CC BY
128
14. Davenport A. Hemodialysis // International. - 2003. - № 7 (3). -P.256-263
15. Davenport A. The coagulation system in the critically patient with acute renal failure and the effect of an extracorporeal circuit // Am j. kidney dis. - 1997. - № 30 (4). - P. 20-27.
16. Fry D. E. Sepsis syndrome // Am. j. surgery. - 2000. -№ 66 (2). - P. 126-132.
17. Gando S. Disseminated intravascular coagulation in trauma // Semin thromb hemost. - 2001. - № 27 (6). - P. 585-592.
18. George J. N. Platelets // Lancet. - 2000. - № 355 (9214). -P. 1531-1539.
19. Hardaway R. M. Traumatic shock alias posttrauma critical illness // Am. j. surgery. - 2000. - № 66 (3). - P. 284-290.
20. Helwig F. C., Schutz C. B. A liver kidney syndrome. Clinical pathological and experimental studies // Surg. gynecol. obstet. -1932. - V. 55. - P. 570-580.
21. Holt A. W., Bierer P., Berstein A. D. et al. Continuous renal replacement therapy in critically ill patient: monitoring circuit function // Anaesth mens care. - 1996. - № 24. - P. 423-424.
22. Kaido T., Seto S., Yamaoka S. et al. Perioperative continuous hepatosyte growth factor supply prevents postoperative liver failure mrats with liver cirrhosis // J. surg. res. - 1998. - № 74 (2). - P. 173-178.
23. Klingel R., Schaefer M., Schwarting A., et al. Comparative analysis of procoagulatory activity of haemodialysis, haemofiltration,
haemodiafiltration with a polysulfone membrane (APS) and with different modes of enoxaparin anticoagulation // Nephrol dial transplant. -2004. - № 19. - P. 164-170.
24. Lisman T., Leebeek F. W., de Groot P. G. Haemostatic abnormalities in patients with liver disease // J. hepatol. - 2002. -№ 37. - P. 280-287.
25. Preissner K. T., Nawroth P. P., Kanse S. M. Vascular protease receptors: integrating haemostasis and endothelial cell functions // J. pathol. - 2000. - № 190 (3). - P. 360-372.
26. Rapaport S. I. Coagulation problems in liver disease // Blood coagul fibrinolysis. - 2000. - № 11 (1). - Р. 69-74.
27. Sagedal S., Hartmann A., Sundstrom K. et al. Anticoagulation intensity sufficient for haemodialysis does not prevent activation of coagulation and platelets // Nehrol dial transplant. - 2001. - № 16. -P. 987-993.
28. Schetz M. Anticoagulation in continuous renal replacement therapy // Contrib. nephrol. - 2001. - № 132. - P. 283-303.
29. Schetz M. R. S. Coagulation disorders in acute renal failure // Kidney Int. - 1998. - № 53 (66). - Р. 96-101.
30. Shoemaker W. C, Peitzman A. B., Bellamy R. et al. Resuscitation from severe hemorrhage // Crit care med. - 1996. -№ 24 (2). - Р. 12-23.
Поступила 09.11.2011
В. А. ЗИНОВЧЕНКОВ, В. И. ИВАНОВ, И. Г. ФЕДОТОВ, С. В. БАСОВ,
Д. А. ПРОХОРСКИЙ, С. В. ТИТАРЕНКО
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ МЕДИАЛЬНыХ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНыХ ГРУПП
Травматолого-ортопедическое отделение ГУЗ «Ростовская областная клиническая больница», Россия, 344015, г. Ростов-на-Дону, ул. Благодатная, 170.
E-mail: [email protected], тел. (863) 2220368
В работе представлен опыт клинического использования компьютерной программы для подбора типоразмера эндопротеза. Обобщен опыт лечения больных с переломами шейки бедра и представлен алгоритм предоперационной подготовки, особенности проведения операции и послеоперационного ведения пациентов.
