CC BY
99
обзоры
УДК: 616-006.61
комбинированное и комплексное лечение рака слизистой оболочки щеки
д.Б. удинцов, М.А. Кропотов, В.А. Соболевский, В.З. доброхотова
нии клинической онкологии ГУ РонЦ им. н. н. Блохина РАМИ 115478, Москва, Каширское шоссе 24, e-mail: [email protected]
Литературный обзор посвящен комбинированному лечению рака слизистой оболочки щеки. Рассмотрены современные представления о тактике лечения данной патологии, ее эффективности, различные варианты реконструкции дефектов, формирующихся в ходе хирургического лечения.
Ключевые слова: рак слизистой оболочки щеки, комбинированное лечение, реконструкция дефектов.
COMBINED MODALITY TREATMENT FOR BUCCAL MUCOSA CANCER D.B. Udintsov, M.A. Kropotov, V.A. Sobolevsky, V.Z. Dobrokhotova N.N. Blokhin Research Institute of Clinical Oncology 24, Kashirskoye shosse Street, 115478-Moscow, e-mail: [email protected]
The review is devoted to combined modality treatment of buccal mucosa cancer. The analysis of recent concepts on the treatment of this disease has been carried out. Various approaches to repair of defects formed during surgery have been considered.
Key words: buccal mucosa cancer, combined modality treatment, repair of defects.
Рак слизистой оболочки щеки занимает 3-е место среди злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта после рака языка и слизистой оболочки дна полости рта. составляя 7 % [4]. Хотя опухоли слизистой оболочки щеки и являются легкодоступными визуальному осмотру, значительное число пациентов обращаются за специализированной медицинской помощью при местнораспространенных процессах. Это, в свою очередь, требует комплексного подхода в лечении.
Несмотря на активную разработку новых консервативных методов воздействия на опухоль и совершенствование уже применяемых. хирургический метод лечения остается основным и трудно заменимым. При ранних стадиях рака слизистой оболочки полости рта (СОПР) многие специалисты признают равноценность результатов хирургического, лучевого и комбинированного методов лечения [3, 7]. По данным ряда отечественных и иностранных авторов, при использовании различных методов лечения
рака СОПР 5-летняя выживаемость у больных c
I стадией заболевания составляет 60-94 %, со
II стадией - 50-65 % [11, 24, 36, 76, 89]. S. Dixit et al. сообщает об аналогичных результатах лечения рака слизистой оболочки щеки, при распространенности опухолевого процесса, соответствующего символам T Так, у больных, которым проводилось хирургическое лечение, 3-летняя безрецидивная выживаемость составила 71 %, при комбинированном - 75 % [35]. A.J. Chaudhary et al. [31] указывают на сопоставимые результаты лечение локализованных форм рака слизистой оболочки щеки при лучевом и хирургическом методе воздействия - 48 % и 46 % соответственно.
Однако оперативное лечение при раке СОПР все чаще применяется как этап комбинированного лечения. Это особенно актуально в тех случаях, когда вследствие позднего обращения за медицинской помощью первичная опухоль достигает значительных размеров и болезнь характеризуется как местнораспространенный
процесс. В подобной ситуации результаты монотерапии крайне неудовлетворительны. Сообщается, что 2-летняя выживаемость у больных, которым была проведена лучевая терапия, составляет 5 % и 33 %, при хирургическом лечении 3-летняя безрецидивная выживаемость при местнораспространенном раке слизистой оболочки щеки у больных, получавших хирургическое лечение, составила 11 %, а получавших комбинированное - 48 % [31, 32, 35, 61, 64, 68, 85].
К тому же многие авторы указывают на неудовлетворительные результаты хирургического лечения и локализованных процессов, соответствующих T По данным исследования, проводившегося в США в Mayo Clinic, у 80 % больных с локализованным опухолевым процессом слизистой оболочки щеки был выявлен рецидив или регионарные метастазы в течение 5 лет после операции [90]. G. Grabenbauer et al. [43] сообщают о 5-летней выживаемости, равной 94 %, у больных со II стадией, подвергшихся комбинированному лечению, что также говорит в пользу последнего.
Итак, комбинированное лечение (лучевая терапия и хирургический этап) хорошо зарекомендовало себя при лечении как местнораспространенного рака слизистой оболочки полости рта, так и локализованных процессов. Однако взгляды отечественных и зарубежных онкологов на последовательность применения лучевой терапии и оперативного вмешательства отличаются. Большинство иностранных авторов рекомендуют проводить послеоперационную лучевую терапию. Отечественные специалисты, в свою очередь, предлагают на первом этапе проводить химиолучевое лечение или лучевую терапию с последующей операцией [10]. Обе позиции имеют свои преимущества и недостатки.
Как известно, лучевая терапия (ЛТ) оказывает повреждающее действие не только на опухоль, но и на окружающие здоровые ткани, снижая тем самым их репаративные возможности [84]. Степень этих изменений определяется дозой поглощенной радиации. Так, СОД в 45 Гр неблагоприятно сказывается на течении послеоперационного периода, а доза свыше 80 Гр не только замедляет заживление, но и
вызывает образование обширных некрозов в послеоперационной ране [6]. D.A. Girod et а1. [40] проанализировали результаты хирургического лечения 159 пациентов, получавших ЛТ. У 62,9 % больных было отмечено возникновение послеоперационных осложнений с формированием свищей. Г.А. Цыбырнэ и Н.И. Антохия [20] также отметили существенное влияние предшествующей лучевой терапии на частоту послеоперационных осложнений. В группе больных, оперированных без предшествовавшего облучения, уровень гнойных осложнений составил 13,4 %, тогда как в группе больных, оперированных после лучевой терапии в дозе 46-74 Гр, - 44,9 %. Поэтому понятно желание хирургов снизить количество послеоперационных осложнений и проводить операцию в более благоприятных условиях.
