CC BY
238
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-1-24-28
УДК: 618
СВЕРХРАННИЕ И РАННИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ: СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
Гаврилова А.А., Парыгина А.Н.
ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов, г. Москва, Российская Федерация
Аннотация. Показана актуальность проблемы преждевременных родов, факторы риска, обзор биохимических маркеров, алгоритмы клинической диагностики угрозы преждевременных родов.
Приведены стратегии профилактики преждевременных родов: использование прогестерона, серкляжа или акушерского пессария.
Проанализировано влияние вспомогательных репродуктивных технологий на повышение частоты преждевременных родов. Приведены результаты обзора и анализ исследований, показавших эффективность вагинального прогестерона как лекарственного препарата, снижающего риск преждевременных родов и показатели младенческой смертности у женщин с одноплодной беременностью. Представлены результаты исследований, проводимых среди беременных с риском развития преждевременных родов.
Описаны тактика ведения беременных с угрозой преждевременных родов, подходы к медикаментозной терапии, произведен краткий обзор препаратов для токолитической терапии.
Обозначена необходимость индивидуального подхода к родоразрешению данной группы беременных. Произведена оценка перинатальных исходов и прогнозов новорожденных при сверхранних и ранних преждевременных родах.
Проанализированы отдаленные последствия, по данным различных авторов, для здоровья детей, рожденных с низкой и экстремально-низкой массой тела.
Обозначены приоритетные научные направления, способные привести к улучшению перинатальных исходов при преждевременных родах.
Ключевые слова: преждевременные роды, прогестерон, исследование, недоношенность, перинатальный риск.
Проблема преждевременного прерывания беременности является одной из наиболее актуальных в современном акушерстве, ввиду высокого риска перинатальной заболеваемости, инвалидности и младенческой смертности.
На протяжении последних 60 лет частота преждевременных родов (ПР) не снижалась, а последние 20 лет наблюдается ее увеличение.
Согласно последним статистическим данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире 15 миллионов детей рождается раньше срока (до 36 недель 6 дней включительно) и показатель продолжает расти. Преждевременные роды приводят к смерти более 1 миллиона детей в год (смертность новорожденных составляет около 70%, детей до 1 года -36%) - то есть, каждые 30 секунд умирает 1 ребенок (1).
Мертворождаемость при ПР наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных родах (2)
Дети, рожденные на сроке до 28 недель, составляют 1% от общей популяции и 5% от всех преждевременно рожденных детей.
Внедрение в работу вспомогательных репродуктивных технологий, рост числа многоплодных беременностей, соматическое нездоровье женщин повышает частоту ПР во всем мире.
Индекс массы тела более 35 кг/м, при беременности двойней, полученной методом ЭКО, в три раза повышает риск сверхранних ПР (6,1%) и в два раза повышает риск ранних ПР (11,5%), по сравнению с женщинами, имеющими нормальный вес. (3)
ПР - это мультифакторное заболевание, ведущими факторами риска которого являются: ПР в анамнезе, курение, инфекционный фактор, истмико-цервикаль-ная недостаточность, перерастяжение матки, аномалии развития матки, дефицит прогестерона, сосудистые причины, генетические факторы, пол плода, аллергия, психосоциальный стресс и др. (4,5).
Причем, чем меньше срок ПР, тем большую роль играет инфекционный фактор! (6)
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 1
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-l —--—
В 2015 году, в Мельбурне, австралийские ученые опубликовали новые данные о роли специфических белков, инициирующих укорочение шейки матки и ди-латацию маточного зева, зачастую бессимптомную.
К сожалению, врачам далеко не всегда удается установить причину невынашивания: исследование, проведенное в Италии доктором G.R. Di Renzo, показало, что в 40% случаев пусковой фактор, вызвавший преждевременные роды, так и остается невыясненным.
В большинстве стран выявление преждевременной родовой деятельности основано только на субъективных клинических данных, что ведет за собой необоснованные дородовые госпитализации беременных, а соответственно, увеличение стоимости лечения пациентов и бесполезных, потенциально вредных, вмешательств. (7)
Для точности постановки диагноза при угрозе ПР необходимы: ультразвуковое исследование с цервико-метрией («золотой стандарт» прогнозирования ПР), кардиотокография (КТГ), определение биохимических маркеров ПР (Савельева Г. М. и соавт., 2014).
Проведя обзор биохимических маркеров, феталь-ного фибронектина^М) и плацентарного альфа мик-роглобулина-1, PAMG-1, проф. Di Renzo отмечает второй единственным, наиболее точным, в прогнозировании неминуемых родов у пациенток с признаками, симптомами или жалобами, свидетельствующими о ПР.
