CC BY
82
гипергликемией, риском кетогенеза и кетоацидоза. Поэтому было предложено вводить инсулин подкожно, а энергетическую потребность в период голодания покрывать введением раствора глюкозы. Но ив этих рекомендациях имелись разночтения. Некоторые авторы предлагали вводить обычные дозы инсулина утром, до операции; другие - вводить только пролонгированный инсулин или различные доли утренней дозы инсулина. Болюсное введение инсулина параллельно с внутривенным введением глюкозы также не всегда обеспечивало желаемый эффект. Описываемые колебания уровня гликемии составляли от 11,3 до 30,2 ммоль/л [2].
Отсутствие ясности в рекомендациях и неудовлетворительные результаты лечения привели к внедрению внутривенных систем для введения инсулина. Предлагалось использовать постоянный режим введения глюкозы - 100 мл 10% раствора в час, а инсулин вводить параллельно с помощью инфузомата (шприцевая помпа с 50 ЕД инсулина быстрого действия в 50 мл 0,9% раствора ШСЦ. При этом доза инсулина меняется ежечасно в зависимости от уровня глюкозы (обычно 2-3 ЕД в час). Этот гибкий и физиологичный метод, но он требует наличия специальной аппаратуры и очень четкой работы лабораторной службы. Его следует рекомендовать при проведении сложных операций на открытом сердце и т.п [7].
Был предложен также метод раздельного внутривенного введения глюкозы и инсулина. Однако при его использовании, в случае блокирования введения одного из веществ, может возникнуть тяжелая, угрожающая жизни ситуация - развитие тяжелой гипогликемии или гипергликемии. Это, а также необходимость упрощенной системы лечения, привело к широкому использованию глюкозо-инсулин-калиевой (ГИК) смеси. ГИК смесь - это 500
мл 10% раствора глюкозы + 10 ЕД растворимого инсулина быстрого действия + 10ммоль KCl. Рекомендуемый обычно режим ее введения составляет 100 мл в час. Таким образом, ежечасно в организм больного поступает 2 ЕД инсулина, 2 ммоль KCl и 10 г глюкозы. В зависимости от показателей гликемии и калиемии, обнаруживаемых при мониторинге, содержание инсулина и калия во вводимом растворе меняется[7].
Инфузия ГИК смеси продолжается до тех пор, пока пациент не сможет перейти на самостоятельный прием пищи и жидкости. При продолжительности инфузии более 24 часов следует осуществлять контроль креатинина и азота крови, рассмотреть вопрос о переводе больного на энтеральное питание, при неполноценности последнего на парентеральное питание или смешанное энтерально-парентеральное. При необходимости ограничения объема вводимой жидкости у пожилых больных и пациентов с сердечной недостаточностью состав и режим введения ГИК смеси могут быть модифицированы следующим образом:
- 500 мл 20% раствора глюкозы;
- 20 ЕД инсулина быстрого действия;
- 20 ммоль KCl. Скорость инфузии 50 мл/час
При осложнениях, инфекциях и сопутствующей терапии глюкокортикоидами потребность в инсулине возрастает и составляет 0,4-0,8 ЕД на 1 г вводимой глюкозы. Во время операции каждые 5 минут проводится мониторинг АД и ЧСС, контролируется цвет кожи и температура. При снижении температуры и появлении потливости необходимо немедленно исключить гипогликемию. В случае ее наличия внутривенно струйно вводится 50 мл 40% раствора глюкозы[2].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 П. А. Бакумов, М. В. Левкина Периоперационное ведение пациентов с сахарным диабетом // Лекарственный вестник. - 2012. -№ 6 (46). - Том 6. - С. 39-47.
2 ЧазоваТ.Е. Коррекция углеводного обмена у больных сахарным диабетом при неотложныхсостояниях // Фарматека для практикующих врачей. - 2002. - №5. - С. 78-85.
