CC BY
20
Сверхранние преждевременные роды: перинатальные исходы при преимущественно оперативном родоразрешении
Марковская Т.В.1, Михалевич С.И.1, Андреева Н.Л.1, Якутовская С.Л.1, Крастелева И.М.1, Русецкая В.М.2, Шантар Н.Н.2, Сегень Ж.Л.2, Казанцева К.С.3
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 2Республиканский научно-практический центр«Мать и дитя», Минск, Беларусь 3Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Markovskaya TV.1, Michalevich S.I.1, Andreyeva N.L.1, Yakutovskaya S.L.1, Krastsialiova I.M.1,
Rusetskaya V.M.2, Shantar N.N.2, Segen ZH.L.2, Kazantsava K.S.3
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2Republic Scientific Practical Centre«Mother and Child», Minsk, Belarus 3Belarusian State Medical University, Minsk
Super early preterm birth: a perinatal outcome in mainly operational delivery
Резюме. Приведены результаты ретроспективного анализа сверхранних преждевременных родов у 71 женщины в сроках гестации 24-28 недель. Выявлены не только основные заболевания детей с экстремально низкой массой тела при рождении, но и основные причины сверхранних преждевременных родов. В процессе выхаживания детей, рожденных со средней массой тела 996,3±217,2 г [min 630; max 1570], выжило 75,9% (63) новорожденных. Основными причинами гибели детей постнатально (23,8% (20)) стали: ВЧК - 35%; сепсис - 25%; врожденная пневмония - 20%; БЛД - 20%. Среди выживших и погибших постнатально детей определилась достоверная разница по массе тела при рождении: 1030±197 г против 880±223 г (t=-2,804, p=0,006).
Ключевые слова: сверхранние преждевременные роды, сепсис, врожденная пневмония, внутрижелудочковое кровоизлияние, бронхо-легочная дисплазия.
Медицинские новости. - 2018. - №7. - С. 77-79. Summаry. In this article we have given the results of a retrospective analysis of preterm delivery in 71 women with 24-28 weeks gestation. Revealed not only major diseases of children with extremely low body mass at birth, but the main causes of early premature birth. In the process of nursing children born wtth an average body weight of996.3±217.2 grams [min 630; max 1570], 75.9% (63) newborns survived. The main causes of death of postnatal children 23.8% (20) were: IVH - 35%; sepsis - 25%; congenital pneumonia - 20%; BLD - 20%. Among the survivors and victims of postnatal children determined a significant difference in body weight at birth: 1030±197 grams against 880± 223 grams (t=-2,804, p=0,006). Keywords: extremely preterm birth, sepsis, congenital pneumonia, intraventricular hemorrhage, bronchopulmonary dysplasia. Meditsinskie novosti. - 2018. - N7. - P. 77-79.
Выхаживание и реабилитация новорожденных с экстремально низкой массой тела в настоящее время являются важнейшими задачами в охране здоровья ребенка. Рождение маловесных и незрелых детей в результате сверхранних преждевременных родов (ПР) формирует потребность в значительных ресурсах системы здравоохранения и предопределяет проблемы, связанные с перинатальной смертностью, заболеваемостью и инвалидностью. Проблемы здоровья недоношенных детей резко возрастают со снижением гестационного возраста и массы при рождении, так как эти дети требуют интенсивной терапии ввиду их большей уязвимости [1]. Глубоко недоношенные дети чаще страдают от большого числа специфических заболеваний, таких как ретинопатия, внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), бронхолегочная
дисплазия (БЛД), нарушение психомоторного развития, глухота, церебральный паралич. Норвежские исследователи объясняют факт высокой перинатальной и младенческой смертности среди родившихся недоношенными детей за счет наличия у последних врожденных пороков развития. Вместе с тем, данные исследователи констатируют увеличение смертности в детском возрасте среди новорожденных, родившихся в экстремальные сроки гестации (22-27 недель) [2, 17]. Согласно данным литературных источников, в структуре перинатальных потерь одна треть случаев приходится на долю родившихся с массой тела 500-999 г [9]. По данным некоторых исследователей, летальность детей в весовой категории 500-750 г составляет до 44,8%, а в весовой категории - 750-999 г (до 15,6%) [4]. Согласно данным большинства авторов, наибольшее значение
в выживаемости новорожденных имеет гестационный срок, поскольку даже при сверхранних ПР крупные новорожденные к данному сроку гестации имеют крайнюю морфофункциональную незрелость, что серьезно ухудшает прогноз их выживаемости [4, 13—1б].