Ключевые слова: перелом шейки бедра, пожилой пациент, эндопротезирование.
V. A. ZINOVCHENKOV, V. I. IVANOV, I. G. FEDOTOV, S. V. BASOV,
D. A. PROKHORSKY, S. V. TITARENKO
TREATMENT TACTICS OF MEDIAL FRACTURES OF A FEMORAL NECK AT PERSONS OF THE SENIOR AGE GROUPS
Rostov state clinical hospital, traumatological department,
Russia, 344015, Rostov-na-Donu, Blagodatnaya str., 170. E-mail: [email protected], tel. (863) 2220368
In work is presented an experience of clinical use of the computer program for selection of a standard size of an endoprosthesis. Experience of treatment of patients with fractures of a neck of a hip is generalized and the algorithm of preoperative preparation, feature of carrying out of operation and postoperative conducting patients is presented.
Key words: fractures of a femoral neck, the elderly patient, endoprosthesis.
Цель - обобщение опыта лечения больных с Материалы и методы
переломами шейки бедра, выработка алгоритма Наблюдали 176 больных с медиальными пере-предоперационной подготовки, особенностей про- ломами шейки бедра, которым выполнялось од-ведения операции и послеоперационного ведения нополюсное или тотальное эндопротезирование пациентов. тазобедренного сустава.
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (129) 2011 УДК 616-71-00'1.5'13:6'17-089.844
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (129) 2011
Переломы шейки бедренной кости достаточно распространены во всех европейских странах и представляют серьезную медицинскую проблему. По данным авторов, занимавшихся этой проблемой, количество больных с переломами шейки бедренной кости связано с возрастом пациентов и представляет собой серьезную гериартрическую проблему, требующую особого подхода к лечению [1, 4, 5, 9]. Высокая летальность первого месяца после травмы при консервативном лечении, превышающая в 15 раз статистические показатели для населения данной возрастной группы, в 7 раз на протяжении второго месяца, и высокий уровень летальности (от 40% до 80%) сохраняются на протяжении всего первого года [8] и являются основным критерием для расширения показаний для оперативного лечения. В последние десятилетия разработаны высокоэффективные приборы для костно-денситометрических исследований, позволяющих количественно оценить костные потери и диагностировать их на ранних стадиях остеопороза - доклинической стадии остеопении. Эти состояния требуют активного лечения и мониторинга. Но повышение частоты переломов бедра с возрастом не может быть объяснено только возрастным снижением костной массы и генными вариациями. Снижение мышечной силы, координации движений, неспособность при падении в полной мере применить защитные рефлекторные приемы, амортизирующие удар, несомненно, ведут к повышению частоты травм, что в комбинации и определяет повышенный риск возрастных переломов [10].
С переломами шейки бедра связаны большие показатели смертности, инвалидности и медицинской стоимости, чем при других переломах [1, 8, 9, 12].
Следует отметить преобладание переломов шейки бедренной кости у женщин: в 2-3 раза чаще, чем у мужчин, а в возрасте старше 60 лет это превышение становится уже 3-4-кратным [7, 16].
Причинами несросшихся переломов и ложных суставов шейки бедренной кости являются прежде всего несвоевременная диагностика перелома, отказ от оперативного лечения, попытки консервативного ведения
больных с данной травмой при общем состоянии больного, позволяющем выполнить операцию. Несращения могут быть также связаны с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [3]. Остеосинтез шеечных переломов у таких пациентов зачастую оказывается малоэффективным. Неудовлетворительные результаты оперативного лечения даже при технически правильно выполненной операции составляют до 40% из-за вторичной дислокации отломков от преждевременной нагрузки, асептического некроза головки бедра и выраженного деформирующего остеоартроза тазобедренного сустава [2, 7, 9]. Несращение медиального перелома шейки бедра обусловлено также тяжелыми расстройствами кровоснабжения головки и шейки бедра. Применение современных средств внутренней фиксации при переломах шейки бедра не всегда обеспечивает сращение и может приводить к формированию ложных суставов и развитию асептических некрозов головки бедренной кости. Зачастую только первичное эндопротезирование у пожилых пациентов позволяет начинать раннюю активизацию больных, что является важным профилактическим мероприятием предотвращения вторичных осложнений [11].
