CC BY
40
явить топографию сосудистой сети опухоли, передней спинальной и вертебральной артерий, а также сегментарных артерий, участвующих в кровоснабжении спинного мозга.
2. При планировании хирургического лечения опухолей позвоночника и спинного мозга необходимо взвешенно подходить к выбору объема и вида оперативного вмешательства с учетом физического статуса пациента и распространенности онкологического процесса.
3. Для коррекции массивной операционной кро-вопотери в спинальной нейрохирургии необходимо использовать комбинацию всех доступных эффективных кровесберегающих методик, а именно предоперационную эмболизацию сосудов, аппаратную реинфузию аутоэритромассы, острую изоволемиче-скую гемодилюцию и, по возможности, предоперационную заготовку собственных компонентов крови.
4. Для коррекции выраженной гипокоагуляции при массивной операционной кровопотере необходимо использовать плазменные и рекомбинантные факторы свертывания.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 4-16 см. REFERENCES)
1. Валиев А.К., Мусаев Э.Р., Сушенков Е.А., Борзов К.А., Алиев М.Д. Опухоли позвоночника и перспективы их лечени на современном этапе развития вертебрологии. Травматология и ортопедия России. 2010; 56 (2): 126-8.
2. Валиев А.К., Мусаев Э.Р., Сетдиков Р. А. и др. Компрессионный синдром у больных с метастатическим поражением позвоночника. Стратегия и тактика лечения. Практическая онкология. 2009; 10 (3): 147-50.
3. Коновалов Н.А., Назаренко А.Г., Асютин Д.С. и др. Комплексная оценка исходов хирургического лечения пациентов с метастатическими поражениями позвоночника. Вопр. нейрохир. 2015; 79 (3): 34-44.
REFERENCES
1. Valiev A.K., Musaev E.R., Sushenkov E.A., Borzov K.A., Aliev M.D. Tumors of the spine and the prospects for their treatment at the present stage. Travmatologiya i ortopediyaRossii. 2010; 56 (2): 126-8. (in Russian)
2. Valiev A.K., Musaev E.R., Setdikov R.A. et al. Compression syndrome in patients with metastatic spinal lesions. Strategy and tactics of treatment. Prakticheskaya onkologiya. 2009; 10 (3): 147-50. (in Russian)
3. Konovalov N.A., Nazarenko A.G., Asyutin D.S. et al. Comprehensive assessment of the outcomes of surgical treatment of patients with metastatic spinal cord injuries. Voprosy neyrokhirurgii. 2015; 79 (3): 34-44. (in Russian)
4. Baloch K.G., Grimer R.J., Carter S.R., Tillman R.M. Radical surgery for the solitary bony metastasis from renal-cell carcinoma. J. of Bone and Joint Surg. 2000; 82-B (1): 62-7.
5. Bartels R.H., van der Linden Y.M., van der Graaf W.T. Spinal extradural metastasis: review of current treatment options. CA Cancer J. Clin. 2008; 58 (4): 245-59.
6. Breslau J., Eskridge J.M. Preoperative embolization of spinal tumors. J. Vasc. Interv. Radiol. 1995; 6: 871-5.
7. Cole J.S., Patchell R.A. Metastatic epidural spinal cord compression. Lancet Neurol. 2008; 7 (5): 459-66.
8. Huguenin P.U., Kieser S., Glanzmann C. et al. Radiotherapy for meta-static carcinomas of the kidney or melanomas: an analysis using palliative end points. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1998; 41: 401-5.
9. Manke C., Bretschneider T., Lenhart M. et al. Spinal metastases from renal cell carcinoma: effect of preoperative particle embolization on intraoperative blood loss. Am. J. Neuroradiol. 2001; 22: 997-1003.
10. Olerud C., Jonsson H. Jr, Lofberg A.M. et al. Embolization of spinal metastases reduces peroperative blood loss: 21 patients operated on for renal cell carcinoma. Acta Orthop. Scand. 1993; 64: 9-12.
11. Patchell R.A., Tibbs P.A., Regine W.F. et al. Direct decompressive surgical resectionin the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: arandomised trial. Lancet. 2005; 366: 643-8.
12. Pull ter Gunne A.F., Skolasky R.L., Ross H. et al. Influence of perioperativer esuscitation status on postoperative spine surgery complications. Spine. 2010; 10: 129-35.
13. Sun S., Lang E.V. Bone metastases from renal cell carcinoma: pre-operative embolization. J. Vasc. Interv. Radiol. 1998; 9: 263-9.
14. van der Linden Y.M., Dijkstra S.P., Vonk E.J., Marijnen C.A., Leer J.W. Prediction of survival in patients with metastases in the spinal column: results based on a randomized trial of radiotherapy. Cancer. 2005; 103 (2): 320-8.
