових наирямюв у лшувант дано! патологи.
Загальновщомо, що роль антеперинатально! патологи у формуванш ЗПМР у датей не е единим чинником. [2,3,4] Тому в останш роки в Ыститут неврологи i психГштри (м. Харюв. Укра!на) дослщжувалася роль придбаних постнатальних i хрошчних герпесвiрусних iнфекцiй в формуванш когштивно! нецостaтностi у цiтей.[5]
Герпетичнi шфекци е найбшьш поширеним в загальнш популяци. ^фшовашсть ними досягае за даними рГзних швторГв вщ 40 до 90% серед населення. Частота рецидивних захворювань рГзних систем, викликаних цими збудниками, коливаеться в межах 2-12%. Вщомий високий тротзм вГрусГв сiмействa герпесу до ЦНС.[6,7]
В робот [5] була встановлена висока частота активносп герпесвiрусних iнфекцiй (близько 63%) серед датей з ЗПМР. Також була показана ч^ка кореляцшна зaлежнiсть мГж частотою активносп герпесвiрусних iнфекцiй i когштивним цефiцитом у датей. Таким чином, в дослщженш була пiцтверцженa певна роль хрошчних шфекцш, викликаних рГзними вГрусшми шмейства герпесу, в генезi ЗПМР i подальшому формуванш розумово! вщсталосп у датей рГзних вшових перiоцiв.
Тому мета даного дослщження - розробити новГ тактики л^ування i профшактики ЗПМР у цiтей, що враховують етюпатогенетичну роль герпесвiрусних iнфекцiй. Завданнями даного цослiцжения були: - розробити терапевтичш i профшактичш заходи для датей з ЗПМР; -вивчити можливост застосування специфiчноl противГрусно! терапи хрошчних герпесвiрусних iнфекцiй у датей з ЗПМР.
Об'ектом даного дослщження були д^и i3 ЗПМР. У рамках дослщження було проведено лiкування i комплексне обстеження в динамiцi 37 дтей вiком вiд 5 до 7 роюв з рiзним ступенем когштивного дефiциту, яка поеднувалась з ознаками активносп герпесвiрусноl шфекци. Проводилося кшшко-невролопчне, клiнiко-анамнестичне, клiнiколабораторне (комплекс стандартних загальноклiнiчних обстежень), iмунологiчне (1ФА, а при необхщносп метод ПЛР), психодiагностичне, електрофiзiологiчне (ЕЕГ всiх дiтей в динамщ, при необхiдностi ЕЕГ мошторинг), та нейровiзуалiзацiйне (КТ, МРТ) обстеження. Для ощнки ступеня затримки психомовного розвитку у дiтей застосовувалась шкала ощнювання, яка враховувала рiвень розвитку мови, поведiнковi навички. З li допомогою визначились 4 ступенi ЗПМР: груба, важка, середня й легка. [8]
Була запропонована нова тактика медикаментозное' терапи дтей з ЗПМР i з ознаками активностi герпесвiрусноl шфекци, що включае в себе противiруснi та iмуномодулюючi препарати. Серед противiрусних препаратiв було вiддано перевагу ацикловiру та валацикловiру, як препаратам, найбшьш ефективним при лiкуваннi уражень вiрусами герпетично! групи. При лшуванш дiтей, як правило, використовувалися таю препарати, як «Вальтрекс» i «Зовiракс» в дозах розрахованих на масу тша (10 мг на кшограм на прийом) 3 рази на добу, всередину або в/в крапельно, на строк не менше 10 дiб. При лшуванш легких форм перевага вщдавалася таблетованим формам препарату.
Серед iмуномодулюючих препаратiв у лшуванш дiтей застосовувалися «Полiоксiдонiй» i свiчки «Корiлiп». «Полiоксiдонiй» призначався у складi комплексно1 терапи в дозi 3 мг (внутршньом'язово) щодня, через день або 2 рази на тиждень курсом 5 - 10 ш'екщй. «Коршш» призначався 1 - 2 супозиторiя на добу, per anus. Тривалють курсу лiкування 10 дшв. Всього 3 - 4 курсу з промiжками в 20 дшв (3 - 4 мюящ).