Но эндопротезирование - это сложное оперативное вмешательство, требующее правильного подхода, совершенной техники и несущее возможность проявления ряда грозных послеоперационных осложнений. В связи с этим в отделении травматологии и ортопедии ГУЗ Ростовской областной клинической больницы г. Ростова-на-Дону (ГУЗ РОКБ) выработана схема ведения пациентов с медиальными переломами шейки бедренной кости старших возрастных групп.
При поступлении больных старше 65 лет с медиальными переломами бедра в травматологическое отделение РОКБ мы считаем операцией выбора однополюсное или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Больным, поступающим в травматологическое отделение областной больницы из городов и районов Ростовской области (РО) в соответствии с методическими рекомендациями травматологов РОКБ, экстренно в ЛПУ РО проводятся обследования:
Пример использования программы
54
флюорография или рентгенография легких, ЭКГ или УЗ-исследование сердца, органов живота и забрюшин-ного пространства. В момент госпитализации в ОКБ по линии санитарной авиации такие больные осматриваются в приемном покое травматологом и кардиологом, а при необходимости и другими специалистами с учетом сопутствующих заболеваний пациента. Врачами составляется план обследования, лечения больных в соответствии с выявленной патологией. Причем во главу предоперационной подготовки ставится задача по проведению опережающей медикаментозной терапии хронического заболевания даже при отсутствии клинических проявлений декомпенсации. Длительность обследования и предоперационная подготовка в зависимости от тяжести сопутствующей патологии составили от 3 до 12 койко-дней, но в течение этого периода выполнялось и предоперационное лечение сопутствующей патологии.
Учитывая превалирование кардиальной патологии, основой предоперационной подготовки считаем коррекцию именно нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы (146 пациентов).
В плане предоперационной подготовки нами соблюдается определенный алгоритм мероприятий.
Лабораторные исследования включают: общий анализ крови и общий анализ мочи; биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, глюкоза крови, билирубин, остаточный азот); изучение свертывающей системы крови (коагулограмма, длительность свертывания крови); определение группы и резус-принадлежности крови; электрокардиография; выполнение рентгенологического исследования органов грудной клетки; серологические исследования крови на вирусный антиген гепатита, ВИЧ и ОРС.
Практически у каждого пациента было обнаружено от 3 до 5 хронических заболеваний. По частоте соматической патологии(обнаруженной при обследовании) можно выделить следующие группы: системный атеросклероз, патология ССС, заболевания легких, патология мочевыделительной системы и наличие хронических очагов инфекции.
В предоперационную подготовку входят: кардиомониторинг, катетеризация центральной вены, контроль ЦВД, инфузионная терапия кристаллоидами и коллоидами с целью восполнения дефицита ОЦК, коррекция водно-электролитных нарушений, кардиотоническая терапия.
Виды современного обследования в условиях ОКБ: компьютерная томография, ультразвуковое исследование сердца (аппаратом эксперт-класса - «SONOS 7015»), лабораторные экспресс-исследования.
Для подбора типоразмера эндопротеза тазобедренного сустава нами создана компьютерная программа, позволяющая быстрее и точнее осуществить эту задачу.
Оцифрованная рентгенограмма выводится в основное графическое окно экранной формы программы. Для вычисления коэффициента проекционного увеличения рентгенограмма тазобедренного сустава выполняется с двумя одинаковыми рентгенметками, расположенными на кассете с пленкой и на теле больного соответственно. Длина рентгенметок - 50 мм.