В связи с высокой летальностью в группе детей с массой тела при рождении менее 700 грамм в настоящее время активно обсуждаются вопросы целесообразности расширения показаний к операции кесарева сечения в сроке беременности 22-25 недель [4, 8]. Ряд исследователей рекомендуют в данные гестационные сроки выполнять кесарево сечение только по показаниям со стороны матери [6]. Также на обсуждение выносятся технические моменты оперативного родоразрешения, требующие дальнейшего изучения по извлечению недоношенного плода в плодных обо-
лочках: «при всей кажущейся очевидности значения гидродинамической защиты плодного пузыря для плода при его извлечении из матки эффективность метода требует доказательств на основе современной научной методологии с проведением хорошо организованных мультицентровых рандомизированных исследований» [6].
Основными причинами сверхранних ПР считаются: истмико-цервикальная недостаточность, инфекция и преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО). Локальное воспаление хориона и децидуальной оболочки вблизи шейки матки, персистирование условно-патогенной микоплазменной, а также вирусной микрофлоры в эндометрии служат ведущими и чаще всего недооцениваемыми причинами сверхранних ПР [10-12]. В свою очередь, при ПРПО выделяют маточно-плацентарные факторы: отслойку плаценты (10-15%); аномалии развития матки; хориоамнионит; многоплодную беременность (7-10%) [3]. Также в настоящее время общепризнанным механизмом в развитии ПРПО считается инфекционно-воспалительный. Протеолитические ферменты микроорганизмов влияют на целостность плодных оболочек; под действием фосфолипаз бактерий на мембраны клеток окружающих тканей усиливается высвобождение арахидоновой кислоты и синтез про-стагландинов, что приводит к досрочной дезорганизации соединительной ткани в истмико-цервикальном отделе матки, что влияет на тонус тела матки, повышение которого способствует дополнительным структурным изменениям истмико-цервикального отдела [7]. Учитывая инфекционно-воспалительный генез сверхранних ПР, можно предположить, что состояние новорожденных будет также сопряжено с реализацией инфекции.
Цель исследования - изучение перинатальных исходов новорожденных при очень ранних ПР с учетом массы тела и метода родоразрешения.
Материалы и методы
Нами проведен ретроспективный анализ 71 случая сверхранних ПР в геста-ционном сроке 24-28 недель за 2017 год в Республиканском научно-практическом центре «Мать и дитя»: 84 ребенка были рождены от 71 женщины. Среди всех беременностей было 3 тройни, 7 двоен,
61 одноплодная беременность. Статистический анализ полученных данных проводили при помощи пакета прикладных программ STATISTICA 6. В настоящей работе были использованы методы описательной и аналитической статистики. Весь полученный числовой материал подвергался статистической обработке с заданной надежностью 95% или уровнем значимости р<0,05. Оценка значимости различий средних арифметических значений проводилась с помощью критерия Стью-дента, возможность использования которого определялась критерием Фишера - Снедекора.
Результаты исследования
Из всех проанализированных случаев результатом ЭКО были: три тройни, четыре двойни, две одноплодные беременности, что составило 12,6% (9). Средний возраст женщин составил 31,4±5,0 года [min 20; max 44]. Основными причинами ПР стали: собственно ПР начавшиеся с самопроизвольной родовой деятельности, - 16,9% (12); ПР обусловленные ПРПО, - 36,6% (26). Также досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения было выполнено по причине преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - 16,9% (12), преэклампсии -18,3% (13), хронической фетоплацен-тарной недостаточности с реализацией в виде задержки роста плода (ХФПН, ЗРП) в стадии декомпенсации - 5,6% (4), хорионамнионита - 5,6% (4). Данные осложнения беременности развились на фоне следующей экстрагениталь-ной патологии у женщин: хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС), артериальная гипертензия (АГ), метаболический синдром, гестационный сахарный диабет (СД), антифосфолипидный синдром (АФС), наследственная тром-бофилия, железодефицитная анемия, аутоиммунный тиреоидит (АИТ), гипотиреоз, узловой зоб, уреаплазмоз, ВИЧ (1 случай), синдром Туретта (1 случай). Из общего числа женщин роды через естественные родовые пути состоялись у 8,4% (6) женщин, родоразрешение путем операции кесарева сечения у 91,5% (65) пациенток. Оперативное родораз-решение стало приоритетным ввиду перинатальной охраны плода с учетом гестационного возраста 24-28 недель. Роды через естественные родовые пути
состоялись у женщин, поступивших в по-тужном периоде родов.