Результаты гистологического исследования операционного материала, не подвергшегося воздействию неоадъювантного лечения, позволяют определить следующие показания к применению послеоперационной лучевой терапии: глубина инвазии опухоли (глубина инвазии более 4 мм значительно повышает риск регионарного метастазирования, что является показанием к облучению регионарных лимфатических узлов [68]), периневральный рост, наличие опухолевых эмболов в лимфатических щелях, наличие опухолевых клеток в краях резекции [41]. Однако данный аргумент весьма спорен в свете представленных ранее результатов, где четко показано, что даже при локализованном процессе необходимо проведение комбинированного лечения.
Проведение ЛТ на первом этапе лечения, хотя и увеличивает частоту послеоперационных осложнений, но и позволяет получить ответ в виде частичной или полной регрессии опухоли. Это дает возможность уменьшить объем последующего хирургического вмешательства и, как следствие, улучшить качество жизни больного. В свою очередь, частота послеоперационных осложнений у облученных больных определяется не только дозой, но и сроками между окончанием лучевой терапии и операцией, а также размерами остаточной опухоли и, соответственно, объемом удаляемых тканей. Так, по данным О.А. Жаркова [6], частота местных
послеоперационных осложнений у больных, оперированных в течение первого месяца после окончания лучевой терапии, т.е. в общепринятые сроки при проведении комбинированного лечения, была наименьшей и составила 20 %, а в период 2-6 мес - 59 %. Поэтому применение предоперационной ЛТ в дозах до 50 Гр, на наш взгляд, оправданно и обоснованно.
Современное развитие терапии рака СОПР и, в частности, слизистой оболочки щеки дает возможность разнонаправленно воздействовать на опухоль. В свою очередь, такое разнообразие методов лечения ставит задачу выбора наиболее оптимальной схемы терапии. Залогом успеха, в данном случае, является комплексный подход. Так, комплексное лечение, активно применяемое в настоящее время при раке слизистой оболочки полости рта, стало логичным развитием комбинированного. В пользу данной методики говорят успехи химиолучевой терапии [3, 16]. Хирургическое же вмешательство, завершающее лечебный процесс, позволяет «закрепить» этот эффект и повысить общую и безрецидивную выживаемость. По данным А.М. Мудунова [16], общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость у больных, получивших предоперационную хи-миолучевую терапию, составила 80 % и 61,2 %, а в группе больных, получивших стандартное комбинированное лечение, - 50,2 % и 46 % соответственно. Влияние химиолучевого лечения на частоту послеоперационных осложнений также нашло свое отражение в публикациях и показало отсутствие статистически значимых различий с комбинированным лечением. Р. Lavertu et al. [5 8] провели оценку частоты и тяжести послеоперационных осложнений среди больных, получивших комплексное лечение. Контрольную группу составили больные, которым было проведено комбинированное лечение с лучевой терапией на первом этапе. Тяжелые осложнения в виде обширных некрозов с формированием оростомы были отмечены у 12 % больных, получивших предоперационное химиолучевое лечение, и у 15 % получивших предоперационную лучевую терапию. Более легкие осложнения в виде частичных некрозов и воспаления в области послеоперационной раны отмечены в 35 % и 33 % соответственно. Таким образом, различий в тяжести послеоперационного периода не выяв-
лено, что позволяет рекомендовать проведение комплексной терапии.
Комплексный подход подразумевает много-этапность воздействия на опухоль. Проведение на первом этапе химиолучевого лечения, при клиническом ответе более 75 %, позволяет провести лучевую терапию по радикальной программе и отказаться от хирургического этапа [10]. К тому же при частичной или полной регрессии опухоли после консервативного этапа терапии 5-летняя выживаемость составляет 63,4 %, в то время как при стабилизации или прогрессировании - 46,2 % [16]. Это позволяет уже на первом этапе лечения выявить прогностически неблагоприятную группу больных и использовать более агрессивные методы воздействия на опухоль.
При недостаточности ответа на химиолуче-вую терапию (регрессия опухоли менее 75 % или прогрессирование) показано проведение хирургического вмешательства. Такой алгоритм действий позволяет надеяться на возможность проведения функционально щадящих операций, условием выполнения которых являются [10]:
- эффект от предшествующего консервативного лечения 75 % и более (размеры опухоли не более 2 см в максимальном измерении);
- первичная опухоль в пределах одной анатомической области;
- экзофитная или язвенная формы роста опухоли;
- отсутствие регионарных метастазов.
Последний пункт особенно важен, так как
при наличии метастазов прогноз значительно ухудшается. Данные об отдаленных метастазах редки и указывают на крайне неблагоприятный прогноз [49, 68, 82].
Рак слизистой оболочки щеки (СОЩ) характеризуется преимущественным регионарным метастазированием. Имеются данные, что 5-летняя выживаемость при наличии регионарных метастазов снижается с 70 % (у больных с ^) до 49 %. Экстракапсулярное распространение опухоли, в группе больных с метастазами, снижает этот же показатель с 69 до 24 % [34]. При клинически определяемых регионарных метастазах ситуация ясна и требует, как минимум, оперативного вмешательства на шее. Однако вопрос о профилактической лимфодиссекции
при клинически не определяемых метастазах остается открытым. По данным E.M. Diaz et al., у 26 % больных, подвергшихся профилактической лимфодиссекции, были выявлены регионарные метастазы [34]. По данным других источников, частота скрытых метастазов колеблется от 20 до 40 % [61, 72]. M.K. Nair [70] указывает, что у 10 % больных с клинически не определяемыми метастазами, которым была проведена профилактическая лучевая терапия на зоны регионарного метастазирования, в течение трех лет после окончания лечения были выявлены регионарные метастазы. В настоящее время некоторые авторы предлагают проводить профилактическую лимфодиссекцию уже при распространении опухолевого процесса, соответствующего T2 и более [41].
Выполнять или нет профилактическую лимфодиссекцию больным с клинически не определяемыми метастазами? Если выполнять, то в каких случаях? Эти вопросы обусловлены невозможностью современных диагностических методов выявить микрометастазы. Однако выявить группу риска, в которой вероятность реализации метастазов наиболее высока. А это ставит, в свою очередь, вопрос о факторах прогноза как метастазирования, так и самого заболевания.
