CC BY
40
Тактика лечения локализованных форм рака слизистой оболочки полости рта
И.М. Гельфанд, И.С. Романов, Д.Б. Удинцов
ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; Россия, 115478, Москва, Каширское шоссе, 24
Контакты: Игорь Михайлович Гельфанд [email protected]
В данной работе мы проанализировали результаты лечения рака слизистой оболочки полости рта с распространенностью опухолевого процесса T1N0M0. Наилучшие показатели общей и безрецидивной 5-летней выживаемости (96,6 и 92,3 % соответственно) зарегистрированы в группе комбинированной терапии (сочетание хирургического и лучевого методов). В группе только хирургического лечения данные показатели оказались ниже и составили 79,2 и 68,7 % соответственно. Самые низкие результаты общей и безрецидивной 5-летней выживаемости отмечены у пациентов, получавших консервативное лечение, — 81,8 и 45,5 % соответственно.
Ключевые слова: рак слизистой оболочки полости рта, комбинированное лечение, метастазирование
DOI: 10.17650/2222-1468-2016-6-1-43-45
Treatment policy for localized oral cancer I.M. Gel'fand, I.S. Romanov, D.B. Udintsov
N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center at the Ministry of Health of Russia; 24 Kashirskoe Shosse, Moscow, 115478, Russia
This paper analyzes the results of treatment for disseminated oral cancer (T1N0M0). The combined (surgery and radiotherapy) treatment group demonstrated the best 5-year overall and relapse-free survival rates (96.6 and 92.3 %, respectively). In the surgery group only, these rates were lower, amounting to 79.2 and 68.7 %, respectively. The medical therapy group was noted to have the lowest 5-year overall and relapse-free survival rates (81.8 and 45.5 %, respectively).
Key words: oral cancer, combined treatment, metastases
Введение
В России плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта ежегодно заболевают более 11 тыс. человек, а смертность на первом году от момента постановки диагноза остается неизменной последнее 10-летие и составляет около 45 %. Случаи выявления заболевания на ранних стадиях очень редки, их доля — около 36 % [1]. Характерным признаком рака слизистой оболочки полости рта является высокая частота регионарного мета-стазирования, достигающая 70 % [2]. По данным различных авторов, метастазами в первую очередь поражаются лимфатические узлы (ЛУ) I и II уровней (по яоъыш); частота скрытого метастазирования в ЛУ I уровня составляет 20 %, II уровня — 17 %. ЛУ III— V уровней поражаются значительно реже [3—5].
В настоящее время проблема тактики лечения локализованных опухолей слизистой оболочки полости рта остается актуальной. Отечественные авторы рекомендуют начинать терапию с лучевого воздействия на опухоль в комбинации с дистанционной и внутри-
тканевой гамма-терапией, приводя результаты 5-летней безрецидивной выживаемости от 40 до 80 % пациентов [6, 7]. Рекомендации Общенациональной клинической сети США (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) и Европейского общества медицинской онкологии (European Society for Medical Oncology, ESMO) предлагают возможность выбора между радикальной лучевой терапией и хирургическим лечением [8, 9]. Но необходимо отметить, что при оперативном вмешательстве также рекомендуется проведение профилактической лимфодиссекции или биопсии сигнального ЛУ, а в случае выявления неблагоприятных факторов прогноза, полученных на основании морфологического исследования послеоперационного материала, — назначение послеоперационной лучевой или химиолуче-вой терапии [8, 9]. Таким образом, проблема лечения локализованных форм плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта остается актуальной и требует определения четких показаний для проведения того или иного вида терапии.
