Гликозилированный гемоглобин - важный прогностический показатель в нефрологии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© В.А.Королёв, 2005 УДК 616.61-036.8:547.963.4

В.А.Королёв

ГЛИКОЗИЛИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН -ВАЖНЫЙ ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ ПОКАЗАТЕЛЬ В НЕФРОЛОГИИ

V.A. Korolev

GLYCOSYLATED HEMOGLOBIN IS AN IMPORTANT PROGNOSTIC INDICATOR IN NEPHROLOGY

Кафедра медицины катастроф и военной медицины Крымского государственного медицинского университета им.С.И.Георгиевского. Украина

РЕФЕРАТ

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - установление путей использования уровня гликозилированного гемоглобина (HbAlc) в нефрологии. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследовано 34 пациента с диабетической нефропатией (ДН), 11 больных с хроническим гломерулонефритом (ХГН) с начальной степенью хронической почечной недостаточности (ХПН) и 11 больных с терминальной почечной недостаточностью (ТПН). Для определения уровня HbA1c использовали метод изоэлектрического фокусирования в борат-полиольной системе (ИЭФ-б-п). РЕЗУЛЬТАТЫ. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ), уровень креатинина крови (КК) существенно влияли на уровень протеинурии (24-P) у больных с сахарным диабетом (СД). Также обнаружено существенное влияние уровня HbA1c на длительность ХПН у больных ХГН и на основные параметры диализной терапии. Например, влияние уровня HbA1c на индекс адекватности гемодиализа по мочевине (kt/v) составило 65,6%, уровня HbA1c на скорость перфузии крови (СПК)-61,3%, уровня HbA1c на объём перфузии крови (ОПК)-89,1%. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Уровень HbA1c может явиться прогностическим параметром для 24-P у больных с ДН и для латентной и начальной ХПН у больных с ХГН. Полученные данные также позволяют рекомендовать HbA1c как дополнительного показателя надежного контроля качества программного гемодиализа (ПГД).

Ключевые слова: патологический гемоглобин, заболевания почек.

ABSTRACT

THE AIM of the work was to establish the ways of using the level of glycosylated hemoglobin (HbA1c) in nephrology. PATIENTS AND METHODS. The following patients were examined: 34 patients with diabetic nephropathy (DN), 11 patients with chronic glomerulonephritis (CGN) with the initial stage of chronic renal failure (CRF) and 11 - with terminal renal failure. The method of isoelectrical focusing in the borate-polyolic system was used for determination of the HbA1c level. RESULTS. Glomerular filtration rate, blood creatinine level were found to substantially influence the proteinuria level (24-P) in diabetes mellitus patients. A substantial effect of the HbA1c level was also found on the duration of CRF in CGN patients and on the main parameters of dialysis therapy. For example the influence of the HbA1c level on hemodialysis adequacy index according to urea (kt/v) was 65.6%, on the blood perfusion rate - 61.3%, on the blood perfusion volume - 89.1%. CONCLUSION. The HbA1c level might be a prognostic parameter for 24-P in patients with DN and for the latent and initial CRF in patients with CGN. The data obtained allow HbA1c to be recommended as an additional indicator of a reliable control of the quality of programmed hemodialysis.

Key words: pathological hemoglobin, diseases of the kidneys.

ВВЕДЕНИЕ

НЬА1с рекомендуется представлять как важный пролонгированный индекс состояния метаболизма как на диабетическом, так и недиабетическом уровнях. Это связано с тем, что гликозилирование (в1), ведущим гликоконъюгатом которого является НЬА1с, представляет собой наиболее тонкий механизм посттрансляционного процессинга, а по своей способности сокращать жизнь стоит на втором месте после повреждающего действия свободных радикалов. Учитывая то, что в1 наиболее тесно связано с онкогенезом [1], с воспалительными заболеваниями [2], с патогенной флорой [3], с заболеваниями, связанными с поражением цирку-

лирующих белков [4], а эти патологические поцес-сы присущи нефропатологии, нам представилось актуальным изучение феномена в1 при основных заболеваниях почек. Тем более что при ХПН обнаружено повышение уровня продуктов с увеличенным в1 в тканях пациентов с этой патологией [5].

