CC BY
87
ПРАИПШ
Вальтер Девото,
член Академии стоматологии Италии,
член Итальянской академии консервативной стоматологии,
член Европейской академии эстетической стоматологии,
частная практика,
Генуя, Италия
Свет и цвет при композитных реставрациях фронтальных зубов
За последние десять лет в значительной мере расширилось применение композитных материалов, в особенности для реставрации передних участков зубного ряда. Это объясняется постоянным повышением значения консервативного подхода при эстетической реконструкции данной области.
Для этой цели, однако, следует пользоваться композитом, который обладает не только достаточной механической стойкостью, но и оптимальными оптическими, а следовательно, эстетическими свойствами.
Разработка такого материала потребовала значительных средств, поскольку необходимый стоматологам композит должен был быть одновременно достаточно прочным, стойким, жестким, а также высококачественным в плане обработки и эстетики.
В конечном итоге изготовители создали композит, названный микрогибридом, который оптимально соответствует всем указанным выше запросам. Речь идет о материале, выдерживающем нагрузку как во фронтальном, так и в боковом участке зубного ряда. По качеству полировки он приравнивается к микрофильным композитным материалам.
В ходе внедрения данного типа композитных материалов попутно возникали и новые методы применения, позволяющие достигать оптимальных окончательных результатов.
ОЦЕНКА ЕСТЕСТВЕННОГО ЗУБА
Наиболее важным и сложным моментом практической деятельности стоматолога является определение тона зуба и последующий выбор композитного материала для реконструкции. Врачи, в отличие от зубных техников, в большинстве случаев не обладают навыком детальной оценки естественного вида зуба. Не вдаваясь в анализ нюансов окраски зуба, они, как правило, руководствуются несложной инструкцией, которая прилагается к упаковке композита.
При внимательном осмотре естественного зуба мы можем обнаружить некоторые типичные свойства его внешнего вида. Будучи результатом сочетания света и материала, окраска определяется тремя разными элементами:
1) тоном окраски, или цветовым оттенком;
2) насыщенностью, или интенсивностью цвета;
3) яркостью, или светимостью.
Окраска зуба обусловлена оттенком его дентинной сердцевины. По шкале Вита она определяется буквами латинского алфавита А, В, С, 0.
Спектрофотометрический анализ тем не менее свидетельствует о том, что основным оттенком большинства зубов является красноватый (оттенки подгруппы А), в некоторых случаях возможен и желтоватый оттенок В (свойственный
главным образом клыкам). Этим можно объяснить также и отсутствие в некоторых современных наборах композитных материалов оттенков типа С и 0.
Интенсивность, или насыщенность цвета, имеет по шкале Вита 5 степеней. Однако в некоторых случаях, как правило, в области шейки зуба, насыщенность окраски может превышать 5-ю степень, и поэтому врачи испытывают необходимость в более интенсивных оттенках.
Наиболее важным оптическим свойством зуба является яркость (рис. 1). С течением вре-
Рис. 1. Зубы с высокой (а) и низкой (б) яркостью
мени она меняется. У молодых зубы сверкают белизной, а у пожилых приобретают желтый оттенок и становятся тусклее. Дело в том, что яркость зубов прямо пропорциональна толщине зубной эмали. Окраска собственной дентинной основы зуба остается постоянной, однако толщина эмали постепенно уменьшается. Наивысшая яркость свойственна детским зубам, эмаль которых наиболее массивна (зубы отличаются наибольшей белизной), по мере же старения зубов толщина эмали понижается или даже исчезает, и окраска зубов приобретает желтовато-серый цвет (рис. 2).
Прозрачность эмали более выражена в резцовой части, где может иметь место особая синеватая, желтовая окраска и так далее при возможных различных формах.
На основании данной концепции все зубы можно описать следующим образом:
- единый дентинный оттенок (А или В) при более интенсивной окраске около шейки зуба и окраске пониженной интенсивности по направлению к режущему краю;
- единый оттенок эмали или при высокой яркости (белой окраске), или при низкой яркости (более прозрачный);
- участки специфичной опалесценции на режущем крае;
- прочие характерные явления (пятна, трещины и т. д.).
ТЕХНИКА СТРАТИФИКАЦИИ
И ВЫБОР КОМПОЗИТНОГО МАТЕРИАЛА
Теперь мы приступим к описанию воспроизведения естественного зуба по методике анатомической стратификации, предложенной доктором Лоренцо Ванини, с помощью которой в совершенстве имитируется анатомия естественного зуба.