4,7 % 2,4 %
2,5 % (n = 1)
12,9 4,7 %
12,9 %
■Язык (п = 53) ■Дно полости рта (п = 11) ■ Щека (п = 4) «Твердое небо (п = 2)
Рис. 1. Локализация первичного очага
17,7 % (n = 6)
,4 %
Альвеолярный отросток нижней челюсти (п = 11) Альвеолярный отросток верхней челюсти (п = 4)
63,6 % (n = 7)
I Хирургическое лечение (п = 34)
I Лучевая терапия (п = 11)
Комбинированное лечение (п = 40)
Материалы и методы
В исследование включены 85 пациентов в возрасте от 21 до 85 лет с распространенностью опухолевого процесса Т1, наблюдавшихся в РОНЦ им. Н.Н. Бло-хина с 1981 по 2014 г. Среднее время наблюдения за больными составило 59,8 ± 57,9 мес. Всем пациентам диагноз рака слизистой оболочки полости рта был уставлен впервые. В ходе обследования (клинически) ни у одного больного не было выявлено регионарных метастазов. Рак языка диагностирован у 62,4 % (и = 53) пациентов, а поражение других отделов полости рта — у 37,4 % (и = 32) (рис. 1).
Хирургическое вмешательство как самостоятельный метод лечения проведено 34 (40 %) пациентам, комбинированное — 40 (47 %), а консервативное — 11 (12,9 %) больным. При комбинированной терапии всем пациентам выполняли оперативное вмешательство в сочетании с лучевым воздействием до достижения суммарной очаговой дозы (СОД) 50—70 Гр. При консервативном лечении назначали лучевую терапию в самостоятельном варианте до СОД 60—70 Гр. Профилактическая лимфодиссекция была выполнена более чем половине пациентов (52,7 %), при этом частота выявления скрытого метастазирования составила 4 % (и = 3).
Рис. 2. Смертность пациентов в зависимости от вида проведенного лечения
раз ниже аналогичного показателя в группе пациентов, получавших только лучевую терапию (81,8 %). В случае проведения только хирургического вмешательства прогрессирование отмечено у 23,5 % пациентов (см. таблицу).
За весь период наблюдения в разные сроки от момента завершения лечения от прогрессирования умерли 14 (16,7 %) больных, при этом половина из них получали только консервативное лечение. Таким образом, максимальная смертность от основного заболевания отмечена в группе лучевой терапии (63,6 %), а минимальная — в группе комбинированного лечения (2,5 %) (рис. 2).
Анализ результатов лечения показал, что оптимальные показатели достигнуты в группе пациентов, получивших комбинированную терапию. Так, достоверно лучшие результаты общей 5-летней выживаемости отмечены в группе больных, получивших комбинированное лечение, — 96,6 %, в группах хирургической и лучевой терапии — 79,2 и 81,8 % соответственно (рис. 3).
При анализе безрецидивной выживаемости отмечена сходная тенденция (рис. 4): в группе комбинированной терапии 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 92,3 %, а в группе лучевого лечения в монорежиме — только 68,7 %.
Результаты
Анализ отдаленных результатов показал преимущество комбинированной терапии над хирургическим и лучевым лечением. Так, частота возникновения рецидивов и регионарных метастазов составила 7,5 % в группе комбинированного лечения, что в 11
Выводы
Проанализировав полученные результаты, мы пришли к выводу, что комбинированное лечение локализованных форм плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта достоверно улучшает показатели выживаемости и снижает частоту прогрессирования.
Частота прогрессирования заболевания в зависимости от проведенного лечения (р < 0,05)
Вид лечения Число пациентов, n Рецидив Регионарные метастазы Прогрессирование
Хирургическое 34 3 (8,8 %) 5 (14,7 %) 8 (23,5 %)
Комбинированное 40 1 (2,5 %) 2 (5,0 %) 3 (7,5 %)
Лучевое 11 8 (72,7 %) 1 (9,1 %) 9 (81,8 %)
1,0
0,9 Ь 0,8
0
Ü 0,7
1 0,6 I 0,5
I 0,4 а.
0,3 0,2 0,1
0
Кривые выживаемости (по Каплану-Майеру) о Умерли + Живы
" c. - -н-<ы-— -w- i- — — — —t — —(-+H--h-н
Г3—i, о....... ......i...
