CC BY
54
УДК :616.147.3-007.64-005.6-07-08
РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТРОМБОЗАМИ ГЛУБОКИХ ВЕН
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА
Ш.М. МУМИНОВ, Д.Л. КИМ, Ш.М. АБДУЛЛАЕВ, Б.П. ХАМИДОВ, Н.Г. ДАДАМЬЯНЦ, Ф.З. ДЖАЛАЛОВ
DIAGNOSTICS AND TREATMENT RESULTS OF PATIENTS WITH LOW EXTREMITIES
AND PELVIS DEEP VEINS THROMBOSIS
SH.M. MUMINOV, D.L. KIM, SH.M. ABDULLAEV, B.P. KHAMIDOV, N.G. DADAMYANTS, F.Z. DJALALOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
В отделении хирургии сосудов РНЦЭМП с 2003 г. обследовались и лечились 1414 больных с острыми тромбозами глубоких вен системы НПВ. ЦДС является скрининг-методом диагностики ТГВНК в подко-ленно-бедренном сегменте (55,6%), и его выполнения достаточно для определения тактики лечения больных. При выполнении РИКГ у 96,7% больных выявлен венозный тромбоз илеокавального сегмента, а при АПГ у 92,7% обследованных обнаружены признаки тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА). Тромбэктомия проводилась у 97 (26,1%) пациентов, у 211 (56,9%) ограничились клипи-рованием или пликацией вены без тромбэктомии. После операции у всех больных наблюдался регресс клинических симптомов ТГВНК, случаев ТЭЛА не было. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии. На основании полученного клинического материала можно сказать, что выбор методики хирургической профилактики ТЭЛА требует индивидуального подхода и зависит от характера и распространенности тромба, выявляемого с помощью ЦДС, РИКГ и АПГ. Ключевые слова: тромбоз, ТЭЛА, ЦДС, лечение, диагностика.
1414 patients with acute thrombosis of deep veins have been examined and cured in the vessels surgery department of RRCEM since 2003. ЦДС is screening-method of diagnostics for LEPDVT in popliteal-femoral segment (55,6%) and its performing is enough for determination patients' treatment tactics. At performing РИКГ in 96,7% patients iliocaval segment's vein thrombosis has been revealed and at АПГ in 92,7% examined ones there were the signs of pulmonary embolism. Thromboectomy has been performed in 97 (26,1%), in 211 (56,9%) cases there was done clipping or placation of vein without thromboectomy. There was observed a regress of LEPDVT clinical symptoms and there were no pulmonary embolism cases. All patients were discharged in satisfactory condition. On the base of the given clinical material we can say that the choice of pulmonary embolism surgical prevention method needs an individual approach and depends on the thrombus nature and its spreadness revealed with the help of ЦДС, РИКГ and АПГ. Keywords: thrombosis, pulmonary embolism, CDS, treatment, diagnosis.
Несмотря на усовершенствование диагностических технологий, многие вопросы обследования и выбора тактики лечения больных с острыми тромбозами глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) и таза до конца не решены.
Особо опасным видом тромбоза глубоких вен нижних конечностей считается флотирующий (эмболо-опасный) тромб в илеофеморальном и илеокавальном сегментах системы нижней полой вены (НПВ). Для него характерно то, что его флотирующая часть находится в интенсивном потоке крови, который препятствует адгезии тромба к сосудистой стенке. Различают две разновидности эмболоопасных тромбов: первый - наиболее опасный - сегментарный флотирующий тромб и второй - распространенный окклюзирующий тромб с флотирующей верхушкой [1]. Выделение флотирующих тромбов в отдельную группу необходимо для разработки показаний к определенному методу профилактики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и определения тактики лечения ТГВНК.
На современном этапе широкое распространение в диагностике венозных тромбозов получили неинва-зивные методы исследования, такие как цветное дуплексное сканирование (ЦДС) и ультразвуковая доп-плерография (УЗДГ). При этом ЦДС в диагностике ТГВНК
подколенно-бедренного сегмента вследствие своей высокой точности (99,3%) рассматривается как метод выбора. При УЗДГ критериями ТГВНК являются отсутствие или снижение скорости кровотока, отсутствие или ослабление кровотока при проведении дыхательных проб, увеличение кровотока или появление ретроградного кровотока при компрессии исследуемого сегмента [5, 7].