3 Hjortrup A, Sorensen C, Dyrmose E, Kehlet H. Morbidity in diabetic and non-diabetic patients after abdominal surgery // ActaChirScand.
- 1985. - №151. - Р. 445-447.
4 The Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) Research Group. Effect of intensive diabetes management on macrovascular events and risk factors in the diabetes control and complication trial // Am J Cardiol. - 1995. - №75. - Р. 894-903.
5 Van den Berge J, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the surgical intensive care unit // N Engl J Med. - 2001. - №345.
- Р.1417-1418.
6 Дедов И.И., Шестакова М.В. Алгоритм специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. - М. 2011.-С.271-274.
7 Perioperative guidelines for management of diabetes patients. Management of adults undergoing surgery and elective procedures // NHS Diabetes. - 2011.
Б.Т. МУЗДУБАЕВА
КАНТ ДИАБЕТ1МЕН АУЫРАТЫН НАУКАСТАРДЫН, ОПЕРАЦИЯ АЛДЫНДАFЫ РЕЖИМ1
ТYЙiн: Кант диабетш емдеуд журпзудщ тэст нау;асты операцияльщ емдеу колемше, нау;астыц нэтижелш жагдайына жэне нау;астагы ;ант диабетшщ турше байланысты.
Кант диабет бар нау;аск;а операция жасар алдында дэр^ер алдына ;ойган ма;сатыныц шшде мыналарды атап етуге болады: операциядан кешнп ас;ынуларга жол бермеу, жараныц ;алыпты жазылуын ;амтамасыз ету, гипогликемияны болдырмау, кетоацидоз жэне гипергликемияны болдырмау.
ТYЙiндi сездер: ;ант диабету операция алдындагы кезец, кетоацидоз, гипергликемия.
B.T. MUZDUBAYAEVA
ANAESTHETIC MANAGEMENT OF PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS
Resume: The tactic of treatment of the patients with diabetes mellitus may depends from the volume of the operation, previous state of the patient and of the diabetes.
The first aim of treatment in the perioperative period the next: providing normal treatment of the injuries, prophylaxis postoperative
complications hypoglikemia, ketoacidosis and hyperglikemia.
Keywords: diabetes mellitus, perioperative period, ketoacidosis, hyperglikemia.
УДК: 616.718.4-001.5-053.9-08
Т.М. АБИЕВ, М.Ж. ДАВЛЕТБАЕВ, Б.Е. ТУЛЕУБАЕВ, Ж.К. КАДЫРБАЕВ, С.Н. АРТЫКБАЙ
Карагандинский Государственный медицинский университет. ОЦТиО им. проф. Х.Ж.Макажанова г. Караганда.
Кафедра общей хирургии и травматологии
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
В статье анализируются результаты лечения переломов проксимального отдела бедра у 668 больных, пожилого и старческого возраста. Отдаленные результаты оценки по таблице Харрисона.
Актуальность: Число переломов проксимального отдела бедренной кости в мире непрерывно увеличивается, особенно в развитых странах с возрастающей продолжительностью жизни. Если в 1990 году суммарно число переломов шейки бедра по оценкам ВОЗ достигало 1,7 миллионов случаев в год, по прогнозам то к 2050 году эта цифра достигнет отметки 6,3 миллиона случаев ежегодно. При этом, большинство этих повреждений сопряжено с остеопорозом [1].
Частота переломов проксимального отдела бедра широко варьирует в различных странах земного шара. К примеру распространенность проксимальных переломов бедренной кости в Германии за 2007 год составляет около 110-130 случаев на 100 000 населения в год, по структуре здесь преобладают переломы шейки бедра (57%), за ними (36%) следуют чрезвертельные, а замыкают список (около 7%) подвертельные и перипротезные (репрг^Шейс) переломы [3,5,6].
