Тактика лечения при медиальных переломах шейки бедренной кости у лиц старших возрастных групп Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

<еквк! a

ЭНД0ПР0ТЕЗИР0ВАНИЕ

<>тмс

ТаганрогМедСеррнс

НАШИ ПОСТОЯННЫЕ ПАРТНЕРЫ:

1. МБУЗ «Детская городская больница №2 города Ростова-на-Дону», г. Ростов-на-Дону (гл. врач - Пятницкая С. А.)

2. ФГУ «1602 Окружной военный клинический госпиталь СевероКавказского военного округа» Министерства обороны Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону (начальник - Крайнюков П. Е.)

3. МБУЗ «Городская поликлиника №1», г. Таганрог (гл. врач - Пятько И. Ф.)

ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:

• Полное техническое обслуживание медицинской техники и приборов мировых производителей.

• Поставка комплектующих для российского и импортного медицинского оборудования.

• Ввод в эксплуатацию медицинской техники

Коллектив компании состоит из профессионалов, которые имеют высшее техническое образование и стаж работы по специальности. Наши специалисты прошли обучение, повысив свою квалификацию в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный технический университет им. Баумана».

4. МБУЗ «Детская городская больница»,

г. Таганрог (гл. врач - Кувиков В. Ф.)

5. ООО Лечебно-диагностический центр «Нейрон», г. Таганрог (директор -Крамаренко Г. Г.)

6. МБУЗ «Родильный дом», г. Таганрог (гл. врач - Бесараб Т. В.)

7. МБУЗ «Патологоанатомическое бюро» г. Таганрог (гл. врач - Дыгало И. И.)

8. ООО «Слух Сервис», г. Таганрог (директор - Лаптева Н. Н.)

ООО «ТАГАНРОГМЕДСЕРВИС» 347900, Ростовская обл., г. Таганрог, ул. Чехова, 318а

ИНН 6154568980, КПП 615401001, ОГРН 1116154000291

Телефон/факс: 8 (8634) 387-333

e-mail: [email protected]

Лиц. №ФС-98-08-001428 от 20 сентября 2011 г.

Тактика лечения при медиальных переломах шейки бедренной кости у лиц старших возрастных групп

В. А. Зиновченков; А. В. Глухов, к.м.н., зав. отделением; С. В. Басов, к.м.н.; А. С. Никитин; Травматолого-ортопедическое отделение ГБУРО «РОКБ», г. Ростов-на-Дону

Переломы шейки бедренной кости достаточно распространены во всех европейских странах и представляют серьезную медицинскую проблему. По данным авторов, занимающихся этой проблемой, количество больных с переломами шейки бедренной кости связано с возрастными изменениями костных структур пациентов и представляет собой серьезную гериатрическую проблему, требующую особого подхода к лечению [2, 3, 5, 7, 8, 11]. В последние десятилетия разработаны высокоэффективные приборы для костно-денситометрических исследований, позволяющих количественно оценить костные потери и диагностировать их на ранних стадиях остеопо-роза — доклинической стадии остеопении. Эти состояния требуют активного лечения и мониторинга. Но повышение частоты переломов бедра с возрастом не может быть объяснено только снижением костной массы и генными вариациями. Снижение мышечной силы, координации движений, неспособность при падении в полной мере применить защитные рефлекторные приемы, амортизирующие удар, несомненно, ведут к повышению частоты травм, что в комбинации и определяет повышенный риск возрастных переломов [13].

С переломами шейки бедра связаны большие показатели смертности, инвалидности и медицинской стоимости лечения, чем при других переломах конечностей [3, 10, 11, 15]. Высокая летальность при консервативном лечении переломов шейки бедра (35,5%) обусловлена обездвиживанием больных, способствующим развитию гипостатических, тромбоэмболических, ортостатических и других осложнений (Городниченко А. И., Николаев А. П., 2003). Следует отметить преобладание переломов шейки бедренной кости у женщин — в 2—3 раза чаще, чем у мужчин, а в возрасте старше 60 лет это превышение становится уже 3—4-кратным [9, 12].