Стратегии профилактики ПР сводятся к использованию прогестерона, пессария или наложению швов на шейку матки.
Результаты двух крупных рандомизированных контролируемых исследований (8,9) а также мета-анализа (10), показали эффективности вагинального прогестерона как лекарственного препарата, снижающего риск преждевременных родов и показатели младенческой смертности у женщин с одноплодной беременностью, короткой шейкой матки по данным ТВ УЗИ и без предшествующих преждевременных родов в анамнезе. Основываясь на данных вышеуказанных исследований, Американское общество акушеров-гинекологов, как и Медицинское общество матери и плода, рекомендует применять прогестерон ежедневно в дозе 200 мг (в виде свечей) или 90 мг (в виде геля) при длине шейки матки менее 20 мм в сроке гестации до 25 недель. (11,12)
В феврале 2016 года были опубликованы результаты двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования OPPTIMUM под руководством J.E. Norman et al. В исследование было включено 1228 беременных с риском развития преждевременных родов (предыдущие преждевременные роды в сроке до 34 недель гестации, длина шейки матки по данным ТВ УЗИ менее 25 мм, положительный тест на фетальный фибронектин, хирургические вмешательства на шейке
матки в анамнезе) в сроке 24-34 недели гестации, которых разделили на группу, получавшую вагинальный прогестерон в дозе 200 мг ежедневно (618 человек) и контрольную группу (610 человек). Результаты были ошеломляющими: в ходе исследования не было доказано, что вагинальный прогестерон позволяет предотвратить риск преждевременных родов и снизить риск неблагоприятных исходов. Отмечалось незначительное повышение показателей отрицательного влияния на органы пищеварения, дыхания и почки, что требует дальнейших исследований. (13)
R. Romero et al. провели мета-анализ 5 рандомизированных контролируемых исследований, направленных на оценку эффективности вагинального прогестерона как препарата, позволяющего предотвратить преждевременные роды в сроке до 34 недель гестации и привести к снижению показателей младенческой смертности у женщин с одноплодной беременностью и длиной шейки матки по данным ТВ УЗИ менее 25 мм. Данные исследования OPPTIMUM также были включены.
Обзор показал, что вагинальный прогестерон приводит к статистически значимому снижению как риска преждевременных родов у женщин с одноплодной беременностью и длиной шейки матки менее 25 по данным ТВ УЗИ, так и показателей младенческой смертности. Отрицательного влияния препарата на когнитивные функции детей выявлено не было. R. Romero et al. настоятельно рекомендуют продолжить ТВ УЗИ с целью определения длины шейки матки беременных в сроке 18-24 недель, и при длине шейки матки менее 25 мм назначать вагинальный прогестерон. (14)
В 2011 году был проведен мета-анализ пяти крупных исследований использования серкляжа у беременных с короткой шейкой матки и преждевременными родами в анамнезе, который показал, что серкляж снижает риск повторных преждевременных родов в сроках до 35 недель гестации на 30%, младенческую смертность на 36%.
Опираясь на данные систематического обзора Лаборатории Кохрейна, при одноплодной беременности с короткой шейкой матки и предшествующими ПР, наложение швов не уменьшает частоту ПР.
В систематическом обзоре и мета-анализе, проведенным под руководством проф. ^ndo- Agudelo и опубликованным в Американском журнале акушерства и гинекологии, у той же группы беременных, не было отмечено статистически значимых отличий между использованием прогестерона и серкляжа.
На основании имеющихся данных, не следует накладывать швы на шейку матки при двуплодной беременности.
Противоречивыми остаются данные в отношении целесообразности использования шеечного пессария у
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 1
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-20-l —--—
женщин с короткой шейкой матки, как при одноплод-ной, так и при двуплодной беременности, и для прояснения данного вопроса требуются дополнительные исследования.
После диагностирования ПР, пациентка должна быть госпитализирована в перинатальный центр, имеющий возможность оказания помощи и коррекции возможных исходов. (7)
При угрозе ПР, эффективным способом пролонгирования беременности служит токолитическая терапия с параллельной профилактикой респираторного дистресс-синдрома (РДС) глюкокортикоидами (Сухих Г. Т. и соавт., 2013; Артымук Н. В. и соавт., 2015), что является основной целью данной терапии.
Многократные курсы антенатального применения стероидов не снижают и не повышают риск смерти или сложностей с развитием до 5- летнего возраста. (7).