Несмотря на это, не теряет своих позиций в диагностике ТГВНК и контрастная флебография [3]. Хотя она считается «золотым» стандартом при исследовании илеокавального сегмента, метод является инвазивным и требует использования контрастных йодсодержащих препаратов .
Цель. Определение информативности и ценности ультразвуковых и рентгеноконтрастных методов исследования у больных с тромбозом системы НПВ; выбор наиболее оптимального метода профилактики ТЭЛА и динамического контроля проводимого лечения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В отделении хирургии сосудов Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи МЗ РУз, начиная с 2003 г., на лечении находились 1414 пациентов с тромбозами глубоких вен нижних конечностей и таза. У 211 (14,9 %) из них отмечалась клиника ТЭЛА.
Женщин было 760 (53,7%), мужчин - 654 (46,3%). Возраст больных варьировал от 16 до 90 лет, средний возраст 50,3+0,7 года. Наиболее часто патологический процесс локализовался на левой нижней конечности - 951 (67,2%). Распределение больных в зависимости от уровня поражение представлено в таблице 1. Таблица 1. Распределение больных по уровню локализации тромба
Уровень локализации тромба
Число больных, абс: (%)
Нижняя полая вена 14 (0,9)
Подвздошно-бедренный сегмент 780 (55,2)
Бедренная вена 205 (14,5)
Подколенная вена 173 (12,2)
Вены голени (суральные) 242 (17,2)
Всего
1414 (100)
Наибольшее число больных были с илеофемораль-ным венозным тромбозом (55,2%) и тромбозами вен голени (17,2%). Тромбоз подколенной вены диагностирован у 12,2% обследованных. Большинство больных - 651 (46,1%) обратились на 2-3-и сутки; на 4-7-е сутки госпитализированы 412 (29,1%), спустя 7 суток - 287 (20,3%). В первые сутки от начала заболевания обратились только 64 (4,5%) пациента.
Всем больным в момент поступления проводились необходимые клинико-лабораторные методы исследования крови. Обязательной процедурой было ЦДС на цифровом ультразвуковом сканере «EUB-6000» («Hitachi», Япония) с использованием цветного (ЦДК) и энергетического (ЭДК) картирования, линейным 7,5 мГц и секторным 3,5 мГц датчиками. Кроме того, в арсенал диагностических мероприятий входили рентге-ноконтрастная ретроградная илеокаваграфия (РИКГ) и ангиопульмонография (АПГ). Показаниями к выполнению рентгеноконтрастных методов исследования явились распространение тромбоза выше паховой складки и наличие клиники тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Для уточнения уровня локализации тромба в илеокавальном сегменте и его эмболопасности РИКГ выполнена у 124 (8,8%) больных. АПГ использовалась в 41 (2,9%) случае. Исследования выполнялись на ангиогра-фических установках «Iconus 200»(«Siemens», Германия) и «Allura 20 FD» (Philips, Голландия).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
ЦДС при поступлении в нашу клинику выполнено 1173 (83,0%) из 1414 больных с ТГВНК. У 205 (17,5%) больных выявлен флотирующий тромб, у 722 (61,6%) -окклюзивный, у 135 (11,5%) - пристеночный тромб различной локализации, у 102 (8,7%) - реканализация, у 9 (0,7%) пациентов источник ТЭЛА не определен.
При флотирующем тромбе «головка» тромба визуализировалась в виде гиперэхогенного образования овальной формы в просвете вены (рис. 1), причем в некоторых случаях можно было визуализировать его колебательные движения, что является крайне опасным показателем, так как высока угроза отрыва тромба.
Несмотря на сложности с визуализацией илеока-вального сегмента, у 12 больных флотирующий тромб выявлен в просвете НПВ. К сожалению, у большинства обследованных при попытке визуализировать НПВ воз-
Рис. 1. ЦДС бедренной вены. «Головка» флотирующего тромба указана стрелкой.
