CC BY
23
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.126 - 002 - 022.7
СВЕРХЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ ТРОПОНИН КАК МАРКЕР НЕКОРОНАРОГЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ
Т.А. Федорова, С.Я. Тазина, Н.И. Стефаненко, А.П. Ройтман, Н.А. Семененко, М.К. Рыбакова
Институт профессионального образования
ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия
Цель исследования. Изучить динамику концентрации высокочувствительного тро-понина I (ИвТЫ) у больных с различным течением инфекционного эндокардита (ИЭ) для уточнения его роли в оценке состояния миокарда и прогнозе заболевания. Материал и методы. По результатам обследования 62 больных, находившихся на лечении в Городской клинической больнице им. С.П. Боткина изучены особенности течения первичного и вторичного инфекционного эндокардита. Представлен анализ динамики сверхчувствительного тропонина I (ИвТЫ) в течение 3 недель антибактериальной терапии.
Результаты. На основании клинико-лабораторного и инструментального исследования установлены особенности и закономерности изменений ИвТЫ у больных с первичным и вторичным ИЭ, его неосложненным и осложненным течением. Обнаружена связь возрастания показателя с клинической выраженностью инфекцион-но-токсического синдрома, морфофункциональными изменениями миокарда и функциональным классом сердечной недостаточности. Показано, что отсутствие динамики маркера на фоне терапии является прогностически неблагоприятным признаком и увеличивает риск летального исхода.
Заключение. На основании проведенного исследования можно сделать вывод о несомненном вовлечении сердечной мышцы в патологический процесс при инфекционном эндокардите. Воспалительные реакции, наряду с гипоксией, интоксикацией, микроциркуляторными нарушениями, изменениями проницаемости мембраны вызывают некоронарогенное повреждение миокарда. Доказана важность изучения ИвТЫ при ИЭ. Показаны закономерности изменений показателя у больных с первичной и вторичной формами эндокардита. Обнаружена связь степени возрастания ИвТЫ с клинической выраженностью инфекционно-токсического синдрома, тяжестью течения эндокардита, развитием осложнений. Оказались высокими показатели маркера у больных со значительными морфо-функциональными изменениями миокарда, СН Ш—1У ФК. Доказана неблагоприятная прогностическая значимость сохраняющихся в динамике высоких показателей ИвТЫ на фоне активной антибактериальной терапии.
Ключевые слова: первичный инфекционный эндокардит, вторичный инфекционный эндокардит, hsTnI, сердечная недостаточность
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
THE ULTRA-SENSITIVE TROPONIN AS A MARKER OF MYOCARDIAL INJURY NONCORONARY IN INFECTIVE ENDOCARDITIS
T.A. Fedorova, S.I. Tazinа, N.I. Stefanenko, A.P. Roitman, N.A. Semenenko, M.K. Rybakova
Institute for Vocational Education
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia
Objective. To study the dynamics of the concentration of highly sensitive troponin I (hsT-nl) in patients with different course of infective endocarditis (IE) to clarify its role in the assessment of myocardial and prognosis of the disease.
Material and methods. According to a survey of 62 patients treated at the City Clinical Hospital named after S.P. Botkin studied peculiarities of the primary and secondary infective endocarditis. The analysis of the dynamics of a highly sensitive troponin I (hsTnl) within 3 weeks of antibiotic therapy.
Results. On the basis of clinical-laboratory and instrumental studies established features and patterns hsTnl changes in patients with primary and secondary IE, when it is uncomplicated and complicated. The connection indicator increases with clinical severity of infectious-toxic syndrome, morphological and functional changes in the myocardium and functional class of heart failure. It has been shown that the absence of the marker on the dynamics of therapy is a poor prognostic sign and increases the risk of death. Conclusion. Based on this study we can conclude undoubted involvement of the heart muscle in the pathological process in infective endocarditis. Inflammatory reactions, along with hypoxia, intoxication, microcirculatory disturbances, changes in membrane permeability caused noncoronary myocardial damage. It proved the importance of studying hsTnI in IE. Regularity index changes were shown in patients with primary and secondary forms of endocarditis. A connection between the degree of increase hsTnI with clinical severity of infectious-toxic syndrome severity of endocarditis, the development of complications. Parameters in patients with significant morphological and functional changes in the myocardium, heart failure FC III-IV were high. Unfavorable prognostic significance of the continuing strong performance in dynamic hsTnI on the background of active antimicrobial therapy was proved.