— Хир ургическое
— Ком( - - Конс >инированн ервативно< ое
12
24 36
Время, мес
48
60
1,0
0,9 s 0,8
0 0,7
J 0,6
1 0,5 .0
CÜ
ф 0,4
.0
CÜ
о.03 0,2
0,1
0,0
Кривые выживаемости (по Каплану-Майеру) Прогрессирование + Без прогрессирования
— -t- ЧН» — . _ ;
Vi 111
• -
О-
■ ■
о- ■
- - Ком бинирован ное
• • Ком шексное
12
24 36
Время, мес
48
60
Рис. 3. Общая выживаемость в зависимости от вида лечения (р < 0,05)
Таким образом, даже при минимальной распространенности опухолевого процесса, соответствующей символу Т1, необходимо проведение как хирургического вмешательства, так и лучевой терапии. Приме-
Рис. 4. Безрецидивная выживаемость в зависимости от вида лечения (р < 0,05)
нение консервативной терапии недопустимо, так как при данном виде лечения общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость снижается с 96,6 до 81,8 % и с 92,3 до 68,7 % соответственно.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. Под ред. М.И. Давыдова, Е.М. Аксель. М., 2014. 226 с. [Statistics of malignant neoplasms in Russia and CIS countries
in 2012. By eds.: M.I. Davydov, Е.М. Aksel'. Moscow, 2014. 226 p. (In Russ.)].
2. Любаев В.Л. О тактике хирургического воздействия на регионарных зонах
при местнораспространенном раке слизистой оболочки полости рта без регионарных метастазов. В сб.: Опухоли головы и шеи. Вып. 8. М., 1987. С. 114-7. [Lubaev V.L. On the surgical tactics at regional zones at the local cancer of the mucous membrane of the mouth cavity without regional metastases. In: Head and neck tumors. Ed. 8. Moscow, 1987. Pp. 114-7. (In Russ.)].
3. DiNardo L.J. Lymphatics of the subman-dibular space: an anatomic, clinical,
and pathologic study with applications to floor-of-mouth carcinoma. Laryngoscope 1998;108(2):206-14.
4. Shah J.P., Candela F.C., Poddar A.K. The patterns of cervical lymph node metastases from squamous carcinoma
of the oral cavity. Cancer 1990;66(1):109-13.
5. Романов И.С., Яковлева Л.П., Удинцов Д.Б. и др. Особенности регионарного метастазирования плоскоклеточного рака полости рта, выявляемого при профилактических лимфодиссекциях. Стоматология 2012;(6):52-4. [Romanov I.S., Yakovlevа L.P., Udintsov D.B. et al. Peculiarities of the regional metastasis of the epidermoid cancer of the mouth cavity, revealed at prophylactic lymphodissections. Stomatologiya = Dentistry 2012;(6):52-4. (In Russ.)].
6. Чистякова С.С. Онкология для практикующих врачей. Учеб. пособие. М.: Товари-
щество научных изданий КМК; Авторская Академия, 2009. 634 с. [Chistyakovа S.S. Опто^у for practicing physicians. Manual. Moscow:Tovarishchestvo nauchnukh izdaniy KMK; Avtorskaya Akademiya, 2009. 634 p. (In Russ.)].
7. Гарбузов М.И. Лучевая терапия первичных злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта. Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1982. 47 с. [Garbuzov МЛ. Radial therapy of initial malignant tumors
of the mucous membrane of the mouth cavity. Thesis ... of doctor of medicine. Moscow, 1982. 47 p. (In Russ.)].
8. National Comprehensive Cancer Network USA. Available at: http://www.nccn.org/ professionals/physician_gls/pdf/head-and-neck.pdf.
9. European Society for Medical Oncology. Available at: http://www.rosoncoweb.ru/ library/treatment/esmo2010/ESM0_2010.pdf.