По данным Николенко В.К., за 2000 г., до 7 % таких больных погибает после травмы непосредственно в стационаре: 2 % -от развивающейся сердечно-сосудистой недостаточности, 5 % - от тромбоэмболических осложнений [2]. Смертность в первые 2 года после переломов проксимального отдела бедра в геронтологическом возрасте превышает 50 % [1,2,4]. Рост пострадавших с переломами шейки бедра увеличивается с каждым годом в связи с ростом числа пожилых людей. Более 50% с повреждением данной локализации находятся в возрасте более 60лет, 60-70% составляют женщины.
Таблица 1_
Системный остеопороз по данным ВОЗ, наблюдается у 96100% городских жителей старше 70 лет. Приведенные сведения вызывают серьёзное беспокойство, как организаторов здравоохранения, так и травматологов-ортопедов, которые продолжают искать новые возможности улучшения грустной статистики.
Цель исследования: Анализ оперативных вмешательств при переломах бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста на базе экстренного отделения ОЦТО им.проф.Х.Ж.Макажанова.
Материалы и методы: Мировой практикой подтверждена большая эффективность оперативного метода лечения переломов проксимального отдела бедра перед консервативным. Хирургическое вмешательство, которое показано более чем в 80% случаев, заключается в открытой или закрытой репозиции костных фрагментов и их фиксация различными конструкциями.
Согласно приказу №420о от 24.08.2011 г. начальника управления здравоохранения Карагандинской области об оказании ВСМП пациентам с переломами шейки бедренной кости, в ОЦТиОим.проф.Х.Ж.Макажанова по решению лечебно-профилактического совета был разработан лечебно-диагностический алгоритм и принципы оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра. Выполняются следующие методы остеосинтезов: МОС спонгиозными винтами, DHS, БИОС Гамма гвоздем, Биполярное эндопротезирование (таблица 1).
Методы лечения: 2011 2012 2013 Итого
БИОС Гамма гвоздем 36 76 110 222
Биполярное эндопротезирование 7 141 120 268
ОИ5 8 4 6 18
МОС спонгиозными винты 62 50 48 160
Всего 113 271 284 668
Осложнении 2 (1,76%) 5 (1,8%) 4 (1,4%) 11 (1,64%)
Летальность 1 (1,3%) 3 (1,2%) 1 (0,43%) 5 (0,74%)
Примерными критериями, которыми может руководствоваться врач при выборе того или иного метода лечения при переломах шейки бедренной кости (таблица 2).
Таблица 2 - Прогностические критерии выбора метода лечения
Биологический возраст (лет) Функциональный статус до перелома шейки бедренной кости Методы лечения
61-70 лет Свободно передвигается, выходит на улицу Репозиция, внутренняя фиксация. ОИ5, спонгиозные винты. Эндопротезироваие двуполюсным эндопротезом.
71-80 лет Свободно передвигается, выходит на улицу Эндопротезирование двуполюсным и однополюсным эндопротезом.
Передвигается ограниченно, в Эндопротезирование однополюсным (униполярным) цементным
81-90 лет пределах дома эндопротезом.
При переломах вертельной зоны применялся БИОС Гамма гвоздем.
Результаты и их обсуждение. Пациенты оперировались на 1-7 сутки с момента поступления с учетом предоперационного планирования.
В момент поступления всем пациентам проводилась купирование места перелома новокаином, в большинстве случаев накладывалось скелетное вытяжение, а в остальном деротационный гипсовый сапожок, купирование болевого синдрома. Предоперационной подготовкой являлась коррекция сопутствующей патологии, проведение инструментальных и лабораторных исследовании. Выбор тактики оперативного лечения в предоперационном планировании основывался на характере перелома, состоянии костных отломков, возраста и соматического состояния, сопутствующих болезней. Перелом проксимального отдела бедра у пациентов пожилого и старческого возраста является показанием к хирургическому лечению. Операция должна быть выполнена максимум в течение 3 рабочих дней с момента поступления пациента в стационар. При этом количество предоперационных дней зависит от соматического состояния пациента и необходимости использования этих дней для коррекции сопутствующей патологии, если это представляется возможным.