Key words: first infective endocarditis, secondary infective endocarditis, hsTnI, heart failure
В современной клинической практике проблема инфекционного эндокардита (ИЭ) остается достаточно острой. Это во многом обусловлено сохраняющейся высокой заболеваемостью — от 3 до 10 случаев на 100 000 населения в год [1]. По последним данным, в России ежегодно регистрируется более 10500 случаев ИЭ, в США в период с 1999 по 2008 гг. заболеваемость возросла с 12,3 до 16,6 случаев на 100 000 населения в год [2,3].
При ИЭ по-прежнему сохраняется длительный диагностический период. До 75% больных поступают в стационар с неправильным диагнозом, а средний срок его установления от пер-
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
вых клинических проявлений болезни составляет 1 — 1,5 мес. Все это способствует несвоевременному началу адекватного лечения и плохому прогнозу. В 2012 г. летальность от ИЭ в России составила 18,9% [4].
Одной из ведущих причин смерти при ИЭ является сердечная недостаточность (СН). Она нередко возникает при незначительных клапанных дефектах, что указывает на существенное влияние состояния миокарда на ее развитие и про-грессирование. Исследование уровня тропонина I как маркера миокардиальной дисфункции может иметь значение в диагностике патологии сердечной мышцы и коррекции проводимой терапии.
Сердечные тропонины в повседневной клинической практике определяются давно, преимущественно для диагностики некроза миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом. Немало работ подтверждают закономерную динамику изменения концентрации тропонинов при острой и хронической СН [5,6]. Известно, что повышение уровня маркера наблюдается у 31—80% больных с синдромом системного воспалительного ответа, сепсисом и септическим шоком [7]. Существуют зарубежные исследования уровня тропонинов и у больных ИЭ, однако они немногочисленны и недостаточно отражают диагностические и прогностические возможности показателя [8,9].
Цель исследования — изучить динамику концентрации высокочувствительного тропонина I (hsTnl) у больных с различным течением ИЭ для уточнения его роли в оценке состояния миокарда и прогнозе заболевания.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 62 больных с ИЭ различной формы, находившихся на лечении в ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина и наблюдавшихся в последующем амбулаторно в период с 2011 по 2014 гг. Всем пациентам проводилось тщательное обследование, включающее общий и биохимический анализы крови, анализ мочи, посев крови на стерильность, электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек. По показаниям, для диагностики осложнений, выполнялись компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Специальная программа исследования включала определение уровня hsTnI методом хеми-люминесцентного анализа на микрочастицах (CMIA) на автоматическом анализаторе ARCHITECT i2000SR (Abbott Laboratories, США). Определение показателя осуществляли в динамике: при поступлении и через 3 недели терапии. В качестве верхней границы нормы hsTnl использовалось значение 99-й процен-тили для данного метода — 12 пг/мл.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ SPSS v 17.0 (SPSS Inc., США). Описание количественных признаков представлено в виде среднего арифметического значения (М) ± стандартная ошибка среднего (m) или медианы (Me) с указанием интерквартильного размаха (25-й; 75-й процентили) в зависимости от типа распределения данных. Сравнительный анализ в
группах выполнен с использованием методов непараметрической статистики.
Клинический диагноз ИЭ основывался на модифицированных критериях DUKE. Из исследования были исключены больные с острой коронарной патологией.
Среди обследованных были 39 (62,9%) мужчин и 23 (37,1%) женщины. Преобладали больные в возрасте от 31 до 55 лет (56,5%), 43,4% составили пациенты старше 55 лет.
12,3% случаев ИЭ были связаны с инвазивным медицинским вмешательством, 24,2% больных были инъекционными наркоманами, 14,5% злоупотребляли алкоголем. У 6,5% больных источником инфекции стали болезни бронхолегочной системы, у 8% — инфекция мочеполовой системы и урологические вмешательства, у 6,5% — стоматологические операции и гнойно-воспалительная патология ротовой полости, в 4,8% случаев — инфекция мягких тканей.
Первичный ИЭ диагностирован у 33 (53,2%), вторичный ИЭ — у 29 больных (46,8%). Фоном для вторичного ИЭ служили преимущественно атероскле-ротические пороки сердца (13%), протезированные (9,7%) или двустворчатые аортальные клапаны (8%). С равной частотой наблюдались миксоматозная дегенерация митрального клапана и ревматические пороки (6%). У 1 больного развился повторный ИЭ.