Исследования, посвященные этой проблеме, при раке СОЩ дают интересные результаты. Классификация распространенности опухолевого процесса по системе TNM общепризнанна и позволяет произвести распределение больных по стадиям заболевания. Подобный подход дает возможность с определенной долей вероятности прогнозировать дальнейшее течение заболевания. Однако исследования показывают, что довольно часто нет корреляции между размером опухоли и выживаемостью. Так, M.M. Urist et al. [97] произвели ретроспективный анализ 89 историй болезней больных раком слизистой оболочки щеки. Задачей исследования была оценка выживаемости больных в зависимости от пола, стадии опухолевого процесса, толщины опухоли и глубины инвазии. Так называемый однофакторный анализ показал влияние всех вышеперечисленных факторов на выживаемость больных (р>0,1). Но при многофакторном анализе этих же данных единственным до-
стоверным фактором прогноза была толщина опухоли (р>0,0001). Таким образом, толщина опухоли более 6 мм является неблагоприятным фактором прогноза. J. Jing et а1. [53] сообщают аналогичные данные и подчеркивает, что при толщине опухоли более 5,17 мм резко повышается частота регионарного метастазирова-ния. Поэтому при местнораспространенном опухолевом процессе всем больным показано проведение лимфодиссекции, а у больных с опухолевым процессом, соответствующим Т профилактическая лимфодиссекция показана при толщине опухоли более 5,17 мм [53].
Приведенные данные исследований показывают большой метастатический потенциал рака слизистой оболочки щеки. Если основывать тактику лечения больных на подобных результатах, то проведение профилактической лимфодиссекции можно рекомендовать почти всем пациентам, поскольку толщина опухоли, соответствующая 5-6 мм, встречается и при I стадии заболевания. Однако проведение столь большой и травматичной операции у больных с Т1 все-таки требует большей уверенности в ее необходимости. В любом случае выполнение профилактической лимфодиссекции нужно рекомендовать при местнораспространенном процессе. Для локализованных же форм рака слизистой оболочки щеки однозначных показаний на данный момент нет.
Как уже упоминалось ранее, хирургический этап позволяет улучшить результаты лечения как местнораспространенного процесса, так и локализованных форм, что делает его обязательным в лечении данной категории больных. В силу анатомических особенностей при местнораспространенном раке слизистой оболочки щеки отмечается вовлечение в опухолевый процесс костных структур как нижней, так и верхней челюсти, а иногда с их одновременным поражением. Близость различных анатомических областей приводит к поражению тканей ретромолярной области, боковой стенки ротоглотки, угла рта и кожи. Хирургическое лечение в адекватном объеме приводит к формированию функционально и эстетически значимых дефектов. Поэтому применение хирургического этапа ставит перед онкологами сложную задачу восстановления дефектов, образующихся в ходе
лечения первичного очага. Условно можно выделить несколько групп дефектов в зависимости от объема удаленных тканей:
1. Дефекты мягких тканей щеки:
- дефект слизистой оболочки;
- сквозные дефекты щеки (слизистой оболочки и кожи);
- сочетанные дефекты нижней и/или верхней губы, угла рта, боковой стенки ротоглотки.
2. Комбинированные дефекты: дефекты мягких тканей и костей лицевого скелета (нижней и/или верхней челюсти).
Объем образующихся дефектов приводит к затруднению актов глотания и дыхания, артикуляции, деформации нижней зоны лица и как следствие к выраженным косметическим и психологическим нарушениям, что является абсолютным показанием к одномоментной реконструкции. Подобный подход позволяет сократить сроки реабилитации, улучшить качество жизни больных и социальную адаптацию. Такая тактика лечения не является новой, за нее высказывались многие отечественные и зарубежные авторы [1, 2, 5, 12, 14, 17, 21, 55, 83]. Даже при плохом онкологическом прогнозе и высокой сложности предлагается выполнение одномоментной реконструкции. J.A. Ноуо et а1. [48] подчеркивают, что у пациентов с плохим прогнозом одномоментная пластика является оправданной, так как позволяет улучшить качество жизни хотя бы на небольшой срок. При выборе метода реконструкции необходимо учитывать особенности анатомического строения щеки, ее связь с близлежащими тканями и структурами средней и нижней зоны лица. Способ пластического замещения дефекта определяется его размерами, локализацией и предшествующим лечением.
Дефекты мягких тканей развиваются у всех пациентов в ходе хирургического лечения и определяются размером опухоли. При небольших (до 2,0 см), несквозных дефектах возможна пластика последних за счет использования местных тканей [18]. При более значительных по размеру дефектах показано применение различных видов перемещенных лоскутов, в частности кожно-жировых: кожно-жирового шейного и носогубного - при дефектах передних и центральных отделов щеки [5, 12, 59].
Данная методика замещения дефектов нижней зоны лица хорошо зарекомендовала себя как надежный и относительно простой способ реконструкции [13]. Для замещения ограниченных дефектов задних отделов слизистой оболочки щеки, боковой стенки ротоглотки и ретромо-лярной области, а также угла рта широкое применение нашел лобно-теменной лоскут, впервые описанный McGregor в 1966 г. [79]. Несмотря на хорошие функциональные результаты, низкий процент осложнений и меньшую продолжительность операции, по сравнению с другими видами пластик, данные виды лоскутов все реже применяются при реконструкции в связи с плохими косметическими результатами [17], а формирование плановой оростомы требует последующей коррекции, значительно увеличивающей сроки реабилитации больных, что также нежелательно. В настоящее время в широкую клиническую практику, в значительной мере заменив собой лобно-теменной, вошел височный фасциально-апоневротический лоскут на поверхностной височной артерии [57, 80]. Его преимущества складываются из хороших косметических результатов за счет малого объема тканей, хорошей адаптации в области дефекта и надежности. Донорская зона не подвергается воздействию при лучевой терапии, что также повышает его жизнеспособность при пластике дефектов у леченых больных [54].
