CC BY
12
© Н.В.Мосина, А.М.Есаян, А.Ш.Румянцев, 2004
УДК 616.61-008.64-036.92:[616.611-002-036.12+616.61-008.6:616.379-008.64]:612.143
Н.В. Мосина, А.М. Есаян, А.Ш. Румянцев
СУТОЧНЫЕ РИТМЫ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ И ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ В СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
N.V. Mosina, A.M. Essaian. A.Sh. Rumyantsev
CIRCADIAN RHYTHMS OF ARTERIAL PRESSURE IN PATIENTS WITH CHRONIC GLOMERULONEPHRITIS AND DIABETIC NEPHROPATHY IN THE STAGE OF CHRONIC RENAL FAILURE
Кафедра пропедевтики внутренних болезней, курс клинической нефрологии и диализа факультета последипломного обучения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Россия
РЕФЕРАТ
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценить роль нарушений суточных ритмов артериального давления (АД) в прогрессировании почечной недостаточности у пациентов с хроническим гломерулонефритом (ХГН) и диабетической нефропатией (ДН), их взаимосвязь с активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследовано 63 пациента с различной степенью почечной недостаточности, из них женщин - 34, мужчин - 29. Пациентов с ХГН было 33 (52%), ДН - 30 (48%). Все пациенты получали антигипертензивную терапию с целью снижения среднего АД (АДср) до уровня 92 мм рт. ст. (125/ 75 мм рт. ст.). Пациентам выполнялось суточное мониторирование артериального давления (СМАД). В день проведения СМАД определялась активность ренина плазмы (АРП). Скорость прогрессирования хронической почечной недостаточности (ХПН) оценивали по времени удвоения уровня креатинина крови. РЕЗУЛЬТАТЫ. Пациенты с ДН и ХГН не отличались по основным лабораторным параметрам, за исключением более выраженной протеинурии у диабетиков. У диперов с ДН скорость прогрессирования ХПН составила 27,8±3,7 мес., при нарушенном суточном ритме АД - 21,2±4,4 мес. В группе больных ХГН скорость прогрессирования ХПН была существенно ниже у диперов, чем у больных с нарушенным суточным профилем АД (44,0±5,5 и 24,3±7,6 мес., соответственно). Больные ХГН и ДН с нарушенным суточным ритмом АД имели примерно одинаковую скорость прогрессирования ХПН (24,3±7,6 и 21,2±4,4 мес., соответственно; Mann-Whitney U test; Z = - 1,0; p = 0,9). Скорость прогрессирования ХПН у диперов с ДН составила 27,8±3,7 месяца, при ХГН - 44,0±5,5 месяца (Mann-Whitney U test; Z = 2,0; p = 0,04). Такая же закономерность наблюдалась и в случае достигнутого и недостигнутого целевого уровня АД (25,4±6,4 и 20,4±3,5 мес., соответственно; Mann-Whitney U test; Z = 0,34; p = 0,74). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Скорость прогрессирования ХПН у больных с ДН выше, чем при ХГН при нормальном суточном ритме или достигнутом целевом уровне АД. Больные ХГН и ДН с нарушенным суточным ритмом или недостигнутым целевым уровнем АД имели примерно одинаковую скорость прогрессирования ХПН. Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, артериальное давление, суточные ритмы, ренин.
