CC BY
68
УДК: 616.147.3.14-089
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТРОМБОЗАМИ ГЛУБОКИХ ВЕН ГОЛЕНИ И БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТА
Ш.М. МУМИНОВ, Н.Г. ДАДАМЬЯНЦ, Б.П. ХАМИДОВ, Д.Л. КИМ, Н.М. СУЛТАНОВ, Ш.А. БЕКНАЗАРОВ, А.Б. ХАКИМОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
В отделении хирургии сосудов РНЦЭМП в 2003-2017 гг. на стационарном лечении находились 1037 пациентов с тромбозами глубоких вен голени и бедренно-подколенного сегмента в возрасте от 14 до 93 лет (средний возраст 48,3±0,33 года). Мужчин было 448 (43,2%), женщин - 589 (56,8%). Локализация тромба в глубоких венах голени наблюдалась у 404 (39,0%) больных, в подколенном сегменте - у 290 (28,0%), в бедренном сегменте - у 342 (33,0%). 320 (31%) пациентам с эмболоопасным тромбозом выполнено оперативное лечение с целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии, 717 (69%) пациентов получали только консервативную терапию с динамическим наблюдением. Показано, что активная тактика приводит к удовлетворительному результату у 98,4% оперированных больных. При возникновении осложненных форм острого венозного тромбоза оптимальным методом профилактики ТЭЛА является хирургическая коррекция.
Ключевые слова: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, профилактика, диагностика, лечение.
TREATMENT OF PATIENTS WITH DEEP VEIN THROMBOSIS OF THE CALF REGION AND FEMORAL-POPLITEAL SEGMENT
SH.M. MUMINOV, N.G. DADHYMYANTS, B.P. KHAMIDOV, D.L. KIM, N.M. SULTANOV, SH.A. BEKNAZAROV, A.B.KHAKIMOV
Republican Research Centre of Emergency Medicine
1037 patients were hospitalized with the diagnosis of deep vein thrombosis of the lower leg and femoral popliteal segment,and received treatment in the department of vascular surgery of RRCEM between 2003 and 2017. The age of patients was from 14 to 93 years(mean 48,3±0,33), 448 (43,2%) of them were men and 589 (56,8%) women. In 404 (39%) patients the thrombus was localized in the deep veins of the calf region, in 290 (28%) patients in the popliteal segment and in 320 (31%) cases it was localized in the femoral segment.320 (31%) patients with embolic-risk thrombosis underwent surgical treatment to prevent pulmonary embolism and 717 (69%) patients received conservative therapy and close monitoring. In our study surgical interventions were effective in 98,4% of cases in pulmonary embolism prevention. Surgical interventions considered to be the best option in managing complicated cases of acute deep vein thrombosis.
Key words: deep vein thrombosis, pulmonary embolism, prevention, diagnosis, treatment.
Неотложная хирургическая помощь при тромбозах глубоких вен голени и бедренно-подколенного сегмента остается одной из актуальных проблем современной ангиохирургии. Интерес к изучению данной патологии объясняется ее распространенностью и высоким удельным весом в структуре заболеваний сосудов, склонностью болезни к частым рецидивам, а также серьезными последствиями в виде тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и хронической венозной недостаточности, приводящих либо к летальному исходу, либо к стойкой потере трудоспособности и инвалидизации. Предложенные в настоящее время стандарты лечения венозных тромбозов достаточно подробно разработаны, главным образом, с позиции воздействия антикоагулянтных препаратов. Что касается непосредственно хирургических аспектов, то подробных стандартов нет. Между тем существует множество различных вариантов течения флеботромбоза и ТЭЛА, что предполагает решение тактических и технических задач хирургического плана. Точно также существуют различные способы их инвазив-ной профилактики и лечения. Это прямые открытые или
эндоваскулярные вмешательства, а также различные комбинации перечисленных методов.
Единого мнения относительно показаний к использованию каждого из перечисленных методов не существует. Некоторые авторы предпочитают имплантацию КФ, другие широко применяют прямые хирургические вмешательства. Это зависит и от возможностей лечебного учреждения. Мы придерживаемся принципа индивидуального подхода к лечению каждого отдельного больного. Вместе с тем по мере накопления опыта становятся очевидными возможность и необходимость выявления наиболее характерных вариантов заболевания на основании объективных клинических и инструментальных критериев, что позволит выделить оптимальный минимум и предложить для каждого из них конкретные способы и стандарты лечения. Решение этой проблемы лежит в русле непосредственных интересов Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи.
Цель. Разработка алгоритма действия при лечении больных с тромбозами глубоких вен голени и бедренно-подколенного сегмента.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В отделении хирургии сосудов Республиканского научного центра экстренной помощи в 2003-2017 гг. на стационарном лечении находились 1037 пациентов с тромбозами глубоких вен голени и бедренно-подколенного сегмента. Среди больных было 448 (43,2%) мужчин и 589 (56,8%) женщин в возрасте от 14 до 93 лет (средний возраст 48,3±0,33 года).