После тщательного препарирования полости приступают к воспроизведению дентина и эмали. Для того чтобы данная методика наслоения была доступна для каждого специалиста, занимающегося эстетической реставрацией, сначала нужно было разработать и испытать новейший композитный материал, обладающий всеми свойствами, необходимыми для совершенной имитации естественных тканей зуба (рис. 3).
Рис. 2. Изменение толщины эмали с течением времени: зубы ребенка (а); зубы человека среднего возраста (б); зубы пожилого человека (в)
В литературных источниках термин «яркость зуба» упоминается редко. Поскольку для большинства практикующих стоматологов оценка яркости зуба не является привычным делом, они автоматически выбирают также и оттенки окраски типа С и 0, хотя, как уже было сказано, речь идет лишь о разной толщине эмали.
Таким образом, на самом деле речь идет об одном определенном оттенке дентина с разной степенью интенсивности. Яркость и вместе с тем вся окончательная окраска зуба определяются эмалью, прозрачность которой зависит от ее толщины.
иг
Рис. 3. Реконструкция эмали в режущей части, проведенная с помощью композита: мамелон (а); рассеченный мамелон (б); гребень (в); окно (г), пятно (д)
Одним из таких композитов является состоящий из дентинов и эмали Enamel Plus HF0. Будучи в высокой степени опаковыми, универсальные дентины (UD) обладают также и флуоресцентными свойствами. Опаковость служит важным условием для достижения правильной
ПР-ЙИПШ
интенсивности фона. Она в полной мере проявляется в тот момент, когда свет проходит через достаточно прозрачную эмаль. Флуоресцен-тность же обеспечивает имитацию основного свойства дентина, который способен поглощать энергию, исходящую из ультрафиолетовых компонентов света, и отражать их на поверхность в виде заметного отблеска. Обладающий флуоресцентными свойствами материал оптимизирует интенсивность собственного наполнителя и, таким образом, понижает опасность того, что под определенным углом зрения или при изменении угла отражения света восстановленная часть зуба будет отличаться от естественной ткани.
Более того, данный материал содержит ден-тины, оттенки которых превышают номер 4 по шкале Вита (интенсивный красный - 1В и интенсивный желтый - 1У). Эти оттенки используются для воспроизведения участков зубной шейки.
В ходе разработки нового материала учитывались новейшие взгляды на состояние эмали у различных возрастных категорий населения, поэтому в композитную систему входят 3 эмали, которые при спектрофотометрическом испытании дают имитацию яркости молодого зуба (вЕЗ), зуба человека среднего возраста (вЕ2) и зуба представителя старшего возраста (вЕ1), что позволяет снизить риск ошибочного выбора.
Эти эмали можно назвать основными, так как они применимы как для дентина типа А, так и для дентина типа В, поскольку ввиду прозрачности эмалевой массы, калибруемой по естественному зубу, конечная окраска зуба обусловлена оттенком его дентина.
Для окончательной реставрации применяются интенсивные эмали молочного (1М) и белого (ТО)
оттенка. Они служат для имитации гипоминера-лизационных пятен, просветов или горизонтальных полос, т. е. позволяют восстанавливать зуб с сохранением или воспроизведением всех его особенностей (рис. 4).
Рис. 4. Внешний вид естественного зуба: интенсивно-белые пятна (а); пятно на режущем крае (б); трещины (в)
Остальные эмали называются опалесцент-ными и применяются для репродукции белесой (0W), сероватой (0G), синеватой (ОВ) или желтоватой (ОА) окраски режущего края зуба. Такие массы необходимо наносить в малом количестве между дентином и основной эмалью.
Кроме того, в состав Enamel Plus HF0 входит материал для специального применения - Glass Connector. Он используется для замещения протеинового слоя, который находится между дентином и эмалью (эмалево-дентинная граница). Glass Connector образует эластичный слой между двумя массами и оптически повышает яркость реконструируемого зуба (рис. 5).
Для достижения желаемого клинического результата необходимо действовать в строгом соответствии с рекомендуемой методикой. Только при этом условии достигается эффективное использование свойств данного материала.
Рис. 5. Графическое изображение слоя с эффектом рассеивания света (а) и реконструированный зуб с применением Glass Connector (б)
Во-первых, следует определить точный алгоритм применения отдельных компонентов материала. На основании этой процедуры будут соблюдаться формы и правильные величины толщины эмали и дентина, требующих реконструкции. Целесообразно при этом применение силиконовой матрицы (клинические примеры 1, 2).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Задача достижения цветовой гармонии реставраций из композитов стояла перед врачами с момента появления этих материалов. Большинство стоматологов пытались решить ее путем привлечения собственных художественных навыков.