В связи с этим целью данной работы явилось установление путей использования уровня НЬА1с в нефрологии.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 34 больных СД 1-го и 2-го типа с явлениями ДН. В другом исследовании устанав-

Таблица 1

Соотношение уровня HbA1c и основных показателей у больных ХГН

Показатель n r t P R t P

НЬА1с (3,088±0,268)/возраст(Аде) (годы) (38,750±4,589) 8 -0,5367 1,559 >0,1 0,8666 4,333 <0,005

возр/ НЬА1с 0,6539 2,123 >0,1

НЬА1с (3,088±0,268)/1_опд (6,512±2,166)(годы) 8 -0,4206 1,135 >0,5 0,5341 1,536 >0,1

длит/НЬА1с 0,5526 1,618 >0,1

НЬА1с (3,088±0,268)/белок в ОАМ (0,916±0,165 г/л) 8 -0,1686 0,4024 >0,5 0,081 0,198 >0,5

Белок в ОАМ/НЬА1с 8 -0,1686 0,4215 >0,5 0,6974 2,4048 <0,05

НЬА1с (3,088±0,268)/24-Р (0,557±0,115г/сут) 8 -0,1914 0,475 >0,5 0,3890 1,024 >0,2

24-Р/НЬА1с 0,2791 0,718 >0,2

НЬА1с (3,088±0,268)/24-Р:диурез (0,292±0,075г/сут) 8 0,1233 0,307 >0,5 0,4497 1,216 >0,5

24-Р:диурез/НЬА1с 0,2283 0,575 >0,5

НЬА1с (3,088±0,268)/КК (0,408±0,074ммоль/л) 8 0,1693 0,425 >0,5 0,4342 1,1621 >0,2

КК/НЬА1с 0,1941 0,487 >0,5

НЬА1с (3,088±0,268)/Мочевина (30,075±4,832 ммоль/л) 8 0,1151 0,288 >0,5 0,4524 1,25 >0,2

мочевина/НЬа1с 0,2446 0,666 >0,5

НЬА1с(3,088±0,268)/длит.ХПН (1,640±1,038, годы) 5 -0,5642 1,647 >0,1 0,9775 8,0785 <0,001

Длит.ХПН/НЬА1с 0,9631 6,2135 <0,002

п - количество обследованных; г, 1, р - соответственно коэффициент линейной корреляции, распределение Стьюдента; р - уровень значимости; Я, 1, р - соответственно коэффициент нелинейной корреляции (выборочное корреляционной отношение); 1 - распределение Стьюдента; р - уровень значимости.

ливали значимость НЬА1с при хронических ХГН. Обследовано 11 больных мужчин и женщин в возрасте от 17 до 63 лет ХГН с длительностью заболевания от 1 года до 15 лет [6]. У всех больных были латентные или начальные (додиализные) степени ХПН (уровень креатинина крови (КК) до 0,35 ммоль/л). При определении степени ХПН использована классификация, принятая в Украине (по КК: I ст - 0,177-0,35 ммоль/л; II ст - 0,351-0,700 ммоль/л; III ст - 0,701-1,05 ммоль/л; IV ст - >1,05 ммоль/л) [7]. Кроме этого обследованы 11 больных с ХПН-Ш (2 человека) и ХПН-^ (9 больных) [9] у больных с ХГН (6 больных), хроническим пиелонефритом (3 больных), мочекаменной болезнью и диабетическим гломерулосклерозом (по 1 больному). Среди обследованных было 5 мужчин и 6 женщин в возрасте от 30 до 39 лет - 5 больных, от 40 до 49 лет - 3 больных, от 50 до 59 лет - 3 больных. Длительность ХПН до диализа до 1 года была у 5 обследуемых, от 1 до 2 лет - у 3 пациентов, а у 2 обследуемых была 20 лет и выше. Ацетатный диализ проводился у 7 больных, а бикарбонатный - у 4 больных. Диализное время в неделю составило от 8 до 12 часов. Доза диализа была у 6 больных адекватная, у 3 - минимальная, а у 2 - достаточная. У больных учитывали площадь диализатора (м2), СПК (мл/мин), ОПК (мл/ мин), объем ультрафильтрации (л) (ОУФ), к/у, показатель выведения по мочевине (иИЯ), длительность ХПН на диализе (годы) (ДД). Наряду с общеклиническими методами обследования (включая СКФ, КК уровень мочевины в крови, калие-мию и натриемию, а также суточную экскрецию белка (24-Р), у всех обследованных больных определяли уровень НЬА1с. Для этого использова-

