CC BY
57
Оригинальная статья
© Коллектив авторов, 2016 УДК 616.147.23-005.6-089.168.1
Хубулава Г.Г., Гаврилов Е.К., Тарасов В.А., Ларин И.А., Алборов Ю.Р.
БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОТКРЫТОЙ ТРОМБЭКТОМИИ ИЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ФЛОТИРУЮЩИХ ФЛЕБОТРОМБОЗАХ С ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИЕЙ КАВА-ФИЛЬТРА И БЕЗ НЕЕ
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» (начальник — генерал-майор мед. службы, профессор, доктор мед. наук А.Н. Бельских) Минобороны России, кафедра и клиника хирургии (усовершенствования врачей) № 1 (заведующий — член-корр. РАН, профессор Г.Г. Хубулава), ул. Академика Лебедева, 6, Санкт-Петербург, 194044, Российская Федерация
Цель. Хирургическое лечение флотирующих флеботромбозов продолжает оставаться одним из наиболее важных разделов современной флебологии. Целью данной работы было оценить результаты открытой тромбэктомии, дополненной одним из методов создания преграды на пути эмбола (кава-фильтр/пликация) при флотирующих глубоких флеботромбозах.
Материал и методы. За период с октября 2008 г. по сентябрь 2014 г. в Клинике хирургии (усовершенствования врачей) № 1 ВМА им. С.М. Кирова проанализированы результаты лечения 84 пациентов, перенесших открытую тромбэктомию из глубоких вен нижних конечностей. Первоначальная имплантация кава-фильтра с последующей в течение 12—72 ч тромбэктомией произведена 63 больным, а 21 пациенту в течение до 6 ч с момента выявления флотации сразу выполнена тромбэктомия из глубоких вен, которая закончена пликацией поверхностной бедренной вены.
Результаты. У всех пациентов отмечен хороший клинический эффект операции, в том числе в виде уменьшения диаметров пораженной конечности, в большинстве случаев вплоть до размеров здоровой контралатеральной конечности. Осложнения в послеоперационном периоде развились у 11 (13%) больных: 3 (3,5%) случая частичного нагноения послеоперационной раны, 3 (3,5%) случая лимфореи, 4 (5%) случая рефрактерной парестезии на бедре. Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) в послеоперационном периоде у пациентов с предварительной имплантацией кава-фильтра отмечены в 4 (6,3%) случаях, без кава-фильтра — в 1 (4,7%). ВТЭО в отдаленном периоде зафиксированы у 13 (15%) больных лишь в группе с кава-фильтром. До 9% пациентов с предварительно имплантированным кава-фильтром в отдаленном периоде имели С4—С6 классы хронической венозной недостаточности.
Вывод. Применение тромбэктомии из глубоких вен с хирургической пликацией поверхностной бедренной вены без предварительной имплантации кава-фильтра характеризуется более благоприятными ближайшими и отдаленными результатами.
Ключевые слова: флотирующие флеботромбозы; кава-фильтр; тромбэктомия из глубоких вен; пликация бедренной вены; венозные тромбоэмболические осложнения.
Для корреспонденции: Хубулава Геннадий Григорьевич, доктор мед. наук, профессор, член-корр. РАН, заведующий кафедрой, E-mail: ggkh07@rambler.ru
Для цитирования: Хубулава Г.Г., Гаврилов Е.К., Тарасов В.А., Ларин И.А., Алборов Ю.Р. Ближайшие и отдаленные результаты открытой тромбэктомии из глубоких вен нижних конечностей при флотирующих флеботромбозах с предварительной имплантацией кава-фильтра и без нее. Анналы хирургии. 2016; 21 (1—2): 139—44. DOI: 10.18821/1560-9502-201621-1-139-144
Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Tarasov V.A., Larin I.A., Alborov Yu.R.