Сегодня многие стоматологи по-прежнему считают, что эстетический результат определяется возможностями клинических методик, мастерством врача и его художественными навыками, однако клинический опыт и неудачи при создании реставраций показывают, что лишь совокупность таких составляющих, как глубокие знания, подбор соответствующих материалов и личные художественные навыки могут обеспечить правильное восприятие и понимание феномена цвета.
Клинический пример 1 (рис. 6-17) иллюстрирует методику применения Enamel Plus HF0 для замены у молодой пациентки неполноценных реставраций третьего и четвертого класса во фронтальном участке верхней челюсти.
Перед устранением неудовлетворительных пломб следует снять оттиск из силикона и обрезать его для достижения требуемой величины.
После устранения первоначальных реставраций и препарирования кариозного дентина прикладывают силиконовый оттиск и наносят основную эмаль (сначала небно, причем прежде всего на зуб 1.1, а после этого - на соседний зуб 1.2).
Далее с помощью универсального дентина выравнивают неточный рельеф поверхности и приступают к выравниванию апроксимальной стенки полости с использованием прозрачной матрицы и деревянного клинышка, для чего вновь применяют основную эмаль.
Затем послойно наносят дентин, тонкий слой Glass Connector (в обязательном порядке между слоем дентина и слоем эмали), а сверху - последний слой композита (основную эмаль) одного оттенка, который имеет палатиналь-ный и апроксимальный слои. Моделирование этого последнего эмалевого слоя можно проводить с помощью специального силиконового инструмента различной формы.
Просматривается неточность вдистальной части зуба 1.1, допущенная вследствие ошибочного выбора оттенка эмали GE2, т. е. заниженной яркости.
В этом случае удаляют слой эмали неверно подобранного оттенка, вновь обрабатывают поверхность кислотой и с помощью бондинга наносят эмаль уже оптимального оттенка.
Рис. 6
Рис. 7
Рис. 8
Рис. 9
Рис. 12
Рис. 10
Рис. 11
Рис. 13
Рис. 14
Рис. 15
Рис. 16
Рис. 17
58
про-епем-^! стоматопоги
ПРАИПШ
Клинический пример 2 (рис. 18-24) - проведение реставрации при переломах фронтальных зубов (1.1, 1.2, 2.1) без угрозы для жизнеспособности пульпы у молодой девушки.
В первую очередь применялся композитный материал без какого-либо адгезивного состава. Моделировался данный материал так, чтобы он имитировал планируемую реконструкцию и одновременно не мешал при артикуляции.
Моделирование проводилось для получения точного силиконового оттиска. Этот оттиск в дальнейшем использовался в качестве предварительной формы для моделирования реставрации после наложения коффердама и устранения временных реконструкций.
В этом случае не было необходимости в излишнем скашивании эмали, ее кромки были лишь слегка сглажены. Далее следовало протравливание и применение бондинга, после чего можно было приступать к стратификации эмали.
Достижению оптимального эстетического результата содействовало применение оттенков эмали, предназначенных для характеризации ее окраски(интенсив-ная молочная и резцовая опалесцентная).
Ну и, наконец, заключительное глянцевание поверхности - весьма важная процедура, повышающая эстетический результат.
В. А. Кунин, доктор медицинских наук, зав. кафедрой терапевтической стоматологии ВГМА А. Л. Соловьева, ассистент кафедры терапевтической стоматологии ВГМА Воронежская государственная медицинская академия
ЭСТЕТИЧЕСКИЕ РЕСТАВРАЦИИ КОМПОЗИТНЫМИ МАТЕРИАЛАМИ
Прослеживающаяся в последнее время тенденция к возрастанию требований пациентов, обратившихся за медицинской стоматологической помощью, к эстетической составляющей результатов клинических манипуляций, предполагает повышение квалификационного уровня врачей-стоматологов и медицинского персонала, а также совершенствование материально-технической базы стоматологических структур.
Если не так давно одними из основных критериев квалифицированного лечения стоматологических заболеваний, связанных с кариозными и некариозными поражениями твердых тканей зубов, считались безболезненность манипуляций и отсутствие рецидивов патологических изменений, то сегодня к ним в полной мере добавился критерий соответствия конечного результата высоким эстетическим требованиям. Помимо восстановления функциональной полноценности врач-стоматолог должен достичь оптимального эстетического эффекта с учетом индивидуальных особенностей пациента.