ABSTRACT
THE AIM of the investigation was to assess the role of impairments of circadian rhythms of arterial pressure (AP) in progression of renal failure in patients with chronic glomerulonephritis (CGN) and diabetic nephropathy (DN), their interrelation with activity of renin-angiotensin-aldosteron system. PATIENTS AND METHODS. Examination of 63 patients with different degrees of renal failure included 34 women and 29 men. There were 33 patients (52%) with CGN and 30 (48%) with DN. All the patients received antihypertensive therapy in order to reduce average AP .to the level of 92 mm Hg (125/75 mm Hg). Circadian monitoring of AD (CMAD) was performed in all the patients. On the day of CMAD plasma renin activity was specified. The rate of progressing chronic renal failure (CRF) was specified by the time of doubling the blood creatinin level. RESULTS. Patients with DN and CRF did not differ by the main laboratory parameters with the exception of more pronounced proteinuria in diabetics. In dipers with DN the rate of progression of CRF was 27.8+3.7 months, with the impaired circadian rhythm of AP 21.2+4.4 months. In the group of patients with CGN the rate of progression of CRF was substantially slower in dipers than in patients with impaired circadian profile of AP (44.0±5.5 and 24.3±7.6 months respectively). Patients with CGN and DN with the impaired circadian rhythm had approximately similar rate of progression of CRF (24.3±7.6 and 21.2±4.4 months respectively; Mann-Whitney U test; Z = -1.0; p= 0.9). The rate of progression of CRF in dipers with DN was 27.8±3.7 months, with CGN - 44.0±5.5 months (Mann-Whitney U test; Z = 2.0; p=0.04). The same regularity was also observed in cases of the achieved and not achieved required level of AP (25.4±6.4 and 20.4±3.5 months respectively; Mann-Whitney U test; Z = 0.34; p=0.74). CONCLUSION. The rate of progression of CRF in patients with DN was higher than with CGN with the normal circadian rhythm or the achieved required level of AP. Patients with CGN and DN with the impaired circadian rhythm or not achieved required level of AP had approximately similar rate of progression of CRF. Key words: chronic renal failure, arterial pressure, circadian rhythms, renin.
ВВЕДЕНИЕ ная гипертензия (АГ) [1,2]. Нарушение суточного
Одним из важнейших факторов поражения по- ритма АД в виде отсутствия ночного снижения или чек и прогрессирования ХПН является артериаль- даже повышения систолического и/или диастоли-
ческого давлении достаточно часто имеет место у больных с заболеваниями почек, и особенно при прогрессирующей почечноИ недостаточности [3].
Показано, в частности, что нарушение суточного ритма АД у больных сахарным диабетом является ранним предиктором появления микроальбуминурии, превосходя по своеИ информативности такоИ показатель, как уровень гликозилированного гемоглобина [4].
Известно, что достижение уровня АД <125/75 мм рт. ст. позволяет существенно снизить темпы прогрессирования ХПН и отсрочить начало почечноИ заместительной терапии [5,6,7]. С другоИ стороны, ситуация, при котороИ цифры АД остаются постоянно высокими, несмотря на, казалось бы, адекватную антигипертензивную терапию, представляет собоИ достаточно часто встречающуюся клиническую проблему. Пациенты с так называемоИ рефрактерноИ гипертензиеИ, составляют примерно 10% лиц, обращающихся в специализированные клиники для коррекции АД [8]. Установление причин рефрактерности к проводи-моИ антигипертензивноИ терапии краИне важно, особенно в нефрологическоИ практике, где только достижение целевых уровнеИ АД позволяет эффективно замедлить темпы прогрессирования ХПН. Рефрактерность АГ может быть обусловлена чрезмерным потреблением поваренноИ соли, особенно при терапии ингибиторами ангиотензинпревраща-ющего фермента (АПФ) или антагонистами АТ1-рецепторов, вследствие развития гипоренинемии [9]. Однако влияние последнеИ на нарушение цир-кадных ритмов АД недостаточно изучено.
Диабетическая нефропатия имеет ряд особен-ностеИ, отличающих ее от заболеваниИ почек дру-гоИ этиологии. В частности, она характеризуется развитием гемодинамических нарушениИ в почках (внутриклубочковая гипертензия/гиперфильтрация) еще на ранних этапах развития сахарного диабета, более интенсивноИ протеинуриеИ по мере прогрес-сирования ХПН [10], высокоИ вероятностью сердечно-сосудистых осложнениИ [11]. Это послужило основанием для использования в настоящее время в научноИ литературе терминов «диабетическая» и «недиабетическая» нефропатии.
Целью настоящего исследования было оценить роль нарушениИ циркадных ритмов АД в прогрес-сировании почечноИ недостаточности у пациентов с ХГН и ДН, их взаимосвязь с активностью РААС.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 63 пациента с различноИ степенью почечноИ недостаточности, из них женщин -34, мужчин - 29. Пациентов с ХГН было 33 (52%), ДН - 30 (48%).
Средний возраст больных на момент включения в исследование составил 50,7 ± 1,8 лет, уровень креатинина сыворотки крови (Pcr) - 0,32±0,03 ммоль/л. Длительность наблюдения за пациентами составила от 6 до 114 месяцев, в среднем -30,4±3,0 мес., средняя длительность АГ -102,2±11,3 месяца (при ХГН - 117,5±18,4, при ДН -85,0±11,3 месяцев, p > 0,1).