THE SHORT-TERM AND LONG-TERM OUTCOMES OF THE OPEN THROMBECTOMY FROM DEEP VEINS OF THE LOWER EXTREMITIES IN THE FLOATING PHLEBOTHROMBOSES WITH AND WITHOUT PRELIMINARY IMPLANTATION OF CAVA FILTER
S.M. Kirov Military Medical Academy, Saint-Petersburg, 194044, Russian Federation
Objective. Surgical treatment of floating phlebothrombosis continues to be one of the most important areas of modern phle-bology. The objective of this study was to evaluate the results of the open thrombectomy in addition to one of the methods of making barrier to embolus (cava filter/plication) for the floating deep phlebothromboses.
Material and methods. During the period from October 2008 to September 2014 in the 1st Clinic of Surgery (Postgraduate Medical Education) of the Military Medical Academy the results of treatment of 84 patients who underwent open thrombectomy of the deep veins of the lower extremities were analyzed. The initial implantation of vena cava filter followed by thrombectomy in 12—72 hours was performed in 63 patients, and in 21 patients for up to 6 hours after the identification of floatation the deep venous thrombectomy was undertaken, which was finished by plication of superficial femoral vein.
Original article
Results. In all cases a good clinical effect was observed, including reducing of the affected limb diameter, in most cases up to the size of the contralateral healthy limb. Postoperative complications occurred in 11 (13%) patients: 3 (3.5%) cases of infection of postoperative wound, 3 (3.5%) cases of lymphorrhea, 4 (5%) cases of refractory paresthesia on the thigh. Venous thromboembolism (VTE) in the postoperative period in patients with pre-implantated cava filter was observed in 4 (6.3%) patients, without cava filter — in 1 (4.7%). VTE in the late period was marked in 13 (15%) patients only in the group with cava filter. Up to 9% of patients with previously implanted cava filter in the long term had C4—C6 classes of chronic venous insufficiency. Keywords: floating phlebothromboses; cava filter; thrombectomy from deep veins; femoral vein plication; venous thrombo-embolic events.
For correspondence: Khubulava Gennadiy Grigor'evich, MD, PhD, DSc, Professor, Corresponding Member of RAS, Chief of Department, E-mail: ggkh07@rambler.ru
For citation: Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Tarasov V.A., Larin I.A., Alborov Yu.R. The short-term and long-term outcomes of the open thrombectomy from deep veins of the lower extremities in the floating phlebothromboses with and without preliminary implantation of cava filter. Annaly khirurgii(Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (1—2): 139—44 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-95022016-21-1-139-144
Information about authors:
Khubulava G.G., http://orcid.org/ 0000-0002-9242-9941 Gavrilov E.K., http://orcid.org/0000-0002-6653-2320
Tarasov V.A., http://orcid.org/0000-0001-9486-582X Larin I.A., http://orcid.org/0000-0001-5243-6672 Alborov Yu.R., http://orcid.org/0000-0002-3503-1419
Funding. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Введение
Флотирующие глубокие флеботромбозы, наиболее опасные с точки зрения развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), выявляются в 16—39% случаев острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей [1 — 3]. Среди пациентов с признаками клинически манифестной ТЭЛА частота наличия флотирующих тромбов достигает 78% [4].
При данной жизнеугрожающей патологии необходимо выполнять неотложные лечебные мероприятия по профилактике отрыва нестабильной части тромба и эмболии легочной артерии, не ограничиваясь назначением базисной антикоагулянтной терапии. На сегодняшний день с этой целью применяются операции по созданию преграды на пути эмбола (имплантация кава-фильтров, клиппирова-ние, пликация магистральных вен), а также вмешательства по удалению флотирующего тромба (эндо-васкулярная тромбэктомия, открытая тромбэкто-мия, реолитическая тромбэктомия) [5—8].
Особенностью почти всех методов создания преграды на пути эмбола являются относительная простота их выполнения и прекрасная переносимость пациентом, однако при отсутствии фиксации тромба в случаях эмболии в область преграды развивается симптомокомплекс, соответствующий синдрому нижней полой вены (НПВ) и сопровождающийся выраженной местной (резкий отек, цианоз нижних конечностей, промежности, таза) и общей (слабость, недомогание, одышка) симптоматикой, что вызывает значительные и продолжительные страдания таких больных, нередко приводя к инвалидности.