В свою очередь, это является предопределяющим фактором постоянного совершенствования химико-физических характеристик стоматологических материалов.
В настоящее время в клинической стоматологии для устранения дефектов твердых тканей зубов широко применяются композиты - синтетические материалы, состоящие из органической матрицы, усиленной неорганическим наполнителем.
Сегодня композиты входят в число материалов, в наибольшей степени удовлетворяющих эстетические и функциональные требования специалистов стоматологического профиля.
Основным преимуществом композитных материалов является возможность максимально щадящего препарирования твердых тканей зубов при подготовке к реставрации. Кроме того, данные материалы обладают способностью восстанавливать и усиливать ослабленные структуры тканей зубов.
Такие характеристики композитов, как достаточная прочность и хорошая полируемость, позволяют достичь высокого эстетического уровня, причем за одно посещение врача.
Композитные материалы, производителями которых являются отечественные предприятия, вполне конкурентоспособны с импортными, будучи более доступными по цене, что немаловажно для рентабельности стоматологических структур в условиях современной экономической ситуации.
Среди отечественных композитных материалов, применяемых в стоматологической практике в настоящее время, заслуживают внимания системы, производимые ООО «Радуга-Р».
Из продукции данного предприятия следует рекомендовать материал «КомпоРад» - пломбировочный композит химического отверждения, предназначенный для восстановления полостей зубов I, III, IV классов по Блэку как у взрослых, так и у детей. Материал изготовлен на основе органического связующего БИС-уретана, мономеров-разбавителей и неорганического наполнителя - бариевоалюмоборсиликатного стекла с 80 % степенью заполнения. Материал применяется в комплексе с бондинговой системой. Специально разработанный универсальный адгезив обладает повышенной проникающей способностью, что, в свою очередь, усиливает сцепление пломбировочного материала с дентином и эмалью. Пломбы из данного материала рентгеноконтрастны, стабильны по цветовым характеристикам, обладают высокой прочностью. Материал хорошо полимеризуется, что обеспечивает высокую эстетику реставрации.
«Радофикс-К» - композит химического отверждения, предназначен для постоянной фиксации несъемных ортопедических конструкций. Это легкотекучий материал, состоящий из двух паст. Он является представителем адгезивной фиксирующей системы и обладает одинаковым с твердыми тканями зубов коэффициентом теплового расширения. Помимо этого материал ха-
рактеризуется низким поглощением влаги и высокой прочностью связи с эмалью и дентином.
«Кальрадент-ЬГ» - светоотверждаемый жидко-текучий композит для подкладок под пломбы из стек-лоиономеров и композитов. Данный материал обладает такими преимуществами, как химико-механический бондинг к твердым тканям зуба, высокая биосовместимость с тканями зуба, пролонгированное выделение ионов кальция и фтора, мягкое подщелачивающее воздействие при контакте с дентинной жидкостью.
Разработанная на «Радуге-Р» бондинговая система предназначена для соединения любого пломбировочного композитного материала с поверхностью обработанного дентина. Выпускается она в виде комплекта, в состав которого входят «Дентин-кондиционер», содержащий 8 % концентрированного раствора органических кислот, растворяющих смазанный слой и раскрывающих дентинные канальцы; «Биопрай-мер», являющийся композицией гидрофильного мономера и водного раствора аминокислот белковой части коллагена и обладающий способностью легкого проникновения в дентинные канальцы с полной изоляцией дентина, подвергнутого препарированию; «Универсальный светоотверждаемый адгезив», содержащий оптимальное количество мономеров и све-тоотверждаемую систему, что обеспечивает прочное соединение любого композитного материала с твердыми тканями зуба.
Использование в клинической практике представленных материалов, изготавливаемых ООО «Ра-дуга-Р», позволяет достичь желаемого врачом-стоматологом качества реставрационных мероприятий в клинике терапевтической стоматологии с учетом эстетических критериев.
Внедрение вышеперечисленных рекомендованных к применению в стоматологической практике материалов предусматривает рациональную менеджмент-поддержку и маркетинг.
000 «Радуга-Р», 394026, Россия, г. Воронеж, ул. Элетросигнальная, 24 Тел./факс (4732) 72-89-98, 78-50-45, 56-96-38. E-mail: [email protected]; www.raduga-r.ru