Зарегистрированными и разрешенными к использованию в Российской Федерации токолитическими препаратами, обладающими высокой эффективностью являются: b-миметики (гексопреналин(Гинипрал)), бло-каторы кальциевых каналов (нифедипин), блокатор рецепторов окситоцина (трактоцил (Атосибан)). Необходимо отметить, что Атосибан, который во многих европейских странах включен в клинические протоколы в качестве препарата первой линии для проведения то-колиза (Braun Т. et al., 2015), обладает наименьшими побочными эффектами!
Необходимо учитывать, что отсутствие ответа на токолиз может указывать на наличие инфекции/воспаления (хориоамнионит и синдром фетального воспалительного ответа).
Женщинам с неминуемыми ПР должно проводиться антенатальное введение сульфата магния с целью защиты нервной системы плода (с 24-31,6 нед.); во время проведения терапии, токолиз должен быть отменен! (7)
Одной из основных причин ПС недоношенных детей является родовой травматизм, который, в-основ-ном, обусловлен неадекватным ведением родов, проявлением акушерской агрессии.
Национальное руководство по акушерству (2015), изданное с участием ведущих специалистов РФ, рекомендует индивидуально определять показания для абдоминального родоразрешения при преждевременных родах, прежде всего учитывая его обоснованность.
Существует чётко сформулированный мировой вывод — при ЭНМТ при рождении кесарево сечение не гарантирует лучших исходов для младенцев. Гораздо важнее метода родоразрешения, два фактора — в каком состоянии плод «подошёл» к родам и каковы возможности по выхаживанию недоношенного в конкретном учреждении родовспоможения. (15)
Кесарево сечение следует рекомендовать при преждевременной родовой деятельности при наличии задержки внутриутробного роста плода, ягодичном предлежании и двойнях с предлежанием плода, отличным от затылочного. Кесарево сечение не рекомендуется, но может обсуждаться, если ребенок не достиг жизнеспособного срока. Кесарево сечение в плодном пузыре - резерв снижения акушерского травматизма!
Отсроченное пережатие пуповины у новорожденных, родившихся преждевременно, связано с меньшей потребностью в переливании эритроцитов, более высокими уровнями гемоглобина и гематокрита, а также снижением риска внутрижелудочковых кровоизлияний и некротизирующего энтероколита. (7)
Проблема преждевременных родов приобретает огромную социальную значимость, учитывая высокую стоимость выхаживания новорожденных с низкой массой тела.
Если бы удалось продлить гестационный возраст всех недоношенных детей на 1 неделю, то удалось бы избежать затрат в объеме 2 млрд. долларов (Великобритания) (16). Но, даже самое качественное лечение и выхаживание, не всегда избавляют недоношенных детей, особенно родившихся с экстремально низкой массой тела, от перспективы «глубокой» инвалидности (нарушение психомоторного развития, слепота, церебральные нарушения, глухота, хронические заболевания легких).
Именно поэтому рекомендации по тактике ведения сверхранних ПР (2014 г.) большинства европейских стран (Италия, Испания, Бельгия, Франция, Финляндия, Нидерланды) предусматривают отказ от реанимации новорожденных при сроке 22-23 недели, более того, при сроке 25 недель вопрос о реанимации решается индивидуально!
В сроке гестации 22-27 недель - живыми рождаются около 25% детей; до 26 недель -90% новорожденных погибают в течение 1 месяца.
Выводы многих исследователей, изучавших качество жизни детей, рождённых с очень низкой (от 1000 до 1499 г) или экстремально низкой (999 г или менее) массой тела, сходятся в неутешительных прогнозах: практически здоровыми из них вырастают не более 1025%.
Что касается отдалённых последствий для здоровья ребёнка, рождённого с ЭНМТ, по данным различных авторов, инвалидность с детства в силу только неврологических отклонений, таких как, например, детский церебральный паралич, слепота, глухота, умственная отсталость, достигает 32%(15).
Пятьдесят процентов детей с церебральным параличом в анамнезе имеют тяжелую недоношенность. Среди людей с тяжелыми зрительными нарушениями 17% родились с массой тела менее 1500 г (16).
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 1
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-1 —--—
За последние годы достигнуты большие успехи в выхаживании недоношенных детей, в результате снизилась младенческая смертность и заболеваемость. Несмотря на это, в структуре неонатальной смертности недоношенные дети занимают первое место.
Подводя итог, можно заключить, что проблема ПР остается чрезвычайно актуальной и дискутабельной.