Received 10 March 2016 Accepted 14 March 2016
В свою очередь, методы по удалению флотирующего тромба требуют, как правило, общей продолжительной анестезии, сопровождаются риском интраоперационного кровотечения, фрагментации тромба. Однако при успешном их выполнении они могут характеризоваться отличными результатами [9—11].
Несмотря на это, сохраняется достаточно высокий уровень ретромбозов после открытых венозных тромбэктомий, который у отдельных категорий больных достигает 33% [12]. Целью данной работы было оценить ближайшие и отдаленные результаты активной хирургической тактики с помощью открытой тромбэктомии, дополненной одним из методов создания преграды на пути эмбола (кава-фильтр/пликация) при флотирующих глубоких флеботромбозах.
Материал и методы
В период с октября 2008 г. по сентябрь 2014 г. в Клинике хирургии (усовершенствования врачей) № 1 ВМА им. С.М. Кирова находились 84 пациента, перенесших открытую тромбэктомию при флотирующих флеботромбозах нижних конечностей, что составило 25% от общего числа больных с острым тромбозом глубоких вен (336 пациентов). Соотношение мужчин и женщин составило 58:26 (69,1:30,9%), средний возраст пациентов — 55,9 года (от 25 до 87 лет).
Помимо общеклинического обследования, всем пациентам при поступлении в клинику выполнялось комбинированное ультразвуковое исследование (УЗИ) вен нижних конечностей и таза (ультразвуковой аппарат Simens Somnia, 6—8 МГц)
Оригинальная статья
Рис. 1. Тромбэктомия из общей бедренной вены:
а — общая бедренная, поверхностная бедренная, большая подкожная вены и глубокая вена бедра выделены и взяты на держалки; б — извлечение головки флотирующего тромба
в положении больного лежа и стоя, по принятым методикам. Устанавливался факт непроходимости магистральных глубоких вен, оценивалась степень фиксации тромбов, локализация флотирующего тромба при его выявлении, длина флотирующего элемента.
Верхушка тромба в 37 (44%) случаях локализовалась в подвздошно-бедренном сегменте, еще в 37 (44%) — в общей и поверхностной бедренной вене, и в 10 (12%) случаях — в бедренно-подколенном сегменте. Длина флотирующего элемента до 4 см наблюдалась у 2 (2,4%) пациентов, от 4 до 8 см — у 44 (52,4%), свыше 8 см - у 38 (45,2%) больных.
Восходящая илеокаваграфия выполнена 63 (75%) пациентам, молекулярно-генетическое тестирование крови на маркеры венозной тромбофи-лии — 52 (62%) больным. В 50 (59%) случаях проведена компьютерная томоангиография груди и/или живота и таза. Показаниями к исследованию были подозрение или верификация венозных тромбоэм-болических осложнений (ВТЭО) — тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) или эмболии в кава-фильтр, — нечеткая визуализация головки тромба в ходе УЗИ, что обычно бывает на уровне общей
Рис. 2. Венотомическое отверстие ушито, произведена пликация поверхностной бедренной вены двумя швами
подвздошной или нижней полой вены, как правило, у пациентов с ожирением. У 16 (19%) больных при поступлении, помимо флотирующего тромба в магистральной вене нижней конечности, уже имелись признаки ТЭЛА, а у 5 (6%) пациентов — рецидивирующей ТЭЛА.
Виды оперативных вмешательств при флотирующих тромбозах: 63 пациентам произведена первоначальная имплантация кава-фильтра с последующей в течение 12—72 ч тромбэктомией из глубоких вен нижних конечностей, а 21 больному в течение до 6 ч с момента выявления флотации выполнена тромбэктомия из глубоких вен, которая закончена плика-цией поверхностной бедренной вены.