15. Tokuhashi Y.M.H., Oda H., Oshima M., Ryu J. A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine. 2005; 30: 2186-91.
16. Ran Harel, Angelov L. Spine metastases: Current treatments and future directions. Eur. J. of Cancer. 2010; 46: 2696-707.
Поступила 18.12.15 Принята в печать 06.02.16
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 615.38.03:617.52-089.844
Зайцев А.Ю., Дубровин К.В., Светлов В.А.
ТАКТИКА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
ФГБНУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, 119435, Москва
Введение. Применение редукции объема инфузии в сочетании с назначением антифибринолитических препаратов на основе апротинина и транексамовой кислоты является высокоэффективным методом кровосбере-жения в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ). Однако редукция объема инфузии сама по себе может быть причиной развития интраооперационной гиповолемии.
Цель исследования - оценить компенсацию интраоперационных потерь и водно-электролитного баланса в реконструктивной ЧЛХ, в зависимости от различного объема инфузионной терапии, применения антифибринолитических препаратов, в том числе и при регионарной анестезии.
Материал и методы. В исследовании приняли участие 65 пациентов, которые были распределены на 4 группы. I - объем инфузии 8-12 мл/(кг . ч-1), метод кровосбережения - острая нормоволемическая/гиперволемическая гемодилюция. II - 4-6 мл/(кг . ч-1), апротинин 500 000 - 100 000 КИЕ/4 ч. III - 6-8 мл/(кг . ч-1), транексамова кислота 8-10 мг/кг каждые 4 ч. IV- 6-8 мл/(кг . ч-1), транексамова кислота 8-10 мг/кг каждые 4 ч, выполнение блокад нервов лица. Исследованы параметры центральной гемодинамики, периферической перфузии, водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния.
Результаты. Применение различных программ редукции объема инфузии позволило сохранить положительный гидробаланс в условиях интраоперационной кровопотери и постоянного диуреза. Вне зависимости от программы инфузионной терапии признаков гиповолемии, перфузии периферических тканей отсутствовали. Не было
90
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(2)
отмечено нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия. Тем не менее показатели ЦВДи диуреза в группе с объемом инфузии 4-6мл/(кг ■ ч-1) приближались к пороговым, может быть опасным при плохо контролируемом интраоперационном кровотечении.
Выводы. 1. Наиболее оптимальным объемом волемической поддержки при оперативных вмешательствах в реконструктивной ЧЛХ является 6-8мл/(кг. мин-1). 2. Применение инфузии объемом 8-12мл/(кг^мин-1) может потенциально привести к коагулопатии разведения и соответственно к увеличению объема кровопотери. 3. Не рекомендуется применение инфузионной поддержки в 4-6 мл/(кг. мин-1) ввиду относительного риска развития гиповолемии.
Ключевые слова: редукция объема инфузии; апротинин; транексамовая кислота; регионарные блокады; челюстно-лицевая хирургия; волемия; инфузионная терапия; кислотно-щелочное состояние; водно-электролитный баланс; кристаллоидные растворы; коллоидные растворы. Для цитирования: Зайцев А.Ю., Дубровин К.В., Светлов В.А. Тактика инфузионной терапии в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (2): 90-95. DOI 10.18821/0201-7563-2016-61-2-90-95
ZajcevA.Yu., Dubrovin K.V., Svetlov V.A. INFUSION THERAPY IN RECONSTRUCTIVE MAXILLOFACIAL SURGERY
Petrovskiy Russian research center of surgery, Moscow, Russia Restricted infusion strategy in combination with antifibrinolytic agents such as aprotinin and tranexamic acid is effective for blood saving in maxillofacial surgery. But reduction of infusion volume can lead to intraoperative hypovolemia. The goal of this study was to assess compensative effect of different regimes of infusion therapy and antifibrinolytics on intraoperative volume status and electrolyte balance in reconstructive maxillofacial surgery. Materials and methods: 65 patients were included in the study. There were 4 groups: 1. Infusion rate 8-12 mg/kg/h and acute normo/hypervolemic hemodilution; 2. 4-6 mg/kg/h and aprotinin 500000 - 100000IU/4 hours; 3. 6-8 mg/kg/h and tranexamic acid 8-10 mg/ kg every 4 hours; 4. 6-8 mg/kg/h and tranexamic acid 8-10 mg/kg every 4 hours and regional analgesia of facial nerves. We assessed parameters of central hemodynamic, peripheral perfusion, water-electrolyte balance and acid-base status. Results: Different infusion strategies were effective in maintaining positive volume balance despite intraoperative blood loss and continuous diuresis. Hypovolemia or peripheral perfusion insufficiency weren't mentioned in the study. Water-electrolyte and acid-base balance was also secured in every case. Nevertheless, CVP and diuresis in the group with infusion rate 4-6 ml/kg/h were near the critical threshold and could be dangerous in poorly controlled intraoperative bleeding. Conclusion: The optimal infusion rate for surgical interventions in reconstructive maxillofacial surgery is 6-8 ml/kg/h. Infusion rate 8-12 ml/kg/h can potentially lead to dilutional coagulopathy and thus to increase the volume of blood loss. Infusion rate 4-6 ml/kg/h is associated with relative risk of hypovolemia and can't be recommended.