Все обследованные пациенты получали анти-гипертензивную терапию. Преимущество отдавалось ингибиторам АПФ. В случае недостаточной эффективности последних дополнительно назначались диуретики. При невозможности достижения целевого уровня АД на такой терапии в схему лечения добавлялись антигипертензивные препараты из других групп. В каждом случае ставилась задача достижения целевого уровня АДср днем (<92 мм рт. ст.). По стандартным методикам производилось биохимическое исследование крови в динамике.
Суточное мониторирование АД выполнялось с использованием аппарата «Кардиотехника 4000 + АД» (Институт кардиологической техники, ИН-КАРТ). Измерения осуществлялись каждые 15 минут в дневные часы и каждые 30 минут - в ночные. Пациентов с нарушениями ритма сердца в исследование не включали.
Суточный профиль оценивали по степени ночного снижения (СНС) АД с использованием традиционных критериев определения двухфазного ритма: диперы - СНС АДср 10-22 %, нондиперы - 0-10 %, овердиперы - > 22%, найтпикеры - < 0% [12].
Определение уровня АРП производили методом радиоиммунного анализа с использованием коммерческих наборов фирмы IMMUNITECH (Чехия) в соответствии с инструкцией к наборам.
Расчет индивидуальной скорости прогрессиро-вания ХПН оценивали по времени удвоения уровня Pcr в месяцах.
Статистический анализ полученных данных проводился с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики при помощи стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.5.0, Statgraphics v.2.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Пациенты с ХГН и ДН не отличались по возрасту, полу, основным биохимическим показателям крови. У пациентов с ДН отмечена большая выраженность протеинурии (p<0,01), выше уровень систолического АД (САД) как днем (p<0,02), так
Таблица
Сравнительная характеристика пациентов с ДН и ХГН по основным клинико-биохимическим и гемодинамическим параметрам ^±m
Лабораторные показатели ДН ХГН Р
и параметры СМАД (n = 30) (n = 33)
НЬ, г/л 113,2±4,2 113,1±4,1 NS*
Холестерин, ммоль/л 6,9±0,4 6,2±0,3 NS
Общий белок, г/л 68,9±1,4 69,2±1,3 NS
Альбумин, г/л 37,4±1,4 39,8±1,3 NS
Суточная потеря белка, г/24ч 5,2±0,7 2,7±0,6 <0,01
PCr, ммоль/л 0,30±0,04 0,33±0,04 NS
Pur, ммоль/л 15,7±2,2 18,7±2,2 NS
CCr, мл/мин 26,5±2,8 27,8±3,0 NS
АДср, мм рт. ст. День 103,7±2,1 99,1±1.8 NS
Ночь 99,0±3,0 90,6±2,4 <0,03
СНС АДср, % 4,7±1,8 8,7±1,6 NS
САД, мм рт. ст. День 147,6±3,8 136,0±3,1 <0,02
Ночь 142,7±5,0 125,3±4,0 <0,01
СНС САД, % 3,4±2,0 8,2±1,6 NS
ДАД, мм рт. ст. День 82,1±1,7 81,1±1,6 NS
Ночь 78,3±2,2 73,6±2,0 NS
СНС ДАД, % 4,7±1,6 9,2±1,7 NS
ЧСС День 78,1±2,5 73,0±1,7 NS
Ночь 72,4±2,5 63,5±1,1 <0,002
N8 - различия недостоверны.
и ночью (р<0,01), ночного АДср (р<0,03) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) ночью (р<0,002). По всем остальным показателям отличия были статистически недостоверны (табл. 1).
По СНС АДср каждая из групп пациентов в свою очередь была подразделена на подгруппу с нормальным суточным профилем АД (диперы) и подгруппу с нарушенным суточным профилем АД, включавшую нондиперов и найтпикеров (табл. 2). Среди обследованных пациентов овердиперов не выявлено.
При делении больных ДН и ХГН на диперов и пациентов с нарушенным суточным ритмом АД межгрупповых различий также не было выявлено, за исключением несколько более высоких значений уровня гемоглобина у диперов при ДН (см. табл. 2).