ли ИЭФ-б-п в капиллярах с градиентными растворами, pH которых составила от 7,0 до 7,5 с последующей фотоколориметрией с 2-тиобарбитуровой кислотой после неполного гидролиза с щавелевой кислотой [8]. Для статистической обработки полученных результатов применяли корреляционный анализ с исчислением коэффициентов линейной и нелинейной корреляций (выборочного корреляционного отношения), а также регрессионный анализ с определением вида функции и оценки гипотезы при сравнении экспериментального распределения Фишера (Бнабл) с критическим распределением (Бкрит) и исчислением коэффициента детерминации (R*R).

РЕЗУЛЬТАТЫ

У больных СД определяли показатели, которые могут существенно повлиять на развитие 24-P. В ходе исследования обнаружено, что средний уровень контроля глюкозы у обследованных больных был на неадекватном, либо же соответствовал высокому риску заболевания, согласно критериям European Diabetes Polisy Group (1998-9). Обнаружено, что между HbAlc (<0,001), постпрандиаль-ной гликемией (пост-Гл) (<0,05), индексом массы тела (ИМТ) (<0,001), КК(<0,001), СКФ (<0,001) и 24-P устанавливалась нелинейная связь, тогда как препрандиальная гликемия (пре-Гл), длительность заболевания (Long) и 24-P с уровнем HbA1c связь не устанавливали. При проведении регрессионного анализа обнаружено, что между HbA1c, КК, СКФ и 24-P устанавливалась связь с положительной гипотезой (рис. 1), тогда как гипотеза регрессии между пре-пост-Гл, ИМТ, общим холестерином сыворотки, Long и 24-P была равна нулю.

Таблица 2

Регрессионный анализ между основными показателями у больных ХГН и уровнем HbA1c

Показатель n D1 D2 D3 D4 D5 Уравнение регрессии R2 Fнабл K1 K2 Fкр P

HbA1c/Age 8 735 633 637 705 294 y=245,7448-136,563x x+21,3901x x2 0,7510 7,5392 2 5 5,79 <0,05

Age/ HbA1c 8 2,50 3,95 2,91 2,66 2,30 y=2,9023+0,0463 x x-0,0010 x x2 0,4275 1,867 2 5 5,79 >0,05

HbA1c/Long 8 202 206 249 253 188 y=49,8354-26,5071 x x+3,8387 x x2 0,2853 0,9979 2 5 5,79 >0,05

Long/HbA1c 8 3,08 1418 3,54 3,19 2,78 y=3,2120+0,0443x x-0,0055x x2 0,3054 1,0992 2 5 5,79 >0,05

HbA^/белок в моче 8 1,47 1.69 1,62 1,61 1,41 y=3,3704-2,6539 x x+3,9611 x x2 0,0521 0,1375 2 5 5,79 >0,05

Белок в OAM/HbA1c 8 3,87 97 3,74 3,92 2,06 y=6,3807-9,8927x x+5,6004 x x2 0,4863 2,3671 2 5 5,79 >0,05

HbA^/СЭБ 8 0,7 0,78 0,77 0,76 0,62 y=-1,445+1,561 x x-0,2807x x2 0,1513 0,4458 2 5 5,79 >0,05

СЭБ/HbA^ 8 3,82 98 3,74 3,88 3,70 y=3,9229-3,1295x x+2,2562x x2 0,0779 0,2113 2 5 5,79 >0,05