Слщ зазначити, що пiсля проведеного противiрусного лiкування через 3 - 4 мюящ здшснювалося повторне контрольне вiрусологiчне обстеження у дггей. Порiвнювалися показники iмуноглобулiнiв та ПЛР до герпетичних вiрусiв. Залежно вiд наявностi liel чи шшо! динамiки вiрусологiчних показникiв рекомендувалося або не рекомендувалося повторне призначення противiрусних та iмуномодулюючих препаратiв.
Враховуючи багаторiчний досвiд вiддiлу дитячо1 психоневрологи 1нститута неврологи i психiатрil в ткуванш дiтей з рiзною невролопчною патологiею, яка поеднуеться з ознаками активносп герпесвiрусноl шфекци, а також враховуючи вщсутнють достовiрних лiтературних даних, в лшуванш вiрусноl шфекци нами не застосовувалася терапiя стеро1дними гормонами, препаратами альфа-штерферону та iншим.
В процеа дослiдження було проведено противiрусну та iмуномодулюючу терапiю 37 дггям. Слiд сказати, що в бшьшосп випадкiв у 26 дiтей (70,27 ± 7,62) % пiсля комплексно1 терапи батьками та лiкарями було вщзначено, у тiй чи iншiй мiрi, полiпшення когнiтивних функцiй. Також у бшьшосп пролiкованих дiтей полiпшення розумово1 дiяльностi зазначалося в досить короткий термш - за 1 - 2 мюящ. З ушх 37 дггей яким була проведена противiрусна i iмуномодулююча терапiя у 11 (29,73 ± 7,62) % не вщзначалося будь-яко1 позитивно1 динамши в когнiтивному функцiонуваннi. Бiльшiсть цих дiтей мала грубу та тяжку стутнь затримки розвитку.
Розподiл ефективносп противiрусноl терапи у дiтей з ЗПМР в залежност вiд ll ступеня наочно продемонстровано в таблиц 1 i на рисунку 1.
Таблиця 1. Розподш ефективностi противiрусноl терапи у дтей з ЗПМР в залежностi вщ И ступеня(N =37)
Стутнь порушення Позитивний ефект вщ лжування Без будь-якого ефекту Всього пролшэвано дтей (100,00 ± 0,00) %
абсолютна кшьюсть M ± m, % абсолютна кшьюсть M ± m,%
Груба затримка 2 40,00 ± 24,49 3 60,00 ± 24,49 5
Тяжка стутнь затримки 6 60,00 ± 16,33 4 40,00 ± 16,3: 10
Середня стутнь затримки 13 81,25 ± 10,08 3 18,75 ± 10,08 16
Легка ступшь затримки 5 83,33 ± 16,67 1 16,67 ± 16,67 6
Як видно з таблищ 1 i рисунка 1, ефективнють проведеного лшування вiдрiзнялася залежно вiд ступеня ЗПМР. У груш дггей з легкими когштивними порушеннями вiдзначалася найвища ефективнють вщ проведеного комплексного лiкування - (83,33 ± 16,67) %. У дтей з легкою затримкою розвитку спостершалося полiпшення зв'язностi мовлення, знизилася кшькють граматичних i фонематичних помилок, розширився словниковий запас. Особливо
батьками вщзначалося зниження поведшкових порушень у дiтей у виглядi деякого зниження гiперактивностi, полiпшення побутових навичок, полiпшення якостi сну. Також батьки вщзначали зниження частоти «спонтанного» субфебриттету у дiтей дано! групи.
Слщ сказати, що в данш групi дiтей полiпшення вiдзначалися трохи рашше iнших груп, ефект був бшьш глибоким i наочним. Також потрiбно звернути увагу, що бшьш виразна реакцiя на лiкування вщзначалося у 5^чних дiтей, i менш виразна у 7-рiчних. До кшця трирiчного перiоду спостереження i лшування у багатьох дiтей (у 4 з 6) був знятий дiагноз ЗПМР (переважно у тих, хто починав терашю з 5-ти роюв).
При повторному вiрусологiчному обстеженнi, проведеному через 3 - 4 мюящ пiсля противiрусноl терапи, у дiтей з легким ступенем ЗПМР i позитивним ефектом вщ цього лiкування також вiдзначалася позитивна динамша в iмунологiчних показниках. Тобто в данш груш пролшованих дтей ефективнiсть противiрусноl i iмуномодулюючоl терапи ч^ко корелювала з динамiкою вiрусологiчних показникiв.