Для замещения дефектов нижних и центральных отделов щеки широкое применение нашел кожно-мышечный лоскут с включением подкожной мышци [39]. Учитывая источники артериального кровоснабжения, условно выделяют 2 типа лоскутов на подкожной мышце: 1 -й тип - с верхним основанием (в нижне-боковых отделах лица), 2-й тип - с нижним основанием (ножка лоскута у ключицы). При использовании данного лоскута отечественные авторы указывают на целый ряд ограничений в его применении, несоблюдение которых ведет к повышению частоты послеоперационных осложнений, а именно: предоперационная лучевая терапия в дозе, превышающей 45 Гр, конституциональные особенности (у женщин мышца довольно часто развита слабо), перевязка лицевой артерии при лимфодиссекции на шее [15]. Однако, по мнению многих зарубежных авторов, вышеу-
казанные причины мало значимы, а основным фактором развития осложнений является стадия опухолевого процесса и локализация самого дефекта, т.е., по сути, неправильный выбор пластического материала для замещения дефекта [30, 59, 93]. J. Szudek et а1. [93] на большом клиническом материале (190 больных) показали, что данный вид пластики наиболее актуален для закрытия дефектов в области щеки, где наблюдалось наименьшее количество осложнений, по сравнению с таковыми при закрытии дефектов в области боковой стенки ротоглотки и слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти.
Особое внимание хочется уделить кожномышечному лоскуту с включением большой грудной мышцы, поскольку он является наиболее часто используемым в практике. По мнению S. Айуап [26], этот вид пластического материала можно применять при закрытии практически любых дефектов в области головы и шеи. Впервые методика была описана в 1968 г. при восстановлении дефекта передней грудной стенки [50], а в области головы и шеи - в 1979 г. [25]. Данный лоскут характеризуется хорошим осевым кровоснабжением, высокой надежностью и способностью прикрыть своей питающей ножкой сосуды шеи при одновременной лимфодиссекции. Еще одним достоинством, впрочем, как и недостатком, этого лоскута является значительный объем тканей, обусловленный хорошо развитой, в большинстве случаев, подкожно-жировой клетчаткой [27, 47, 75]. Пластика данным лоскутом в первую очередь показана при операциях, связанных с высоким риском послеоперационных осложнений, т.е. у больных с рецидивами как после хирургического лечения, так и после радикальной лучевой терапии [14].
До недавнего времени закрытие тотальных дефектов слизистой оболочки и сквозных дефектов щеки вызывало значительные трудности у хирургов, поскольку площадь дефекта была таковой, что не позволяла замещать его одним видом лоскута и требовала комбинированной пластики. С появлением микрососудистой хирургии и ее широким распространением есть возможность улучшить косметические и функциональные результаты лечения при местнораспространенном раке полости рта и
в частности, слизистой оболочки щеки. «Золотым» стандартом для замещения подобных дефектов можно считать лучевой трансплантат, впервые предложенный Yang Guofan в 1978 г. [75, 87]. Данный лоскут, выкраиваемый на ладонной поверхности предплечья, характеризуется малой толщиной тканей, пластичностью и большой площадью, что позволяет формировать дубликатуру и одномоментно замещать дефект как слизистой, так и кожи [19, 52, 65, 104]. В последнее время появились сообщения об использовании медиального кожного реваскуляризированного бедренного лоскута с похожими характеристиками и показаниями к применению [33]. O. Ozkan [74] сообщает о 24 случаях использования этого трансплантата в области щеки и ретромолярной области и особо подчеркивает хорошие косметические и функциональные результаты лечения.
При местнораспространенном раке СОЩ в ряде случаев наблюдается вовлечение в опухолевый процесс кости нижней челюсти, что требует резекций последней в различных объемах. Выделяют два варианта резекции нижней челюсти: краевая резекция и сегментарная резекция. Для каждого из них существуют свои показания, соблюдение которых позволяет надеяться на радикальность операции. Возможность применения краевой резекции нижней челюсти обоснована и доказана [8, 67, 73, 77]. Показанием к ее применению являются:
- распространение опухолевого инфильтрата по слизистой оболочке ближе 1,0 см к альвеолярному отростку нижней челюсти;
- распространение опухоли на альвеолярный отросток нижней челюсти с костной деструкцией, но только в том случае, если между нижней границей костной резорбции, выявляемой на основании данных ортопантомограммы, и нижнечелюстным каналом определяется неизмененная кость не менее 1,0 см.
Во всех остальных случаях показано выполнение сегментарной резекции нижней челюсти [8, 9].
D.A. Hidalgo при оперативных вмешательствах на нижней челюсти выделяет 2 вида дефектов [46]:
- передние дефекты, включающие в себя преимущественно подбородочный отдел с при-
легающими отделами тела нижней челюсти;
- латеральные дефекты, которые включают в себя различные фрагменты ветви, угла и тела нижней челюсти.
При местнораспространенном раке СОЩ наблюдается поражение боковых отделов нижней челюсти, что, соответственно, приводит к формированию латеральных дефектов. Для восстановления непрерывности нижней челюсти применяются: реконструктивные пластины в самостоятельном плане или в комбинации с различными кожно-мышечными лоскутами, сложные кожно-мышечно-костные лоскуты на питающей сосудистой ножке и реваскуляризи-рованные костные трансплантаты [87, 94].
Наиболее простой из вышепредложенных методик замещения дефектов нижней челюсти является использование реконструктивных титановых пластин, которые показаны для восстановления латеральных дефектов, так как в данном случае лучше функциональные и эстетические показатели операции и значительно ниже число послеоперационных осложнений [81, 101]. При раке слизистой оболочки щеки обычно приходится замещать наряду с дефектом кости и значительный объем мягких тканей. Поэтому чаще титановые пластины применяются в комбинации с кожно-мышечными лоскутами [9, 19]. Это, в свою очередь, снижает частоту такого грозного и наиболее частого осложнения, как прорезывание пластины через слизистую оболочку полости рта, за счет того что хорошо васкуляризированная ткань лоскута улучшает питание и состояние мягких тканей реципиент-ной зоны [23, 37, 42, 44, 71].