HbA1c/СЭБ:диурез 8 0,31 0,41 0,33 0,33 0,17 y=2,8688+2,2347x x-0,3726 x x2 0,4497 2,043 2 5 5,79 >0,05

СЭБ:диурез/HbA1c 8 3,94 90 4,09 4,01 3,81 y=3,3704-2,6539x x+3,9611 x x2 0,0521 0,1375 2 5 5,79 >0,05

HbA^/КК 8 0,29 0,46 0,31 0,31 0,25 y=-1,5352+1,3377x x-0,2180 x x2 0,1886 0,5809 2 5 5,79 >0,05

КК/HbA^ 8 3,87 104 3,94 3,93 3,86 y=8460+0,4687x x+ 0,2471 x x2 0,0377 0,0978 2 5 5,79 >0,05

HbA^/мочевина 8 1285 1998 1378 1382 1229 y=-39,1994+47,0736x x-7,5853 x x2 0,0598 0,1591 2 5 5,79 >0,05

мочевина/HbA^ 8 3,95 4 4,07 4 3,19 y=4,4107-0,1260 x x+0,0023 x x2 0,2046 0,6432 2 5 5,79 >0,05

HbA^/длит.ХПН 5 11 16 12 16 0,96 y=39,7346-24,4114x x+3,7460 x x2 0,9556 21,5066 2 2 19 <0,05

Длит.ХПН/HbA^ 5 1,12 150 1,82 1,28 0,16 y=3,3755+0,6382 x x-0,1635 x x2 0,9276 12,8142 2 2 19 >0,05

D1 - ошибка линейной регрессии, D2 - ошибка гиперболической регрессии, D3 - ошибка степенной функции, D4 -ошибка показательной функции, D5 - ошибка параболической регрессии, R2 - коэффициент детерминации, k1 - число степеней свободы большей дисперсии, k2 - число степеней свободы меньшей дисперсии; Fнабл - распределение Фишера в проведенном опыте, Fкр - критическая точка F распределения Фишера.

Обнаружено, что между HbA1c и основными высокая корреляция HbA^/возраст больных

показателями у больных ХГН с начальными сте- (p<0,005), высокая - Long/ HbA1c (p<0,05) и высо-

пенями ХПН устанавливалась нелинейная корре- кая - HbA1c/Long (p<0,01). Не обнаружено какой-

ляционная связь (табл. 1). Так, например, выявлена либо связи между уровнем HbA1c и 24-P. В то же

Таблица 3

Уровни HbA1c и основных показателей, а также результаты их корреляционного анализа у больных ХПН, находящихся на ПГД

n X±m Y±m r t p R t P

HbA1c/UB 8 6,185±0,75 11,750,25 0,46 1,28 >0,1 0,79 3,76 <0,01

ДВ/HbA^ 0,53 1,54 >0,2

HbA1 c/ПДМ2 9 6,19±0,75 14,00±0,76 0,49 1,53 >0,2 0,58 1,88 >0,05

ПД м2/HbA1c 0,55 1,52 >0,2

HbA1c/СПК 9 296,667±13,774 5,98±0,69 -0,46 1,37 >0,2 0,78 2,97 <0,01

СПК/ HbA1c 0,49 1,48 >0,1

HbA1c/OПК 8 6,185±0,75 66,38±4,02 -0, 33 0,85 >0,2 0,89 4,94 <0,002

ОПК/HbAc 0,63 1,97 >0,05

OУФ/HbA1c 8 3,613±0,23 6,19±0,75 -0, 29 0,74 >0,2 0,496 1,42 >0,1

HbA1c/OУФ 0,47 1,31 >0,2

HbA1c/kt/v 9 5,976±0,69 1,23±0,05 -0, 35 0,97 >0,2 0,81 3,68 <0,05

Kt/v/HbA1c 0,596 1,99 >0,05

ДД/HbA^ 9 3,46±0,69 5,98±0,69 -0, 05 0,13 >0,5 0,35 0,99 >0,2

HbA1c/ДД 0,82 3,72 <0,005

ДВ - диализное время, ПД - площадь диализатора, СПК - скорость перфузии крови, ОПК - объем перфузии крови, ОУФ - объем ультрафильтрации, ДД - длительность ХПН на диализе; к1/у - индекс адекватности диализа по мочевине; п -количество обследованных больных, Х±т и У±т - средние арифметические НЬА1с и исследуемых показателей, г,1,р -соответственно отношение, критерий достоверности коэффициент линейной корреляции, критерий достоверности и уровень значимости, Я,1,р - соответственно выборочное корреляционное и уровень значимости.