В ходе эндоваскулярной профилактики ТЭЛА использовался кава-фильтр Opt Easy (Cordis, США), имплантацию осуществляли под местной анестезией через бедренный доступ на здоровой конечности. При открытой тромбэктомии из глубоких вен нижних конечностей в большинстве случаев (78 пациентов, 93%) применяли бедренный доступ, остальные виды доступов использовали значительно реже — внебрюшинный доступ по Пирогову (2 пациента, 2,4%), S-образный подколенный доступ (2 пациента, 2,4%) и лапаротомия (2 пациента, 2,4%). Операции производили под общей комбинированной анестезией с интубацией трахеи. В ходе бедренного доступа разрез длиной 8—10 см выполняли на 1—2 см медиальнее линии Кэна. Тщательно выделяли большую подкожную вену в приустьевом отделе, общую бедренную вену (ОБВ), поверхностную бедренную вену (ПБВ), глубокую вену бедра (ГВБ). Проводили тромбэкто-мию из глубоких вен, и после удаления тромботи-ческих масс венотомическое отверстие ушивали атравматической нерассасывающейся нитью про-лен 4/0, 5/0 (рис. 1).
Если предполагалась пликация магистральной вены, то ее производили ниже 1-го клапана ПБВ путем наложения на протяжении сосуда 2—3 швов, разделяя единый просвет вены на 3—4 канала (рис. 2).
Original article
Результаты
В послеоперационном периоде пациенты получали индивидуально подобранную дозированную антикоагулянтную терапию, антибиотики, им выполнялись перевязки. До момента полной активизации производилась аппаратная прерывистая пневмокомпрессия в течение до 1 сут после операции (SCD Express Kendal; Tyco Healthcare Group, США). Среднее значение койко-дня составило 6 ± 0,6. Во всех случаях отмечен хороший клинический эффект операции в виде уменьшения диаметров пораженной конечности, в большинстве случаев вплоть до размеров здоровой контралатераль-ной конечности, купирование болевого и отечного синдромов (рис. 3).
Осложнения в послеоперационном периоде развились у 11 (13%) пациентов: 3 (3,5%) случая частичного нагноения послеоперационной раны, 3 (3,5%) случая лимфореи, 4 (5%) случая рефрактерной парестезии на бедре. В группе пациентов с предварительно имплантированным кава-фильт-ром (n = 63) случаев ТЭЛА в ближайшем послеоперационном периоде не выявлено, однако эмболия в кава-фильтр развилась у 4 (6,3%) больных и проявлялась во всех случаях формированием синдрома нижней полой вены характерного типа — выраженный, часто резкий отек обеих нижних конечностей и таза, распирающие боли в ногах, усиливающиеся при ходьбе с развитием так называемой венозной хромоты. Страдало также и общее самочувствие: наблюдались слабость, недомогание, низкая толерантность к обычной физической нагрузке, одышка. При компьютерной томографической (КТ) ангиографии выявлялась характерная картина тромбоза кава-фильтра, инфраренального отдела НПВ и обеих подвздошных вен (рис. 4).
При анализе данных случаев отмечено, что у всех пациентов с отрывом флотирующего тромба и эмболией в кава-фильтр это происходило в период 24—72 ч после имплантации кава-фильтра, когда
по различным причинам (техническим, организационным) тромбэктомия откладывалась. В группе больных с выполненной сразу тромбэктомией и пликацией магистральных глубоких вен (п = 21) у 1 (4,8%) пациентки в раннем послеоперационном периоде развился рецидивирующий флеботромбоз на стороне поражения, без флотации и необходимости хирургического лечения. При генетическом исследовании крови позднее у нее выявлена многокомпонентная венозная тромбофилия с мутациями 7 генов (3 гомозиготы и 4 гетерозиготы).
В отдаленном периоде (от 6 мес до 5 лет) осмотрен 71 (84,5%) пациент. Всем больным проводилось контрольное УЗИ вен нижних конечностей, части пациентов — КТ-ангиография. Критериями оценки являлись частота ВТЭО (ТЭЛА, эмболии в кава-фильтр, рецидивирующий флеботромбоз), а также степень хронической венозной недостаточности (ХВН) на основании классов СО—С6 международной классификации СЕАР 1994 г.