Бактериологическое исследование крови проводилось у 91,9% больных, в 94,3% случаев на фоне антибактериальной терапии. Среди возбудителей преобладала группа Staphylococcus spp. (53,9%). Приобрели важное значение смешанная флора (11,5%), Pseudomonas aeruginosa (7,7%) и Enterococcus spp. (7,7%). У одного больного была выделена Listeria monocytogenes. Обращало на себя внимание отсутствие в посевах крови Str.viridans.
При ЭКГ-исследовании нарушения ритма сердца и проводимости диагностировали у 44% больных: постоянную форму фибрилляции предсердий (33,3%), впервые возникший пароксизм мерцательной аритмии (26,7%), суправентрикулярную экстрасисто-лию высоких градаций (20%), сложные нарушения ритма и проводимости (13,3%).
ЭхоКГ свидетельствовало о формировании митральной (33,6%) или аортальной (22,6%) недостаточности, а также нередком вовлечении в патологический процесс правых отделов сердца (32,2%): три-куспидального клапана (27,4%), клапана легочной артерии (3,2%).
Осложненное течение заболевания определялось у большинства пациентов, у всех обследованных — СН, из них у 65% III—IV ФК. Тяжелая недостаточность кровообращения наблюдалась прежде всего у пациентов пожилого и старческого возраста, с вто-
ричной формой эндокардита, а также при высокой активности инфекционно-токсического процесса.
Иммунокомплексные осложнения ИЭ наблюдались у 22 больных (48,54%). Наиболее часто встречался иммунокомплексный нефрит (43,3%), реже — васкулит с поражением кожи (33,3%) и сочетание нефрита и васкулита (16,7%). У 2 больных диагностирован полиартрит, у 1 — заболевание протекало с аутоиммунным нефритом и гепатитом.
Тромбоэмболические осложнения (ТЭ) различной локализации наблюдались у 56,5% пациентов. Отмечалась высокая частота ТЭ в системе легочной артерии с инфарктной пневмонией (48,6%), реже ТЭ селезенки (25,7%), головного мозга (5,7%) и почек (5,7%). В 11,4% случаев ТЭ была множественной.
Всем больным назначалась комбинированная антибактериальная терапия. 93,5% пациентов получали полусинтетические и защищенные пенициллины или цефалоспорины III поколения в сочетании с ами-ногликозидами или фторхинолонами. У 13 пациентов (21%) был положительный эффект при добавлении рифампицина. Ванкомицин и карбапенемы в составе комбинированной терапии получали 14 пациентов (22,6%). У 6 больных с резистентными штаммами стафилококка эффективным оказалось применение даптомицина.
Общая летальность составила 27,4%: в госпитальном периоде погибли 12 пациентов (19,4%), 6 из них — в первые 3 недели. В ближайшие полгода умерли еще 5 больных (8,1%). Среди умерших в ранние сроки заболевания 83,3% составили пациенты с первичным ИЭ. В структуре общей смертности преобладала СН III—IV ФК (87,5%), иммунокомплексные и тромбоэмболические осложнения (70%), септический шок (43,8%). 32,3% больных выполнено хирургическое вмешательство, послеоперационная летальность составила 10%.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У больных с первичным ИЭ средний возраст составил 46,4 ± 2,6 лет. У большинства больных регистрировались клинические и лабораторно-инструментальные признаки высокой активности инфекционно-токсического процесса: феб-рильная и гектическая лихорадка с ознобом и проливным потом (81,8%), лейкоцитоз (78,8%), анемия (77,4%), повышение СОЭ (93,5%), спленомегалия (66,7%). Гемокультура в 40% случаев была представлена Staphylococcus aureus в виде моноинфекции или в сочетании со Streptococcus spp., Pseudomonas aeruginosa.
У 45,5% было поражение трикуспидального клапана, что обусловлено значительной долей наркоманов (80%) среди этих больных. Нередко в патологический процесс вовлекались несколько клапанов сердца (27,6%). У большинства пациентов (80%) регистрировались крупные, более 15 мм, и подвижные вегетации, у 36,4% — внут-рисердечные осложнения (абсцессы, фистулы, отрыв хорд).
Почти у 50% больных с первичным ИЭ отмечалось его тяжелое течение, требующее длительного пребывания в условиях реанимационного отделения. Достоверно чаще, чем при вторичном ИЭ, наблюдали септический шок (24,2 и 6,9% соответственно, р < 0,05), тромбоэмболические осложнения (69,7 и 37,9% соответственно, р < 0,05), в том числе в головной мозг (21,3%), иммунокомплексная патология (60,6 и 34,5% соответственно, р < 0,05) (рис. 1).