-Q
Ь
14 12 10 8 6 4 2 0
Груба Тяжка Середня Легка □ Позитивний ефект вщ л1кування □ Без будь-якого ефекту
Рис. 1. Розподы ефективност1 против1русног терапи у дтей з ЗПМР в залежност1 в1д гг ступеня
У груш д^ей з затримкою розвитку середнього ступеня ефективнють проведеного лшування також була досить вираженою. Тут позитивна динамша у тiй чи iншiй мiрi вiдзначалася у (81,25 ± 10,08) % д^ей ще1 групи, яю закiнчили лiкування. Полiпшення когнiтивних функцш зазначалося батьками через 1 - 3 мюящ. Однак ефект вщ лшування був не настiльки високим, в порiвняннi з дiтьми iз легким ступенем ЗПМР. У розвитку дитини спостершалося полiпшення мови - вона стала бшьш зрозумшою оточуючим, спостерiгалося зниження кiлькостi граматичних i фонематичних помилок. Вiдзначалося деяке розширення словникового запасу. Дiти з гшерактивною поведiнкою стали бiльш контактними, посидющими, зменшилася виснаженiсть. Пiсля лiкування у д^ей збiльшився об'ем побутових навичок, покращилася якiсть сну.
У груш д^ей iз середнiм ступенем ЗПМР також вщзначалася виразна кореляцiя мiж ефективнiстю противiрусного лiкування i динамшою вiрусологiчних показникiв. При повторному вiрусологiчному обстеженнi у дiтей дано! групи з позитивним ефектом вщ лшування вiдзначалася позитивна динамiка в iмунологiчних показниках.
У дiтей з тяжкою формою затримки розвитку ефективнiсть противiрусноl терапи в динамiцi когнiтивних функцш виявлялася в меншiй мiрi, шж у групах з бiльш легкими порушеннями. Будь-яку позитивну вщповщь на проведене лiкування було вщзначено тiльки у 6-ти з 10-ти пащенпв -(60,00 ± 16,33) %. Полiпшення у розвитку дитини наголошувалося батьками тiльки через 2 - 6 мюящв i проявлялося у виглядi невеликого розширення словникового запасу, полiпшення зв'язаностi, чiткостi мовлення та звуковимови. У данiй груш дiтей пiсля лiкування спостерiгалося покращення поведiнки, зниження гiперактивностi. Покращилася слухнянють, посидючiсть та рiвень уваги, зб№шився час фшсаци на будь-яких видах дiяльностi. Також пiсля лiкування у дггей покращилися побутовi навички, покращилася якють сну.
У групi з 5-ти д^ей iз грубою затримкою розвитку тшьки у 2-х пащенпв спостерiгалися будь-якi позитивнi прояви тсля проведеного лiкування. Дане полiпшення у цих дiтей, як правило, виражалося лише в деякому прогресi розумшня звернено1 до них мови. Покращилася слухнянють i посидючiсть. У данш груш дггей вiдзначена найменша ефективнють вщ противiрусноl i iмуномодулюючоl терапи, що виявляеться як в малш кiлькостi дiтей з покращенням, так i незначною мiрою цього покращення.
У груш д^ей з тяжкою i грубою ступенем ЗПМР в бшьшосп випадкiв вiдзначалася
ч^кий взаемозв'язок мiж ктшчними i вiрусологiчними показниками. У дтей з вiдсутнiстю будь-якого полiпшення пюля лiкування протягом 2 - 6 мюящв також була вiдсутня позитивна динамша в iмунологiчних показниках. У 3-х випадках (щти з групи з тяжкою формою ЗПМР) при вщсутносп якого-небудь полiпшення пiсля першого курсу перорального валацикловiру через 4 - 6 мюящв призначався другий курс. Як правило, повторне лшування проводилося шляхом в/в крапельного введення ацикловiру (мзовiраксум) 3 рази на добу у вшових дозах протягом 10 дшв. Пiсля повторного лшування у 2-х з 3-х дтей вiдзначалася дуже помiрна, але позитивна динамша клiнiчних та iмунологiчних показниюв.