Изначальный выбор хирурга стоит между консервативным и хирургическим методами лечения. Но не следует

забывать, что высокая летальность при консервативном лечении (в первый месяц после травмы превышающая в 15 раз статистические показатели для населения данной возрастной группы, в 7 раз — на протяжении второго месяца) сохраняется на протяжении всего первого года, ее уровень составляет от 40 до 80%, что является основным критерием для расширения показаний оперативного лечения [10]. И соответственно, в настоящее время консервативное лечение рассматривается как вариант выбора в случае отказа от оперативного лечения по медицинским показаниям при преобладании рисков, связанных с хирургическим лечением, либо в случае отказа пациента от операции по причинам, не связанным с рисками планируемого вмешательства. И основная задача консервативного лечения — не консолидация перелома, а наиболее скорейшая активизация пациента.

Говоря о хирургических вариантах лечения, следует остановиться на вариантах остеосинтеза и первичном эндопротезировании.

Выбирая тактику остеосинтеза, не следует забывать, что остеосинтез шеечных переломов у таких пациентов зачастую оказывается малоэффективным. Причинами несросшихся переломов и ложных суставов шейки бедренной кости являются, прежде всего, несвоевременная диагностика перелома, отказ от своевременного оперативного лечения, попытки консервативного ведения больных с данной травмой при общем состоянии больного, позволяющем выполнить операцию. Несращения могут быть также связаны с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [6]. Неудовлетворительные результаты оперативного лечения даже при технически правильно выполненной операции составляют до 40% из-за вторичной дислокации отломков от преждевременной нагрузки, асептического некроза головки бедра и выраженного деформирующего остеоартроза тазобедренного сустава [4, 9, 11]. Несращение медиального перелома шейки бедра

№4(31) • 2012

www.akvarel2002.ru

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАИИЕ

обусловлено также тяжелыми расстройствами кровоснабжения головки и шейки бедра. И даже применение современных средств внутренней фиксации, таких как различные модификации проксимальных бедренных штифтов с блокированием, при переломах шейки бедра не всегда обеспечивает сращение и может приводить к формированию ложных суставов и развитию асептических некрозов головки бедренной кости. Зачастую только первичное эндопротезирование у пожилых пациентов позволяет начинать раннюю активизацию больных, что является важным мероприятием для предотвращения вторичных осложнений [1, 14].

Но эндопротезирование — это сложное оперативное вмешательство, требующее правильного подхода, совершенной техники и несущее возможность проявления ряда грозных послеоперационных осложнений. В связи с тем, что достаточно часто пациенты данной группы проходят лечение в отделении травматологии и ортопедии ГБУ РО «РОКБ» (Ростовская областная клиническая больница), в настоящий момент мы можем говорить о выработанной схеме ведения пациентов с медиальными переломами шейки бедренной кости, включающей в себя как предоперационное обследование, ведение и подготовку пациента, так и адекватную послеоперационную реабилитацию.

При лечении больных старше 65 лет с медиальными переломами бедра в травматологическом отделении ГБУ РО «РОКБ» с 2007 по 2012 год мы, располагая опытом лечения 317 пациентов с данной патологией, считаем операцией выбора однополюсное или тотальное эндо-протезирование тазобедренного сустава. Больным, поступающим в травматологическое отделение областной больницы из городов и районов Ростовской области (РО), в соответствии с методическими рекомендациями травматологов ГБУ РО «РОКБ» экстренно в ЛПУ РО проводятся флюорография или рентгенография легких, ЭКГ или УЗИ сердца и сосудов нижних конечностей, органов живота и забрюшинного пространства. В момент госпитализации в ОКБ врачами составляется план обследования и лечения больных в соответствии с выявленной патологией. Причем во главе предоперационной подготовки ставится задача на проведение опережающей медикаментозной терапии хронического заболевания даже при отсутствии клинических проявлений декомпенсации. Длительность обследования и предоперационной подготовки в зависимости от тяжести сопутствующей патологии составляла от 3 до 12 койко-дней, но в течение этого периода выполнялось и предоперационное лечение сопутствующей патологии. В предоперационную подготовку входят: кардиомониторинг, катетеризация центральной вены, контроль ЦВД, инфузионная терапия кристаллоидами и коллоидами с целью восполнения дефицита ОЦК, коррекция водно-электролитных нарушений, кардиотоническая терапия.