Keywords: restricted infusion strategy aprotinin; tranexamic acid; regional block; maxillofacial surgery; infusion therapy;
acid-base balance; water-electrolyte balance; crystalloids, colloids. For citation: Zajcev A.Yu., Dubrovin K.V., Svetlov V.A. Infusion therapy in reconstructive maxillofacial surgery. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian Journal ofAnаеsthesiology andReanimatology) 2016; 61(2): 90-95. (In Russ.) DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-90-95
Funding. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Received 06.11.15 Accepted 06.02.16
Введение. Оперативные пособия в реконструк-тивно-восстановительной челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) отличаются большой продолжительностью и значительной кровопотерей, требующей коррекции ОЦК, что может стать причиной выраженных нарушений водно-электролитного баланса (ВЭБ) и кислотно-щелочного состояния (КЩС).
Были представлены доказательства, что тактика редукции объема инфузионной терапии (ИТ) на фоне назначения антифибринолитических препаратов является одним из вариантов решения проблемы ин-траоперационной кровопотери [1]. Однако подобное ограничение объема переливаемых растворов увеличивает риск неадекватного возмещения кровопотери и соответственно декомпенсации ВЭБ, снижения сердечного выброса и нарушения микроциркуляции [2]. Таким образом, проблема редукции объема предполагает в первую очередь необходимость выработки критериев безопасности уровня снижения
Для корреспонденции:
Зайцев Андрей Юрьевич, канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отд. анестезиологии-реаниматологии I, 119435, Москва, E-mail: [email protected]
For correspondence:
Zaytsev A, PhD, lead researcher of the anesthesiology and reanimatology I, 119435, Moscow, Russian Federation, E-mail: [email protected]
объемов переливаемых растворов, установки рационального состава программы ИТ при длительных реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательствах в ЧЛХ.
Цель исследования - оценить адекватность компенсации интраоперационных потерь и ВЭБ в реконструктивной ЧЛХ в зависимости от различного объема ИТ, применения антифибринолитических препаратов, в том числе и при регионарной анестезии.
Материал и методы. Обследованы 65 пациентов, оперированных в отделении микрохирургии и реконструктивно-восстановительной челюстно-лицевой хирургии РНЦХ им. Б.В. Петровского в 2009-2013 гг. Спектр оперативных вмешательств: остеотомия верхней и нижней челюсти, реконструкция скулоглазничного комплекса. Физический статус по ASA I—III. Для решения поставленной цели были сформированы 4 группы с учетом различий в методах инфузионной поддержки и гемостатической терапии.
В 1-й группе (контрольной; 12 больных) — скорость инфузии составила 8—12 мл/(кг . ч-1), гемостатические препараты в данной группе не применялись. Метод кровосбережения — острая нор-мо- или гиперволемическая гемодилюция (ОНГ и ОГГ). ОНГ проводили 5 больным после вводной анестезии, до начала операции, на фоне ИВЛ в режиме IPPV (ДО 6—8 мл/кг, ЧДД 10—12 в 1 мин) и повышенной оксигенации (FiO2 0,5). После пункции и катетеризации бедренной вены проводилась эксфузия крови в объеме 10% от ОЦК: ОЦК (мужчины) = масса тела . 70, ОЦК (женщины) = масса тела 60. Одновре-
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-90-95 Original article
91
Таблица 1
Антропометрические и тендерные данные участников исследования в зависимости от групп исследования (М±а)
Группа исследования ИМТ, кг/м2 Пол М/Ж Средний возраст по группе, годы
1 я (контрольная), 24,6±4,2 8/4 32,3±10,4
n = 12 (66,7%/33,3% )
2 я, n = 17 23,0±5,2 11/6 26,8±10,3
(64,7%/35,3% )
3 я, n = 17 21,5±4,1 10/7 32,3±12,1
(58,8%/41,2% )
4 я, n = 19 24,3±5,1 7/12 30,6±10,4
(36,8%/63,2% )
Примечание. В числителе - мужчины, в знаменателе -женщины.