Таким чином, можна стверджувати, що комплексна противiрусна i iмуномодулююча терашя мае високу ефективнiсть у дтей з ЗПМР i з ознаками активност герпесвiрусних iнфекцiй. Даний факт шдтверджуе важливу роль герпетичних шфекцш у патогенезi ЗПМР i в подальшому формуваннi розумово! вiдсталостi у дггей. Визначена велика ефективнiсть даного шдходу до лiкування у дтей з ЗПМР легкого та середнього ступеня.
З метою удосконалення профшактичних заходiв, спрямованих на попередження виникнення ЗПМР та подальшого формування розумово! вщсталосп був рекомендований ряд додаткових заходiв.
1. Обов'язкова та якомога, бшьш рання дiагностика на активнють герпесвiрусних iнфекцiй у дiтей з рiзним, навiть найлегшим, ступенем когштивно! затримки.
2. Необхiднiсть звертати особливу увагу в дiагностицi на дтей, якi часто хворiють на застуду, мають перюдичний «немотивований» субфебрилiтет, перюдичш герпетичнi висипання на губах або шюр^ ранiше перехворiли iнфекцiйним мононуклезом, на дтей що мають герпетичний шфекцшний антенатальний анамнез.
3. Рекомендовано обов'язковий та якомога, бшьш раннш початок проведення специфiчно! противiрусно! терапи у пацiентiв з виявленими ознаками активносп герпесвiрусних iнфекцiй.
4. Бажано пiсля курсу специфiчно! противiрусно! терапи призначення iмуномодулюючих препаратiв, при можливосп консультацiя лшаря-шфекцюнюта, лiкаря-iмунолога.
5. Обов'язкова повторна дiагностика на активнiсть герпесвiрусних iнфекцiй у дiтей через 3-4 мюящ пiсля проведено! специфiчно!' противiрусно!' терапи.
Таким чином, комплекс противiрусного i iмуномодулюючого лiкування, що використовувався, показав себе як високоефективний метод з вщсутнютю виражених 1 незворотшх побiчних ефектiв i порiвняно доступною вартютю. Можна сказати, що вищеописана тактика лiкування дiтей з ЗПМР та ознаками активносп герпесвiрусних шфекцш е актуальною з погляду такого показника, як щна-ефективнють, що важливо в сощальному контексп. Запропонованi тдходи до лiкування та профiлактичнi заходи можуть бути широко використанi у ктшчнш практицi.
Л1ТЕРАТУРА
1. Юрьева, Л. Н. Динамика распространения психических и поведенческих расстройств в мире и в Украине / Л. Н. Юрьева // Медицинские исследования. - 2001. - Т. 1, вып. 1. - С. 32-33.
2. Емелина, Д. А. Задержки темпа психического развития у детей (обзор литературных данных) / Д. А. Емелина, И. В. Макаров // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. - 2011 .- № 3 . - С. 11-16.
3. Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпесвирусные инфекции человека. Руководство для врачей. СПб. 2006.302 с.
4. Емелина, Д. А. Задержки темпа психического развития у детей (обзор литературных данных) / Д. А. Емелина, И. В. Макаров // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. - 2011 .- № 3 . - С. 11-16.
5. Танцура Л.М., Сало С.В., Третьяков Д.В., Пилипець О.Ю., Лук'янцева О.Ю. Роль хрошчних герпесвiрусних шфекцш в генезi затримки психомовного розвитку у дггей. // Вюник проблем бюлоги i медицини. - 2014. - Випуск 4, - том 4 (116) С. 168-171.
6. Деконенко, Е. П. Вирус герпеса и поражение нервной системы / Е. П. Деконенко // Российский медицинский журнал. - 2002. - №2. - С.46-49.
7. Гранитов, В. М. Герпесвирусные инфекции / В.М. Гранитов. - НГМА, 2001. - С.80.
8. Танцура Л.М., Сало С.В. Застосування шкали ощнювання психомовного розвитку при обстеженш дтей з когштивними порушеннями. // Укра!нський вюник психоневрологи. -2013. - Том 21. - випуск 4 (77). - С. 62-64.