Таблица 4

Регрессионный анализ между уровнями HbA1c и основными показателями у больных ХПН, находящихся на ПГД

Определение вида функции

Р1 Р2 Р3 Р4 Р5 уравнение регрессии

НЬА1с/ДВ 1,29 2,57 2,09 2,57 1,29 у=7,39+1,21х х-0,07х х2

ДВ/НЬА1с 22,63 32,24 22,96 22,96 17180760811 у=-12,51+1,599 х х

НЬА1с/ПДМ2 22,16 24,99 21,13 21,94 21,15 у=22,11х х9-0,26

ПД м2/НЬА1с 21,85 30,25 22,13 22,13 54979872460,0 у=13,89-0,55 х х

НЬА1с/СПК 10477,2312 25192,7556 12373,8314 10913,8376 5262,8710 у=-147,3242+56,6451 х х- 4,7815 х х2

СПК/НЬА1с 26,6922 34,6444 27,8556 28,0994 26,5125 у=20,6459+0,0789 х х-0,0001 х х2

НЬА1с/ОПК 776 1499 891 185 у=7,02+20,7х х-1,63 х х2

ОПК/НЬАс 27 31,4 27,3 28,7 19,19 у=42,1-1,09 х х+0,008 х х2

ОУФ/НЬА1с 28 31,1 30,1 29,3 23,7 у=-8,85+9,96 х х-1,56 х х2

НЬА1с/ОУФ 2,58 2,86 2,48 2,59 2,26 у=5,92-0,63 х х+0,04 х х2

НЬА1с/к1/у 0,15 0,75 0,14 0,16 0,06 у=0,21+0,3 х х-0,02 х хл2

К1/у/НЬА1с 29,4 68,6 30,4 31,1 22,4 у=-73,15+129,03 х х-51,9 х х2

ДД/НЬА1с 9 3,46±0,69 5,98±0,69 -0, 05 0,13 у=7,36-1,09 х х+0,15 х х2

НЬА1с/ДД 34,2 40,8 41,3 42,7 11,3 у=-9,87+4,33 х х-0,32 х х2

Оценка гипотезы

Ял2 к1 к2 Рнабл Ркрит Р

НЬА1с/ДВ 0,63 2 5 4,27 5,79 >0,05

ДВ/НЬА1с 0,28 1 6 2,35 5,99 >0,05

НЬА1с/ПДМ2 0,34 1 6 3,13 5,99 >0,05

ПД м2/НЬА1с 0,31 1 6 2,66 5,99 >0,05

НЬа1с/СПК 0,6130 2 6 4,7524 5,14 >0,05

СПК/НЬА1с 0,23 2 6 0,9205 5,14 >0,05

НЬА1с/ОПК 0,793 2 5 9,64 8,43 <0,025

ОПК/НЬАс 0,391 2 5 1,60 5,79 >0,05

ОУФ/НЬА1с 0,246 2 5 0,82 8,43 >0,05

НЬА1с/ОУФ 0,22 2 5 0,71 8,43 >0,05

НЬА1с/к1/у 0,656 2 6 5,714 5,14 <0,05

к1/у/НЬА1с 0,355 2 6 1,65 5,14 >0,05

ДД/НЬА1с 0,13 2 6 0,43 5,14 >0,05

НЬА1с/ДД 0,8199 2 6 6,15 5,14 <0,05

Р1 - ошибка линейной регрессии, Р2 - ошибка гиперболической регрессии, Р3 - ошибка степенной функции, Р4 -ошибка показательной функции, Р5 - ошибка параболической регрессии; ДВ - диализное время, ПД - площадь диализатора, СПК - скорость перфузии крови, ОПК - объем перфузии крови, ОУФ - объем ультрафильтрации, ДД - длительность ХПН на диализе; Я2 - коэффициент детерминации; к1 - число степеней свободы большей дисперсии, к2 - число степеней свободы меньшей дисперсии; Рнабл - распределение Фишера в проведенном опыте, Ркрит - критическая точка Р распределения Фишера.