менно с эксфузией через периферическую вену восполняли объем раствором Рингера и препаратами гидроксиэтилкрах-малов (ГЭК) 10% - 0,5/200 в соотношении 1:1 в том же объеме. Для достижения ОГГ 7 пациентам после пункции и катетеризации периферической и бедренной вен в течение 10 мин проводили инфузию в объеме 10-15% ОЦК, рассчитанного по описанной ранее формуле, раствором Рингера и растворами ГЭК 10% - 0,5/200.
Возвращение забранной крови осуществляли в случае развития анемии (уровень гемоглобина в плазме крови менее 7,0 г/дл); SvO2 ниже 70 мм рт. ст.; окончания основного этапа операции; начала ушивания операционной раны.
Во 2-й группе (17 больных) объем инфузионной поддержки составил 4-6 мл/(кг . ч-1). Дополнительно к редукции объема инфузии с целью кровесбережения использовали апротинин (500 000 КИЕ нагрузочная доза, 100 000 КИЕ поддерживающая, каждые 4 ч).
В 3-й группе (17 пациентов) объем инфузии был 6-8 мл/(кг . ч-1), дополнительно применяли транексамовую кислоту (8-10 мг/кг каждые 4 ч) [3].
В 4-й (19 больных) волемическая поддержка, так же как и в 3-й группе, составила 6-8 мл/(кг . ч-1) и сочетание транексамовой кислоты (8-10 мг/кг каждые 4 ч) с регионарными блокадами. Блокада верхнечелюстного нерва осуществлялась из окологлазничного (по В.Ф. Войно-Ясенецкому) (у 10) и подскулового (по С.Н. Вайсблату) (у 14) доступов, в 28,5% случаев применяли катетеризацию параневрального пространства для продленной инфу-зии местного анестетика (МА) (у 4). Для стволовой блокады нижнечелюстного нерва (у 33) применяли подскуловой доступ (по С.Н. Вайсблату), катетеризация параневраль-ного пространства осуществлялась у 6 (18%) больных. Использовали смесь 0,25% раствора бупивакаина с адреналином (1: 1000) и 1% раствора лидокаина. Объем МА для блокады в обоих случаях составлял 10 мл. Для блокады надглазничного и надблокового нервов осуществляли блокаду по типу «тернового венца» тем же раствором, объем 3-5 мл (у 6). Дополнительно, выполняли блокаду глубокого шейного сплетения (у 33), для чего вводили на уровнях ТЬ11-1у по 2 мл МА (у 18) [4].
Во всех группах проводилась инфузия коллоидно-кри-сталлоидных растворов в отношении 1:2-1:1,5. Для проведения ИТ применяли раствор Рингера, калия и магния аспарагинат, коллоидные растворы были представлены препаратами ГЭК: ХАЕС-стерил 10% 200/0,5, Волювен 6% 130/0,4. Методика индукции и поддержания анестезии были схожими во всех группах. Индукция в анестезию: пропо-фол 1,5-2,5 мг/кг, фентанил 30 мкг/кг, цисатракурия бесилат 0,15 мг/кг. Поддержание анестезии: газонаркотическая смесь 02: N,,0 - 1:2 (ЁЮ2 0,3) с севофлураном (МАК 0,8-1,4); мио-релаксация - цисатракурия бесилат 1-2 мкг/кг . мин-1; анальгезия - фентанил 0,05-2 мкг/кг . ч-1.
Все операции проводили в условиях управляемой гипотонии севофлураном (МАК 1,0-1,3), целевые значения АДс 65-70 мм рт. ст. [5].
Пациенты укрывались термосберегающей пленкой, в связи с чем потери жидкости с перспирацией были признаны минимальными. Потери, связанные с дыханием, ввиду использования влагосберегающих фильтров (Intersurgical), а также проведения ИВЛ с использованием реверсивного контура с низким газотоком также были признаны незначительными.
Показанием для начала трансфузии свежезамороженной плазмы (СЗП) являлась кровопотеря в объеме 35% ОЦК, для трансфузии эритроцитной массы - уровень гемоглобина 6-7 г/дл, уровень SvO2 - менее 75%.
Для оценки эффективности инфузионной терапии в поддержании и коррекции волемического статуса осуществляли мониторинг следующих параметров: центральное венозное давление (ЦВД) (в см вод. ст.), АДср (в мм рт. ст.), ЧСС, диурез (мл/кг . ч-1), объем кровопотери (в мл/кг . мин-1), уровень лактата (в ммоль/л), осмолярность крови (в мосм/л), оценка ионов Na+ и К+ в плазме крови (в ммоль/л), гемоглобин (в г/дл), гематокрит (в %).