Результаты систематических обзоров часто являются несовместимыми, что представляет трудности в интерпретации доказательной базы, ограничивает пользу и информативность для клинической практики.
С целью улучшения перинатальных исходов, необходима разработка и внедрение протоколов профилактики и ведения ПР.
Основными научными направлениями, в настоящее время, признаны поиск факторов, играющих основную роль в досрочном завершении беременности, а также разработка средств, блокирующих механизмы невынашивания.
Снижение частоты ПР, особенно ранних и сверхранних, улучшение перинатальных показателей обозначены как приоритетные задачи в концепции Глобальных целей тысячелетия ВОЗ.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Short cervical length dilemma/ A. Suhag, V. Berghella. -Obstet Gynecol Clin N Am 42, 2015. - p. 241-254. -Режим доступа: http://dx.doi.Org/10.1016/j.ogc.2015.01.003.
[2] Под ред. проф. В.Е. Радзинского «Акушерство», 5-е изд., Москва, 2015 г.
[3] Effect of maternal height and weight on risk of preterm birth in singleton and twin births resulting from in vitro fertilization/ Dickey RP1, Xiong X, Gee RE, Pridjian G./ Fertil Steril. 2012 Feb;97(2):349-54. doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.11.017. Epub 2011 Dec 10.
[4] Maternal tobacco use and extremely premature birth - a population-based cohort study/Dahlin S1, Gunnerbeck A2,3, Wikstrom AK1,4, Cnattingius S1, Edstedt Bonamy AK1,5,6.- . BJOG. 2016 Nov;123(12):1938-1946. doi: 10.1111/1471-0528.14213. Epub 2016 Jul 14.
[5] Frequency and medical social aspects premature birth/Sandeva M, Uchikova E./ Akush Ginekol (Sofiia). 2016;55(2):27-33.
[6] Молекулярно-генетические предикторы эффективности токолитической терапии в пролонгировании беременности при угрожающих преждевременных родах/ Сухих Г.Т., Ходжаева З.С., Донников А.Е./ Акушерство и гинекология, 2014.-n 2.-с.27-34.
[7] Под ред. G.C. Di Renzo, L.Cabero Roura «Руководство по ведению пациенток с самопроизвольными преждевременными родами», О Mat Fet Neon Med 2016
[8] American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice bulletin, no. 130: Prediction and prevention of preterm birth. Am J Obstet Gynecol., 2012;120:964-73.
[9] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee, with assistance of V. Berghella. Progesterone and pre-term birth prevention: translating clinical trials data into clinical practice. Am J Obstet Gynecol 2012;206:376-8.
[10] Cervical length screening: a randomized trial assessing the impact on visit length and patient attitudes/ S. Romero et al. - J Ultrasound Med., 2014;33:2159-63.
[11] Cervical length education and review [электронный ресурс]/ Режим доступа: https://clear.perinatalquality.org.
[12] Cost-effectiveness of transabdominal ultrasound for cervical length screening for preterm birth prevention/ E.S. Miller, W.A. Grobman. - Am J Obstet Gynecol., 2013.
[13] Vaginal progesterone prophylaxis for preterm birth (the OPPTIMUM study): a multicentre, randomised, doubleblind trial/ J.E. Norman (et al). - Lancet, 2016; 387: 210616 http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lan-cet/PIIS0140-6736(16)00350-0.pdf
[14] Vaginal progesterone decreases preterm birth<34 weeks of gestation in women with a singleton pregnancy and a short cervix: an updated meta-analysis including data from the OPPTIMUM/ R. Romero (et al). - Ultrasound Obstet Gynecol., 2016; 48(3):308-17. -https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27444208.
[15] Башмакова Н.В. Оптимизация клинических исходов преждевременных родов: опыт Уральского федерального округа, Status Praesens., М.: Изд-во журнала Status Praesens, 2014- №6(23), с 13-19.
[16] Association оf neurodevelopmental outcomes аМ neonatal morbidities оf extremely premature infants with differential exposure to antenatal steroids/ Chawla S1, Natarajan G1, Shankaran S1 et all /JAMA Pediatr. 2016 Oct 10.
EXTRA-EARLY AND EARLY PREMATURE BIRTHS: CONTROVERSIAL ISSUES
Gavrilova A.A., Parygina A.N.
Russian University of friendship of peoples, Moscow, Russian Federation
Annotation. Illustrates the significance of preterm birth problem, risk factors. Gives overview of the biochemical markers, algorithms of clinical diagnostics of premature birth threat.