никали трудности из-за неподготовленности (пневматоз кишечника) или избыточной массы тела. У остальных 193 пациентов при визуализации флотирующего тромба отмечены некоторые закономерности (табл. 2).
Таблица 2. Частота встречаемости флотирующих тромбов в системе НПВ
Локализация Число Число больных с фло-
тромба больных тирующим тромбом,
сТГВНК абс. (%)
Подвздошная вена 780 79 (10,2)
Поверхностная
бедренная вена 205 114 (55,3)
Наиболее высокая информативность (55,6%) зарегистрирована при дуплексном сканировании бедренной вены. Дуплексное сканирование позволяло визуализировать венозную систему в режиме реального времени, определять уровень локализации и степень организации тромба, а также динамическое наблюдение за тромбом в процессе лечения. Доступность бедренной вены для ЦДС давала возможность отследить судьбу тромбов в подколенной вене, а иногда и в венах голени при их нарастании в проксимальном направлении. Относительно низкая (10,2%) выявляемость флотирующих тромбов была отмечена при лоцировании подвздошной вены. При этом данный процент не отражает всей сложности лоцирова-ния этого сегмента системы глубоких вен нижних конечностей. Наиболее часто флотирующие тромбы при ЦДС определялись в начальных сегментах подвздошной вены, то есть выше паховой складки. Значительные трудности отмечались при лоцировании подвздошной вены в месте ее слияния с НПВ. Затрудняющими точную диагностику факторами были пневматоз кишечника и значительная глубина расположения тромба.
У 722 (61,6%) больных при ЦДС подколенного, бедренного и подвздошных сегментов были выявлены окклюзивные тромбы (рис. 2), которые характеризовались отсутствием кровотока по вене, четкими границами тромба, который не имел эмболоопасной «головки». Наиболее часто при контрольных динамических исследованиях отмечалась постепенная организация тромба без нарастания в проксимальном направлении, с более плотным прикреплением его к стенке вены. В большинстве случаев при диагностировании таких форм веноз-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2015, № 2
11
Рис. 2. ЦДС бедренной вены. Стрелкой указан окклюзивный тромб общей бедренной вены (VFC). По общей бедренной артерии (AFC) кровоток сохранен.
ного тромбоза с отсутствием нарастания в проксимальном направлении и клиники эмболии ветвей легочной артерии больным проводились консервативные мероприятия .
Учитывая, что визуализация подвздошных вен и НПВ не всегда отчетлива и имеет ограничения, у 124 (8,8%) больных нами выполнена РИКГ. Основными показаниями к выполнению этого исследования были:
- невозможность отчетливой ультразвуковой визуализации или признаки нарастания проксимального конца тромба в подвздошной вене и НПВ;
- подозрение на флотирующий тромб в подвздошной вене и НПВ;
- для определения источника при клинических признаках эмболии ветвей легочной артерии.
При проведении РИКГ у 120 (96,7%) больных выявлена патология илеокавального сегмента. У 56 (46,7%) больных имелся флотирующий тромб НПВ с тромбозом одной из подвздошных вен, что свидетельствовало о постепенном нарастании патологического процесса в нижних этажах системы глубоких вен (рис. 3). У 22 (18,3%) пациентов флотирующий тромб локализовался в подвздошной вене (наиболее часто в общей подвздошной вене). У остальных 42 (35,0%) обследованных при РИКГ диагностирован окклюзивный тромбоз НПВ и подвздошной вены - у 6 (5,2%) и 36 (29,8%). Лишь у 4 (3,3%) при явных признаках тромбоэмболии ветвей легочной артерии патологии со стороны илеокавальных вен не выявлено. Возможно, нами был диагностирован случай, когда флотирующая часть «головки» тромба, оторвавшись, попала в систему легочных артерий, при этом в илеокавальном сегменте тромбов РИКГ визуализировано не было.
Учитывая, что у большинства обследованных показаниями к выполнению рентгеноконтрастных методов исследования были не только наличие диагностированного острого илеофеморального тромбоза, но и клинические признаки тромбоэмболии ветвей легочной артерии, у 41 (2,9%) из них выполнена АПГ.