При сравнении подгрупп диперов с ДН и ХГН также не установлено достоверных отличий по
1 лабораторным параметрам (табл. 3). Исключение составлял более высокий уровень альбумина крови у последних (35,9±1,2 и - 40,1±1,0 г/л, соответственно; p<0,04) (см. табл. 2).
Больные ДН и ХГН с нарушенным суточным ритмом АД также были сопоставимы по всем лабораторным параметрам (табл. 4). Исключение составила суточная протеинурия, более выраженная при ДН, чем при ХГН (5,04±0,80 и 2,4±0,6 г/24ч, соответственно; p<0,02) (см. табл. 2).
Таким образом, существенных различий по основным клинико-лабораторным показателям у обследованных нами пациентов с ДН и ХГН не выявлено.
Тем не менее, скорость прогрессирова-ния ХПН у больных с ДН была достоверно выше, чем при ХГН (24,3±3,0 мес. и 38,9±4,8
_ мес., соответственно; двусторонний тест
Колмогорова-Смирнова - p<0,025).
У пациентов с нормальным суточным ритмом АД время удвоения Pcr в группе ХГН составило 44,0±5,5 месяцев, а в группе ДН - 27,8±3,7 мес. (Mann-Whitney U test; Z = 2,0; p = 0,04).
Больные ХГН и ДН с нарушенным суточным ритмом АД имели примерно одинаковую скорость прогрессирования ХПН (24,3±7,6 и 21,2±4,4 мес., соответственно; Mann-Whitney U test; Z = - 1,0; p = 0,9).
Целевой уровень АДср днем был достигнут у 36 пациентов (57%). Количество больных с достигнутым и недостигнутым целевым уровнем АД среди пациентов с ХГН и ДН достоверно не отличалось (х2 = 2,67, p > 0,1). Однако при достигнутом целевом уровне АД у пациентов с ХГН удавалось чаще нормализовать суточный профиль, чем при ДН (биномиальный тест, p = 0,02).
В целом, у пациентов с достигнутым целевым
Таблица 2
Сравнительная характеристика больных с ДН и ХГН при нормальном (диперы) и нарушенном суточном ритме АД (нондиперы и найтпикеры) (Х±m)
Показатель ДН ХГН
диперы нондиперы и р диперы нондиперы р
(n = 12) найтпикеры (n = 20) и найтпикеры
(n = 18) (n = 13)
НЬ, г/л 123,5±6,7 106,3±4,7 <0,04 118,0±4,5 105,8±7,5 NS*
Холестерин, ммоль/л 7,3±0,7 6,6±0,4 NS 6,3±0,4 6,0±0,4 NS
Общий белок, г/л 68,4±2,2 69,2±1,9 NS 69,6±1,5 68,5±2,4 NS
Альбумин, г/л 35,9±1,2 35,6±1,9 NS 40,1±1,0 38,2±1,7 NS
Суточная потеря белка, г/24ч 5,5±1,3 5,04±0,80 N NS 2,9±0,9 2,4±0,6 N NS
РСг,ммоль/л 0,22±0,03 0,36±0,07 NS 0,32±0,04 0,34±0,09 NS
Риг,ммоль/л 11,8±1,0 18,3±3,5 NS 17,8±2,8 20,1±3,9 NS
ССг,мл/мин 30,2±3,9 24,0±4,0 NS 27,1±3,8 28,8±5,0 NS
Время удвоения РСг, мес. 27,8±3,7 21,2±4,4 NS 44,0±5,5 24,3±7,6 0,03
NS - различия недостоверны.
Таблица 3
Сравнительная характеристика параметров суточного мониторирования артериального давления и времени удвоения креатинина у диперов при ДН и ХГН (Х±m)
АДср,мм рт. ст.
СНС АД , % САД,мм рт. ст.
СНС САД, % ДАД, мм рт. ст.
СНС ДАД, % ЧСС
Время удвоения PC
креатинина ДН (диперы,п = 12) р ХГН (диперы,п = 20)
День 102,9±2,9 NS* 98,5±2,5
Ночь 89,1±3,2 NS 84,1±2,5
13,4±1,9 NS 14,7±1,1
День 145,5±5,3 NS 132,5±3,9
Ночь 128,1±5,0 <0,04 114,0±4,0
11,8±1,9 NS 14,0±1,1
День 81,7±2,4 NS 81,9±2,1
Ночь 71,6±2,8 NS 69,5±2,0
12,6±1,6 NS 15,1±1,2
День 77,3±4,3 NS 75,6±2,3
Ночь 70,5±4,3 NS 63,5±1,6
Сг, МеС. 44,0±5,5 0,04 27,8±3,7
NS - различия недостоверны.