Всем пациентом с тромбозами глубоких вен голени и бедренно-подколенного сегмента выполнялось цветное дуплексное сканирование (ЦДС) на цифровом ультразвуковом сканере EUB-6000 (Hitachi, Japan) и Siemens HD11X (Holland) (рис. 1-3). Локализация тромба в глубоких венах голени наблюдалась у 404 (39,0%) больных, в подколенном сегменте - у 290 (28,0%), в бедренном сегменте - у 342 (33,0%).
Рис. 1. Окклюзивный тромбоз ПБВ.
Рис. 2. Пристеночный тромбоз ПБВ.
Рис. 3. Флотирующий тромб ПБВ.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Все пациенты с тромбозами глубоких вен голени и бедренно-подколенного сегмента начинали получать консервативную терапию, им проводилось стандартное обследование. Данные о характере стандартного оперативного лечения приведены в таблице. На основании характера и уровня расположения тромба нами разработана тактика лечения этих больных.
Оперативное лечение в экстренном порядке проведено 108 (10,4%) больным с флотирующим характером тромба и 21 (2,0%) больному с эпизодами тромбоэмболии ветвей легочной артерии независимо от характера тромба.
В случае окклюзирующего (п=677) или пристеночного (п=231) характера тромба в динамике выполнялось контрольное ЦДС через каждые 2-3 дня за все время стационарного лечения. При нарастании уровня тромба или перехода его во флотирующий характер 191 (21,03%) пациенту произведен один из видов оперативного лечения. Таким образом, несмотря на проводимую консервативную терапию у 21,03% больных наблюдалось нарастание тромба или переход его во флотирующий характер, что могло привести к тромбоэмболическим осложнениям или к распространению на илиофемо-ральный сегмент, что в последующем ухудшает течение хронической венозной недостаточности.
При фиксации тромба к стенке вены продолжалась консервативная терапия, которая проведена 717 (69%) пациентам.
Пликация бедренной вены выполнялась больным с проходимой ПБВ (п=38) (рис. 4). В случае «свежего» тромба с распространением в ОБВ производилась тром-бэктомия из ОБВ и ПБВ. При сохраненном удовлетворительном антеградном кровотоке из ПБВ операция дополнялась пликацией ПБВ (п=59).
Таблица. Характер выполненных операций
Характер выполненных операций Число больных % от общего числа больных % от оперированных больных
Тромбэктомия с пликацией 59 5,7 18,4
ПБВ
Пликация ПБВ 38 3,7 11,9
Пликация ПБВ и
выскабливание полости 1 0,1 0,3
матки
Перевязка ПБВ 174 16,8 54,4
Тромбэктомия с перевязкой 47 4,5 14,7
ПБВ
Перевязка ПБВ и
тромбэмболэктомия из
правого предсердия в 1 0,1 0,3
условиях вспомогательного
ИК
Всего 320 30,9 100,0
Тактика лечения больных с тромбозами глубоких вен голени и бедренно-подколенного сегмента
Рис. 4. Пликация ПБВ.
Рис. 5. Лигирование ПБВ.
Однако при изучении результатов пликации ПБВ в ближайшем послеоперационном периоде на основании результатов ЦДС выявлено, что в 69% случаев имело место нарастание тромбоза до уровня пликации. А при методе перевязки ПБВ ниже места впадения ГБВ нарастание клинической картины не наблюдалось. В связи с этим в последнее время мы стали отдавать предпочтение лигирующим операциям.
Перевязка ПБВ проведена у 174 пациентов (рис. 5). Тромбэктомия из ОБВ и ПБВ у 47 больных была дополнена перевязкой ПБВ ниже впадения ГБВ.
Таким образом, 33% больным потребовалось выполнение тромбэктомии из ОБВ (флотирующий и окклюзи-рующий тромб), тем самым был ликвидирован риск развития илиофеморального тромбоза и эпизодов ТЭЛА. С другой стороны, восстановление кровотока по ГБВ приводило к регрессу клиники острого тромбоза (уменьшался отек конечности, снижался болевой симптом).
2 больным были выполнены симультантные операции.
Течение послеоперационного периода у 3 (0,9%) больных осложнилось лимфореей, у 5 (1,6%) - нагноением послеоперационной раны, у 1 (0,3%) - тромбоэмбо-
лией ветвей легочной артерии, у 2 (0,6%) - ретромбозом бедренной вены с распространением на подвздошную вену. Умерли 2 (0,6%) больных.
Лимфорея и нагноение ран отмечались у больных с ожирением, выраженным перифлебитом, который выявлялся во время операции. В подавляющем большинстве случаев эти осложнения наблюдались на этапах разработки методов операции.
Ретромбоз бедренной вены развился у 2 больных, которым выполнялась перевязка бедренной вены. Ретроспективный анализ показал, что данное осложнение возникало в том случае, когда хирургом приток бедренной вены был принят за ствол ГБВ. Тем самым перевязка производилась ниже устья впадения ГБВ с оставлением «слепого мешка». У одного из этих пациентов наблюдался эпизод тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
Причиной смерти 2 больных послужила нарастающая легочно-сердечная недостаточность в связи с ТЭЛА, возникшей до госпитализации.