Вторичный ИЭ преимущественно развивался у лиц пожилого возраста (55,2%), при этом 50% из них была старше 70 лет. Чаще, чем при первичном ИЭ, наблюдалась стертая картина: суб-фебрильная лихорадка (34,4%), отсутствие выраженного лейкоцитоза (82,8%), увеличения СОЭ (35,5%), тромбоцитопения (58,1%). У 27,6% больных были различные нарушения ритма сердца и проводимости, у большинства пациентов (69%) регистрировалась СН III-IV ФК (см. рис. 1).
Через 3 недели терапии у большинства больных в обеих группах нормализовалась температура, отмечалось достоверное снижение уровня лейкоцитов (р < 0,001), СОЭ (р = 0,05), увеличилось число тромбоцитов (р < 0,05). Сохранение или нарастание лейкоцитоза, величины СОЭ, прогрессирование тромбоцитопении свидетельствовало о высоком риске летального исхода в течение первых 3 недель наблюдения (р < 0,05).
Концентрация hsTnI при поступлении была повышена у 54,5% больных, средние значения составляли 45,45 (20,45; 152,53) пг/мл.
Уровень hsTnI при первичном ИЭ превышал норму у 39,4% и составил в среднем, 8,5 (4,2; 82,8) пг/мл. Более высокая концентрация тропонина регистрировалась у пациентов с лейкопенией — 24,7 (11; 141) пг/мл и тромбоцито-пенией — 12,9 (4,3; 104,6) пг/мл. Уровень hsTnI коррелировал с размером ЛЖ (r = 0,369), (р < 0,05), длиной и шириной левого предсердия
Возраст до 45 лет Возраст старше 45 лет Субфебрильная лихорадка
Фебрильная лихорадка Гектическая лихорадка СН 1-11 ФК СН 111-1У ФК Лейкоцитоз Тромбецитопения Спленомегалия Эмболические осложнения Иммунокомплексные осложнения Длительное нахождение в ОРИТ Летальный исход в течение первых 3 недель Летальный исход в поздние сроки
ЖГ
□ 65,2*
41
59*
18,2
13,8
13,8 10,3
10
34,4
30,3
37,9
27,6
□ 51,5
31
=1 51,5 48,5
69
41,4
'48,3 □ 51,5
□ 78,8*
Г379
66,7 65,5 69,7*
34,5
□ 60,6*
□ 42,4
24,2
* - р < 0,05
□ ПИЭ
□ ВИЭ
~Г
20
Т
30 40 50 60 Количество больных, %
Т
Т
70
~Г 80
—1
90
Рис. 1. Основные клинико-лабораторные характеристики больных с первичным и вторичным ИЭ.
0
(г = 0,436 и г = 0,541 соответственно, р < 0,05), многоклапанным поражением (г = 0,449), (р < 0,05) и наличием внутрисердечных осложнений (г = 0,381), (р < 0,05). Показатели маркера были в 2-3 раза выше у больных с СН Ш-1У ФК. У 75% пациентов с различными нарушениями ритма сердца и проводимости отмечалось повышение уровня ИэТЫ до 21,2 (10,65; 88,75) пг/мл, что в 3 раза превышало показатели у пациентов без аритмии. Максимальная концентрация тропонина регистрировалась у пациентов с септическим шоком, погибших в первые дни госпитализации - 83,1 (8,2; 752,2) пг/мл. Следует отметить также нарастание уровня ИвТп1 у больных с незначительной клапанной регурги-тацией 13,2 (5,35; 82,85) пг/мл.
Через 3 недели терапии уровень ЬэТп1 составил в среднем 5,1 (1,95; 14,2) пг/мл. Положительная динамика снижения маркера коррелировала с неосложненным течением эндокардита (г = 0,555, р < 0,05), нормализацией СОЭ (г = 0,455). Сохранение высоких показателей ИвТп1 на фоне терапии соответствовало прогрес-сированию СН, низкой эффективности антибак-
териальной терапии и неблагоприятному исходу ИЭ (рис. 2).