Для определения кровопотери использовали сочетание гравиметрического метода, для чего взвешивали смоченное кровью операционное белье и перевязочный материал, с колорометрическим. При применении гравиметрического метода использовали модификацию по М.А. Либову ввиду постоянного смачивания операционного белья и перевязочного материала ирригационной жидкостью, т. е. вводили поправочный коэффициент на 15% при объеме рассчитанной кровопотери до 1000 мл и на 30% более 1000 мл. Для выполнения колорометрического метода исследовали содержание гемоглобина в аспирационной банке с одномоментным определением гемоглобина плазмы крови пациента. Для расчета кровопотери применяли следующее уравнение.
Объем кровопотери = ОЦК/(НЬ0 - Hb2), где ОЦК = 70 . масса тела (мужчины), ОЦК = 60 . масса тела (женщины), Hb0 -гемоглобин плазмы крови на начало операции, Hb2 - гемоглобин плазмы крови в конце операции. Полученные данные суммировали.
ЦВД измеряли с частотой 1 раз в 2 ч. Этот доступ был выбран из-за отсутствия возможности использования доступа другой локализации.
Исследуемые параметры оценивали на следующих этапах операции: 1-й - время от начала анестезии до кожного разреза, 2-й - осуществление хирургического доступа, 3-й - основной этап, 4-й - ушивание операционной раны. Показатели pH, HCO3, BE, лактата, осмолярности, Na+, K+, гемоглобина, гематокрита оценивали на 1, 3 и 4-м этапах ввиду кратковременности хирургического доступа.
Для оценки гидробаланса сравнивали общий суммарный объем потерь (диурез и кровопотеря) и его возмещение (суммарный объем используемых коллоидных и кристаллоидных растворов). Все группы были сопоставимы по возрасту, массе тела (табл. 1).
Статистическую обработку данных проводили на программе SPSS 17 для Windows. Для оценки распределения применяли тест Колмогорова-Смирнова. Для сравнения значений между группами использовали однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) с критерием Даннета, различия между группами считались достоверными при р < 0,05. Для сравнений изменения признака внутри группы применяли /-тест для зависимых выборок, различия считались достоверными при p < 0,05 [6].
Результаты исследования и их обсуждение.
Применение различных программ редукции объема инфузии позволило сохранить положительный гидробаланс в условиях интраоперационной кровопотери и постоянного диуреза (табл. 2).
92
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(2)
Наибольший объем инфузии имел место в программе, обеспечивающей гемодилюцию (контрольная группа), где величина потерь жидкости существенно отличалась от таковых в обследуемых группах (р < 0,05). Это потребовало возмещения как эритроцитарного, так и плазменного звеньев. Отчасти это было связано с коагулопатией разведения при проводимой гемодилю-ции [7]. Различий между остальными группами как по потерям жидкости, так и по их коррекции не отмечено. Это предполагает адекватность объему инфузионных программ в условиях проведения ее редукции.
Таким образом, применение различных, редуцированных по объему доз 4-6 - 6-8 мл/кг . ч-1, инфу-зионных программ, позволяет достичь положительного интраоперационного гидробаланса.
Общий объем инфузии кристаллоидных растворов во 2-й группе был в 2 раза меньше, чем в контрольной (0,05±0,02 мл/кг . мин-1 во 2-й группе и 0,1±0,05 мл/кг . мин-1 в 1-й группе; р < 0,05) (табл. 4), вследствие большей степени редукции инфузии в этой группе.
Различий между объемом инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов в группах обнаружить не удалось. Исходя из этого, возможно заключить, что реальное соотношение коллоидных растворов к кристаллоидным только в 1-й группе было близко к программируемому - 1:2-1:1,5. Редукция объема инфузии в остальных группах была осуществлена за счет кристаллоидного звена, когда это соотношение составило 1:1 (см. табл. 2).
Исследование гемогидробаланса не позволяет в полной мере оценить эффективность волемиче-ской поддержки, перфузии периферических тканей и органов, особенно в условиях целенаправленного уменьшения объема инфузии. Для этого необходимо исследование показателей, связанных с поддержанием эффективной деятельности сердечно-сосудистой системы и перфузии периферических тканей.