время отмечено усиление нелинейной корреляции НЬА1с/24-Р: суточный диурез ^=2,235,р ~ 2,235). Отсутсвовала связь между уровнем мочевины, КК и НЬА1с. Следует отметить весьма высокую корреляцию как длительность ХПН у больных с ХГН/ НЬА1с (р<0,002), так и НЪА1с/длительность ХПН (р<0,001). А изменения в уровне НЬА1с на 95,6%

Определение предиктора протеинурии согласно регрессионному анализу:

(р<0,05) были связаны с изменениями в длительности ХПН (согласно уравнению параболической регрессии) (табл. 2; рис. 2).

При обследовании больных, находящихся на программном гемодиализе (ПГД), обнаружено, что уровень НЬА1с был в пределах нормы (табл. 3), так как эталонными считают значения НВА1с,

2,0

4,0

2,5 3,0 3,5

Уровень НЬА1с(%)

Рис. 2. Влияние уровня НЬА1с (%; ось абсцисс) на длительность ХПН у больных с ХГН (ось ординат).

Рис.3. Влияние уровня НЬА1с (%; ось абсцисс) на СПК (мл/ Рис. 4. Влияние уровня НЬА1с (%; ось абсцисс) на ОПК

мин; ось ординат) у= 147,3242+56,6451 х х-4,7815 х х2. (мл/мин; ось ординат) у=42,1-1,09 х х+0,008 х х2.

полученные методом ионнообменной хроматографии (ИОХ) на большой колонке - 6,5±1,5% [10]. В то же время при сопоставлении уровня этого параметра с основными показателями, характеризующими ПГД, обнаружен нелинейный параллелизм (см. табл. 3). Так, следует отметить высокую корреляцию между уровнем НЬА1с и СПК, уровнем изучаемого показателя и ОПК. Также обнаружена заметная связь ГГ с ДВ, с к/у, с ДД. На изменения НЬА1с существенно не влияют вариации в показателей адекватности гемодиализа (табл. 4). Тем не менее изменения в уровне НЬА1с в 61,3% могут привести к сдвигам в СПК (рис. 3), в 89,1% - к изменениям в ОПК (рис. 4), на 65,6% - к изменениям в к/у (рис. 5) и на 89,99% - к изменениям в ДД (рис. 6).

ОБСУЖДЕНИЕ

В известном исследовании ИКРОБ было показано, что при снижении уровня НЬА1с с 7,9% до 7% происходит: снижение количества любых осложнений СД на 12%, уменьшение количества мик-

роангиопатий на 25%, снижение количества инфарктов миокарда на 16%. В литературе имеются сообщения о связи плохого гликемического контроля, в том числе и НЬА1с, с развитием ДН, однако эти сведения противоречивы. Ассоциация НЬА1с и выраженности альбуминурии не доказана; она либо незначительна [11], либо выражена в зависимости от стадии ДН [12]. Сообщается также о синергизме между плохим гликемическим контролем, состоянием рецептора ангиотензин II тип 1 и риском ДН [13]. У пациентов с СД 1 типа прогрессирование минимальной альбуминурии и обнаружение МАУ связано с плохим гликемическим контролем [14]. У 960 больных СД сравнивали способность тестов - 2-часовой пост-Гл, пре-Гл и НЬА1с в предсказании специфических микроваскулярных осложнений при СД 2 [15]. Частота распространений показала, что наиболее частыми были диабетическая ретинопатия (ДР) и ДН. У больных, у которых выявлены эти осложнения - 2-часовая пост-Гл была 12,6 ммоль/л, постоянная глюкоза плазмы 9,3 ммоль/л, НЬА1с 7,8 %. При таких значениях этих

Рис. 5. Влияние уровня НЬА1с (%; ось абсцисс) на к1/у (ось ординат) у=0,21+0,3 х х-0,02 х х2.