Учитывая пожилой и старческий возраст больных, акцентируем внимание на преимущественно регионарной анестезии (спинномозговая анестезия — СМА, эпиду-ральная анестезия — ЭДА), которая позволяет сохранить спонтанное адекватное дыхание больного во время операции, стабильную гемодинамику с относительной артериальной гипотензией и снижение интраопераци-онной кровопотери в среднем на 20—40%; выполнялась у 241 пациента (76%).

В послеоперационном периоде все пациенты находились от 1 до 3 суток в условиях реанимационного отделения, где проводилась коррекция всех жизненных показателей. Всем пациентам в послеоперационном периоде обязательно проводили предупреждение тромбоэмбо-лических осложнений согласно отраслевому стандарту (ОСТ 91500.11.0007-2003).

Говоря о видах эндопротезов, использовавшихся у пациентов с данной патологией, следует отметить четыре основных вида протезов:

• однополюсные эндопротезы (протез Moore

в модификации ЦИТО);

• эндопротезы с биполярной головкой;

• эндопротезы с монополярной головкой

(гемиопротез);

• тотальные эндопротезы.

У больных преклонного возраста с переломами шейки бедра, физически ослабленных, которым необходимо выполнить более щадящую операцию, обычно выполняют замещение только шейки и головки бедренной кости, сохраняя вертлужную впадину. Это уменьшает время оперативного вмешательства, сокращает кровопотерю и улучшает переносимость операции. При этом могут использоваться однополюсные (униполярные) эндопро-тезы, головка которых непосредственно контактирует с поверхностью хряща суставной впадины. Это самая щадящая операция, ее выполняют пожилым пациентам в наиболее тяжелом состоянии. Недостатком этого метода является то, что непосредственный контакт головки с эндопротезом приводит к достаточно быстрому изнашиванию суставного хряща и, как следствие, возникновению вопроса о возможности ревизионного протезирования.

Уменьшить износ вертлужной впадины можно за счет уменьшения трения между хрящом и головкой эндопро-теза. Для этого головка делается в виде двух полусфер, вложенных одна в другую (двойная головка), при этом движения в таком суставе происходят между полусферами головки, что позволяет уменьшить износ и разрушение суставного хряща. Такие эндопротезы называют биполярными.

Гемиопротезы относятся к одному из вариантов монопротеза. Биполярные и монополярные эндопротезы тазобедренного сустава применяются у пожилых ослабленных пациентов с переломами шейки бедра и высоким риском осложнений, при такой модели эндопротезирование чашки не производится, то есть чашка эндопротеза не устанавливается, и головка эндопротеза скользит по хрящу вертлужной впадины. Более стойки к срокам эксплуатации тотальные эндопротезы, но и соответственно стоимость такого протеза значительно выше, чем у ге-миопротеза. Тотальный эндопротез - ортопедическая конструкция, заменяющая как бедренную, так и тазовую часть тазобедренного сустава. Выбор между цементным и бесцементным тотальным протезом осуществляется с учетом изменения костной ткани пациента.

Не следует забывать, что у этих пациентов, как правило, отягощенных множественной сопутствующей соматической патологией, нередко на первый план выходит не выбор оптимальной конструкции искусственного сустава, а необходимость скорейшей активизации по-

www.akvarel2002.ru №4(31) • 2012

навву

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАИИЕ

страдавшего с целью профилактики гипостатических осложнений.

За последние шесть лет нами прооперировано 317 больных с медиальными переломами шейки бедра (мужчин — 25%, женщин — 75%), которым выполнялось однополюсное или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, из них в возрасте 65—70 лет — 30% больных, 71—75 лет — 27,5%, 76 — 80 лет — 27,5%, 81—85 лет — 7,5%, и 2,5% пациентов, возраст которых превышал 85 лет. У наших пациентов в 88,3% случаев имели место заболевания ССС (ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, нарушения ритма сердца и т. д.), в 14,2% — заболевания органов дыхания, в 10,3% — заболевания мочевыделительной системы, в 9,0% — печени, в 11,6% случаев впервые выявлен сахарный диабет.

В большинстве случаев мы использовали передне-наружный доступ к тазобедренному суставу с применением электрокоагуляции для минимизации интраоперацион-ной кровопотери. По нашим данным, интраоперационная кровопотеря суммарно составила 200 мл и по дренажам 100—150 мл. Важнейшим фактором в развитии рисков оперативного вмешательства мы считаем время, затраченное на выполнение операции эндопротезирования тазобедренного сустава. Поэтому операционная бригада формируется из трех человек, которые хорошо знают ход операции и имеют большой опыт совместной работы на тазобедренном суставе, что позволяет выполнять эти хирургические вмешательства за 40—50 минут.