Sets preterm birth prevention strategy: usage of progesterone, cerclage or obstetric pessary. Analyzed the impact of assisted reproductive technology to increase the frequency of premature birth.
Introduces results and analysis of studies that demonstrated efficiency of vaginal progesterone acting as a drug, reducing the risk of premature birth and infant mortality among women with singleton pregnancy. Specifies results of studies held among pregnant women with risk of preterm birth.
Describes treatment of pregnant women with preterm labor threat, approaches to drugtherapy. Gives brief overview of the tocolytic therapy drugs.
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 1
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-20-1 —--—
Sets clear necessity of an individual approach to the group of pregnant women with premature birth threat.
Makes assessment of perinatal outcomes as well as forecasts for infants with very early and early premature birth.
Analyzed long-term consequences, according to various authors, for the health of children born with low and extremely-low-birth-
weight.
Specifies directions of priority research directions likely to improve perinatal outcomes in preterm labor. Key words: premature birth, progesterone, study, prematurity, perinatal risk.
REFERENCES
[1] Short cervical length dilemma/ A. Suhag, V. Berghella. -Obstet Gynecol Clin N Am 42, 2015. - p. 241-254. -http://dx.doi.org/10.1016/j.ogc.2015.01.003.
[2] Radzinskiy V. E. «Obstetrics. Guidelines to practical exercises. », 5th edition., Moscow, 2015 r.
[3] Effect of maternal height and weight on risk of preterm birth in singleton and twin births resulting from in vitro fertilization/ Dickey RP1, Xiong X, Gee RE, Pridjian G./ Fertil Steril. 2012 Feb;97(2):349-54. doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.11.017. Epub 2011 Dec 10.
[4] Maternal tobacco use and extremely premature birth - a population-based cohort study/Dahlin S1, Gunnerbeck A2,3, Wikstrom AK1,4, Cnattingius S1, Edstedt Bonamy AK1,5,6.- . BJOG. 2016 Nov;123(12):1938-1946. doi: 10.1111/1471-0528.14213. Epub 2016 Jul 14.
[5] Frequency and medical social aspects premature birth/Sandeva M, Uchikova E./ Akush Ginekol (So-fiia). 2016;55(2):27-33.
[6] Molecular genetic predictors of effectiveness of tocolytic therapy in the prolongation of pregnancy in threatening premature birth/ Sukhikh G. T., Khodzhaeva Z. S., Donni-kov A. E./ Obstetrics and gynecology, 2014.-n 2.-p. 27-34.
[7] Di Renzo G.S., Cabero L. Roura «Guidelines for the management of patients with spontaneous preterm delivery», O Mat Fet Neon Med 2016
[8] American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice bulletin, no. 130: Prediction and prevention of preterm birth. Am J Obstet Gynecol., 2012;120:964-73.
[9] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee, with assistance of V. Berghella. Progesterone and preterm birth prevention: translating clinical trials data into clinical practice. Am J Obstet Gynecol 2012;206:376-8.
[10] Cervical length screening: a randomized trial assessing the impact on visit length and patient attitudes/ S. Romero et al. - J Ultrasound Med., 2014;33:2159-63.
[11] Cervical length education and review [электронный ресурс]/ Режим доступа: https://clear.perinatalquality.org.
[12] Cost-effectiveness of transabdominal ultrasound for cervical length screening for preterm birth prevention/ E.S. Miller, W.A. Grobman. - Am J Obstet Gynecol., 2013.
[13] Vaginal progesterone prophylaxis for preterm birth (the OPPTIMUM study): a multicentre, randomised, doubleblind trial/ J.E. Norman (et al). - Lancet, 2016; 387: 210616 http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lan-cet/PIIS0140-6736(16)00350-0.pdf
[14] Vaginal progesterone decreases preterm birth<34 weeks of gestation in women with a singleton pregnancy and a short cervix: an updated meta-analysis including data from the OPPTIMUM/ R. Romero (et al). - Ultrasound Obstet Gy-necol., 2016; 48(3):308-17. -https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27444208.
[15] Bashmakova N. V. Optimizing clinical outcomes of pre-term birth: the experience of the Ural Federal district, Status Praesens., M.: Publishing house of the magazine Status Praesens, 2014 - No. 6(23), p.13-19.
[16] Association of neurodevelopmental outcomes and neonatal morbidities of extremely premature infants with differential exposure to antenatal steroids/ Chawla S1, Natarajan G1, Shankaran S1 et all /JAMA Pediatr. 2016 Oct 10.