При проведении операции использовались стандартный набор инструментов СНМ, стандартное положение больного на ортопедическом столе с обязательным использованием
электрооптического преобразователя. Операции
проводились под эпидуральной, спинальной или проводниковой анестезией.
В редких случаях при сочетанных повреждениях -инкубационный наркоз. Время оперативного лечения в среднем составляло 30-40 минут. У всех пациентов проводилось антибиотико-профилактика , а в случае открытых переломов и длительно существующих ложных суставов - антибиотико-терапия.
Среднее количество коек дней пребывания в стационаре составили 5-7 дней, с последующим переводом в реабилитационное отделение, где пациенты получали физио- и механотерапия, разработку тазобедренного сустава на аппаратах Аг^атой
Так при анализе ближайших результатов лечения осложнения в виде нагноения послеоперационной раны отмечены у 11 (1,64%) больных. В 2-х случаях гнойно-восполительный процесс имел форму острого остеомиелита, причиной нагноения послужил открытый остеосинтез крупнооскольчатого перелома, в остальных случаях отмечалось нагноение мягких тканей в области послеоперационной раны, воспалительный процесс был купирован в течении 2-х недель.
Причиной летального исхода в 2-х случаях являлся ТЭЛА, в 3 случаях острый инфаркт миокарда, что составил 0,74%. Для оценки отдаленных результатов оперативного лечения, использована шкала Харриса (схема - 1).
100 80 60 40 20 0
501 (75%)
120 (18% 3 56 5,38%)
1 11 (1,67%)
м отличные (90-100 баллов)
^ хорошие (80-89 баллов)
н удовлетворительные (70-79 баллов)
неудовлетворительные (ниже 70 балла)
Схема 1 - Шкала Харриса
Клинический случай:
Пациент А. 1939 г.р.
Дз: Закрытый перелом шейки правой бедренной кости, со смещением.
Операция: Биполярноеэндопротезирование правого тазобедренного сустава (рисунок-1).
Рисунок 2 - Оценка объема
Выводы.
Анализ основных тенденций развития лечения переломов проксимального отдела бедра показал:
- оперативное лечение должно производится в наиболее ранние сроки после травмы (целесообразно до 48 часов, желательно в первые 6 часов);
- выполняется закрытая репозиция на ортопедическом столе с ЭОП контролем;
- при неудачном закрытом вправлении или отсутствии ЭОП, предпочтение отдается открытой репозиции;
движения после протезирования.
- выполняется стабильная фиксация одним из способов в зависимости от характера перелома;
Как уже говорилось, методом выбора лечения переломов проксимального отдела бедра является стабильно-функциональный остеосинтез, позволяющий
мобилизировать больного с первых дней после операции. Это позволило:
- Увеличить доступность ВСМП населению;
- Снизить показатели смертности до международных стандартов;
- Улучшить качество жизни; - Облегчить самообслуживание и уход за больными.
- Увеличить продолжительность жизни;
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Шатковская, В.В. Осложнения оперативного лечения переломов шейки бедренной кости Текст. /В.В. Шатковская, Н.И. Воронин // Травматология и ортопедия России. - 2006. - № 2. - С. 315.
2 Николенко В.К. Лечение больных пожилого н старческого возраста с переломами шейки бедренной кости/ В.К. Никоненко. В.М. Носе-кип, A.M. Дракип, Б.ПБуряченко// Военно-медицинский журнал. - 2000 - № 5.-С. 24-28.
3 А.Ф.Лазарев, Э.И. Солод. Возможности и особенности лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у пожилых пациентов. //Научно-практический журнал «Травматология жэне ортопедия» №2. - 2011. - С. 112.