Еще одним вариантом реконструкции данной группы дефектов являются кожно-мышечнокостные лоскуты на питающей сосудистой ножке, к которым относятся: лоскут с включением большой грудной мышцы и V ребра, лопаточный лоскут с включением медиальной порции трапециевидной мышцы и ости лопатки [38, 45]. Применение костных трансплантатов является наиболее сложной и наиболее перспективной методикой реконструкции нижней челюсти. В основном применяются следующие виды трансплантатов: малоберцовый [63, 102], лопаточный [28, 51, 91], подвздошный [95, 99] и реже лучевой [56, 100, 105]. При комбинирован-
ных дефектах тканей щеки и нижней челюсти чаще применяются лопаточный и подвздошный трасплантаты.
Лопаточный трансплантат был предложен в 1986 г. W.M. Swartz et al. [91]. Лоскут характеризуется возможностью забора большого и мобильного кожного фрагмента, длинной сосудистой ножкой. Однако малая толщина костного фрагмента трансплантата не позволяет применять его при значительных по протяженности дефектах нижней челюсти и в последующем использовать дентальные имплантаты, что ограничивает его применение. Исходя из этого, данный лоскут лучше использовать при незначительных по протяженности дефектах нижней челюсти, но сложных, комбинированных дефектах слизистой оболочки щеки и кожи, особенно если этот дефект выше линии смыкания зубов [46].
Как кожно-костный лоскут подвздошный трасплантат был впервые описан G.I. Taylor et al. в 1979 г. [96]. В 1984 г. этот лоскут был модифицирован S.S. Ramasastry [78], в его состав был включен фрагмент внутренней косой мышцы живота, после чего он стал активно применяться в реконструкции дефектов оромандибулярной зоны [96, 98]. Основным достоинством данного лоскута является большой, изогнутый, хорошо кровоснабжаемый фрагмент кости [75]. К недостаткам подвздошного трансплантата относятся: вариабельность анатомии сосудистой ножки, ее недостаточная длина (до 6 см) и в некоторых случаях недостаточный диаметр питающих сосудов (от 1 до 3 мм), большой и немобильный мягкотканный компонент [46, 79, 102]. В ряде случаев наблюдаются осложнения в области донорской зоны: грыжи, серомы, анестезия на-ружней поверхности бедра и боли [29].
Как правильно заметил B. Silverberg еще в 1985 г. [86], идеальный материал для реконструкции нижней челюсти не найден, но эволюция методов пластики дает возможность широкого выбора техники реконструкции. Этот выбор, как уже отмечалось ранее, зависит от множества факторов, и только их комплексная оценка может позволить сделать правильный выбор.
Монотерапия в виде лучевого или лекарственного воздействия на опухоль или оперативное вмешательство как самостоятельный
метод лечения демонстрируют неудовлетворительные результаты даже при локализованных формах опухолей. Таким образом, лечение рака слизистой оболочки щеки является сложным и многоэтапным процессом, требующим разнонаправленного воздействия на опухоль. Только комплексный подход в лечении данной категории больных позволяет надеяться на хорошие результаты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Азизян Р.И. Комбинированные реконструктивные операции при опухолях головы и шеи: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1997.
2. Блохин Н.Н. Об особенностях операций кожной пластики при лечении опухолей // Вопросы онкологии. 1956. № 6. С. 700-705.
3. Воробьев Ю.И., Бяхов М.Ю., Гарбузов М.И. и др. Методика химиолучевой терапии местнораспространенного рака орофарингеальной зоны // Российский онкологический журнал. 2000. № 2. С. 39-42.
4. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии. М.: ООО «РЛС-2004», 2004. С. 142-145.
5. Ермолаев И.И. К методике восстановления дна полости рта при радикальных операциях по поводу злокачественных опухолей слизистой оболочки и нижней челюсти // Стоматология. 1973. № 1. С. 29-33.
6. Жарков О.А. Эффективность хирургического лечения больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки после радикальной лучевой терапии: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2007.
7. Кисличко А.Г. Химиотерапия в комбинированном и комплексном лечении злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта, ротоглотки и верхней челюсти: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1998. 34 с.
8. Кропотов М.А. Органосохраняющие и реконструктивные операции на нижней челюсти в комбинированном лечении рака слизистой оболочки полости рта: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 2003.
9. КропотовМ.А., Соболевский В.А., Азизян Р.И. и др. Органосохраняющие и реконструктивные операции на нижней челюсти в комбинированном лечении рака слизистой оболочки полости рта: Учебное пособие. М., 2007. С. 4-15.
10. ЛюбаевВ.Л., Пачес А.И., Бржезовский В.Ж. Современная стратегия лечения местнораспространенного плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта и ротоголотки // Материалы VII Российской онкологической конференции. М., 2003.
11. Любаев В.Л., Бржезовский В.Ж., Гугунов Д.В. Возможности хирургического лечения рака слизистой оболочки дна полости рта после лучевого лечения // Материалы юб. конф. НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН: Проблемы современной онкологии. Томск, 1999. С. 343-344.
12. Матякин Е.Г. Первичная кожная пластика шейным лоскутом на ножке при лечении местно-распространенных злокачественных опухолей полости рта, лица и шеи: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1977.
13. Матякин Е.Г., Алиев М.Д., Уваров А.А. Виды резекций нижней челюсти и методы пластики при раке полости рта // Тез. докл. I Междунар. симп. по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. М., 1997.
14. Матякин Е.Г., Уваров А.А. Первичная пластика дефектов полости рта и ротоглотки кожно-мышечными лоскутами // VII съезд онкологов УССР. Симферополь; Киев, 1985.
15. Матякин Е.Г., Уваров А.А. Пластика при дефектах в области рта и ротоглотки кожно-мышечным лоскутом на подкожной мышце // Стоматология. 1986. Т 65, № 3. С. 45^8.
16. Мудунов А.М. Сравнительная оценка эффективности неоадъювантной химиотерапии в комплексном и комбинированном лечении плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2002.
17. Неробеев А.И. Пластика обширных дефектов мягких тканей головы и шеи сложными лоскутами с осевым сосудистым рисунком: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1982.