Из 84 новорожденных 1 родился мертворожденным (из двойни) с массой 810 г (погиб антенатально). Средняя масса рожденных детей в сроке гестации 24-28 недель составила 996,3±217,2 г [min 630; max 1570]. Из них средняя масса выживших детей - 75,9% (63) -при рождении составила 1030±197 г [min 710; max 1570]. На этапе выхаживания в постнатальном периоде 20 (23,8%) детей погибли, средняя масса которых составила 880,5±223,1 г при рождении [min 630; max 1450]. Среди выживших и погибших постнатально детей имеется достоверная разница по массе тела при рождении: 1030±197 г против 880±223 г (t=-2,804, p=0,006). Патология среди всех новорожденных оказалась следующая: бронхолегочная дисплазия (БЛД) - 22,8% (19); врожденная пневмония - 20,4% (17); сепсис новорожденного - 18% (15); внутриутробная инфекция (ВУИ) - 13,2% (11); внутричерепные кровоизлияния (ВЧК) - 8,4% (7); некроти-зирующий энтероколит (НЭК) - 3,6%(3); расстройства развития моторной функции - 3,6% (3); гидроцефалия - 4,8%
(4); перфорация кишечника - 1,2% (1); инвагинация кишечника - 1,2% (1). Средняя продолжительность лечения выживших новорожденных до выписки из клиники либо перевода для дальнейшего лечения в другие стационары составила 64,7±27,1 дня [min 6; max 144]. Из общего числа преждевременно рожденных детей в сроке беременности 24-28 недель 52 ребенка выписаны домой из ПОНН; 7 - переведены для дальнейшего лечения в РНПЦ ДХ; 2 - в РНПЦ неврологии и нейрохирургии; 1 - в ДГКБ №4; 1 - в ОКБ города Бреста. Средняя продолжительность лечения погибших постнатально детей составила 16,1±13,5 дня [min 1; max 53]. Среди погибших новорожденных заболевания распределились следующим образом: ВЧК - 35% (7); сепсис - 25%
(5); врожденная пневмония - 20% (4); БЛД - 20% (4). Из погибших детей двое были рождены через естественные родовые пути с массой тела 1450 и 920 г. Женщины данных детей поступали в по-тужном периоде в сроках гестации 28 и 27 недель соответственно. Остальные 18 новорожденных из 20, погибших пост-натально, были рождены путем операции кесарева сечения.
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 7 • 2018
78
Заключение
Выхаживание и реабилитация новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении в результате сверхранних ПР являются сложными задачами как с позиции малого срока гестации, так и с позиции наиболее частых тяжелых патологических состояний при рождении, обусловленных патологией матери: преэклампсия, ПОНРП, ХФПН, развившаяся на фоне экстрагенитальных заболеваний. Основными причинами гибели новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении являются ВЧК, сепсис, врожденная пневмония, БЛД. Эти причины обусловлены как глубокой недоношенностью и морфофункциональной незрелостью, так и выраженным инфекционным фактором, имеющимся у матери с реализацией внутриутробно у ребенка.
Таким образом, с целью предупреждения сверхранних ПР наиболее значимыми определяются следующие задачи для акушеров: активное выявление и
санация очагов инфекции у женщин; диагностика экстрагенитальной патологии с приведением ее в компенсированное и управляемое состояние; профилактика преэклампсии; бережное и внимательное ведение многоплодной беременности, полученной в результате ЭКО. Данные мероприятия должны проводиться на этапе планирования и подготовки к будущей беременности с безусловным участием всех необходимых смежных специалистов.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Альбицкий В.Ю., Байбарина Е.Н., Сорокина З.Х., Терлецкая Р.Н. // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2010. - №2. - С.16—21.
2. Атласов В.О., Иванов Д.О., Года И.Б. Преждевременные роды и недоношенный ребенок в 2227 недель гестации: Практическое руководство для врачей. - СПб, 2012. - 256 с.
3. Баев О.Р., Васильченко О.Н., Канн Н.Е. и др. // Акушерство и гинекология. - 2013. - №9. - С.123-134.
4. Башмакова Н.В., Каюмова А.В., Мелкозеро-ва О.А. // Акушерство и гинекология. - 2013. -№6. - С.41-45.
5. Виноградова И.В. // Современные проблемы на-
уки и образования. - 2013. - №4. - С.5-7.
6. Ковалев В.В. // Акушерство и гинекология. -2013. - №7. - С.63-66.
7. Кузьмин В.Н., Мурриева Г.А. // Лечащий врач. -2013. - №6. - С.60-62.