При вторичном ИЭ концентрация ИвТп1 при поступлении составляла, в среднем, 39,5 (20,4; 147,9) пг/мл, достоверно больше, чем при первичном ИЭ (р < 0,05). Наиболее высокое содержание маркера наблюдалось при гектической лихорадке - 45,1 (34,9; 211,6) пг/мл, сплено-мегалии - 45,1 (17,8; 84,2) пг/мл и тромбоци-топении - 45,1 (14,3; 602,3) пг/мл. Концентрация ИвТп1 значительно превышала норму при стафилококковой этиологии эндокардита - 40 (16,7; 309,3) пг/мл.
У 94% пациентов с повышенным уровнем маркера наблюдалась дилатация левых камер сердца, в 3 раза чаще регистрировалось снижение ФВ левого желудочка, в 2 раза чаще - различные нарушения ритма сердца и проводимости. Как и при первичном ИЭ, более высокие значения ИэТЫ регистрировались при СН III—1У ФК -32,2 (18,43; 74,6) пг/мл (р > 0,05). Максимальный уровень маркера наблюдался у пациентов с септическим шоком - 406,95 (211,6; 602,3) пг/мл.
40 -, 35 -30 -25
20 Ч
15
10 -
5 0
4,3
□ При поступлении
□ Через 3 недели
2,6
Неосложненное течение ПИЭ
13,2 12,5
"Г- I
Осложненное течение ПИЭ
40 -, 35 -30 -
25
20 Ч
15
10 -
5 0
38,8
* - p < 0,05
20,3
9,2*
Неосложненное течение ПИЭ
20,5
Осложненное течение ПИЭ
Рис. 2. Динамика концентрации hsTnI при осложненном и неосложненном течении ИЭ.
Через 3 недели терапии у больных с неослож-ненным течением заболевания концентрация hsTnI достоверно снизилась, при этом у 67% отмечалось уменьшение явлений СН, у 56% — регресс активности инфекционно-токсического процесса. Возрастание уровня маркера на фоне терапии почти в 2 раза соответствовало про-грессированию септического процесса, развитию внутрисердечных осложнений, нарастанию СН (см. рис. 2).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о несомненном вовлечении сердечной мышцы в патологический процесс при инфекционном эндокардите. Воспалительные реакции, наряду с гипоксией, интоксикацией, микроциркуляторными нарушениями, изменениями проницаемости мембраны вызывают некоронарогенное повреждение миокарда. Доказана важность изучения hsTnI при ИЭ. Показаны закономерности изменений показателя у больных с первичной и вторичной формами эндокардита. Обнаружена связь степени возрастания hsTnI с клинической выраженностью инфекци-онно-токсического синдрома, тяжестью течения эндокардита, развитием осложнений. Оказались высокими показатели маркера у больных со значительными морфо-функциональными изменениями миокарда, СН III—IV ФК. Доказана неблагоприятная прогностическая значимость сохраняющихся в динамике высоких показателей hsTnI на фоне активной антибактериальной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Daniel D. Correa de Sa, Tleyjeh I.M., Anavekar N.S. et al. Epidemiological trends of infective endocarditis: a population based study in Olmsted County, Minnesota. Mayo Clin. Proc. 2010; 85: 422-426.
2. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н. и др. Инфекционный эндокардит как хирургическая проблема в России. Вестник хирургии им. Грекова. 2003; 162 (2): 12-17).
3. Jerome J., Federspiel A.B., Sally S.et al. Endocarditis trends in the united States demonstrate increasing rates of Staphylococcus aureus: 1999-2008. J. Jerom. Arch. Intern. Med. 2012; 172 (4): 363-365.
4. Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит — позиция терапевта. Материалы XV Российской конференции «Современные проблемы и перспективы антимикробной химиотерапии». М. 24 октября 2013.
5. Horwich T.B., Pate J., MacLellan W.R. et al. Cardiac troponin I is associated with impaired hemodynamics, progressive left ventricular dysfunction, and increased mortality rates in advanced heart failure. Circulation. 2003; 108 (7): 833-838.
6. Hudson M.P., O'Connor C.M., Gattis W.A. Implications of elevated cardiac troponin T in ambulatory patients with heart failure: a prospective analysis. Am. Heart J. 2004; 147 (3): 546-551.
7. Guest T.M., Ramanathan A.V. et al. Myocardial cell injury in septic shock. Critical Care Medicine. 1999; 27: 1775-1780.
8. Parmacek M.S., Solaro R.J. Biology of the troponin complex in cardiac myocytes. Prog. Cardiovasc. Dis. 2004; 47 (3): 159-176.