18. Неробеев А.И., Плотников Н.А. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. М.: Медицина, 1997. С. 270-288.
19. Танеева А.Ш. Комбинированные реконструктивнопластические операции при местно-распространенных опухолях орофарингеальной области: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2005.
20. Цыбырнэ Г.А., Антохия Н.И. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей в лечении злокачественных новообразований головы и шеи // Вопросы онкологии. 1992. Т. 38. С. 470-475.
21. Abraham V Double paddle diea myocutaneous free flap reconstruction following full thickness check resection // 2nd Intern. Congr. Oral Cancer. New Dehli, India, 1991. P. 79.
22. Abraham V Reconstruction of lip and check by myocutaneous flap // 2nd Intern. Congr. Oral Cancer. New Dehli, India, 1991. P. 79.
23. Adell Svensson B., Johansson G. et al. Reconstruction of the mandible at discontinuity defects // J. Craniomaxillofacial Surg. 1998. Vol. 21, № 1. P. 4.
24. Ambrosch P., Kron I., Frendenberg L. Clinical organization oropharyngeal carcinoma: the critical valuation of a new stage grouping sentence // Cancer. 1998. Vol. 82, № 9. P. 1613-1620.
25. Ayrian S. The pectoralis major myocutaneous flap: a versatile flap for reconstruction in the head and neck // Plast. Reconstr. Surg. 1979. Vol. 63. P. 73.
26. Ariyan S. Pectoralis major stemomastoid and other mysculo-cutaneous flaps for head and neck reconstruction // Clin. Plast.Surg. 1980. Vol. 7, № 1. P. 89-109.
27. Back S.M., Lowson W., Biller H.F. An analysis of 133 pectoralis major myocutaneous flaps // Plast. Reconstr. Surg. 1982. Vol. 69. P. 460-469.
28. Bill J.S., Reuther J.F., Kubler N.R. Microvascular scapular transplants for reconstruction of defects of the head and neck region anatomical and clinical survey // J. Craniomaxillofacial Surg. 2000. Vol. 28, № 3. P. 22.
29. Calderon J., Fernandez-Alba J., Concejo C. et al. Iliac crest free flap: prevention of complications in donor side closure // J. Crani-omaxillofacial Surg. 1998. Vol. 21, № 1. P. 26.
30. Cannon C.R., Johns M.E., Atkins J.P. et al. Reconstruction of the oral cavity using the platisma myocutaneous flap // Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surg. 1982. Vol. 108. P. 491.
31. Chaundhary A.J., Pande S.C., Sharma V Radiotherapy of carcinoma of the buccal mucosa // Semin. Surg. Oncol. 1989. № 5. P. 322-326.
32. Chhetri D.K., Rawnsley J.D., Calcaterra T.C. Carcinoma of the buccal mucosa // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000. Vol. 123, № 5. P. 566-567.
33. Chuang H.C., Su C.Y., Jeng S.F., Chien C.Y. Anterior lateral thigh flap for buccal mucosal defect after resection of buccal cancer // Otolaryngol Head Neck Surg. 2007. Vol. 137, № 4. P. 632-635.
34. DiazE.M. Jr. Squamous cell carcinoma of the buccal mucosa: one institution's experience with 119 previously untreated patients // Head Neck. 2003. Vol. 25, № 4. P. 267-273.
35. Dixit S. Surgery versus surgery and postoperative radiotherapy in squamous cell carcinoma of the buccal mucosa: a comparative study // Ann. Surg. Oncol. 1998. Vol. 5, № 6. P. 502-510.
36. Eckardt A., Barth E.L., Kokemueller H., Wegener G. Recurrent carcinoma of the head and neck: treatment strategies and survival analysis in a 20-year period // Oral Oncol. 2004. Vol. 40, №
4. P. 427-432.
37. Fisher J.C., Hurn I., Rudolph et al. The effect of delay on flap survival in an irradiated field // Plast. Reconstr. Surg. 1984. Vol. 73. P. 99-104.
38. Fossion E., Scheepers S., Ioannides C. A pedicled costochondral graft in mandibular ascending ramus reconstruction // Abs. book of the 1-th symposium plastic and reconstructive surgery in oncology. 1997. P. 203.
39. Futrell W. J., Michael EJ., Milton T.E. et al. Platysma Myocutaneous Flap for Intraoral Reconstruction // Am. J. Surg. 1978. Vol. 136, № 4 . P. 504-507.
40. GirodD.A., Mc. Culloch T.M., Tsue T.T. et al. Risk factors for complications in clean-contaminated head and neck surgical procedures // Head Neck. 1995. Vol. 17. P. 7-13.
41. Goldstein D.P. eMedicine // eMedicine from WebMD. 2005. 01
30, 2008. http://www.emedicine.com.
42. Gomes E.F., Dario S.S., Lemes S. et al. Reconstructive surgery in malignant tumor of mouth floor // Oral diseases. 1997. Vol. 3. № 2. P. 64.
43. Grabenbauer G., Rodel J., Brunner T. et al. Interstitial brachy-therapy with Ir-192 low-dose-rate in the treatment of primary and recurrent cancer of the oral cavity and oropharynx: Review of 318 patients treated between 1985 and 1997 // Strahlenther oncol. 2001. Vol. 177. № 7. P. 338-344.
44. Guerrissi J.O., Taborda G.A. Immediate mandibular reconstruction use of titanium plate reconstructive system and musculocutaneous pectoralis mayor flap // J. Craniomaxillofacial Surg. 2000. Vol. 28, № 3. P. 284-285.
45. Herter N.T., Novelli J.L. Lateral trapezius myo and osteomyocutaneous flap on head and neck reconstruction // Oral diseases. 1997. Vol. 3, № 2. P. 63.
46. Hidalgo D.A. Aestethic improvements in free flap mandible reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 1991. Vol. 88, № 4. P 574-585.
47. Hodgkinson D.J. The pectoralis major myocutaneous flap for intraoral reconstruction // Brit. J. Plast. Surg. 1982. Vol. 35, № 1. P. 80-81.