Рис. 6. Влияние уровня НЬА1с (%; ось абсцисс) на ДД (годы). (ось ординат) у=-9,87+4,33 х х-0,32 х х2.

показателей существенно превалировала ДР (р < 0,001) и ДН (р < 0,05). Полученные нами данные по связи уровня НЬА1с с 24-Р у больных СД прогностическое значение этой патологической формы гемоглобина у больных с ДН и согласуются с большинством литературных данных.

Повышение уровня НЬА1с при ХПН отмечается издавна. Сначала этот феномен объясняли наличием часто встречающейся гипергликемии у больных с ХПН на диализе [16]. Затем было доказано, что содержание НЬА1с повышалось вне зависимости от наличия или отсуствия глюкозы в диализирующем растворе [17]. Однако показано, что при почечной недостаточности может определяться и ложно низкая концентрация НЬА1с. Но к сожалению, и по сегодняшний день нет полноценной теории, объясняющей факт изменения НВА1с при ХПН. Доказано, что повышение уровня НВА1с ассоциируется с почечными осложнениями как у больных СД, так и при патологических изменениях в почках в отсутствии СД. Также показано, что содержание НЬА1с изменяется до и после почечной восстановительной терапии и может служить для экспертизы нормальной почечной функции [18]. Издавна для оценки качества гемодиализа предлагали определение уровней КК и мочевины. Однако последние не относятся к токсичным веществам и не участвуют в патогенезе развития большинства клинических проявлений уремии. Поскольку концентрацию мочевины легко измерить и она, накапливаясь при ХПН, равномерно распределяется по организму, ее клиренс положен в основу показателя к/у [19]. На сегодняшний день к/у является основным индексом адекватности диализа [20]. Кинетическая модель генерации и выведения мочевины с расчетом к/у удовлеворяет основным требованиям к диализному индексу [21]. В то же время другие авторы полагают, что к/у пригоден лишь как индикатор минимальной дозы гемодиализа [22]. При этом предлагается новый показатель: время гемодиализа, умноженное на число диализов в неделю. Полагают, что индекс к/у может занять почетное место в музее гемодиализа рядом со «средней молекулой». Рандомизированное исследование, проводимое в настоящее время национальными институтами здоровья по оценке влияния дозы гемодиализа на развитие осложнений и смертности больных заставляет пересмотреть существующие стандарты адекватного гемодиализа и предлагают изыскивать новые параметры [23]. Мы предположили, что связь НА1с с к/у, с основными показателями, характерезующими ПГД, а также доказанное влияние этого гликированного белка на

качественные параметры внепочечного очищения могут свидетельствовать о возможности применения HbAlc как одного из основных индексов качества ПГД.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, основными путями использования HbAlc в нефрологической практике могут быть прогнозирование протеинурии у больных ОД, начальной XnH у больных X^. Полученные данные также позволяют рекомендовать определение HbAlc как дополнительного показателя надёжного кантроля качества ПГД.

БИБЛИОГРАФИЧЕ^ИЙ CПИCОK

1. Hakomori S. Introductory remarks on aberrant glycosilation in tumor cells. Gold Spring Harbor: Ar Liss, Inc 1988:207-212

2. Corfield AP, Myerscough N, Gough M et al. Glycosylation patterns of mucins in colonic disease. Biochem Soc Transact 1995;23: 840-845

3. Raza MW, Blackwell CC, Molyneux P et al. Association between secretor status and respiratory viral illness. Brit Med J 1991; 303: 815-818

4. Malhotra R, Wormald MR, Rudd PM et al. Glycosylation changes of IgG associated with rheumatoid arthritis can activate complement via the mannose-binding protein. Nature Medicine 1995;(1): 237-243