9. Sakhuja R., Green S., Oestreicher E.M. Amino-terminal pro-brain natriuretic peptide, brain natriuretic peptide, and troponin T for prediction of mortality in acute heart failure. Clin. Chem. 2007; 53 (3): 412-442.
Поступила 15. 06. 2016 Принята к опубликованию 20.06.2016
REFERENCES
1. Daniel D. Correa de Sa, Tleyjeh I.M., Anavekar N.S. et al. Epidemiological trends of infective endocarditis: a population based study in Olmsted County, Minnesota. Mayo Clin. Proc. 2010; 85: 422-426.
2. Shevchenko YU.L., Hubulava G.G., Shikhverdiev N.N. etc. Enfective endocarditis as a surgical problem in Russia. Gournal of surgery named Grekov. 2003; 162 (2): 12-17.
3. Jerome J., Federspiel A.B., Sally S.et al. Endocarditis trends in the united States demonstrate increasing rates of Staphylococcus aureus: 1999—2008. J. Jerom. Arch. Intern. Med. 2012; 172 (4): 363-365.
4. Tyurin V.P. Infective endocarditis — therapist position. Materials of the Russian conference «Mo/dern Problems and Prospects of Antimicrobial Chemotherapy». M. 24 October 2013.
5. Horwich T.B., Pate J., MacLellan W.R. et al. Cardiac troponin I is associated with impaired hemodynamics, progressive left ventricular dysfunction, and increased mortality rates in advanced heart failure. Circulation. 2003; 108 (7): 833-838.
6. Hudson M.P., O'Connor C.M., Gattis W.A. Implications of elevated cardiac troponin T in ambulatory patients with heart failure: a prospective analysis. Am. Heart J. 2004; 147 (3): 546-551.
7. Guest T.M., Ramanathan A.V. et al. Myocardial cell injury in septic shock. Critical Care Medicine. 1999; 27: 1775-1780.
8. Parrmacek M.S., Solaro R.J. Biology of the troponin complex in cardiac myocytes. Prog. Cardiovasc. Dis. 2004; 47 (3): 159-176.
9. Sakhuja R., Green S., Oestreicher E.M. Amino-terminal pro-brain natriuretic peptide, brain natriuretic peptide, and troponin T for prediction of mortality in acute heart failure. Clin. Chem. 2007; 53 (3): 412-442.
Received 15.06.2016 Accepted 20.06.2016
Сведения об авторах
Федорова Татьяна Алексеевна — д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапии Института профессионального образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Тел.: 8 (495) 653-13-76. E-mail: ta-fedorova@mail.ru.
Тазина Серафима Яковлевна — к.м.н., доцент кафедры терапии Института профессионального образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Тел.: 8-916-789-09-55. E-mail: tazin.re@yandex.ru.
Стефаненко Наталья Игоревна — ассистент кафедры терапии Института профессионального образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Тел.: 8 (495) 653-13-76.
Ройтман Александр Польевич — д.м.н., профессор кафедры лабораторной диагностики РМАПО. Тел.: 8 (495) 945-82-22.
Семененко Наталья Александровна — к.м.н., доцент кафедры терапии Института профессионального образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Тел.: 8 (916) 652-45-24. E-mail: natascha1125@mail.ru.
Рыбакова Марина Константиновна — д.м.н., профессор кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО. Тел.: 8 (499) 150-90-61.
About the authors
Fedorova T.A. — PhD, MD, Professor, Head of Department of Therapy of the Institute of Professional Education First MGMU named after I.M. Sechenov. Те1.: 8 (495) 653-13-76. E-mail: ta-fedorova@mail.ru.
Tazina S.Y. — PhD, MD, Associate Professor of Department of Therapy of the Institute of Professional Education First MGMU named after I.M. Sechenov. Те1: 8-916-789-09-55. E-mail: tazin.re@yandex.ru.
Stefanenko N.I. — Assistant of Department of Therapy of the Institute of Professional Education First MGMU named after I.M. Sechenov. Tel.: 8 (495) 653-13-76.
Roytman A.P. — PhD, MD, Professor of the Department of laboratory diagnostics of RMAPO. Те!.: 8 (495) 945-82-22.
Semenenko N.A. — PhD, Associate Professor, Department of Therapy the Institute of Professional Education; First MGMU named after I.M. Sechenov. Те1: 8 (916) 652-45-24. E-mail: natascha1125@mail.ru.
Rybakova M.K. — PhD, MD, Professor of the Department of Ultrasound Diagnostics of RMAPO. Тел.: 8 (499) 150-90-61.