Таблица 3
Показатели центральной гемодинамики и периферического кровоснабжения в группах исследования, на этапах операции ('М±а)
Таблица 2 Гемогидробаланс в исследуемых группах (M±a)
Группа
Показатель 1-я (контрольная) (n = 12) 2-я (n = 17) 3-я (n = 17) 4-я (n = 19)
АД^, мм рт. ст.:
1-й этап
2-й этап
3-й этап
4-й этап ЧСС :
ср
1-й этап
2-й этап
3-й этап
4-й этап ЦВД, см вод. ст.:
1-й этап
3-й этап
4-й этап
81,3±7,3 75,7±4,4 74,9±5,0 73,6±6,9
75,0±12,1 71,1±5,3 68,4±5,6 65,3±9
10,8±2,2 13,5±1,1 14,5±1,7
84,3±4,1 83,2±13,9 75,5±5,9 78,8±7,4
71,6±13,4 68,5±12,1 71,1±12,3
89,3±5,9 76,8±5,9 72,9±6,4 77,1±8,9
72,1±8,4 65,2±7,9 72,4±7,0
73,9±14,1 74,4±10,8
9,5±1,5 9,4±1,4* 8,7±1,4*
10,5±4,7 11,9±5,0 11,4±1,2
81,3±7,3 76,1±13,2 68,8±7,3 74,3±11
75,0±12,1 59,7±6,7 62,4±7,7 64,2±5,7
10,8±2,2 11,2±5,3 14,9±3,6
Группа
Показатель 1-я (контрольная) (n = 12) 2-я (n = 17) 3-я (n = 17) 4-я (n = 19)
Объем кровопоте-ри, мл/(кг ■ ч-1) 0,05±0,002 0,02±0,003* 0,02±0,008* 0,02±0,004*
Общие потери, мл/(кг ■ мин-1) 0,04±0,02 0,02±0,01* 0,02±0,01* 0,02±0,01*
Общий объем возмещения потерь, мл/(кг ■ мин-1) 0,08±0,04 0,05±0,02* 0,05±0,02* 0,05±0,02*
Кристаллоидные растворы, мл/(кг ■ мин-1) 0,1±0,05 0,05±0,02* 0,07±0,01 0,07±0,02
Коллоидные растворы, мл/(кг ■ мин-1) 0,06±0,03 0,05±0,03 0,05±0,03 0,06±0,07
Трансфузия СЗП 12 (100%) 6 (35,3%)* 3 (17,6%)* 2 (10,5%)*
Трансфузия эри-троцитной массы 12 (100%) 10 (58,8%)* 5 (29,4%)*,** 2 (10,5%)*,**
Примечание. * - отличается от соответствующего показателя в контрольной группе прир < 0,05 - здесь и в табл. 3; ** - отличается от остальных групп прир < 0,05.
Анализ полученных данных показал, что, несмотря на редукцию инфузионной поддержки, различий в показателях АД и ЧСС не было (табл. 3).
^ л. ср "
Этот факт, хотя и не в полной мере, указывает на
достаточную эффективность проводимой терапии, адекватность замещения как естественных, так и патологических потерь. Тем не менее для более полного исследования волемии были проанализированы следующие параметры: ЦВД, позволяющее косвенно оценить преднагрузку, лактат плазмы крови - состояние микроциркуляции, диурез - перфузию периферических органов.
Было установлено, что показатель центрального венозного давления в группе с волемической нагрузкой 4-6 мл/(кг . ч-1), был ниже чем в контрольной (р < 0,05), но оставался в пределах физиологической нормы 8 см вод. ст. Остальные программы не имели
Таблица 4
Показатели водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, в конце операции, группах исследования (М±а)
Группа
Показатель 1-я (контрольная) (n = 12) 2-я (n = 17) 3-я (n = 17) 4-я (n = 19)
№+, ммоль/л
К+, ммоль/л
Рассчитанная
осмолярность,
мосм/л
рн
р02, мм рт. ст. рС02, мм рт. ст ВЕ, ммоль/л НС03, ммоль/л
140,8±2,4 4,1±0,6 286±4,5
7,33±0,04 50,2±7,3 44,8±4,3 -2,2±1,9 23,2±1,6
141,5±4,1 4,5±0,3 289,5±4,6
7,33±0,03 49,2±9,5 46,1±5,1 -1,2±1,5 23,6±1,5
138,2±4 4,3±0,6 283,7±7,7
7,33±0,05 55,7±8,6 43,8±4,2 -2,1±2,0 22,7±1,8
140,6±3,4 3,9±0,4 285,3±3,2
7,35±0,04
49,8±9,9
43,4±3,5
-1,7±2,2
23,3±1,9
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-90-95 Original article
93
мл/(кгч"1)
2,5-1
Группа
Рис. 1. Объем интраоперационного диуреза в исследуемых группах.
* - отличается от остальных групп при р < 0,05.
существенного различия по этому показателю (см. табл. 3).
Таким образом, редукция объема инфузии в расчетных пределах не приводит к значительному уменьшению преднагрузки, а соответственно и ОЦК. В то же время при редукции объема инфузии до 4-6 мл/(кг . ч-1) к концу операции имело место достоверное по сравнению с контрольной группой уменьшение показателя ЦВД (р < 0,05). Оценивая полученные данные, очевидно, что внезапное увеличение объема кровопотери может привести к дезадаптации системы кровообращения в условиях гиповолемии.
Данная точка зрения нашла отражение и в оценке темпа и объема интраоперационного диуреза (рис. 1), что позволяет говорить об адекватной перфузии внутренних органов.