уровнем АД время удвоения Pcr в группе ХГН составило 46,0±5,9 месяцев, а в группе ДН - 27,8±4,5 мес. (Mann-Whitney U test; Z = -2,1; p = 0,04).
Больные ХГН и ДН с недостигнутым целевым уровнем АД имели примерно одинаковую скорость прогрессирования ХПН (25,4±6,4 и 20,4±3,5 мес., соответственно; Mann-Whitney U test; Z = 0,34; p = 0,74).
У пациентов с достигнутым целевым уровнем АД АРП находилась в пределах нормы (1,66±0,34 нг/мл/час). В группе больных с цифрами АД, превышавшими целевые значения, была выявлена ги-поренинемия (0,38±0,25 нг/мл/час) (двусторонний тест Колмогорова-Смирнова - p<0,025). Это может свидетельствовать о преобладании объемза-висимого механизма гипертензии в группе пациентов, где не удалось снизить АД до целевых значений. Отметим при этом, что указанные груп-
пы не отличались между собой по степени ХПН (концентрация креатинина плазмы - 0,19±0,02 ммоль/л и 0,21±0,04 ммоль/л, соответственно; Р>0,1).
Уровень АРП был несколько выше (но статистически недостоверно) у диперов, чем у пациентов с нарушенным суточным профилем АД (1,33±0,35 и 0,94±0,40 нг/мл/час, соответственно; двусторонний тест Колмогорова-Смирнова; р>0,1). Разница не достигала статистической значимости, по-видимому, из-за большого разброса данных. Однако в подгруппе диперов с достигнутым целевым уровнем АД величина АРП была достоверно выше, чем у диперов с более высокими цифрами АД (1,70±0,4 и 0,16±0,04 нг/мл/час, соответственно; р<0,04). Важно отметить, что у последних была выявлена ги-поренинемия.
Уровень АРП обратно коррелировал с величинами АД^ дневного, САД дневного как при ХГН, так и при ДН. При ДН уровень АРП прямо коррелировал со СНС АДср (т = 0,51; Ъ = 2,2; р = 0,026). Не установлено достоверной корреляции между АРП и дневным уровнем диастолического АД (ДАД) (р>0,1), степенью ночного снижения САД, ДАД (р>0,1) как при ХГН, так и при ДН.
АРП достоверно положительно коррелировала с временем удвоения Рсг (т = 0,49; Ъ = 2,9; р = 0,003). Таким образом, гипоренинемия является прогностически неблагоприятным предиктором прогрес-сирования почечной недостаточности.
Таблица 4
Сравнительная характеристика параметров суточного мониторирования артериального давления и времени удвоения креатинина у пациентов с нарушенным суточным профилем (нондиперы + найтпикеры) при ДН и ХГН (Х±m)
Параметры СМАД и время удвоения креатинина
АДср,мм рт. ст.
День Ночь
День Ночь
День Ночь
День Ночь
Время удвоения РС мес.
СНС АД , %
ср
САД,мм рт. ст. СНС АД , %
ср
ДАД,мм рт. ст.
СНС ДАД, % ЧСС
ДН (нондиперы + найтпикеры) р ХГН(нондиперы + найтпикеры)
104,2±3,0 NS* 100,1±2,6
105,5±3,8 NS 100,6±3,0
-1,17±1,7 NS -0,45±1,6
148,9±5,3 NS 141,4±4,9
152,5±6,9 NS 142,6±5,0
-2,2±2,2 NS -0,85±1,6
82,4±2,4 NS 80,0±2,5
82,8±2,6 NS 79,9±3,1
-0,5±1,4 NS 0,16±2,0
78,7±3,2 <0,03 69,0±2,0
73,7±3,1 <0,02 63,4±1,4
21,2±4,4 NS 24,3±7,6
NS - различия недостоверны.
ОБСУЖДЕНИЕ
В последнее время много внимания уделяется достижению целевого уровня АД. В нашем исследовании целевой уровень АДср (92 мм рт. ст.) днем был достигнут у 36 пациентов (57 %). У этих же больных отмечено достоверно более благоприятное течение почечной недостаточности.