48. Hoyo J.A., Sanroman J.F., Bueno PR. et al. Primary mandibular reconstruction with bridging plates // J. Craniomaxillofacial Surg. 1994. Vol. 22, № 1. P. 43^8.
49. Huang C.H., Chu S.T., Ger L.P et al. Clinicopathologic evaluation of prognostic factors for squamous cell carcinoma of the buccal mucosa // J. Chin. Med. Assoc. 2007. Vol. 70, № 4. P. 164-170.
50. Hueston J.T., McConchie I.H. A compound pectoralis flap // Aust. NZ O. Surg. 1968. Vol. 38. P 61.
51. Hutchison I.L., Hardee P. The anatomy of the subscapular vessels and its application to oral reconstruction // Oral diseases. 1997. Vol. 3, № 2. P. 62.
52. Jeng S.F., Kuo Y.R., Wei FC. Free radial forearm flap with adipofascial tissue extension for reconstruction of oral cancer defect // Ann. Plast. Surg. 2002. Vol. 49, № 2. P. 151-155.
53. Jing J., LiL., He W., Sun G. Prognostic predictors of squamous cell carcinoma of the buccal mucosa with negative surgical margins // J. Oral Maxillofac. Surg. 2006. Vol. 64, № 6. P. 896-901.
54. JovanRistic, SrdjaDedic, Ljiljana Somer et al. Subaponeurotic connective tissue a safe way to reconstruct facial and oropharyngeal defects // J. Cranio-Maxillofacial Surg. 1996. Vol. 24. P. 276-280.
55. Lacroix P. Use of combined temporal muscle flap and superficial temporal fascia flap for reconstruction after extensive orbital exenteration // Abs. 11-th Congr. Eur. Assoc. for Cranio-Maxillofascial Surg. Austria, Innsbruck, 1992.
56. Lagogiannis G., Manoussaki L., Stavrianos S. Functional results of the hand after the use of radial forearm free flap // Int. J. Oral Maxillofac.Surg. 2003. Vol. 32, № 1. P. 61.
57. Langdon J.D., Mohan F. Patel Operativ maxillofacial surgery. 1992. P. 75-77.
58. Lavertu P., Bonafede J.P, Adelstein D.J. et al. Comparison of surgical complications after organ-preservation therapy in patients with stage 111 or IV squamous cell head and neck cancer // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998. Vol. 124. P. 401.
59. LazaridisN., Dimitrakopoulos I., ZouloumisL. The superiorly based platysma flap for oral reconstruction in conjunction with neck
dissection: a case series // J. Oral Maxillofac. Surg. 2007. Vol. 65, № 5. P. 895-900.
60. Lazaridis N., Tilaveridis I., Karakasis D. Superiorly or inferiorly based islanded nasolabial flap for buccal mucosa defects reconstruction // J. Oral Maxillofac. Surg. 2008. Vol. 66, № 1. P. 7-15.
61. Lee K.H., Veness M.J., Pearl-Larson T. et al. Role of combined modality treatment of buccal mucosa squamous cell carcinoma // Austr. Dental J. 2005. Vol. 50, № 2. P. 108-113.
62. LeeK.H., VenessM.J., Pearl-Larson T., Morgan G.J. Role of combined modality treatment of buccal mucosa squamous cell carcinoma // Austr. Dental J. 2005. Vol. 50, № 2. P. 108-113.
63. LeungK.W., YangK.C. Clinical analysis of mandibular reconstruction with free fibular flap // J. Oral Maxillofac.Surg. 2003. Vol.
32, № 1. P. 62.
64. Lin C.S., Jen Y.M., ChengM.F. et al. Squamous cell carcinoma of the buccal mucosa: an aggressive cancer requiring multimodality treatment // Head Neck. 2006. Vol. 28, № 2. P. 150-157.
65. Lin J.Y., Cheng M.H., Wei FC. et al. Proximal forearm flap based on a septocutaneous vessel from the radial artery // Plast. Re-constr. Surg. 2006. Vol. 117, № 3. P. 961-962.
66. McGregor J.A. Fundamental techniques of plastic surgery. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1980.
67. McGregor I.A., McDonald D.G. Spread of squamous cell carcinoma to the non-irradiated edentulous mandible: a preliminary report // Head Neck Surg. 1987. Vol. 9. P. 157-161.
68. Mishra C., Parida G., Mishra T.K., Mohanty S. Tumour thickness and relationship to locoregional failure in cancer of the buccal mucosa // Eur. J. Surg. Oncol. 1999. Vol. 25, № 2. P. 186-189.
69. Mishra C., Singh D.N., Mishra T.K. Post-operative radiotherapy in carcinoma of buccal mucosa, a prospective randomized trial // Eur. J. Surg. Oncol. 1996. Vol. 22, № 5. P. 502-504.
70. NairM.K., Sankaranarayanan R., Padmanabhan T.K. Evaluation of the role of radiotherapy in the management of carcinoma of the buccal mucosa // Cancer. 1988. Vol. 61. P. 1326-1331.
71. Nakayama Y., Yonemoto Y., Nagayama H. et al. The use of anterolateral thigh flap in mandibular reconstruction in combination with titanium plate // 4-th Asian Congr. Oral Maxillofac. Surg. Korea. 2000. P. 85.
72. O’Brien C., Lauer C.S., Fredricks S. et al. Tumor thickness influences prognosis of T1 and T2 oral cavity cancer - but what thickness? // Head Neck. 2003. Vol. 25. P. 937-945.
73. O’Brien C.L., CarterL., SooK.C. et al. Invasion of the mandible by squamous carcinomas of the oral cavity and oral pharynx // Head Neck Surg. 1986. Vol. 8. P 247-256.
74. Ozkan O., Mardini S., Chen H.C. et al. Repair of buccal defects with anterolateral thigh flaps // Microsurgery. 2006. Vol. 26, № 3. P. 182-189.
75. Papel I.D. et al. Пластическая и реконструктивная хирургия лица. М.: БИНОМ, 2007. С. 597-599, 608, 620.
76. PernotM., Hoffstetter S., PeiffertD. et al. Role of interstitial brachytherapy in oral and oropharyngeal carcinoma // Int. S. Otolarin-gol. 1996. Vol. 115, № 6. P. 519-526.