5. Nicholl ID, Stitt AW, Moore JE et al. Increased levels of advanced glycation end products in the lenses and blood vessels of cigarette smokers. Mol Med 1998;4:594-601

6. Юоролёв ВА, Лопатина ГЛ. Гликозилированный гемоглобин у больных с иммунными нефропатиями. В: Нефроло-гический семинар 2004.Сборник трудов ежегодного Санкт-Петербургского нефрорлогического семинара(до-полнение).15-18 июня 2004 г.Санкт-Петербург,Россия. ФОЛИАНТ, ОТб,2004:7-8

7. Никула ТД. Проект “1<ласифкацм гломерулонефриту та хроничної ниркової недостатності української асоціації нефрологів”. В: Никула ТД,ред. Актуальні проблеми нефрології: збірник наукових праць (випуск 7).Задруга,Kиїв,2002;7-18

8. Юоролев ВА, Глушкова ОВ, Гордеева ГИ. Гликирован-ный гемоглобин у больных с диабетической нефропатией. Нефрология 2003;7(1):76-79

9. Юоролёв ВА, Всеволожская ЛД. Значение гликозили-рованного гемоглобина у больных на программном гемоди-ализе.В: Нефрологический семинар 2004.Сборник трудов ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семи-нара.15-18 июня 2004 г.Санкт-Петербург, Россия. ФОЛИАНТ, ОТб,2004: 46

10. Trivelli LA, Ranney HM, Lai HT. Hemoglobin components in patient with diabetes mellitus. N Engl J Med 1971; 284:353357

11. Pinkney JH, Denver AE, Mohamed-Ali V, Foster C, Yudkin JS. Insulin resistance in non-insulin-dependent diabetes mellitus is associated with microalbuminuria independently of ambulatory blood pressure. J Diab Complicat 1995;9(4):230-233

12. Agardh CD, Agardh E, Torffvit O. The association between retinopathy, nephropathy, cardiovascular disease and long-term metabolic control in type 1 diabetes mellitus: a 5 year follow-up study of 442 adult patients in routine care. Diab Res Clin Pract 1997; 35(2-3):113-121

13. Tarnow L, Kjeld T, Knudsen E, Major-Pedersen A et al. Lack of synergism between long-term poor glycaemic control and three gene polymorphisms of the renin angiotensin system on risk of developing diabetic nephropathy in type I diabetic

patients. Diabetologia 2000; 43(6):794-799

14. Powrie JK, Watts GF, Ingham JN et al. Role of glycaemic control in development of microalbuminuria in patients with insulin dependent diabetes. Brit Med J 1994;309(6969):1608-1612

15. McCance DR, Hanson RL, Charles MA et al. Comparison of tests for glycated haemoglobin and fasting and two hour plasma glucose concentrations as diagnostic methods for diabetes [published erratum appears in BMJ 1994 Oct; 309(6958): 841]. Brit Med J 1994;308(6940):1323-1328

16. De Frenzo RA. Pathogenesis of glucose intolerance in uremia. Metabolism 1978; 27: 1866-1874

17. Scherntthamer G, Stummvole HK, Muller MU. Glycosylated Hb in chronic renal failure. Lancet 1979;(1):774

18. Winkelmayer WC, Owen W, Glynn RJ et al. Preventive

health care measures before and after start of renal replacement therapy. J Gen Intern Med 2002;17(8):658-662

19. Стецюк ЕА. Основы гемодиализа. ГЭОТАР-МЕД., М.,2001; 69-93

20. Спиридонов ВН, Никогосян ЮА. Оценка функционального состояния почек с помощью показателя kt/v. Нефрология 2003;7(2):86-87

21. Чупрасов ВБ. Программный гемодиализ. ФОЛИАНТ СПб., 2001;256

22. Стецюк ЕА. Конец индекса kt/v? Нефрология 2002; 6(2): 97-98

23. Храйчик ДЕ, Седор ДР, Ганц МБ. Секреты нефрологии. М.-СПб. БИНОМ, 2001:183-187

Поступила в редакцию 21.02.2005 г.