Отправными точками для выполнения программы являются основные анатомические образования таза и проксимального конца бедренной кости, а также две рентгенметки. Масштаб оцифрованной рентгенограм-
мы не имеет значения. По программной подсказке в соответствующем диалоговом окне поочередно обозначаются предлагаемые точки на рентгенограмме при помощи курсора мышки. Система графических и алгебраических вычислений вырисовывает контуры вертлужного и бедренного компонентов эндопротеза. После этого в окне информации появляются его основные параметры. Применение данной программы позволило уменьшить время для подбора эндопротеза и увеличить точность подбора.
Учитывая пожилой и старческий возраст больных, акцентируем внимание на преимущественно регионарной анестезии: спинно-мозговая анестезия (СМА), эпидуральная анестезия (ЭДА), которая позволяет сохранить спонтанное адекватное дыхание больного во время операции, стабильная гемодинамика с относительной артериальной гипотензией, снижение интраоперационной кровопотери (в среднем на 20-40%).
Важным условием при проведении СМА и ЭДА является заранее подготовленная стерильная укладка (одноразовый набор для продленной эпидуральной анестезии фирмы «B-BRAUN», спинальные иглы № G 22-24).
Анестезия выполняется в операционной в положении больного на операционном столе сидя или лежа на боку. Спина больного должна быть максимально согнута, голова приведена к груди, бедра подтянуты к животу. Кожу в области пункции обрабатывают тщательно, как операционное поле, исключая йодсодержащие антисептики, после чего обкладывают стерильным бельем.
Пункция осуществляется на уровне ЬИ, LШ, LIV. В эпидуральное пространство вводится тест-доза: лидо-каина гидрохлорид 2%-ный - 4,0 (80 мг), через 15 минут - основную расчетную дозу. Для маркаина тест-доза 0,5%-ная - 3,0 (15 мг), через 15 минут - основная доза (до 85 мг).
При выполнении спинальной анестезии после пункции субарахноидального пространства (уровень тот же) вводится лидокаина гидрохлорид 2%-ный - 4,0 (80 мг) или маркаин-спинал 0,5%-ный - 3,0-4,0.
С целью профилактики артериальной гипотонии внутривенно или внутримышечно вводится эфедрина гидрохлорид 5%-ный - 1,0.
Широкое применение в практике отделения нашло использование аутокрови. У 32% больных заготовлена аутокровь, которая была использована для восполнения интраоперационной кровопотери. В послеоперационном периоде все пациенты находились от 1 до
3 суток в условиях реанимационного отделения, где проводилась коррекция всех жизненных показателей. Всем пациентам в послеоперационном периоде обязательно проводили предупреждение тромбоэмболических осложнений согласно отраслевому стандарту (ОСТ 91500.11.0007-2003).
За последние 5 лет прооперировано 176 больных с медиальными переломами шейки бедра, которым выполнялось однополюсное или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Среди них мужчин -25%, женщин - 75%, по возрасту: 65-70 лет - 30% больных, 71-75 - 27,5%, 76-80 - 27,5%, 81-85 - 7,5%, 2,5% пациентов были в возрасте старше 85 лет.
У наших пациентов в 88,3% (146 человек) случаев имели место заболевания ССС ( ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, нарушения ритма сердца и т. д.), 14,2% (25 человек) - заболевания органов
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (129) 2011
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (129) 2011
дыхания, 10,3% (17 человек) - заболевания мочевыделительной системы, 9,0% (16 человек) - печени, в 11,6% (18 человек) случаев впервые выявлен сахарный диабет.
У больных, страдающих сахарным диабетом первого и второго типов на протяжении ряда лет и находившихся под наблюдением у эндокринолога, у 12 пациентов сахарный диабет был выявлен впервые при подготовке к операции на тазобедренном суставе.