8. Серова О.Ф., Чернигова И.В., Седая Л.В., Шути-кова Н.В. // Акушерство и гинекология. - 2015. -№4. - С.32-36.
9. Сухих Г.Т., Байбарина Е.Н., Шувалова М.П., Письменская Т.В. // Акушерство и гинекология. -2013. - №12. - С.79-85.
10. Тимошенкова С.В., Суслопаров Л.А., Рын-дин В.А. и др. // Журнал акушерства и женских болезней. - 1999. - №2. - С.54-58.
11. Abrams Е.Т., Milner D.A., Kwiek J., et al. // Amer. J. Reprod. Immunol. - 2004. - Vol.52, N2. - P.174.
12. El-Shazly S., Makhseed M., Azizieh F, Raghupatliy R. // Amer J. Reprod. Immunol. - 2004. - Vol.52, N1. - P.45-52.
13. Itabashi K., Horiuchi T, Kusuda S., et al. // Pediatrics. - 2009. - Vol.123, N2. - P.445-450.
14. Martin J.A., Kung H.C., Mathews T.J., et al. // Pediatrics. - 2008. - Vol.121, N4. - P.788-801.
15. Mukhopadhyay A., Keriakos R. // J. Obstet. and Gynaecol. - 2008. - Vol.28, N2. - P.185-188.
16. Subramanion S., Rosenkrantz T.B. // Medscape Referens. - 2012. - Vol.2. - P.2-3.
17. Swamy G.K., 0stbye T., Skj®rven R. // JAMA. -2008. - Vol.299, N12. - P.1429-1436.
Поступила 28.02.2018 г.
Артериальная гипертензия: индивидуальные модели кровообращения
W ^ W
при стандартной амбулаторной терапии
Хурса Р.В., Месникова И.Л., Яковлева Е.В., Еремина Н.М.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
^ursa R.V., Mesnikova I.L., Yakovleva E.V., Yeremina N.M.
Belarusian State Medical University, Minsk Arterial hypertension: individual models of blood circulation
in a standard outpatient treatment
Резюме. Обследованы 267 пациентов с артериальной гипертензией (АГ) на фоне стандартного лечения в амбулаторных условиях с использованием оригинального метода функциональной диагностики - построение индивидуальной статистической модели гемодинамики (ИСМГ) по параметрам артериального давления (АД). ИСМГ пациентов были представлены в основном гипертензивными классами гармонического (H) и дисфункционального диастолического (D) типов - 70,4%, а также нормотензивными классами таких же типов - 28,4%. Целевого АД на фоне длительной антигипертензивной терапии достигли 48,3% группы независимо от количества назначенных препаратов. Гемодинамика класса D3 сопряжена с достоверно более редким достижением целевого АД, и этот тип имеет достоверную прямую связь наличия аритмий с нарушением мозгового кровообращения в анамнезе (=0,9). При H-типе эти характеристики не коррелировали статистически значимо, но была высокая связь между кардиоваскулярным риском АГ и хроническими формами ИБС (=0,82). Индивидуальные особенности кровообращения (ИСМГ) пациентов с АГ следует учитывать при назначении дифференцированной комплексной терапии.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, артериальное давление, линейная регрессия, индивидуальная статистическая модель гемодинамики, гемодинамический тип, гемодинамический класс.
Медицинские новости. - 2018. - №7. - С. 79-84. Summary. A total of 267 outpatients wtth arterial hypertension undergoing a standard long-term treatment were examined by the original method of functional diagnostics - creating an individual statistical model of hemodynamics (ISMH) on the blood pressure parameters. ISMH of the patients were mainly represented by hypertensive classes of harmonic and diastolic dysfunctional types - 70.4%, and by normotensive classes of the same types - 28.4%. Target blood pressure during a long-term antihypertensive therapy was achieved only in 48.3% of patients irrespective of medication quantity. D3 class hemodynamics is linked to a much fewer number of patients who achieved target blood pressure; this type has a reliable direct correlation of arrhythmias with the history of cerebrovascular accidents (r=0.9). In H-type these characteristics didn't correlate significantly, but H-type showed a significant correlation between a high cardiovascular risk and chronic coronary heart disease (r=0.82). Individual characteristics of blood circulation (ISMH) in hypertensive patients should be taken into account when administering a differentiated complex treatment. Keywords: arterial hypertension, blood pressure, linear regression, individual statistical model of hemodynamics, hemodynamic type, hemodynamic class. Meditsinskie novosti. - 2018. - N7. - P. 79-84.