Относительная простота выполнения исследования через тот же пункционный доступ позволяла провести исследование сразу же после РИКГ. Признаки ТЭЛА были обнаружены у 38 (92,7%) пациентов, при этом у 7
Рис. 3. Рентгеноконтрастная илеокаваграфия. Стрелкой указана эмболоопасная «головка» флотирующего тромба на уровне тела III поясничного позвонка.
(18,5%) из них отмечалась тромбоэмболия одной из легочных артерий (рис. 4), у остальных 31 (81,5%) поражались сегментарные ветви легочной артерии. У 3 (7,3%) больных при наличии клиники свершившейся ТЭЛА (рентгенологические признаки пневмонии, отхождение ржавой мокроты, наличие дыхательной недостаточности, низкие показатели сатурации) патологии при АПГ не диагностировано, что, возможно, было связано с эмболией концевых ветвей мелкими тромбами или лизисом мелких тромбов на фоне проводимых консервативных мероприятий.
Для определения тактики лечебных мероприятий при тех или иных формах ТГВНК решающее значение имели результаты инструментальных методов исследований. При диагностировании угрожающих жизни больного состояний (наличие флотирующего тромба, нарастание «головки» тромба в проксимальном направлении при динамическом контроле, диагностирование тромбоэмболии одного из стволов или ветвей легочной артерии) с целью предотвращения массивной (фатальной) ТЭЛА выполнялась хирургическая профилактика.
Выполнена 371 операция (табл. 3).
Рис. 4. Ангиопульмонография. Стрелкой указан эмбол, окклю-зирующий просвет левой легочной артерии.
Таблица 3. Виды выполненных оперативных вмешательств
Операция
Пликация поверхностной бедренной вены Тромбэктомия + пликация поверхностной бедренной вены Тромбэктомия + пликация общей подвздошной вены Пликация НПВ
Тромбэктомия + пликация НПВ Клипирование НПВ Тромбэктомия + клипирование НПВ Клипирование НПВ + прерывание беременности Клипирование НПВ + экстирпация матки Клипирование НПВ + ампутация матки
Имплантация кава-фильтра (КФ)_
Всего_
На начальных этапах нашей работы мы обязательно проводили радикальную тромбэктомию из НПВ, подвздошных и бедренных вен всем оперированным больным с угрозой ТЭЛА. Однако из-за выраженного воспалительного процесса выполнение тромбэктомии не всегда удавалась или она оказывалась недостаточно «радикальной». Поэтому тромбэктомия произведена у 97 (26,1%) из 371 оперированного. Учитывая, что 49,4% больных поступили к нам спустя 72 часа от начала заболевания, у 211 (56,9%) из них мы ограничились клипи-рованием или пликацией вены без выполнения тромб-эктомии. На наш взгляд, проведение тромбэктомии в поздние сроки от начала заболевания на фоне выраженного воспалительного процесса может привести к трав-матизации вен, что в свою очередь будет способствовать ретромбозу и более тяжелому течению заболевания.
Всем больным проводилось интенсивное консервативное лечение, которое включало антикоагулянтную (НФГ и НМГ), реологическую, дезагрегантную, спазмолитическую и противовоспалительную терапию. На фоне лечения, особенно у больных, которым выполнено клипирование или пликация бедренной, подвздошной вены и НПВ с тромбэктомией, в первые дни после операции наблюдался быстрый регресс отечности и нормализация цвета кожи нижней конечности. На 2-е сутки оперированные больные активизировались в эластических бинтах, а неоперированным больным назначался строгий постельный режим в течение 10 суток от начала заболевания с возвышенным положением конечности. После операции больные с ТГВНК находились в стационаре в среднем 6-8 суток.
Течение послеоперационного периода у 9 пациентов осложнилось лимфореей из послеоперационной раны бедренного доступа, у 1 - забрюшинной гематомой и у 3 наблюдался рецидив ТЭЛА. У пациента с забрюшин-ной гематомой на 2-е сутки после лапаротомии, тромб-эктомии и клипирования НПВ на УЗИ визуализировалась свободная жидкость в брюшной полости, в связи с чем им произведена лапароскопия. Была выявлена серозно-геморрагическая жидкость, связанная с забрюшинной гематомой. Лапароскопия завершена санацией и дренированием брюшной полости. У всех больных лимфорея из послеоперационной раны ликвидирована консервативными мероприятиями. Повторные эпизоды тромбоэмболии ветвей легочной артерии у всех 3 больных имели фатальный исход.