Во всех случаях больных консультировали эндокринологи в предоперационном периоде, оптимизировался гликемический профиль, и больные в обязательном порядке переводились на различные схемы введения инсулина, если ранее употребляли таблетированные сахароснижающие препараты. В отделении составляли схемы ведения больных совместно с эндокринологом и анестезиологом. О возможных осложнениях предупреждали больного и его родственников. За три дня до операции пациенты, получавшие пролонгированный инсулин, переводились на простой инсулин. В день операции контроль гликемии осуществлялся в палате (08.00), затем в операционной с интервалом в 1 час. При показателях уровня глюкозы крови до 10 ммоль/л коррекция инсулина не проводилась, при цифрах свыше 10 ммоль/л дробно вводился простой инсулин по
4 ед. в/в. До стабилизации показателей глюкозы крови (в пределах 8-10 ммоль/л).
Во время операции также проводился постоянный контроль электролитов и кислотно-щелочного состояния крови.
В послеоперационном периоде пациенты доставлялись в реанимационное отделение, где сохранялась преемственность динамического контроля показателей крови. При необходимости для коррекции проводимой в послеоперационном периоде терапии привлекались эндокринологи и другие смежные специалисты (кардиологи, неврологи, гематологи и др.).
В реанимационном отделении они находились от 1 до 3 суток, где им проводилась инсулинотерапия методом титрования, учитывая риск развития гипогликемии, однако больных с сахарным диабетом, также как и всех больных, в кровати активизировали на 2-й день, а на 3-й ставили на костыли. Все пациенты данной группы велись под прикрытием антибиотиков широкого спектра действия до 5-7-го дня.
Строго соблюдались все условия для предупреждения тромбоэмболических осложнений.
При переводе больных из реанимационного в травматологическое отделение продолжалось введение инсулина под контролем показателей глюкозы крови, выполнялся режим особого питания, швы снимали не ранее 12-14-го дня. В послеоперационном периоде больной получал препараты: простой инсулин, цефа-лоспорины 3-4-го поколения, низкомолекулярные ге-парины (клексан, фраксипарин), НПВС (кеторол, кета-нал), оксигенобаротерапия.
Данное комплексное ведение больных совместно с эндокринологами, гематологами, неврологами и анес-тезиологами-реаниматологами позволило добиться у всех пациентов первичного заживления раны и успешного приживания имплантированного протеза.
Одним из грозных осложнений является жировая эмболия. Несмотря на большое количество экспериментальных и клинических исследований, на сегодняшний день не получено данных об исключительном преимуществе какого-либо одного лекарственного препарата при профилактике и лечении жировой эмболии, что
требует комплексного решения этой проблемы. Первоочередным является восполнение дефицита ОЦК с учетом наружной (интраоперационной) дренажной и внутритканевой (имбибиция, межфасциальные гематомы) потери крови. С этой целью вводятся растворы кристаллоидов, эритроцитарная масса, СЗП, концентрированные растворы альбумина. Растворы декстрана целесообразно использовать в дозе не более 400 мл с учетом их дезагрегационной способности, снижения вязкости крови. Учитывая антикоагуляционное действие, риск возможного развития почечной недостаточности и других побочных эффектов, необходимо применять их в течение короткого (1-2 суток времени).
Во всех случаях мы использовали передний доступ к тазобедренному суставу с применением электрокоагуляции для минимизации интраоперационной кровопотери. В большинстве случаев предпочтение отдавали крестообразному рассечению капсулы тазобедренного сустава.
По нашим данным, интраоперационная крово-потеря суммарно составила 200 мл и по дренажам -100-150 мл. Важнейшим фактором мы считаем время, затраченное на выполнение операции эндопротезирования тазобедренного сустава. Поэтому операционная бригада формируется из 4 человек, которые хорошо знают ход операции и имеют большой опыт совместной работы на тазобедренном суставе, что позволяет выполнять эти хирургические вмешательства за 40-50 мин.