77. Polya A.E. Technique of operations for carcinoma of the buccal mucous membrane // Surg. Gynecol. Obstet. 1926. Vol. 43. P 343-354.
78. Ramasastry S.S., Tucker J.B., Swartz WM. et al. The internal oblique muscle flap: an anatomic and clinical study // Plast. Reconstr. Surg. 1984. Vol. 73. P. 721-730.
79. RobbinsK.T. Advances in head and neck oncology. San-Diego; London, 1996. P. 133-147.
80. Salem K.D., Mack L., Cheney M.D. An Anatomic Study of the Temporoparietal Fascial Flap // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1995. Vol. 121. P. 1153-1156.
81. Sastre J., Naval L., Rodrigues-Campo FG. et al. Long term results after mandibular reconstruction. 20- years experience // J. Craniomaxillofac. Surg. 2000. Vol. 28, № 3. P. 267-277.
82. Schwender F.T., Wollner I., Kunju L.P et al. Squamous cell carcinoma of the buccal mucosa with metastases to the pericardial cavity, lung and thyroid // Oral Oncol. 2002. Vol. 1. P. 114-116.
83. Sebastian P. Salvage surgery and primary reconstruction for recurrent oral cancer following radial radiotherapy - an eight year experience // 2-nd Internat. Congr. on Oral Cancer. New Delhi, India, 1991. P. 83.
84. Sidika K., Dinger M., Kizir A. et al. Plastic surgery in irradiated areas: analysis of 200 consecutive cases // Eur. J. Surg. Oncol. 1997. Vol. 23, № 1. P. 48-53.
85. Sieczka E., Datta R., Singh A. et al. Cancer of the buccal mucosa are margins and T-stage accurate predictors of local control? // Am. J. Otolaryngol. 2001. Vol. 22, № 6. P. 395-399.
86. Silverberg B., Banis J.C., AclandD. Mandibular reconstruction with microvascular bone transfer // Am. J.Surg. 1985. Vol. 150. P 440-446.
87. Soutar D.S. Tiwary Exision and reconstruction in head and neck cancer. Churchill Livingstone, 1994. P. 1-159.
88. Soutar D.S., Scheker L.R., Tanner S.B., McGregor I.A. The radial forearm flap: a versatile method for intraoral reconstruction // Br. J. Plast. Surg. 1993. Vol. 36. P. 1-8.
89. Spiro H., Strong E.W. Epidermoid carcinoma of the mobile tongue: treatment by partial glossectomy // Am. J. Surg. 1971. Vol. 122, № 6. P 707-710.
90. Strome S.E., To W., StrawdermanM. et al. Squamous cell carcinoma of the buccal mucosa // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1999. Vol. 120, № 3. P. 375-379..
91. Swartz W.M., Banis J.C., Newton E.D. et al. The cutaneous scapular flap for mandibular and maxillary reconstruction // Plast. Surgery. 1986. Vol. 77. P 530-545.
92. Swartz W.M., Barnis J.C., Newtom E.D. et al. The osteocutaneous scapular flap for mandibular and maxillar reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 1986. Vol. 77. P. 530.
93. Szudek J., Taylor S.M. Systematic review of the platysma myocutaneous flap for head and neck reconstruction // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2007. Vol. 133, № 7. P. 655-661.
94. Tartaro S., Carolino A. Evolution of fixation Methods in oral and maxillofacial surgery // J. Craniomaxillofacial Surg. 1996. Vol.
23, № 1. P. 114.
95. Taylor G.I., Townsend P., Corlett J. Superiority of the deep circumflex iliac vessel as the supply for free groin flaps: experimental work // Plast. Reconstr. Surg. 1979. Vol. 64. P 595-604.
96. Taylor G.I., Corlett J. Microvascular free transfer of a compound deep circumflex groin and iliac crest flap to the mandible. Grabb's Encyclopaedia of Flaps. Boston: Little Brown, 1990. Vol. 1.
97. Urist MM., O’Brien C.J., Soong SJ. et al. Squamous cell carcinoma of the buccal mucosa: analysis of prognostic factors // Am. J. Surg. 1987. Vol. 154. P. 411^14.
98. Urken L., Weinberg H., Vickery C. et al. Oromandibular reconstruction using microvascular composite free flaps // Arch. Otolaringol. Head Neck Surg. 1991. Vol. 117. P. 733-746.
99. Urken M.L., Vickery C., Weinberg H. et al. The internal oblique-iliac crest osseomyocutaneous microvascular free flap in head and neck reconstruction // J. Reconstr. Microsurg. 1989. Vol.
5. P. 203-214.
100. Vaugham E.D. The radial forearm free flap in orofacial reconstruction // J. Craniomaxillofacial Surg. 1990. Vol. 18, № 1. P. 2-6.
101. Wachter S.P. Long-term results after application of the THORP - system in tumour surgery and traumatology. 12-year experience report // J. Craniomaxillofacial Surg. 1996. Vol. 23, № 1. P. 123.
102. Wolff K.D., Erves J. Experience with the osteocutaneous fibula flap: an analysis of 24 consecutive reconstruction of composite mandibular defects // J. Craniomaxillofacial Surgery. 1996. Vol. 24. P. 330-338.
103. Wolff K.D., Erves J., Khasim L. et al. Results of mandibular reconstruction with microsurgical iliac crest or fibula transplants in connection with implants // J. Craniomaxillofacial Surg. 1998. Vol.
26. P. 211.
104. Yokoo S., Tahara S., Tsuji Y. et al. Functional and aesthetic reconstruction of full-thickness cheek, oral commissure and vermilion // J. Cranio-Maxillofacial Surg. 2001. Vol. 29, № 5. P 344-350.
105. Zenn M.R., Hidalgo D.A., Cordeiro P.G. et al. Current role of the radial forearm free flap in mandibular reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 1997. Vol. 99, 4. P. 1012-1017.
Поступила 10.12.08