Количество
85 56 3
15 10 96 28
3
4 8
_63_
_371_
ОБСУЖДЕНИЕ
Вопросы, связанные с ТГВНК и его самым грозным осложнением ТЭЛА, остаются одной из сложных проблем современной флебологии. Принято считать, что ТГВНК и ТЭЛА становятся непосредственной причиной гибели одного из 1000 жителей планеты [2,8]. ТЭЛА является причиной смерти у 5% больных после общехирургических и 23,7% - после ортопедических операций [6]. Несмотря на все усилия исследователей и внедрение в медицинскую практику современных технологий, наиболее сложными моментами при оказании помощи этим больным являются определение «эмболоопасно-сти» тромба и выбор тактики профилактических мероприятий. Внедрение в последние десятилетия ультразвуковых методов диагностики изменили многие ранее «окончательно утвержденные» стандарты.
В настоящее время неинвазивным и наиболее информативным в диагностике ТГВНК является дуплексное сканирование (ДС) с использованием ЦДК и ЭДК. При локализации тромбоза ниже уровня паховой складки эта методика позволяет правильно решать все задачи диагностики, определяющие тактику лечения. Преимуществом данного исследования является возможность многократного повторного осмотра венозной системы, что позволяет наблюдать в динамике процессы формирования, нарастания, лизиса и организации тромба и, соответственно, корректировать лечебную тактику. ЦДС является полезным и точным методом исследования [5,9], диагностическая точность и чувствительность которого составляет 97,5%. При локализации тромбоза выше паховой складки диагностическая ценность данного метода снижается до 89, в 11% случаев исследование неадекватно из-за наличия кишечного газа [10].
Наиболее высокая информативность (55,6%) выявления флотирующего тромба в нашем наблюдении имела место при дуплексном сканировании вен подколенно-бедренного сегмента и относительно низкая (10,2%) -при лоцировании подвздошной вены.
В тех случаях, когда тромбоз распространяется на илеокавальный сегмент, а также при имеющейся клинике ТЭЛА необходимо выполнение рентгеноконтраст-ных методов исследования (РИКГ и АПГ). Ретроградная илеокаваграфия позволяет четко определить проксимальную границу и характер тромба (окклюзивный, пристеночный и флотирующий), а также считается од-
ЗИОБИШПСИ 1мЬЫусИ: ахЬого1:пота$1, 2015, № 2
13
ним из основных методов поиска источника легочной эмболии [3]. На основании результатов флебографи-ческого исследования можно определить необходимость и характер профилактического вмешательства на венозной системе: имплантация кава-фильтра, ка-тетерная тромбэктомия, каваклипирование, пликация или перевязка вен [4, 11, 12]. АПГ позволяет с большой степенью достоверности подтвердить или отвергнуть диагноз легочной эмболии, судить о ее характере и оценить суммарный объем поражения васкулярного русла легких, а в некоторых случаях при необходимости стать из диагностической процедуры лечебной [3]. При проведении рентгеноконтрастных исследований (РИКГ и АПГ) флотирующий тромб был установлен у 46,7%, ТЭЛА - у 92,7% обследованных.
На основании нашего клинического материала можно сказать, что выбор методики хирургической профилактики ТЭЛА зависит от характера и распространенности тромба, функционально-анатомических особенностей системы НПВ, которая, кроме клинических данных, выявляется с помощью ЦДС, РИКГ и АПГ.
ВЫВОДЫ
ЦДС является одним из самых информативных методов диагностики венозных тромбозов ниже уровня паховой складки. «Золотой» стандарт в неотложной флебологии при исследовании илеокавального сегмента и ветвей легочной артерии РИКГ и АПГ. При выявлении эмболоопасных тромбов необходимо выполнять хирургическую профилактику ТЭЛА.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В.
Тромбоз в системе нижней полой вены. Флебология.