В группе пациентов с тромбэктомией из глубоких вен нижних конечностей с предварительной имплантацией кава-фильтра частота ВТЭО (тромбоз кава-фильтра и рецидивирующий флеботромбоз) в отдаленном периоде составила 15% (13 случаев). Случаев ТЭЛА отмечено не было. В отдаленном периоде степень ХВН классов С0—С3 выявлена у 48 (90%) пациентов, класса С4 - у 4 (7,5%), и С5-С6 -у 1 (1,9%).
В группе больных с тромбэктомией и пликацией магистральных глубоких вен частота ВТЭО в отдаленном периоде была равна нулю. Случаев ТЭЛА не отмечено. Степень ХВН в отдаленном периоде у всех пациентов была классов СО-С3. О факте
Рис. 3. Внешний вид конечностей пациента В. на 1-е сутки после тромбэктомии из глубоких вен
Рис. 4. Компьютерная томографическая ангиограмма больной К. с тромбозом кава-фильтра и нижней полой вены
предыдущей операции у большинства пациентов свидетельствовало лишь наличие послеоперационного рубца в типичном месте в верхней трети бедра.
Обсуждение
Анализируя литературу последних лет по данной тематике, можно заметить, что кажущаяся ясной тактика ведения пациентов с эмболоопасным тромбозом (имплантация кава-фильтра) является упрощенным взглядом на такую сложную патологию, как флотирующий венозный тромбоз [13, 14]. В.Н. Зол-кин и др. [13] провели исследование ближайших и отдаленных результатов открытых и эндоваскуляр-ных операций при флотирующих тромбозах в системе нижней полой вены с участием 532 больных. При открытых операциях преобладали вмешательства на бедренной вене, заканчивающиеся лигированием поверхностной бедренной вены рассасывающейся нитью, с проведением тромбэктомии из общей бедренной вены, если флотирующая головка распространялась на этот сегмент, что произведено у 122 пациентов. Большинству больных (369 человек) с эндо-васкулярной профилактикой ТЭЛА произведена имплантация кава-фильтра. У 20% пациентов после открытых вмешательств развились различные осложнения: лимфорея, инфильтрат послеоперационной раны, ретромбоз глубоких вен, который в части случаев носил восходящий характер. Причем среди тех больных, которым были выполнены тромбэкто-мия из ОБВ и перевязка ПБВ, ретромбоз наступил в 12% случаев. После имплантации кава-фильтра послеоперационный период протекал гладко практически у всех (99,2%) пациентов. Однако при анализе отдаленных результатов и явлений ХВН оказалось, что у 95% больных, прооперированных открыто, венозная недостаточность не превышала класса С3 по классификации СЕАР, а в группе с имплантированными кава-фильтрами класс С3 отмечен лишь у 71% пациентов, у остальных 29% выявлены тяжелые проявления, соответствующие классам С4—С6 с наличием трофических расстройств. Таким образом, авторы делают вывод, что отдаленные результаты открытых операций у больных с флотирующим тромбозом подвздошно-бедренно-подколенного сегмента, которые являются альтернативой имплантации кава-фильтра, значительно лучше, чем у пациентов, перенесших эндоваскулярные вмешательства.
П. Казанчян и др. [15] при флотирующих тромбозах подвздошных вен предпочитают выполнять имплантацию кава-фильтра, а при эмбологенных тромбозах бедренно-подколенного сегмента — перевязку ПБВ рассасывающейся нитью с предварительно выполненной тромбэктомией из ОБВ, если верхушка распространяется выше устья ГВБ. При анализе отдаленных результатов с помощью ультразвукового ангиосканирования исследователи выявили тромбоз НПВ и кава-фильтра у 27% паци-
Оригинальная статья
ентов. Среди больных с выполненной перевязкой ПБВ у 38,5% произошла реканализация с восстановлением просвета сосуда и кровотока в месте ее перевязки рассасывающейся нитью, у 25% — частичное восстановление просвета вены, и у 36,5% пациентов сохранялась ее окклюзия.