На этапе борьбы с гиповолемией также представляет опасность передозировка жидкости, что может привести к интерстициальному отеку легких на фоне неизбежно возникающей гипопротеинемии. Поэтому на ранних этапах полезно введение 10-20%-ного раствора альбумина в дозе от 200 до 1000 мл. Внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси (0,25%-ный раствор новокаина +5%-ный раствор глюкозы 1:1 ) также оказывает липостабилизирующий эффект, улучшает микроциркуляцию, препятствует проявлению патологических сосудодвигательных рефлексов при внедрении жировых эмболов в кровяное русло легких. Отмечается положительный эффект от применения проводниковых блокад 0,25-0,5%-ным раствором новокаина в профилактических и лечебных целях в 1-2-е сутки после травмы.
Ингаляцию увлажненного кислорода начинают при поступлении пострадавшего в стационар. Наиболее эффективным является инсуфляция кислорода через носовые катетеры. Дыхательная функция пациента должна оцениваться постоянно пульсоксиметрией или ежедневным определением газов крови. Если легочная функция значительно снижена и не удается повысить парциальное давление кислорода в артериальной крови на спонтанном дыхании, необходим срочный перевод на ИВЛ.
Для классического течения ЖЭ характерен короткий период, и при благоприятном исходе механической фазы удается добиться стабилизации состояния пациента в течение 1 суток. Усилить дисперсию жировых капель удается, используя липостабил и пер-фторан. Эмульгаторы жира (липостабил, эссенциале) активно влияют на поверхностное натяжение жировых капель, трансформируя их в более мелкие. Так, пострадавшим с множественными переломами трубчатых и тазовых костей рекомендуется внутривенное медленное вливание 40 мл липостабила. В первые 3-4
суток для профилактики ЖЭ вводят 20 мл х 2 раза/ сут., при лечении рекомендуется в/в 40 мл, а затем по 20 мл каждые 6 часов.
Перфторан вводят в/в капельно и струйно, начиная с биологической пробы: 3-5 капель, затем 30 капель с 3-минутным перерывом. Перфторан нельзя сочетать в одной системе с декстранами и ГЭК, т. к. это может привести к резкому укрупнению частиц эмульсии и изменению ее биологического и физико-химического свойств. Способность обеспечения тканей организма кислородом перфторан достигает за счет субмикрон-ного размера (0,07 мкм) частиц эмульсии. Дозировка перфторана при лечении нарушений микроциркуляции тканевого обмена, ЖЭ составляет 4-8 мл/кг, максимальная разовая доза - 30 мл/кг, повторное введение с интервалом 1-4 дня. Максимальная суммарная допустимая доза составляет 100 мл/кг массы тела.
Гормонотерапия (преднизолон, гидрокортизон, ме-тилпреднизолон) также показана в комплексе терапии в массивных дозах.
Из 176 больных, которым выполнялось эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу медиального перелома шейки бедра, летальность составила 2,84% (5 пациентов), из них дооперационная летальность - 2 пациента (1,3%), послеоперационная -3 пациента (1,7%), интраоперационная - 1 пациент (0,56%). По литературным данным, процент летальности у подобной категории пациентов составляет от 7% до 10,2%.
Результаты оперативного вмешательства оценивались нами в сроке от 1 до 7 лет у 72% пациентов по шкале Harris. Отличный результат получен нами в 16%, хороший - в 44% случаев и удовлетворительный - в 39%.