В 56 случаях операции проводились в ЦРБ РО выездными бригадами по линии «санитарной авиации». Учитывая возрастные изменения, риск развития пред-, ин-тра- и послеоперационных осложнений, при поступлении в ЦРБ пациенту проводилось комплексное обследование. Затем травматологами ГБУ РО «РОКБ» выполнялось эндопротезирование в условиях районной больницы, использовались стандартные и малоинвазивные доступы на фоне регионарной или общей анестезии. Операции выполнялись в травматологических и хирургических отделениях ЦРБ, где имеются реанимационные отделения. Применение тактики «выездной бригады» позволило, не снижая качества оказания квалифицированной высокотехнологичной помощи, снизить сроки предоперационного койко-дня для пациентов РО, сократить сроки реабилитации и снизить процент осложнений и летальности у данной категории пациентов, не используя дорогостоящую койку областной больницы.

Из 317 больных, которым выполнялось эндопротези-рование тазобедренного сустава по поводу медиального перелома шейки бедра, летальность составила 2,1%, из них дооперационная летальность — 1%, послеоперационная — 1,3%, интраоперационная — 0,3%.

Таким образом, в случаях перелома шейки бедренной кости у лиц старших возрастных групп операцией выбора является эндопротезирование тазобедренного сустава. Выбор типа имплантируемого протеза осуществляется лечащим врачом исходя из характера перелома, наличия сопутствующей патологии и стоимости эндопротеза. Целесообразно полноценное предоперационное обследование, а для сокращения сроков предоперационной подготовки — применение техники «выездных бригад».

Литература

1. Арболин А. Б. Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости в порядке экстренной помощи // Автореф. дисс.... к.м.н. — СПб, 1999.

2. Богданов А. Н. Особенности лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи // Автореф. дисс. ... к.м.н. — СПб, 2005.

3. Войтович А. В. Шестилетний опыт экстренного эндо-протезирования. Актовая речь. — СПб: б/и, 1999. — 28 с.

4. Войтович А. В., Парфеев С. Г. и др. Лечение больных с переломами проксимальных отделов бедренной кости // Травматология и ортопедия. — 1996. — №3.

5. Гупта Гаурав. Комплексное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости // Автореф. дисс. ... к.м.н. — СПб, 2004.

6. Гюльназарова С. В., Мамаев В. И., Трифонова Е. Б. О некоторых особенностях метаболизма при стабильном остеосинтезе несращений костей на фоне остеопороза // Диагностика, профилактика и лечение остеопороза в ортопедии и травматологии. — СПб, 1999.

7. Каплан А. В. Основы травматологии пожилого возраста. — М,1965.

8. Каплан А. В. Травматология пожилого возраста. — М: Медицина, 1977.

9. Иванов В. И. с соавт. Однополюсное эндопротезиро-вание тазобедренного сустава у лиц пожилого и старческого возраста. — Ростов-на-Дону, 2003.

10. Корнилов Н. В. с соавт. Однополюсное эндопро-тезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела шейки бедренной кости в порядке экстренной помощи. — СПб, 2000.

11. Лирцман В. М., Зоря В. И., Гнетецкий С. Ф. Проблемы лечения шейки бедра на рубеже столетий // Вестник травматологии и ортопедии. — 1997. — №2.

12. Макаров М. А. Влияние структурных и геометрических параметров проксимального отдела бедренной кости на риск возникновения переломов шейки бедра при остеопорозе // Автореф. дисс. ... к.м.н. — М, 2000.

13. Крупко И. Л. Руководство по травматологии и ортопедии. Т. 1. — Л: Медицина, 1974.

14. Хамраев Ш. Ш., Хамраев А. Ш., Аллахам Н. Опыт эндопротезирования головки бедренной кости у пациентов старших возрастных групп. Травматология и ортопедия: современность и будущее / Материалы Международного конгресса. — М: Издательство РУДН, 2003. — С. 311—312.

15. Шубняков И. И. Остеосинтез переломов проксимального отдела бедренной кости в порядке экстренной помощи. — СПб, 1999.

N94(31) • 2012

www.akvarel2002.ru