По мнению Т.В. Бычковой и др. [16], у пациентов с тромбозом подвздошных вен или НПВ ввиду отсутствия других вариантов эффективных и относительно безопасных методов хирургической профилактики ТЭЛА с возможными негативными последствиями пликации полой вены или имплантации кава-фильтра приходится мириться. Ситуация представляется совсем иной, если речь идет об эм-болоопасных тромбозах бедренной вены, которые составляют 25—35% случаев в структуре тромботи-ческих поражений глубоких вен, — бедренный венозный сегмент доступен для прямых вмешательств, позволяющих добиться предотвращения легочной эмболии без риска развития синдрома нижней полой вены в отдаленном периоде. Эти вмешательства произведены у 291 пациента с эм-болоопасным тромбозом бедренной вены: 169 операций лигирования ПБВ и 122 операции тромб-эктомии из ОБВ и пересечения, перевязки ПБВ. Летальных исходов, клинических проявлений ТЭЛА в послеоперационном периоде не было. Среди больных, перенесших лигирование ПБВ, тромбоз ОБВ выше наложенной лигатуры выявлен у 10%, что потребовало выполнять у них имплантацию кава-фильтра или реолитическую тромбэкто-мию. Наибольшая частота осложнений отмечена авторами в группе больных, перенесших тромбэк-томию из ОБВ и пересечение, перевязку ПБВ, — почти у 19% пациентов произошел ретромбоз, гематомы послеоперационной раны выявлены у 22%, длительная лимфорея — у 6% больных. В отдаленном периоде ретромбозы глубоких вен отмечены еще почти у 17% пациентов. Хотя у большинства обследованных (86%) клинические проявления ХВН были на уровне классов С1—С3, данную статистику повторных тромботических атак вряд ли можно считать удовлетворительной.
В нашем исследовании проанализированы результаты хирургической профилактики ТЭЛА путем тромбэктомии из глубоких вен нижних конечностей, дополненной одним из методов создания преграды на пути эмбола (кава-фильтр/плика-ция) при флотирующих флеботромбозах. Оказалось, что сочетаное применение кава-фильтров и тромбэктомии из глубоких вен сопровождалось высоким процентом ВТЭО как в период госпитализации (3%), так и в отдаленном периоде (15%). Кроме того, у 9% пациентов в отдаленном периоде выявлены декомпенсированные формы ХВН, соответствующие классам С4—С6 СЕАР. В группе же больных с выполненной тромбэктомией из глубоких вен и пликацией поверхностной бедренной
Original article
вены случаев ВТЭО и декомпенсированных форм ХВН в отдаленном периоде отмечено не было. Уровень ретромбозов (5%) в раннем послеоперационном периоде можно считать вполне приемлемым.
Выводы
1. Сочетанное применение кава-фильтров и тромбэктомии из глубоких вен сопровождалось возникновением ВТЭО в период госпитализации у 3% пациентов и у 15% в отдаленном периоде. Все случаи ВТЭО до проведения тромбэктомии произошли в период 24—72 ч после имплантации кава-фильтра. Декомпенсированные формы ХВН выявляются в отдаленном периоде у 9% таких больных.
2. Применение тромбэктомии из глубоких вен с хирургической пликацией поверхностной бедренной вены без предварительной имплантации кава-фильтра характеризуется более благоприятными ближайшими и отдаленными результатами. ВТЭО в раннем послеоперационном периоде зафиксировано у 1 пациента, тогда как в отдаленном периоде случаев ВТЭО, так же как и запущенных форм ХВН, не отмечено.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Негрей В.Ф., Куклин А.Г., Андрющенко И.В. Динамика поведения флотирующей части тромба на протяжении острого периода флеботромбоза по данным цветового дуплексного сканирования. Сибирский медицинский журнал. 2012; 6: 142—4.
2. Полянцев А.А., Мозговой П.В., Линченко А.М. и др. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при острых илеокаваль-ных венозных тромбозах. Вестник ВолГМУ. 2008; 25 (1): 86—8.