На основании приобретенного опыта нами разработан следующий алгоритм действий при тромбозах глубоких вен голени и бедренно-подколенного сегмента (рис. 6).
Рис. 6. Алгоритм лечения больных с тромбозами глубоких вен голени и бедренно-подколенного сегмента.
ВЫВОДЫ
1. У 10,4% больных с острыми тромбозами глубоких вен голени и бедренно-подколенного сегмента встречается флотирующий характер тромба. У 2% больных в догоспитальном периоде течение осложняется тромбоэмболией ветвей легочной артерии. В случае консервативной терапии у 21,03% пациентов наблюдается нарастание уровня тромба.
2. Предложенный алгоритм лечения позволяет добиться хороших результатов лечения у 98,8% больных с этой патологией.
3. При возникновении осложненных форм острого венозного тромбоза для профилактики ТЭЛА оптимальным методом является хирургический.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдурахманов М.М., Халиков Ф.Ю. Комплексная терапия тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Славянский венозный форум. Материалы Междунар. Конгресса. Витебск 2015: 86.
2. Акилов Х.А., Бахритдинов Ф.Ш., Исламбеков Х.И., Бабаджанов С.А. Лечение острого венозного тромбоза подвздошно-бедренного сегмента. Труды 3-й конференции ассоциации флебологов России. Ростов н/Д 2001: 195.
3. Алексеев Д.Н. Активная хирургическая тактика при острых тромбозах крупных магистральных вен: Дис. ... канд. мед. наук. Бишкек 2010: 131.
4. Андриянова Г.В. Хирургическое лечение острых тромбозов в системе нижней полой вены: Дис. ... канд. мед. наук. М 2010: 95.
5. Бочаров А.В. Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии у больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей: Дис. . канд. мед. наук. Великий Новгород 2011: 107.
6. Капренко А.А., Шульгина Л.Э., Субботин Ю.Г. Ультразвуковой мониторинг проксимальной границы острых венозных тромбозов при их консервативной терапии. Актуальные проблемы современной хирургии. М 2003: 183.
БОЛДИР ВА СОН-ТИЗЗА ОСТИ СЕГМЕНТИ ЧУ^УР ВЕНАЛАРИНИНГ ТРОМБОЗИ БУЛГАН БЕМОРЛАРНИ ДАВОЛАШ ТАКТИКАСИ
Ш.М. МУМИНОВ, Н.Г. ДАДАМЬЯНЦ, Б.П. ХАМИДОВ, Д.Л. КИМ, Н.М. СУЛТАНОВ, Ш.А. БЕКНАЗАРОВ, А.Б. ХАКИМОВ
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймаркази
РШТЁИМнинг к;он томир хирургияси булимида 2003-2017 йй.да болдир ва сон-тизза ости сегментининг чукур веналарининг тромбози билан касалланган 14 дан 93 ёшгача булган (уртача 48,3±0,33 ёш) 1037 нафар бемор стационар даволанган. Эркаклар 448 тани (43,2%), аёллар 589 тани (56,8%) ташкил килган. Тромб-нинг болдирнинг чукур веналарида жойлашуви 404 (39,0%) х,олатда, тизза ости сегментда 290 (28,0%) бе-морда ва сон сегментида 342 (33,0%) кишида ани;ланган. Эмбол хавфли тромбози булган 320 (31%) бемор-га упка артерияси тромбоэмболияси (УАТЭ)нинг профилактикаси мак;садида хирургик даво кулланилган, 717 (69%) х,олатда эса консерватив даво ва динамик кузатув утказилган. Фаол тактика операция килинган беморларнинг 98,4 фоизида ;они;арли натижа берган. Уткир веноз тромбознинг асоратланган турларида хирургик даво УАТЭ профилактикасининг оптимал усули, деб хулоса килинган.
Калит сузлар: чукур вена тромбози, УАТЭ, профилактика, диагностика, даволаш.
Сведение об авторах:
Ш.М. Муминов, д.м.н., РНЦЭМП, заведующий отделением хирургии сосудов с микрохирургией. Адрес: Яккасарайский р-н, 2-проезд Яккасарай, д. 5. Тел.: +998911344524. E-mail: mshm22@mail.ru
Б.П. Хамидов, к.м.н., РНЦЭМП, Врач-ординатор отделения хирургии сосудов с микрохирургией. Адрес: г.Ташкент, Чиланзар, ул. Кичик халка йули 7., кв 18., Тел.: +9989 93 5196280.
Д.Л. Ким, РНЦЭМП, отделение хирургии сосудов с микрохирургией. Врач-ординатор.
Адрес: г.Ташкент, Чиланзар 5-5-28.
Тел. +998935872711 E-mail: lvovich1982@list.ru
Ш.А. Бекназаров, РНЦЭМП, отделение хирургии сосудов с микрохирургией. Врач-ординатор. Адрес: г.Ташкент, Учтепинский р-н, 23-56-46. Тел +99891 2377007. ulussher@ymail.com. А.Б. Хакимов РНЦЭМП, приемное отделение, травмпункт. Врач-ординатор. Ю.Абад 14-65-31. Тел - +998909891757