Из полученных данных видно, что диурез в группе с максимальной редукцией, снижался до порогового значения в 0,5 мл/(кг . ч-1) и также отличался от такового показателя в контрольной группе (р < 0,05), что опять подтверждает точку зрения о риске развития гиповолемии при продолжающемся плохо контролируемом кровотечении.
Для более корректной оценки периферического кровообращения важным показателем является лак-тат плазмы. Известно, что при нарушении перфузии периферических органов и тканей наблюдается переход на анаэробный гликолиз, продуктом которого и является лактат. Этим объясняется отношение к нему как к индикатору неадекватной микроциркуляции в тканях [8].
Во всех изученных группах уровень лакта-та в плазме крови соответствовал стресс-норме (1-я - 1,9±0,5 ммоль/л, 2-я - 2,1±0,6 ммоль/л, 3-я -1,7±0,4 ммоль/л, 4-я - 1,8±0,5 ммоль/л). Различий между группами исследования не получено, что подтверждает адекватность перфузии периферических тканей при всех изученных инфузионных программах (рис. 2). Отчасти это может быть связано с применением коллоидных растворов, которые улучшают реологические свойства крови и соответственно условия для поддержания, адекватного потребностям, состояния микроциркуляторного русла.
Исследование показателей ВЭБ и КЩС плазмы крови представляет дополнительные доказательства эффективности и сбалансированности проводимой терапии, обеспечивающей поддержание ионного
ммоль/л 2,5
Группа
Рис. 2. Показатели лактата в плазме крови в конце операции.
состава и КЩС плазмы крови. Использование изо-осмолярных кристаллоидных растворов (раствор Рингера), препаратов аспарагината калия и магния (КМА), изоосмолярных коллоидных растворов на основе желатина (Гелофузин) оправдало себя с позиции обеспечения безопасности инфузионных программ при продолжительных оперативных вмешательствах, в том числе со значительной кровопоте-рей (табл. 4).
В то же время выполнение длительных операций в условиях непрекращающейся, планируемой кровопотери и оперативной травмы, изменений реологических свойств крови, неизбежно провоцируют развитие метаболического ацидоза. Анализ параметров КЩС во всех группах вне зависимости от программы инфузионной терапии обнаруживает развитие компенсированного метаболического ацидоза (см. табл. 4). Такое положение свидетельствует об адекватном возмещении потерь и эффективном поддержании реологических свойств крови и следовательно состояния микроциркуля-торного русла, несмотря на редукцию объема ин-фузии.
Таким образом, сбалансированная инфузион-ная терапия на основе изоосмолярных коллоидных и кристаллоидных растворов позволяет безопасно снизить объем инфузии с 8-12 до 4-6 мл/(кг . мин-1) (редукция объема инфузии), обеспечивая поддержание ВЭБ, осмолярности плазмы крови и адекватного состояния микроциркуляторного русла.
Применение редукции объема инфузии в реконструктивной ЧЛХ может быть достаточно безопасным в условиях постоянного мониториро-вания показателей центральной гемодинамики и периферического кровообращения, гидробаланса, водно-электролитного равновесия. Осуществление редукции объема инфузии до 4-6 мл/(кг . мин-1) может быть опасным при плохо контролируемом интраоперационном кровотечении, чего можно избежать, обеспечив редукцию инфузии до 6-8 мл/(кг . мин-1).
ВЫВОДЫ
1. Наиболее оптимальным объемом волемиче-ской поддержки при оперативных вмешательствах в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии является 6-8 мл/(кг . мин-1).
2. Применение инфузии объемом 8-12 мл/(кг . мин-1) может потенциально привести к коагулопатии разве-
94
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(2)
дения и соответственно к увеличению объема кро-вопотери.
3. Не рекомендуется применение инфузионной поддержки в дозе 4-6 мл/(кг . мин-1) ввиду относительного риска развития гиповолемии.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е РАТ У РА (пп. 2, 3, 5, 7, 8 см. REFERENCES)
1. Дубровин К.В., Зайцев А.Ю., Светлов, В.А. и др. Тактика кровосбережения в реконструктивно-восстановительной че-люстно-лицевой хирургии. Анестезиол. и реаниматол. 2012; (5): 32-5.