3. Шулутко А.М., Крылов А.Ю., Османов Э.Г. и др. Антикоагу-лянтная терапия в лечении острых проксимальных тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Хирургия. Журнал им. Н.Н. Пирогова. 2011; 1: 52-5.
4. Затевахин И.И., Золкин В.Н., Кривцов Ю.В. Тромболитичес-кая терапия у больных с тромбоэмболией легочной артерии и тромбозом глубоких вен. Ангиология и сосудистая хирургия. 2011; 17 (3): 85-90.
5. Савельев В.С., Прокубовский В.И., Капранов С.А. Эндоваску-лярная хирургия в профилактике тромбоэмболии легочной артерии и лечении острых венозных тромбозов. Хирургия. Журнал им. Н.Н. Пирогова. 2003; 2: 6-11.
6. Гринфилд Л.Д., Проктол М. Венозный перерыв. В кн.: Ашер Э. (ред.) Сосудистая хирургия по Хаймовичу. Т. 2. М.: Бином. Лаборатория знаний; 2010: 424-32.
7. Комерота Э.Д. Современная венозная тромбэктомия. В кн.: Ашер Э. (ред.) Сосудистая хирургия по Хаймовичу. Т. 2. М.: Бином. Лаборатория знаний; 2010: 433-41.
8. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Золкин В.Н. и др. Реолити-ческая катетерная тромбэктомия при гигантском флотирующем тромбе. Ангиология и сосудистая хирургия. 2006; 12 (3): 41-4.
9. Игнатьев И.М., Акчурин Ф.Р., Заночкин А.В. и др. Опыт лечения флотирующих тромбозов в системе нижней полой вены. Флебология. 2011; 4: 44-51.
10. Eklof В., Mclafferty R.B. Surgical thrombectomy and percutaneous mechanical thrombectomy for treatment of acute iliofemoral venous thrombosis. In: Gloviczki P. (ed.) Handbook of venous disorders. Guidelines of the American Venous Forum. 3rd edn. London: Edward Arnold; 2009: 255-64.
11. Затевахин И.И., Золкин В.Н., Мельниченко А.Ю. и др. Венозная тромбэктомия - десятилетний опыт операций. Флебология. 2010; 2: 146.
12. Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В., Бычкова Т.В. Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии при эм-болоопасном венозном тромбозе подколенно-бедренного сегмента. Проблемы клинический медицины. 2007; приложение: 102-3.
13. Золкин В.Н., Шиповский В.Н., Андрианова Г.В. и др. Ближайшие и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных операций при флотирующих тромбозах в системе нижней полой вены. Флебология. 2010; 2: 31-4.
14. Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П., Щербюк А.А., Ефименко П.М. Выбор метода лечения эмбологенных тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Скорая медицинская помощь. 2009; 2: 70-3.
15. Казанчян П.О., Ларьков Р.Н., Ващенко А.В. и др. Оптимизация тактики хирургического лечения больных с флотирующими тромбами в системе нижней полой вены. Неотложная медицинская помощь. 2012; 2: 48-53.
16. Бычкова Т.В., Андрияшкин В.В., Золотухин И.А. и др. Хирургические вмешательства при остром тромбозе бедренной вены. Флебология. 2010; 2: 13-6.
References
1. Negrey V.F., Kuklin A.G., Andryushchenko I.V. Dynamics of the floating thrombus during acute phlebothrombosis according to the color duplex scanning. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal (Siberian Medical Journal, Russian journal). 2012; 6: 142-4 (in Russ.).
2. Polyantsev A.A., Mozgovoy P.V., Linchenko A.M. et al. Prophylaxis of pulmonary thromboembolism in acute ileo-caval venous thrombosis. Vestnik VolGMU (Journal of Volgograd State Medical University, Russian journal). 2008; 25 (1): 86-8 (in Russ.).