Указанные закономерности подтверждают предположение о важности именно гемодинамических факторов, в том числе внутрипо-чечных (исходно более выраженных при ДН), в процессах прогрессирования ХПН. Поэтому именно одновременное достижение
целевого уровня АД и нормализация его суточного профиля позволит более эффективно замедлить темпы прогрессирования ХПН у больных, как с «диабетической», так и с «недиабетической» не-фропатиями, и тем самым отсрочить начало почечной заместительной терапии.
Уровень АРП находился в пределах нормы у пациентов с достигнутым целевым уровнем АД, тогда как в группе больных, которым не удалось достичь целевых значений АД, была выявлена гипоренине-мия. Это может свидетельствовать о преобладании объемзависимого механизма гипертензии в группе пациентов, где не удалось снизить АД до целевых значений.
Заметим при этом, что в этом случае применялась массивная многокомпонентная антигипертен-зивная терапия. Важно отметить, что рефрактерность АГ не была связана с более выраженной степенью ХПН, так как указанные группы не отличались между собой по уровню креатенине-мии и величине клубочковой фильтрации.
Уровень АРП был несколько выше у диперов, чем у пациентов с нарушенными суточными ритмами АД, хотя разница не достигала статистической значимости из-за большого разброса данных.
По мнению большинства исследователей для ДН характерно менее благоприятное течение ХПН. При этом у больных с ДН была выявлена гипоре-нинемия (0,39±0,18 нг/мл/час), тогда как уровень АРП при хроническом гломерулонефрите был достоверно выше и составил в среднем 1,70±0,37 нг/ мл/час (Mann-Whitney U test; Z = 2,37; p = 0,018).
Полученные результаты позволяют утверждать, что низкорениновая (объемзависимая) гипертензия сопряжена с более быстрым прогрессированием почечной недостаточности. Вероятно, это обусловлено неблагоприятными условиями внутриклубоч-ковой гемодинамики, возникающими на фоне серьезных нарушений водно-электролитного баланса организма при хронической почечной недостаточности.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Скорость прогрессирования ХПН у больных с ДН выше, чем при ХГН при нормальном суточном ритме или достигнутом целевом уровне АД. Больные ХГН и ДН с нарушенным суточным ритмом или недостигнутым целевым уровнем АД имели примерно одинаковую скорость прогресси-рования ХПН.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Meyer KB, Levey AS. Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: report from the National Kidney Foundation Task Force on cardiovascular disease J Am Soc Nephrol 1998; 9 (12): 31-42
2. Peterson J, Adler S, Burkart J, et al. Blood pressure control, proteinuria and the progression of renal disease Ann Intern Med 1995; 123: 754-762
3. Mancia G, Parati G. Ambulatory blood pressure monitoring and organ damage. Hypertension 2000; 36: 894
4. Redon J, Liao Y, Lozano JV et al. Ambulatory blood pressure and microalbuminuria in essential hypertension: role of circadian variability. J Hypertens 1994; 12 (8): 947-953
5. Douglas J, on behalf of the African-American Study of Kidney Disease trial investigators. African-American Study of Kidney Disease (AASK) trial. African American Study of Kidney Disease and Hypertension. JAMA 2001; 285: 2719-2728
6. Klag MJ, Whelton PW, Bryan L et al. Blood pressure and end-stage renal disease in men. N Engl J Med 1996; 334 (1): 13-18
7. Agodoa LY, Appel L, Bakris GL, et al. Effect of ramipril vs amlodipine on renal outcomes in hypertensive nephrosclerosis: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285 (21): 2719-2728
8. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, et al. Adverse prognostic significance of concentric remodelling of left ventricle in hypertensive patients with normal ventricular mass. Am J Coll Cardiol 1995; 25: 871-878
9. Chobanian AV, Hill M. National Heart, Lung, and Blood Institute Workshop on sodium and blood pressure: a critical review of current scientific evidence. Hypertension 2000; 35: 858-863
10. Ritz E, Orth SR. Nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 1999; 341 (15): 1127-1133
11. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352: 837-848
12. Butkevich A, Phillips RA, Sheinart KF, Tuhrim S. The effects of various definitions of dipping and daytime and nighttime on characterization of 24h profiles of blood pressure. Blood Press Monit 2000; 5: 19-22
Поступила в редакцию 03.07.2004 г.