Под ред. В.С. Савельева. М Медицина 2001; 664.
2. Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В.
и др. Тромбоэмболия легочных артерий: диагностика, лечение и профилактика. Consilium medi-cum 2001; 6: 289-292.
3. Прокубовский В.И., Богачев В.Ю., Капранов С.А. Инструментальная диагностика. Флебология. Под ред. В.С. Савельева. М Медицина 2001; 664.
4. Савельев B.C., Яблоков Е.Г, Прокубовкий В.И., Эн-доваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены. Ангиол и сосуд хир 2000; 6 (1): 61-71.
5. Шульгина Л.Э., Карпенко А.А., Куликов В.П., Субботин Ю.Т. Ультразвуковые критерии эмбологенно-сти венозного тромбоза. Ангиол и сосуд хир 2005; 11: 43-51.
6. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика, лечение, профилактика. Рус мед журн 1998; 1: 1036-1047.
7. Aswad M.A., Sandager G.P., Pais S.O., Early duplex scan evaluation of four vena caval interruption devices. J Vasс Surg 1996; 24 (5): 809-818.
8. Bounameaux H., Perrier A., Wells PS. Qinical and laboratory diagnosis of deep vein thrombosis: new cost-effective strategies. Semin Vasc Med 2001; 1 (1): 39-43.
9. Friedland M., Kazmers A., Kline R. Vena cava duplex imaging before caval interruption. J Vasс Surg 1996; 24 (4): 608-612.
10. Kazmers A., Groehn H., Meeker С. Duplex examination of the inferior vena cava. Am^r Surg 2000; 66 (10): 986-989
11. Ravitch V., Snodqrass E., Mc. Enany T., Rivarola A. Surg Gynec Obstet. 1966; 122: 562.
12. Spencer F. С., Quattlebaum J.K. Plication of the inferior vena cava for pulmonary embolism. A report of 20 cases. Amer Surg 1962; 155 (6): 827-831.
ТОС ВА ОЁ£ ЧУ£УР ВЕНАСИ ТРОМБОЗИ БУЛГАН БЕМОРЛАРДА ДИАГНОСТИКА ВА ДАВОЛАШ НАТИЖАЛАРИ
Ш.М. Муминов, Д.Л. Ким, Ш.М. Абдуллаев, Б.П. Хамидов, Н.Г Дадамьянц, Ф.З. Жалолов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
РШТЁИМ кон томир булимида 2003 йилдан бери пастки ковак венаси системасидаги чукур веналарининг уткир тромбози билан 1414 бемор текширилган ва даволанган. Тизза ости ва сон сегменти чукур веналарининг тромбози диагностикасида ультратовуш текшируви (ЦДС) скрининг-усул хисобланади (55,6%) ва унинг кулланилиши бу беморлар-нинг даволаш тактикасини аниклашда етарлидир. Рентгеноконтраст текшируви (РИКГ) кулланилганда 96,7% холларда венанинг илеокавал сегментида тромбоз аникланган, АПГ да 92,7% холларда упка артериясининг тромбоэмболияси (УАТЭ ) белгилари топилган. 97 та (26,1%) беморга тромбэктомия, 211 та (56,9%) беморга эса тромбэктомиясиз пастки ковак венасини клиплаш ёки пликация амалиёти бажарилган. Амалиётдан сунг хамма беморлардаги чукур веналар уткир тромбозининг клиник белгиларида регрессия холати кузатилган, УАТЭ ходисаси булмаган. Х,амма беморлар коникарли ахволда уйга жавоб берилган. Бу клиник материалга асосланган холда упка артериясининг тромбоэмболияси профи-лактикасида жаррохлик усулини танлаш тромбнинг характери ва давомийлиги, пастки ковак венасининг функционал-анатомик хусусиятларини хисобга олган холда индивидуал ёндашишни талаб килади. Бу холатлар клиник маълумотлар-дан ташкари ЦДС, РИКГ ва АПГ ёрдамида аникланади.
Контакт: Муминов Ш.М.
Отделение сосудистой хирургии с микрохирургией. E-mail: [email protected] Тел.: +998911344524