Т.М. АБИЕВ, М.Ж. ДАВЛЕТБАЕВ, Б.Е. ТУЛЕУБАЕВ, Ж.К. КАДЫРБАЕВ, С.Н. АРТЫКБАЙ
Караганды мемлекеттжмедициналъщуниверситетi, проф.Х.Ж.Макажанова атындагы ОЦТиО К,арагандыц,
КАРТ ЖЭНЕ ЕГДЕ ЖАСТАFЫ К1С1ЛЕРДЕ САН СУЙЕГШЩ ПРОКСИМАЛД1 Б9Л1ГШЩ СЫНЬ^ЫН ЕМДЕУ К^ИДАЛАРЫ
tywh: Ма;алада егде жэне ;арт нау;астардыц ортан жшктщ проксимальды бештнщ сыныгы кезшде к;олданылатын емдеу эдктершщ нэтижелерi кел^ршген. Бул оперативтi ем 61 жэне 98 жас аральщтарындагы 668 нау;аста ЖYргiзiлген. Нэтижесi Харрисон межелМ бойынша есептелдi, жэне 98%-га тец болды. ТYЙiндi свздер: ортан жШцтщ проксимальды б0лiмi.
T.M. ABIYEV, M.J. DOVLETBAEV, B.E. TULEUBAEV, ZH.K. KADYRBAEV, SN. ARTIKBAY
Karaganda State Medical University Department of General Surgery and Traumatology. Regional center of traumatology and orthopedics by of prof. H.Zh.Makazhanova
PRINCIPLES OF TREATMENT OF FRACTURES OF THE PROXIMAL FEMUR IN ELDERLY AND SENILE
Resume: The results of treatment proximal hip fractures in elderly and senile patients. This methods of surgical treatment was used in 668 patients, aged 61 to 98 years. The results of treatment were assessed on a scale of Harris, which was 98%. Keywords: proximal hip fractures.
УДК 617.5
Ш..М. СЕЙДИНОВ, Р.И. АШУРМЕТОВ , А.Т. БАБАХАНОВ, В.Р. ТАИРОВ
Международный Казахско-турецкий университет им. Х.А.Яссави
РЕЗУЛЬТАТЫ ПЛАСТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ЭКСТРАСФИНКТЕРНЫМИ ПАРАРЕКТАЛЬНЫМИ СВИЩАМИ
Анализируются результаты хирургического лечения 74 больных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки в возрасте от 19 до 70 лет.
Ключевые слова:Пластическая коррекция экстрасфинктерного свища, лигатурный способ, осложнения.
Введение.
Частота хронического парапроктита в структуре заболеваний пациентов с патологией прямой кишки и параректальной клетчатки достигает 20-40% [1,2]. Сложные формы заболевания с экстрасфинктерным и высоким чрезсфинктерным расположением свищевого хода выявляются в 30-45% наблюдений у больных. Данные показатели не могут полностью удовлетворять колопроктологов и хирургов занимающихся этой проблемой,и свидетельствуют о необходимости разработки новых способов оперативной ликвидации
экстрасфинктерных параректальных свищей. Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с эктрасфинктерными параректальными свищами за счет применения пластической коррекции.
Материалы и методы. В ходе исследования проведен анализ результатов обследования и оперативного лечения 74 пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки, находившихся на лечении в отделениях хирургии Туркестанской городской больницы и клиники МКТУ им.Ясави в период с 2008 по 2014 год. Возраст пациентов варьировал от 19 лет до 70 лет. Средний возраст составил 43,48±3,7 года. При анамнезе от 3 месяцев до 34 лет, средняя продолжительность заболевания составила 3,65±0,6 года. Из общего количества прооперированных пациентов было 53 мужчин и 21 женщин. Следует отметить, что большая часть пациентов - 67,74% являлись лицами трудоспособного возраста от 25 до 60 лет, что подчеркивает социальную значимость рассматриваемой проблемы (таблица 1).