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
1) применение в предоперационном периоде лабораторного мониторинга, осмотра терапевта и анестезиолога, кардиомониторинга, катетеризации центральной вены, контроля ЦВД, инфузионной терапии коллоидами и кристаллоидами с целью восполнения дефицита ОЦК, коррекции водно-электролитных нарушений, кардиотонической терапии позволило значительно оптимизировать прогноз течения послеоперационного и реабилитационного периодов,
2) использование малоинвазивных доступов, т. е. уменьшение травматичности оперативного вмешательства, закономерно снижает послеоперационный болевой синдром, повышает возможность ранней активизации пациентов и позволяет снизить процент послеоперационных осложнений и сроки реабилитации пациента,
3) проведение в послеоперационном периоде предупреждения тромбоэмболических осложнений согласно отраслевому стандарту (ОСТ 91500.11.0007-2003) и ранней активизации снижает количество тромбоэмболий,
4) применение регионарной анестезии наряду с малоинвазивными доступами позволило снизить интра-операционную кровопотерю на 15-20%,
5) применение тактики выездной бригады позволило, не снижая качества оказания квалифицированной, высокотехнологичной помощи, снизить сроки
предоперационного койко-дня для пациентов РО, сократить сроки реабилитации и снизить процент осложнений и летальности у данной категории пациентов до 0,7%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Войтович А. В. Шестилетний опыт экстренного эндопротезирования // Актовая речь. - СПб, 1999.
2. Войтович А. В., Парфеев С. Г. и др. Лечение больных с переломами проксимальных отделов бедренной кости // Травматология и ортопедия. России. - 1996. - № 3.
3. Гюльназарова С. В., Мамаев В. И., Трифонова Е. Б. О некоторых особенностях метаболизма при стабильном остеосинтезе несращений костей на фоне остеопороза // Диагностика, профилактика и лечение остеопороза в ортопедии и травматологии. -СПб, 1999.
4. Каплан А. В. Основы травматологии пожилого возраста. -М., 1965.
5. Каплан А. В. Травматология пожилого возраста. - М.: Медицина, 1977.
6. Зацепин С. Т. Костная патология взрослых. - М., 2001.
7. Иванов В. И. с соав. Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого и старческого возраста. - Ростов-на-Дону, 2003.
8. Корнилов Н. В. с соавт. Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела шейки бедренной кости в порядке экстренной помощи. - СПб, 2000.
9. Лирцман В. М., Зоря В. И., Гнетецкий С. Ф. Проблемы лечения шейки бедра на рубеже столетий // Вестник травматологии и ортопедии. - 1997. - № 2.
10. Крупко И. Л. Руководство по травматологии и ортопедии. -Том 1. - 1974.
11. Хамраев Ш. Ш., Хамраев А. Ш., Аллахам Н. Опыт эндопротезирования головки бедренной кости у пациентов старших возрастных групп. Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы международного конгресса. - М.: издательство РУДН, 2003. - С. 311-312.
12. Шубняков И. И. Остеосинтез переломов проксимального отдела бедренной кости в порядке экстренной помощи. -СПб, 1999.
13. Baltzer A. W., Reinecke J., Wehling P. et al. Knochendichte und knochenstoffwechsel unter dem einfluss des vitamin d rezeptor allel polymorphismus in einem deutchen untersuch ungskollektiv // Z. orthop. ihre. grenzgeb. - 1999. - V. 137. № 3. - P. 273-279
14. Cauley J. A., Zmuda J. M., Yaffe K. et al. Apolipoprotein E polymorphizm: a new genetic marker of hip fracture risk. The study of osteoporotic fractures // J. bone. miner. res. - 1999. - Vol. 14. № 7. - P. 1175-1181.
15. Eisman J. A. Genetics, calcium intake and osteoporosis // Proc. nutr. soc. - 1998. - Vol. 57. № 2. - P. 187-193.
16. Falch J. A., Giebekk A., Slungaard G. Epidemiology of hip fractures in Norway // Acta orthop. scand. - 1985.
17. Niu T., Chen C., Cordell H. et al. A genom-wide scan for loci linked to forearm bone mineral density // Hum. genet. - 1999. -Vol. 104. № 3. - P. 226-233.
18. Niu T., Chen C., Cordell H. et al. A genom-wide scan for loci linked to forearm bone mineral density // Hum. genet. - 1999. -Vol. 104. № 3. - P. 226-233.
Поступила 17.06.2011
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (129) 2011