4. Зайцев А.Ю. и др. Внеротовая стволовая регионарная анестезия в реконструктивно-восстановительной челюстно-лицевой хирургии. Анестезиол. и реаниматол. 2012; (5): 50-3. 6. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика; 1999: 47-63.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 617-089.5-032:611.2]-07
REFERENCES
1. Dubrovin K.V., Zaytsev A.Yu., Svetlov V.A. et al. Blood-saving tactics in reconstructive maxilla-facial surgery. Anesteziol. i reani-matol. 2012; (5): 32-5. (in Russian)
2. Perner A., De Backer D. Understanding hypovolaemia. Intensive Care Med. 2014; 40 (4): 613-5.
3. Manuccio Manucci P. Hemostatic drugs. N. Engl. J. Med. 339 (4): 245-53.
4. Zaytsev A.Yu. et al. Extraoral regional anesthesia in reconstructive maxilla-facial surgery. Anesteziol. i reanimatol. 2012; (5): 50-3. (in Russian)
5. Controlled Hypotension for Orthognathic Surgery. Fromme G.A., MacKenzie R.A., Gould A.B. Jr., Lund B.A. Anesth. Analg. 1986; 65 (6): 683-6.
6. Glants S.A. [Mediko-biologicheskaya statistika]. Moscow: Praktika; 1999: 47-63. (in Russian)
7. Tobias M.D. et al. Differential effects of serial hemodilution with hydroxyethyl starch, albumin, and 0.9% saline on whole blood coagulation. J. Clin. Anesth. 1998; 10 (5): 366-71.
8. Husain F.A. et al. Serum lactate and base deficit as predictors of mortality and morbidity. Am. J. Surg. 2003; 185 (5): 485-91.
Поступила 06.11.15 Принята в печать 06.02.16
Горбань В.И., Щеголев А.В., Харитонов Д.А.
МОНИТОРИНГ ЭНТРОПИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ НИЗКОПОТОЧНОЙ ИНГАЛЯЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ - ДАНЬ МОДЕ ИЛИ НЕОБХОДИМОСТЬ?
ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России, 194044, Санкт-Петербург, Россия; ФГБВОУ Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО России, 194044, Санкт-Петербург, Россия
Цель исследования - сравнить течение низкопоточной ингаляционной анестезии (НПА), расход севофлурана при проведении стандартного и расширенного интраоперационного мониторинга.
Материал и методы. В проспективное рандомизированное исследование включены 74 пациента, оперированных по поводу патологии позвоночника и спинного мозга различной степени выраженности, распространенности и локализации. Проведена сравнительная оценка НПА с автоматизированным контролем концентрации ингаляционного анестетика и фракции кислорода на выдохе (Et-control) с применением стандартного и расширенного (за счет энтропии) мониторинга.
Результаты. Мониторинг глубины анестезии на основе показателей энтропии позволяет обеспечить более точное дозирование ингаляционных анестетиков.
Выводы. В результате исследования выявлено, что применение мониторинга глубины гипнотического компонента на основе энтропии при операциях высокого риска позволяет проводить управляемую анестезию с оптимально необходимой концентрацией ингаляционного анестетика и минимальными гемодинамическими реакциями пациента. Ключевые слова: низкопоточная анестезия; автоматическое поддержание; концентрация анестетика; мониторинг;
расход анестетика; севофлуран; энтропия. Для цитирования: Горбань В.И., Щеголев А.В., Харитонов Д.А. Мониторинг энтропии при проведении низкопоточной ингаляционной анестезии - дань моде или необходимость? Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (2): 95-100. DOI 10.18821/0201-7563-2016-61-2-95-100
Gorban' V.I., Shchegolev A.V., Kharitonov D.A. ENTROPY MONITORING DURING LOW-FLOW INHALATION ANESTHESIA - A TRIBUTE TO FASHION
OR NECESSITY?
Nikiforov Russian Center of Emergency and Radiation Medicine, EMERCOM of Russia, St. Petersburg, Russia; Kirov Military Medical Academy, Ministry of Defense of Russia, St. Petersburg, Russia; Objective: To compare anesthesia quality and sevoflurane consumption during standard and extended intraoperative monitoring. Materials and Methods: 74 patients were included in prospective randomized study. Patients had spinal pathology of varying severity, extension and localization. A comparative evaluation of standard and extended (with entropy) monitoring was performed during low-flow inhalation anesthesia with the automated control of the anesthetic concentration and exhaled oxygen fraction (Et-control).
Results: Monitoring depth of anesthesia based on entropy enables more accurate dosing of inhaled anesthetics. Conclusions: The study revealed that the use of entropy monitoring in high-risk surgery alleviates providing the controlled anesthesia with the optimal inhalation anesthetic concentration and minimal hemodynamic reactions of the patient.
Keywords: low-flow anesthesia; automatic maintenance; concentration of anesthetic monitoring; anesthetic consumption; sevoflurane; entropy.
For citation: Gorban' V.I.1, Shchegolev A.V.2, Kharitonov D.A. Entropy monitoring during low-flow inhalation anesthesia - a tribute to fashion or necessity? Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian Journal of Anаеsthesiology andReanimatology) 2016; 61(1): 95-100. (In Russ.). DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-95-100
Funding. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Received 18.12.15 Accepted 06.02.16
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-95-100 Original article
95