3. Shulutko A.M., Krylov A.Yu., Osmanov E.G. et al. Anticoagulant therapy in the treatment of acute proximal deep venous thrombosis of the lower limbs. Khirurgiya. Zhurnal im. N.N. Pirogova (Surgery. Journal named after N.I. Pirogov, Russian journal). 2011; 1: 52-5 (in Russ.).
4. Zatevakhin I.I., Zolkin V.N., Krivtsov Yu.V. Thrombolytic therapy in patients with pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya (Angiology and Vascular Surgery, Russian journal). 2011; 17 (3): 85-90 (in Russ.).
5. Savel'ev V.S., Prokubovskiy V.I., Kapranov S.A. Endovascular surgery in the prevention of pulmonary thromboembolism and treatment of acute venous thrombosis. Khirurgiya. Zhurnal im. N.N. Pirogova (Surgery. Journal named after N.I. Pirogov, Russian journal). 2003; 2: 6-11 (in Russ.).
6. Greenfield L.D., Proctol М. Venous break. In: Asher E. (ed.) Vascular surgery by Khaimovich. Vol. 2. Moscow: Binom. Laboratoriya znaniy; 2010: 424-32 (in Russ.).
7. Komerota E.D. Contemporary venous thrombectomy. In: Asher E. (ed.) Vascular surgery by Khaimovich. Vol. 2. Moscow: Binom. Laboratoriya znaniy; 2010: 433-41 (in Russ.).
8. Zatevakhin 1.1., Shipovskiy V.N., Zolkin V.N. et al. Rheolytic thrombectomy catheter for a giant floating thrombus. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya (Angiology and Vascular Surgery, Russian journal). 2006; 12 (3): 41-4 (in Russ.).
9. Ignat'ev I.M., Akchurin F.R., Zanochkin A.V. и др. Experience in the treatment of floating thrombosis in the inferior vena cava. Flebologiya (Flebology, Russian journal). 2011; 4: 44-51 (in Russ.).
10. Eklof B., Mclafferty R.B. Surgical thrombectomy and percutaneous mechanical thrombectomy for treatment of acute iliofemoral venous thrombosis. In: Gloviczki P. (ed.) Handbook of venous disorders. Guidelines of the American Venous Forum. 3rd edn. London: Edward Arnold; 2009: 255-64.
11. Zatevakhin 1.1., Zolkin V.N., Mel'nichenko A.Yu. et al. Venous thrombectomy - ten years of experience in operations. Flebologiya (Flebology, Russian journal). 2010; 2: 146 (in Russ.).
12. Matyushenko A.A., Andriyashkin V.V., Bychkova T.V. Surgical prevention of pulmonary embolism for the dangerous venous thrombosis of the femoral-popliteal segment. Problemy klinicheskiy meditsiny (Problems of Clinical Medicine, Russian journal). 2007; Suppl.: 102-3 (in Russ.).
13. Zolkin V.N., Shipovskiy V.N., Andrianova G.V. et al. Short-term and long-term results of open and endovascular operations with floating thrombosis in the inferior vena cava. Flebologiya (Flebology, Russian journal). 2010; 2: 31-4 (in Russ.).
14. Kungurtsev E.V., Mikhaylov I.P., Shcherbyuk A.A., Efimenko P.M. The choice of treatment of embologenic thrombosis of deep veins of lower extremities. Skoraya meditsinskaya pomoshch' (Emegency Medical Care, Russian journal). 2009; 2: 70-3 (in Russ.).
15. Kazanchyan P.O., Lar'kov R.N., Vashchenko A.V. et al. Optimization of surgical tactics in patients with floating thrombi in the inferior vena cava. Neotloz.hnaya meditsinskaya pomoshch' (Emegency Medical Services, Russian journal). 2012; 2: 48-53 (in Russ.).
16. Bychkova T.V., Andriyashkin V.V., Zolotukhin I.A. et al. Surgical interventions in patients with acute thrombosis of the femoral vein. Flebologiya (Flebology, Russian journal). 2010; 2: 13-6 (in Russ.).
Поступила 10.03.16 Принята к печати 14.03.16
